LAPORAN JAGA

Jumat, 13 JULI
2018
TRI HARTANTO 1620221170
HAWASYALNA 1620221165

SMF ANAK RUMAH SAKIT UMUM

PERSAHABATAN
IDENTITAS PASIEN

NAMA : An. H
JENIS KELAMIN : Laki-laki
USIA : 7 Tahun 8 Bulan
TANGGAL LAHIR: 09 November 2010
AGAMA : Islam
JAMINAN : BPJS PBI
NRM : 2373799
ANAMNESIS

Alloanamnesa dilakukan dengan Ibu pasien tanggal 13 Juli 2018

pukul 18.00 di bangsal Bougenvil Bawah.

Keluhan Utama
Demam sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Nyeri menelan (+) pilek (+)
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien demam sudah 2 hari yaitu sejak rabu (11 juli 2018) demam turun jika
sudah diberikan paracetamol yang dibeli di warung tetapi akan demam kembali
kemudian.
• Pasien mengatakan awal sebelum demam pasien flu dengan secret yang
berwarna kekuningan ibu pasien hanya menganggap flu biasa yang sembuh
dengan sendirinya tetapi flu tidak kunjung sembuh dan pasien mengatakan tak
lama setelah demam pasien merasa nyeri saat menelan nyeri dirasa seperti di
tusuk nyeri dirasa memberat hanya saat menelan makanan dan minuman
sedangkan saat tidak menelan nyeri tidak terlalu terasa sehingga pasien tidak
mau makan dan minum nyeri semakin terasa ketika makan makanan yang padat.
• BAB baik, BAK baik, pusing di sangkal
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Keluhan yg sama sebelumnya disangkal

• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat TB : disangkal
• Riwayat Typhoid : disangkal
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Keluarga

• Kakak pasien mengalami penyakit yang serupa

• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat TB : disangkal
• Riwayat Typhoid : disangkal
ANAMNESIS
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal 1 rumah ber 8 yang terdiri atas Ayah, Ibu,

dan 5 saudara pasien. Pasien tinggal di daerah padat
penduduk jarak antara rumah pasien dan tetangganya
hanya di pisahkan oleh tembok pasien memiliki ventilasi
berupa jendela hanya terdapat di depan dan di sekeliling
hanya berupa lubang sirkulasi udara , jarak antara rumah
dan septiktank hanya 2 meter. Bapak pasien bekerja
sebagai wiraswasta ibu pasien berkerja sebagai penjahit.
Pasien berobat menggunakan BPJS PBI.
ANAMNESIS
Riwayat Persalinan

P6A0, Ibu rutin kontrol ke puskesmas, Riw. Hipertensi -,

demam tinggi -, infeksi -, kejang -, trauma saat kehamilan -.
Ibu tidak merokok, tidak konsumsi alkohol.
Lahir dengan persalinan normal BBL 3000 gram, PB 50
cm, kelainan saat dilahirkan disangkal.

Kesan
Neonatus cukup bulan sesuai masa
kehamilan
R. Imunisasi :

Imunisasi Dasar

Vaksin 0 1 2 3 4 9

Hepatitis v
B

BCG V

Polio v

DPT v v v

Campak v-
 Pemeriksaan Fisik
KU/ kes : tampak sakit sedang / Compos mentis
Tanda vital :
Nadi : 97x/m T : 37.1 C
RR : 24x/m SpO2 : 99%

Status gizi :
BB : 19 kg TB : 120 cm
Kepala : Mesocephal, rambut hitam distribusi merata, tidak
mudah dicabut.
Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil
bulat isokor 3mm/3mm, Refleks Cahaya +/+, mata cekung
-/-, palpebra cekung -/-
THT : Faring tidak hiperimis, tonsil T2 – T2 hiperemis,
plaq putih (+) ,discharge (-).
Mulut : Sianosis -, mukosa bibir lembab, sariawan -,
sianosis -
Leher : trakea terletak ditengah, pembesaran KGB (-)
Thorax :
• Pulmo Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak ketertinggalan gerak
antara hemithoraks dextra dan sinistra, kelainan bentuk dada (-), eksperium
diperpanjang (-), retraksi interkostalis (-)
• Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
• Perkusi : Perkusi orientasi seluruh lapang paru sonor
Batas paru-hepar SIC V LMCD
• Auskultasi: Suara dasar vesikuler +/+, Ronki basah halus -/-, Ronki basah kasar -/-,
Wheezing -/-
Cor : Iktus kordis tidak terlihat, teraba. BJ I dan II regular, murmur -, gallop -.
Abd : Inspeksi : datar
• Auskultasi: bising usus (+) N
• Palpasi : supel, NT (+) pada regio epigastrik, undulasi (-)
• Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-),
• nyeri ketok costo vertebrae (-)
• Hepar Lien : tidak teraba
Ekst : AH +/+/+/+, CRT < 2 detik
 Pemeriksaan Penunjang
• HB 12.2 g/dL
• HT 35.4 %
• Eritrosit 4.930.000/uL
• Trombosit 305.000/uL
• Leukosit 15.180 /uL (H)
 Diagnosa
• Tonsilitis akut dd difteri
 Terapi
• Kaen 1B 500ml/24 jam
• Ampicilin sulbactam 4x 500 ml
• Paracetamol 4x2cth
• Ranitidin 2x15 mg
 Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
• Ad functionam : ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
Terima kasih