Curs 9 Analize Uzuale in Hematologie

OBIECTIVE
I. EXPLORAREA SERIEI ROŞII
II. EXPLORAREA SERIEI ALBE
III. EXPLORAREA HEMOSTAZEI

SÂNGELE
Sângele este format din:
 Plasmă
 lichid gălbui transparent:
 apă (90%)
 substanţe dizolvate (10%)
 substanţe organice (proteine, lipide,
glucide, uree, creatinină, acid uric,
bilirubină)
 elemente minerale (Cl, HCO3, Na, K, Ca,
Mg, Fe, Cu, Zn, Co)
 Elemente figurate
 eritrocite
 leucocite
 trombocite
SÂNGELE
Rolul sângelui:
 transportul gazelor respiratorii,

principiilor alimentare, electroliţilor,
hormonilor, vitaminelor,
medicamentelor
 homeostazia termică
 apărarea organismului - anticorpii
 menţinerea echilibrului acido-bazic şi a
pH-ului
 menţinerea echilibrului fluido-
coagulant
INTRODUCERE
ERITROCITELE
(hematii, globule roşii)
Eritrocitele:
 formă de disc biconcav
 dimensiunea 7,5 x 2m
 celulă anucleată
 4,5 - 5 milioane/mm3 la bărbaţi
 4 – 4,5 milioane/mm3 la femei

ERITROCITELE
Hemoglobina:
 pigment de culoare roşie
 se încarcă cu O2 la nivel pulmonar  îl transportă la
nivel tisular  îl cedează
 la nivel tisular preia CO2 îl transportă la nivel pulmonar
 îl elimină
 cantitatea de Hb
 12–14 g% la bărbaţi
 10–12 g% la femei
 formată din
 4 lanţuri de globină (2α şi 2β)
 4 molecule de hem (Fe cu porfirină)
ERITROPOEZA
ERITROPOEZA ŞI HEMOLIZA
Eritropoeza:
 procesul de formare a eritrocitelor
 Fiziologică - necesită numeroşi factori:
 vitamina B12 (cobalamina, în carne) şi acidul folic (în vegetale)
 sinteza ADN
 fier şi vitamina B6 (piridoxina), aminoacizi  sinteza
hemoglobinei
 durata de viaţă a eritrocitelor - 120 zile
Hemoliza fiziologică:
 eritrocitele îmbătrânite  distruse în sistemul reticulo-
endotelial = hemoliză fiziologică
EXPLORAREA SERIEI ROŞII
ANEMIILE
 defect al eritrocitelor - pierderea prea rapidă sau producţia

prea lentă a acestora
 principala funcţie a eritrocitului - transportor al O2 prin
legarea acestuia de hemoglobină  disfuncţia eritrocitară
se însoţeşte de hipoxie
 diagnostic:
 scăderea numărului de eritrocite
 scăderea concentraţiei de hemoglobină (Hb)
 scăderea hematocritului (Ht)
Simptome clinice:
 paloarea mucoaselor şi a tegumentelor
 dispnee
 tahicardie
 fatigabilitate
 scăderea toleranţei la efort
Mai multe tipuri de anemii:

 cauze diferite
 aspect variat al eritrocitelor modificate
1. Determinări din sângele periferic

a) Numărul de eritrocite
b) Hemoglobina
c) Hematocritul
d) Indicii eritrocitari
e) Numărul de reticulocite
2. Studiul frotiului de sânge periferic
3. Studiul frotiului medular
4. Investigaţii speciale

b) Hemoglobina
c) Hematocritul
a) Determinarea numărului de eritrocite (Red
blood cell count - RBC):
Valori normale:
5,4 ± 0.8 milioane/mm3 la bărbaţi
4,8 ± 0,6 milioane/mm3 la femei
b) Determinarea hemoglobinei (Hb)

Valori normale:
16 ± 2 g% la bărbaţi
14 ± 2 g% la femei
c) Determinarea hematocritului (Ht, Packed cell
volume - PCV)
 se mai numeşte şi raportul eritro-plasmatic
 reprezintă procentul din volumul plasmatic ocupat de
volumul eritrocitar
 poate fi determinat manual sau cu ajutorul unor instrumente
electronice
 reprezintă cea mai precisă metodă de diagnostic a unei anemii
Valori normale:
 47 ± 5% la bărbaţi
 42 ± 5% la femei
 utilizaţi pentru a aprecia dimensiunea şi încărcarea cu Hb a
eritrocitelor
 rezultă prin calcul, utilizând valorile obţinute în urma
determinărilor Hb, Ht şi a numărului de eritrocite
 pot fi determinaţi direct cu ajutorul instrumentelor de măsurat
automate
 cuprind:
 Volumul eritrocitar mediu (VEM)
 Hemoglobina eritrocitară medie (HEM)
 Concentraţia medie a Hb eritrocitare (CMHbE)
 Diametrul eritrocitar mediu (DEM)
 Grosimea eritrocitară medie (GEM)
 Indicele de sfericitate (IS)
 Volumul de distribuţie al eritrocitelor (VDE)
Volumul eritrocitar mediu (VEM)
(Mean corpuscular volume, MCV )
 VEM = Ht (%) / Nr. eritrocite (milioane/mm3) x 10
 Valori normale: 87 ± 5 3
Hemoglobina eritrocitară medie (HEM)

(Mean corpuscular hemoglobin - MCH )
 HEM = Hb g(%) / Nr. eritrocite (mil./mm3) x 10
 Valori normale: 29 ± 2 pg
Concentraţia medie a Hb eritrocitare (CMHbE)

(Mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)
 CMHbE = Hb g(%) / Ht (%) x 100
 Valori normale: 34 ± 2 g%
Diametrul eritrocitar mediu (DEM)
(Mean corpuscular diameter, MCD)
 Valori normale: 7,5 ± 0,3 
Grosimea eritrocitară medie (GEM)

(Mean corpuscular thickness , MCT)
 GEM = 4 VEM / 3,14 x DEM2
 Valori normale: 2,1 ± 0,3 
Indicele de sfericitate (IS)

 IS = DEM / GEM
 Valori normale: 3,5
Volumul de distribuţie al eritrocitelor (VDE)
(Red cell distribution width, RDW)
 măsoară variabilitatea dimensiunilor eritrocitelor pe un frotiu =

anizocitoza
 valorile crescute indică o variaţie mai mare a dimensiunilor
eritrocitelor
 RDW = deviaţia standard a volumului eritrocitar/VEM x 100
 Valori normale: 11 – 15%
Astfel anemiile se pot clasifica în:
 anemii normocitare şi normocrome

 DEM, VEM, HEM, CHEM au valori normale
 anemii hipocrome şi microcitare

 VEM, DEM, HEM, CHEM au valori scăzute
 anemii macrocitare şi megalocitare

 VEM şi DEM au valori crescute
CLASIFICARE ANEMIILOR
Tipul anemiei Cauza anemiei Mecanismul de producere
(Indicii eritrocitari )
Anemie normocitară, Anemia aplastică Eritropoieză insuficientă
normocromă Anemia posthemoragică Hemoragii acute sau cronice
(HEM, CMHbE, VEM şi Anemia hemolitică Distrugerea prematură a
DEM - normali) eritrocitelor
Anemia drepanocitară Defect genetic de sinteza Hb
Anemia din inflamaţiile Infecţii cronice, inflamaţii,
cronice afecţiuni maligne
Anemie macrocitară, Anemia prin carenţă de vit. B12 Deficit de vitamina B12
normocromă Anemia prin carenţă de acid Deficit de acid folic
(HEM şi CMHbE - folic
normale, dar VEM >
95 3 şi DEM > 8 )
Anemie microcitară, Anemia feriprivă Deficit de fier
hipocromă Anemia sideroblastică Deficit de captare a Fe şi de
(HEM < 27 pg şi sinteză a hemului
CMHbE < 32 g/dl, Talasemia Deficit de sinteza a lanţurilor
VEM < 80 3 şi DEM <  - sau  - globinice
7)
e) Determinarea numărului de reticulocite
 precursorii eritrocitelor
 numărul lor reflectă capacitatea de regenerare a măduvei

hematogene
 Valori normale: 0,5 - 2 %

 nr de reticulocite =  nr de reticulocite:
reticulocitoza:
 apare în anemii
 reflectă eliberarea unui
număr crescut de celule tinere aregenerative:
din măduva hematogenă  anemia aplastică
 survine în:  anemia mieloftizică
 anemia feriprivă (la 7 - 10 zile
de la instituirea
tratamentului cu fier)
 anemia Biermer (la 7 -10 zile
de la instituirea
tratamentului cu vitamina
B12)
 anemia posthemoragică acută
(la 7 zile de la episodul
hemoragic acut)
 anemiile hemolitice

b) Hemoglobina
c) Hematocritul
Studiul frotiului de sânge periferic colorat May-
Grünwald-Giemsa (MGG):
 oferă elemente utile pentru precizarea tipului de anemie

 evidenţiază:
 modificările de
 mărime
 formă
 culoare
 incluziile eritrocitare
Modificări de mărime (anizocitoză)
 Microcitoză
 eritrocite mature cu dimensiuni sub valorile normale
 anemia feriprivă, siderobastică
 Macrocitoză
 eritrocite mature cu dimensiuni peste valorile normale
 anemiile megaloblastice
 Megalocitoză
 eritrocite mature cu talie foarte mare
 anemiile megaloblastice
Modificări de formă
(poikilocitoza)
 anulocite
 eritrocite mici care prezintă o
zonă clară pronunţată în mijloc
 anemia feriprivă
(poikilocitoza)
 sferocite
 eritrocite sferice
 microsferocitoza ereditară
(poikilocitoza)
 drepanocite (hematii
falciforme)
 eritrocite în formă de seceră
 drepanocitoză (siclemie,
hemoglobinoza S)
(poikilocitoza)
 acantocite
 eritrocite cu marginea
neregulată, care au pe suprafaţa
lor numeroase excrescenţe
(spiculi)
 acantocitoză
(poikilocitoza)
 platicite
 eritrocite cu grosime scăzută
 talasemii
 ovalocite
 eritrocite de formă ovală
 eliptocitoza ereditară
(poikilocitoza)
 eritrocite “în semn de tras la

ţintă”
 prezintă o repartiţie particulară
a Hb în centru şi la periferie
între care se află o zonă clară
 talasemii
(poikilocitoza)
 schizocite
 fragmente de eritrocite
 anemii hemolitice
Modificări de culoare
 hipocromia
 eritrocite palide, slab încărcate cu Hb
 anemie feriprivă, anemie sideroblastică
 anizocromia
 eritrocite hipocrome şi normocrome pe acelaşi frotiu
 anemie feriprivă, anemie sideroblastică
 policromatofilia şi bazofilia
 prezenţa pe frotiu a celulelor tinere, incomplet maturate
 anemii hemolitice
b) Hemoglobina
c) Hematocritul
Frotiul medular se
obţine prin:
 puncţie sternală
 la nivelul crestei iliace
posterioare
 aspiraţia conţinutului
medular
Indicaţiile studiului frotiului medular:
 confirmarea diagnosticului obţinut pe baza frotiului de sânge
periferic prin determinarea tipului de eritropoeză
PUNCŢIA MEDULARĂ ESTE OBLIGATORIE ÎN CAZUL ÎN CARE PE

FROTIU SE OBSERVĂ O ANEMIE MEGALOBLASTICĂ !!!!
 evidenţierea celularităţii medulare

 stabilirea proporţiei diferitelor linii celulare
 2/3 din celularitate - elementele seriei granulocitare
 1/3 - precursorii seriei eritrocitare
 determinarea unei infiltrări medulare
 cu celule neoplazice
 ţesut adipos
Indicaţiile studiului
frotiului medular:
 examinarea depozitelor
medulare de fier din
eritroblaşti şi macrofage
 prin coloraţia Perls
 foarte bogate în anemia
sideroblastică
 absente în anemia
feriprivă
Sideroblast = eritroblast
încărcat cu Fe

b) Hemoglobina
c) Hematocritul
 Metabolismul fierului
 Vitamina B12 şi acidul folic
 Evidenţierea hemolizei patologice

4. Investigaţii speciale Metabolismul fierului
Sideremia
(serum iron)
 concentraţia serică a Fe
 Valori normale:
 65 - 175 μg% la bărbaţi
 50 - 170 μg% la femei
 valori scăzute - anemia feriprivă
 valori crescute – anemia sideroblastică

Capacitatea totală de legare
a fierului (CTLF)
(Total Iron Binding Capacity,
TIBC)
 reprezintă cantitatea de
transferină circulantă
 Valori normale:
 250 - 400 g%
 creşte în anemia feriprivă
 scade în anemia sideroblastică
Saturaţia transferinei:
 Valori normale:
 25 - 40 %
 scade în anemia feriprivă sub 15%
 creşte în anemia sideroblastică
Feritina serică:
 Fe este stocat în ţesuturi sub formă de feritină şi de

hemosiderină:
 feritina - prezentă în plasmă doar în cantităţi mici
 nivelul feritinei serice se corelează bine cu depozitele
totale de Fe ale organismului.
 Valori normale:
 15 – 250 g/l
 valori scăzute
 anemia feriprivă
 valori crescute
 anemia sideroblastică
Protoporfirina eritrocitară liberă (PEL):
 Valori normale:
 16 – 65 µg/dl
 valori crescute apar în
 deficitul de Fe
 anemie sideroblastică
 anemie aplastică
Vitamina B12 şi acidul folic
Dozarea vitaminei B12
 Valori normale:
 200 – 600 pg/ml
Dozarea acidului folic

 Valori normale:
 2,3 – 17 ng/ml
Vitamina B12 şi acidul folic
Testul Schilling:
 evidenţiază absorbţia
intestinală a vitaminei
B12
 se utilizează în
diagnosticul anemiei
pernicioasă (Biermer)
Evidenţierea hemolizei patologice
Anemiile hemolitice se caracterizează prin
 creşterea ratei distrucţiei eritrocitare
 scurtarea supravieţurii eritocitelor în circulaţie
Testul Coombs
 se utilizează în diagnosticul anemiilor imunohemolitice

(hemoliză cauzată de anticorpi antieritrocitari)
 are la bază proprietatea serului antiglobulinic (care conţine
anticorpi antiglobulină umană, preparaţi pe iepuri prin
injectare de globulină umană ) de a aglutina eritrocitele pe
suprafaţa cărora sunt prezente aceste globuline
Testul Coombs direct
 identifică anticorpii antieritrocitari fixaţi pe eritrocite

Testul Coombs indirect
 identifică anticorpii antieritrocitari liberi din ser, care

reacţionează împotriva eritrocitelor
INTRODUCERE
SERIA ALBĂ
Leucocitele
 celule nucleate
 lipsite de pigment (gr., leukos =alb)
 rol principal - apărarea organismului - nespecifică şi
specifică
Numărul de leucocite din sângele circulant

 între 4.000 – 8.000/mm3
Există 2 mari tipuri de leucocite:

 polimorfonucleare
 mononucleare
Leucocitele
Polimorfonucleare (PMN) sau granulocite
 nucleu polilobat şi citoplasmă granulară
 rol principal - apărare nespecifică a organismului
prin fagocitoză
În funcţie de coloraţia granulaţiilor există 3 tipuri de

granulocite :
 PMN neutrofile numite şi microfage
 PMN eozinofile
 PMN bazofile
Leucocitele
 PMN neutrofile numite şi
microfage
 principalele implicate în
fagocitoză
 primele care sunt
responsabile de fagocitoză
(gr., phagein = a mânca).
Leucocitele
 PMN eozinofile
 capabile în mai mică
măsură de fagocitoză
 cresc în infecţiile
parazitare şi în alergii,
inclusiv medicamentoase
Leucocitele
 PMN bazofile
 rol mai puţin cunoscut
 intervin în inflamaţie (prin
eliberare de histamină)
 intervin în coagulare (prin
eliberare de heparină) din
granulaţiile lor
 prezente şi la nivel tisular unde
poartă denumirea de mastocite
 rol important în reacţiile
alergice
Leucocitele
Mononuclearele sunt la rândul lor
de 2 tipuri:
 Monocite
 cele mai mari leucocite
 trec în ţesuturi la 24 -48 de ore după
microfage
 sunt numite macrofage pentru că
fagocitează particule de dimensiuni
mari, inclusiv microfagele distruse
în focarele infecţioase
Leucocitele
 Limfocite
 celule mononucleare mici
de 2 tipuri
 limfocite B
 limfocite T
 responsabile de apărarea
specifică sau de răspunsul
imun orientat împotriva
unui anumit antigen (orice
substanţă străină
organismului)
Leucocitele
 Limfocitele B
 în prezenţa antigenului  plasmocite  secretă
anticorpi  efectorii imunităţii umorale
 Limfocitele T
 stimulate de antigen  subpopulaţii de
limfocite specializate
 killer (atacul direct a antigenului)
 helper (cresc secreţia de anticorpi de către
plasmocite)
 efectorii imunităţii celulare
EXPLORAREA SERIEI ALBE
1. Modificări cantitative
a) Leucocitoze
b) Leucopenii
2. Modificări proliferative
Leucemiile
 formula leucocitară - examen de laborator de rutină în
practica medicală
 pe frotiul de sânge periferic colorat MGG se pot identifica
tipurile celulare care compun formula leucocitară normală
Număr total de leucocite 4.000 - 8.000/mm3

Neutrofile nesegmentate 1- 3 %
Neutrofile segmentate 60 - 66 %
Eozinofile 1-3%
Bazofile 0-1%
Limfocite 25 - 30 %
Monocite 6-8%
Formula leucocitară:
Never (neutrofile)
Let (limfocite)
Monkeys (monocite)
Eat (eozinofile)
Bananas (bazofile)
Cum îmi amintesc

procentul relativ ?
60 + 30 + 6 + 3 +1
(60% neutrofile
30% limfocite
6% monocite
3% eozinofile
1% bazofile)
Leucocitoza: Leucopenie:
  nr. de leucocite >   nr. de leucocite 

10.000/mm3 4.000/mm3
 Neutrofilie  Neutropenie
 Eozinofilie  Eozinopenie
 Bazofilie  Bazopenie
 Limfocitoză  Limfopenie
 Monocitoză  Monocitoză
a) Leucocitoze
b) Leucopenii
Leucemiile
Leucocitoza
1. Neutrofilia
  nr de granulocite neutrofile
Fiziologică: Patologică:
 sarcină (trim. III)  infecţii localizate sau generalizate

 stress mai ales bacteriene
 efort fizic  afecţiuni mieloproliferative:
leucemia mieloidă cronică
 inflamaţii – infarctul miocardic,
arsuri, bolile de colagen (poliartrita
reumatoidă)
 neoplasme - pulmonar, gastric,
uterin, pancreatic
 corticoterapia
Leucocitoza
2. Eozinofilia
  nr de eozinofile
 afecţiuni parazitare - trichinoza, giardioza
 afecţiuni alergice - astm bronsic, urticarie, rinita alergică,
boala serului, reacţiile alergice medicamentoase (iod,
aspirină, peniciline)
 afecţiuni maligne: leucemia mieloidă cronică,
postsplenectomie, tumori de orice tip şi cu orice localizare
metastazate sau necrozate
 sindroame cu hipereozinofilie: infiltratul pulmonar cu
eozinofile (sdr. Loeffler)
 bolile vasculare de colagen (dermatomiozita, periarterita
nodoasă
Leucocitoza
3. Bazofilia
  nr de bazofile
 afecţiuni alergice (r. HS tip I):
 astm bronşic extrinsec, urticarie, şoc anafilactic
 inflamaţii cronice:
 colită ulcerativă, poliartrită reumatoidă
 afecţiuni maligne:
 LMC, policitemia vera, mielofibroza (NU şi în reacţiile
leucemoide)
Leucocitoza
4. Monocitoza
  nr de monocite
 infecţii:
 virale: mononucleoza infecţioasă
 bacteriene: endocardita bacteriană subacută, bruceloză,
TBC
 inflamaţii cronice granulomatoase:
 sarcoidoza, enterita regională
 LA monocitare şi mielomonocitare,
 LMC
 neoplasme de sân, ovar, rinichi, digestive
Leucocitoza
5. Limfocitoza
  nr de limfocite
 infecţii virale acute:
 mononucleoză infecţioasă, hepatitele virale, tuse
convulsivă, parotidită epidemică
 infecţii cronice:
 TBC, sifilis
 afecţiuni endocrine:
 tireotoxicoză, insuficienţă CSR
 LLC, limfoame cu descărcare periferică
Reacţia leucemoidă
Definiţie:
  nr de leucocite: 30.000 – 60.000/mm3
Dg. pozitiv:
 număr crescut de leucocite mature
 număr redus de elemente tinere şi intermediare
(mieloblaşti/promielociţi 1% şi mielocite/ metamielocite 5-
10%)
Cauze:
 infecţii bacteriene severe: meningita pneumococică,
inf.respiratorii, septicemii
 afecţiuni maligne cu metastaze osoase
Reacţia leucemoidă Leucemia mieloidă cronică
Este o reacţie de apărare, reversibilă Este o afecţiune malignă, ireversibilă

(leucocitoză reactivă)
Nr. de leucocite 30.000 – Nr. de leucocite > 50.000/mm3

50.000/mm3
Lipsa bazofilelor în formula Prezenţa bazofilelor în formula
leucocitară leucocitară
Nr. redus de neutrofile imature în Nr. crescut al neutrofilelor imature, cu
periferie predominenţa formelor intermediare
Fosfataza alcalină leucocitară Fosfataza alcalină leucocitară

crescută /absentă
Nivelul seric al vit. B12 normal /uşor Nivelul seric al vit.B12 mult crescut
crescut
Absenţa cromozomului Philadelphia Prezenţa cromozomului Philadelphia
Celule fără atipii Celule cu atipii

a) Leucocitoze
b) Leucopenii
Leucemiile
Leucopenia
1. Neutropenia
  nr de neutrofile circulante
 absenţa lor în periferie se numeşte agranulocitoză
 infecţii bacteriene severe
 infecţii virale
 mononucleoza infecţioasă, gripa, rujeola, rubeola, varicela,
hepatita, SIDA
 deficite nutriţionale
 de acid folic şi vitamina B12 mai ales la alcoolici
 afecţiuni hematologice
 aplazii medulare, leucemii, limfoame
 postradioterapie indusă medicamentos:
 citostatice, antiinflamatoare, anticonvulsivante,
antitiroidiene, fenotiazine
Leucopenia
2. Eozinopenia
  nr de eozinofile
 stări de hiperactivitate adrenocorticoidă din cursul
traumatismelor, postintervenţii chirurgicale
 semnificaţia clinică este redusă
3. Bazopenia
  nr de bazofile
 stări de stress
 administrare de corticoizi
 semnificaţie clinica redusă
Leucopenia
4. Monocitopenia
  nr de monocite
 aplazia medulară primară sau după toxice medulare
 indusă medicamentos: imunosupresoare, corticoterapie
5. Limfopenia
  nr de limfocite
 limfopenii acute:
 stări de stress (pneumonii, septicemii, infarct miocardic)
 limfopenii cronice:
 imunodeficienţele secundare - SIDA (afectat Th CD4+)
 imunodeficienţele primare: limfocite B, T
 postradioterapie sau indusă medicamentos: citostatice, corticoizi
 boli maligne : aplaziile medulare, limfoame
a) Leucocitoze
b) Leucopenii
Leucemiile
Leucemiile
Definiţie:
 afecţiuni proliferative maligne ale celulelor

hematopoetice la nivelul măduvei hematogene  de
unde ajung în circulaţia periferică şi invadează diverse
ţesuturi şi organe
Leucemiile
Clasificare:
După debut şi evoluţia clinică

 Leucemii acute
 Leucemii cronice
După tipul celular care proliferează

 Leucemii granulocitare (mieloide)
 Leucemii limfocitare
Leucemiile acute
Caracteristici clinice
 debut brusc, evoluţie rapidă, prognostic sever (deces în câteva

luni în lipsa tratamentului)
 proliferarea formelor celulare imature, blastice - precursorii

seriilor mieloidă sau limfoidă la nivel medular cu blocarea
diferenţierii şi a maturării celulare
 infiltrarea rapidă a măduvei hematogene cu suprimarea

hematopoiezei normale şi apariţia insuficienţei medulare
manifestată prin triada clasică a leucemiilor acute:
 anemie severă rapid instalată şi cu evoluţie progresivă
 granulocitopenie cu sindrom infecţios
 trombocitopenie cu sindrom hemoragipar sau purpură
Leucemiile acute
Diagnosticul paraclinic
 examenul sângelui periferic

 leucocitoză cu apariţia celulelor tinere - blaştii maligni
 examenul măduvei hematogene - puncţia sternală confirmă

diagnosticul deoarece evidenţiază
 hipercelularitea extremă
 infiltrarea cu celule imature, blastice
 teste citochimice
 utilizează coloraţii specifice pentru identificarea tipului celular
care proliferează (leucemie limfocitară sau mielocitară)
A. Leucemia mieloidă acută
 proliferarea malignă a precursorilor seriei mieloide
sau granulocitare
 la orice vârstă - predilecţie la adulţi tineri
 particularităţi
 prezenţa hiatusului leucemic = prezenţa excesivă
a blaştilor alături de un număr progresiv redus de
elemente mature, fără elementele intermediare
 prezenţa corpilor Auer în mieloblaşti şi
promielocite
 bastonaşe azurofile în citoplasmă
B. Leucemia limfoidă acută
 proliferare malignă a limfoblaştilor în măduva
osoasă şi ţesutul limfoid
 prezenţa constantă a adenopatiilor
 cu predilecţie la copii
 incidenţă maximă la 3 – 4 ani
 frotiul periferic şi puncţia sternală sunt dominate

de prezenţa limfoblaştilor
Leucemiile cronice
Caracteristici clinice
 debut insidios, evoluţie mai lentă, prognostic rezevat
 proliferarea şi acumularea într-o primă fază a celulelor

leucemice bine diferenţiate, de tip matur
 infiltrarea lentă a măduvei hematogene cu instalarea

progresivă a sindromului anemic, infecţios şi hemoragipar.
Tipuri celulare
 leucemia mieloidă (granulocitară) cronică

 leucemia limfoidă cronică
Leucemiile cronice
Diagnostic paraclinic:
 explorările pe baza cărora se pune diagnosticul de

leucemie cronică sunt
 studiul frotiului de sânge periferic
 studiul frotiului medular
 teste citochimce
 teste citogenetice
 în LMC cromozomul Philadelphia
INTRODUCERE
TROMBOCITELE
(plachete sanguine)
 cele mai mici elemente figurate
ale sângelui
 fără nucleu
 citoplasmă cu numeroase
granulaţii mici
 rolul major - participarea la
hemostază
 oprirea unei hemoragii
 prin formarea unui dop de plachete
numit tromb trombocitar la locul
unei leziuni vasculare
TROMBOCITELE
Formare
 la nivelul măduvei hematogene
 prin fragmentarea unor celule precursoare mari
numite megacariocite
Numărul normal în sângele circulant

 150.000 – 300.000/mm3
Durata de viaţă
 7–12 zile
 sunt distruse de către macrofagele sistemului
reticulo-endotelial din splină
HEMOSTAZA
Definiţie
 oprirea unei hemoragii
Realizată cu participarea a 3 grupe de factori:
 factorii vasculari
Hemostaza primară
 factorii trombocitari
 factorii plasmatici ai coagulării – Hemostaza secundară
HEMOSTAZA
Factorii implicaţi în hemostază interacţionează în
următoarea secvenţă:
 Vascoconstricţie
Hemostaza primară
 Formarea trombului alb trombocitar
 Activarea coagulării
Hemostaza secundară
 Formarea cheagului de fibrină
 Retracţia şi liza cheagului - Fibrinoliza

Hemostaza primară
Hemostaza primară
Fibrinoliza
Tromboza
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
1. Explorarea hemostazei primare
Numărul de trombocite
Timpul de sângerare
2. Explorarea hemostazei secundare

APTT
Timpul Quick
Fibrinogenul plasmatic
3. Explorarea fibrinolizei
Testul lizei cheagului de euglobuline
Testul de trombină

APTT
Timpul Quick
Testul de trombină
a) Numărul de trombocite
 Valori normale: 150.000 – 300.000/mm3
 Modificări patologice:
  nr trombocitelor < 150.000/mm3 (trombocitopenie) prin
  producţiei medulare (anemie aplastică)
  distrucţiei sau consumului în sângele periferic (coagularea
intravasculară diseminată - CID)
 sechestrare splenică (în splenomegalie)
  nr trombocitelor (trombocitoză)
 primară, în afecţiunile mieloproliferative cronice
 secundară unor condiţii ca traumatismele sau hemoragiile
severe
b) Timpul de sângerare
 test screening ce evaluează funcţia vasculară şi

trombocitară
 timpul necesar opririi sângerării unei incizii

standardizate
 tehnica Ivy
 Valori normale : 2 - 4 minute

Timpul de sângerare – tehnica Ivy
b) Timpul de sângerare
Patologic: peste 5 minute

 TS - prelungit în :
 sindroame hemoragice vasculare (ex, purpura Henoch-
Schönlein)
 sindroame hemoragice trombocitare:
 trombocitopeniile (< 100.000/mm3)
 trombocitopatii (boala von Willebrand)
 CID
 TS - normal în coagulopatii (hemofilie)

APTT
Timpul Quick
Testul de trombină
a) Timpul de tromboplastină parţială activat (APTT)
 explorează calea intrinsecă a coagulării
 este folosit în monitorizarea terapiei cu heparină

nefracţionată
 Valori normale = 27 -31 sec
 Domeniu terapeutic = alungirea sa de 1,5 – 2,5 ori

APTT se alungeşte:
 deficitul factorilor coagulării din calea intrisecă şi calea

comună
 deficitul factorului VIII: hemofilia A
 deficitul factorului IX: hemofilia B
 prezenţa în sânge a unor inhibitori ai factorilor de coagulare

din calea intrinsecă sau cea comună
 administrarea a diferite substanţe ce inhibă procesul de

coagulare
 heparina în concentraţii mai mari de 0,1U/ ml plasmă
Domeniul terapeutic pentru APTT
 ţinta terapeutică a terapiei anticoagulante cu heparină este

alungirea APTT de 1,5 - 2 ori limita superioară a normalului
APTT scurtat
 trombocitoze
 în cazul administrării LMWH (anti Xa).
 greşeli de tehnică: necentrifugarea probelor în decurs de o
oră de la recoltare
 rezistenţă la heparină
b) Timpul Quick (timpul de protrombină, PT
sau TQ)
 explorează calea extrinsecă şi cea finală comună

 folosit pentru urmărirea tratamentului
anticoagulant oral (derivaţi cumarinici - Warfarină,
Trombostop) la pacienţi coronarieni
 Valori normale : 12 - 15 sec

b) Timpul Quick (timpul de protrombină, PT sau TQ)
 PT se determină în secunde
 cea mai utilizată metodă de exprimare a TQ este: INR
(International Normalized Ratio)
 Valori normale : 1
 preferat de către majoritatea laboratoarelor şi de cei mai
mulţi clinicieni pentru a controla nivelul anticoagulării
orale
 valoarea INR trebuie să fie cuprinsă între 2-3 în vederea
unei anticoagulări optime
 sub 2 - risc de tromboză
 peste 3 - risc de hemoragie

b) Timpul Quick (timpul de protrombină, PT
sau TQ)
Timpul Quick este prelungit în:

 afecţiuni hepatice severe (scăderea sintezei
proteice)
 carenţa de vitamina K
 a- sau hipofibrinogenemii
 CID
c) Dozarea fibrinogenului
 este o glicoproteină
 este sintetizată la nivelul ficatului însă nivelul

său plasmatic nu scade în afecţiunile hepatice,
decât în stadiile terminale sau în cursul
coagulării intravasculare diseminate
 Valori normale : 200 - 400 mg%

c) Dozarea fibrinogenului
Creşte
 procese inflamatorii
 în cursul reacţiei de faza acută (postoperator, după un
infarct miocardic)
Scade
 stadiile finale ale hepatopatiilor
 etapele iniţiale ale unui sindrom de coagulare
intravasculară diseminată
 în hipofibrinogenemia congenitală

APTT
Timpul Quick
Testul de trombină
a) Timpul de liză a cheagului euglobulinic
 Valori normale: peste 60 minute

 < 60 minute semnifică fibrinoliză accelerată
b) Determinarea timpului de trombină
 prelungit în prezenţa produşilor de degradare ai fibrinei

SINDROAME HEMORAGICE
(SH)
Definiţie
SH = stări patologice rezultate din incapacitatea
menţinerii hemostazei, având drept consecinţe
sângerări la nivelul tegumentelor, mucoaselor şi
ţesuturilor.
Etiopatogenie
Hemostaza spontana = mecanism major de apărare
locală care asigură oprirea sângerării rezultate în
urma lezării unui vas mic / mijlociu.
1. Hemostaza primară (HP)

Vasoconstricţia
SH se datorează
Formarea trombului plachetar (cheagul primar) tulburărilor apărute
în primii 2 timpi ai
2. Hemostaza secundară (HS) hemostazei!
Activarea cascadei coagulării
Depunerea & stabilizarea fibrinei (cheagul stabil)
3. Hemostaza terţiară (fibrinoliza, HT)

Dizolvarea cheagului de fibrină
HP HS
 Mediată de vas şi trombocite  Mediată de factorii coagulării
 Completă în câteva secunde  Completă în câteva minute
 Formează cheagul primar  Formează cheagul stabil de fibrină
(plachetar, alb) (roşu)
 Previne hemoragia din vasele mijlocii.
 Previne hemoragia din capilare,
arteriole şi venule.
1.Tulburări ale HP (purpure) 2.Tulburări ale HS (coagulopatii)
3.Tulburări hemostatice mixte

(coagulopatia de consum)
1. Purpure
1.1. SH prin afecţiuni vasculare:
1.1.1. Congenitale
1.1.2. Dobândite
1.2. SH prin afecţiuni trombocitare:

1.2.1. Trombocitopenii
1.2.2. Trombocitopatii (tulburări funcţionale
trombocitare)
1.3. Boala von Willebrand – deficit cantitativ /

funcţional de F vW cu transmitere AR/AD
1.1. Purpure vasculare
Congenitale: Dobândite:
 Telangiectazia hemoragică Infecţii – meningococemia
ereditară (boalal Rendu- Medicamente (aspirina, penicilina,
Weber-Osler) tetraciclina)
 Boli ereditare ale ţesutului Deficitul de vitamină C (scorbut) /P
conjunctiv (ex sindromul Ateroscleroza
Ehlers-Danlos) Bolile de colagen
Purpura alergică Henoch –
Schönlein
Alte purpure: purpura simplex,
purpura senilă, purpura mecanică,
paraproteinemii.
1.2. Purpure trombocitare
1.2.1. Trombocitopenii
Deficit de producţie:
 Scăderea numărului MK din MRH: aplazie medulară, înlocuire
(leucemii, mielom multiplu, cancere, fibroză), toxice, infecţii
virale, trombocitopenii congenitale
 Trombocitopoieză “inefectivă”: deficit B12, acid folic, sindroame
mielodisplazice.
Distrugere exagerată:
 Imună: autoimună (purpura trombocitopenică idiopatică = PTI,
indusă de medicamente) sau alloimună (post – transfuzională,
feto – maternă)
 Neimună: CID, purpura trombotică trombocitopenică (PTT)
sindromul hemolitic uremic (SHU), vasculite, proteze valvulare
Sechestrare: splenomegalia cu hipersplenism.
1.2.2. Trombocitopatii
Congenitale: Dobândite:
 Boala Bernard-Soulier (Tr mari,  Acid acetilsalicilic
deficit de adeziune)  Alcool
 Trombastenia Glanzmann (Tr de  Uremie
dimensiuni normale, deficit de
agregare)
2. Coagulopatii
2.1.
2.2. Calea comună
2.3.
2.1. Tulburări ale căii intrinseci
2.2. Tulburări ale căii comune
2.3. Tulburări ale formării fibrinei.
2.1. SH prin tulburări ale căii intrinseci
(complexul de convertire a F X) = hemofilii
Întotdeuna ereditare:
 Hemofilia A: defect de F VIII cu transmitere GR X-linked
(reprezintă 80% din cazurile de hemofilie)
 Hemofilia B (boala Christmas): defect de F IX
 Hemofilia C (sindromul Rosenthal): deficitul de factor XI
2.2. SH prin tulburarea căii comune de activare
(complexul protrombinic)
Ereditare: Dobândite:
Hipotrombinemia ereditară: deficit Insuficienţa hepatică
F II, transmitere AR Hipovitaminoza K: scăderea
Parahemofilia Owren: deficit F V sintezei de către flora
(proaccelerina), transmitere AR intestinală, malabsorbţia prin
Parahemofilia Alexander: deficit F accelerarea tranzitului,
VII (proconvertina) transmitere AR obstrucţii biliare etc
Anticoagulante orale.
2.3. SH prin tulburarea formării fibrinei
Ereditare: Dobândite:
Hipofibrinogenemia Insuficienţa hepatică
Disfibrinogenemia Boli sistemice.
(fibrinogen cu structură
anormală)
3. Coagulopatia de consum (sindromul de
defibrinare, coagularea intravasculară
diseminată, CID)
CID = sindrom de cauze multiple caracterizat prin

activarea sistemică a coagulării, care generează
trombină şi fibrină intravascular, cu tromboza
vaselor mici şi medii, insuficienţe de organ şi
sângerări.
Etiologia CID
Sepsis
Traumatisme severe
Cancere
 Boli mieloproliferative
 Tumori solide (ex: cancer pancreatic, prostatic)
Complicaţii obstetricale
 Embolia cu lichid amniotic
 Abruptio placentae
Boli vasculare
 Hemangiomul gigant (sindromul Kasabach–Merritt)
 Anevrismul de aortă
Toxice (veninul de şarpe, droguri, amfetamine etc)
 Boli imune
 Reacţii alergice severe
 Reacţii hemolitice post-transfuzionale
 Rejecţia de transplant.
Citokine ↑ activităţii PAI-1
Generarea de trombină (factor IIa) Disfuncţia inhibitorilor coagulării Inhibiţia

mediată de factorul tisular (AT III, proteina C, proteina S) fibrinolizei
(calea extrinsecă)
Generarea de fibrină intravascular
Consumul factorilor de coagulare Tromboza vaselor mici şi mijlocii

(I, II, V, VIII, XIII) şi trombocitelor
Hemoragii Insuficienţe de organ
Deces
Disseminated intravascular coagulation = DIC = Death is coming
Tabloul clinic al SH
 Anamneza
 Examenul fizic
Anamneza:
Vârsta primei manifestări hemoragice: cu cât e mai
mică, cu atât probabilitatea unui defect ereditar creşte
Istoricul familial de sângerări: dar 1/3 din hemofilici au
un istoric familial negativ (mutaţii spontane)
Caracterul spontan / post-traumatic al sângerărilor:
sângerarea spontană = deficit sever
Timpul scurs între leziuni şi sângerare: sângerarea
imediată = defect în formarea cheagului plachetar (purpură);
sângerarea tardivă (ore) = defect de stabilizare a cheagului
plachetar prin intervenţia fibrinei (coagulopatie)
Dificultatea de a controla hemoragiile
Afecţiuni sistemice: insuficienţa hepatică, renală, LES,
cancere, leucemii
Tratamentele medicamentoase recente / în curs:
AINS, anticoagulante, citostatice etc
SH ereditare: SH dobândite:
Rare Frecvente
Debut precoce Debut mai tardiv
Istoric familial pozitiv Istoric familial de obicei negativ
Manifestări clinice severe Manifestări clinice mai blânde
Sângerările domină tabloul Tabloul clinic dominat de
clinic semnele afecţiunii cauzale
Defect hemostatic unic. Defect hemostatic multiplu.
SH sunt improbabile dacă tonsilectomia şi/sau
adenoidectomia (arii intens vascularizate) sau
extracţiile dentare din antecedente nu au
produs sângerări masive şi prelungite.
Examenul fizic:
1. Purpură
2. Hematoame
3. Hemartroze.
+ Examenul fizic general complet !!!!!

1. Purpura = pete hemoragice care nu dispar la vitropresiune
(spre deosebire de eritem), produse prin extravazarea
sângelui în derm / submucoase.
Se poate prezenta sub formă de:
 Peteşii: leziuni cu aspect punctiform (2-3 mm) sau lenticular
care se datorează extravazării sîngelui în dermul superficial;
 Echimoze: suprafeţe de dimensiuni mari de coloraţie
albastru-violaceu, datorate extravazării sângelui în ţesutul
celular subcutanat;
 Vibices: pete cu aspect liniar, în lovitură de bici, situate la
nivelul pliurilor de flexiune sau zonelor de presiune externă
(ex. elasticul lenjeriei).
Peteşii
Echimoze
Vibicele
Purpura din cadrul CID (mai
ales purpura fulminans din
septicemia meningococică a
copilului mic) se însoţeşte de
leziuni necrotice (purpură
necrotică) prin infarctizări
cutanate.
Necroza se poate extinde
ocazional la ţesutul celular
subcutanat , muşchi şi oase.
În evoluţie leziunile îşi schimbă culoarea din violaceu în
brun şi apoi gălbui.
Purpura evoluează de obicei în pusee succesive, putând
coexista leziuni cu vechime diferită.
Leziunile dispar fără sechele sau lasă o discromie brună în
caz de recidive multiple sau o cicatrice albă în cazul
purpurei necrotice.
Echimoze de vârste diferite

Purpura nu este vizibil reliefată, fapt care o deosebeşte de
hematoamele subcutanate.
Purpurele vasculare sunt însă palpabile datorită inflamaţiei

leucocitoclazice imune a pereţilor vasculari şi ţesuturilor
învecinate.
Purpura afectează şi mucoasele:
Peteşii pe mucoasa palatului dur Echimoză pe mucoasa palatului dur

Atunci când leziunile mucoase se însoţesc de hemoragii
patente (epistaxis, gingivoragii, HDS, hematurii,
metroragii, hemoragii cerebrale) - aşa cum se întâmplă
în purpurele trombocitopenice - purpura este
considerată umedă, prin contrast cu cea limitată la
tegumente, considerată purpură uscată.
2. Hematomul = colecţie de sânge produsă prin efracţie
vasculară, care poate apare în orice ţesut (subcutanat,
inter- sau intramuscular, visceral).
Gravitatea hematoamelor este dictată de:

 Mărimea sângerării: hipovolemie,
compresiunea unor structuri vitale
 Complicaţii: migrare, suprainfecţie.
Hematomul subcutanat este o leziune reliefată, de
culoare iniţial albastru închis. Ulterior, pe măsura
degradării Hb, culoarea virează spre verde şi apoi
spre galben.
Hematom lingual
(tratament cu anticoagulant oral + traumatism minor)
Hematom mamar bilateral sub tratament
anticoagulant post chirurgie cardiacă
Epidural Subdural
Intracerebral
CT abdominală: hematom al
Hematoame cerebrale
muşchiului psoas (săgeată).
3. Hemartroza = sângerare intra-articulară din vasele
sinoviale, apărută spontan sau ca urmare a unor
traumatisme minore.
Tabloul clinic al hemartrozei:
Senzaţie de căldură la nivelul articulaţiei (aura
hemofilică) – inconstantă
Durere violentă în formele acute
Ex fizic:
 Tumefacţie caldă a articulaţiei
 Limitarea mobilităţii articulare.
La hemofilici, 90% din episoadele
de sângerare implică articulaţiile
şi 80% dintre acestea afectează
Genunchiul
Glezna
Cotul.
Sângerarea recurentă (≥ 4 ori / 6 luni)

în aceeaşi articulaţie = articulaţie ţintă.
Pergantou H, Matsinos G, Papadopoulos A şi col. Comparative study of validity of clinical, x-ray and magnetic
resonance imaging scores in evaluation and management of haemophilic arthropathy in children. Haemophilia
2006; 12: 241–7
După o hemartroză unică, sângele din cavitatea articulară este
resorbit de ţesutul sinovial în 3-4 săptămâni, cu rezoluţie
completă.
Hemartrozele repetate depăşesc capacitatea de resorbţie a
sinovialei → acumularea tisulară de hemosiderină →
hipertrofie şi hiperplazie sinovială, cu dezvoltarea inflamaţiei
cronice şi neoformaţie vasculară → mobilizarea articulară
poate bloca sau torsiona franjurile sinoviale → nouă
hemoragie în spaţiul articular → cerc sângerare - sinovită -
sângerare care se autoperpetuează. Aceste fenomene sunt
asociate cu distrugerea cartilajului articular, pierderea de
spaţiu articular şi osteoporoză periarticulară (= artropatia
hemofilică) → anchiloză şi atrofii musculare prin mobilizare
scăzută.
Simpson ML,Valentino MA. Management of joint bleeding in hemophilia Expert Rev Hematol 2012; 5: 459–68
Diagnosticul diferenţial clinic
între purpure și coagulopatii
PURPURA COAGULOPATIE
(TULBURĂRI ALE HP) (TULBURĂRI ALE HS)
Peteşii Caracteristice Rare
Echimoze Mici şi multiple Mari şi unice
Hematoame profunde Rare Caracteristice
Hemartroze Rare Caracteristice
Sângerare post-traumatică Imediată Tardivă
Sângerare din leziuni superficiale Persistentă, profuză Minimă
Sângerări mucoase Frecvente Rare
Sex F:B ˃ 1 B = 90% din cazuri
Istoric familial pozitiv Rar Obișnuit
Purpură
Coagulopatie
(vasculară / trombocitară)
Peteşii, echimoze Hemartroză, hematoame

Explorarea de laborator a SH
1. Teste screening: prescrise în 3 situaţii clinice:
 SH la pacientul index sau în familia sa
 Monitorizarea tratamentor anticoagulante
 Bilanţul pre-operator.
2. Teste speciale: prescrise în cazul depistării unei

anomalii de hemostază prin testele screening.
Dacă toate testele screening sunt normale,
nu este necesară nici o altă investigaţie.
CU EXCEPŢIA
1. Cazurilor cu istoric familial pozitiv
2. Pacienţilor cu sângerări semnificative şi certe în antecedente.
1. Teste screening:
1.1. Numărătoarea trombocitelor
1.2. Timpul de sângerare (TS)
1.3. Timpul de protrombină (TP)
1.4. Timpul de tromboplastină parțială activat
cu caolin (aPTT)
La care se adaugă hemoleucograma completă

(anemii, leucemii, schizocite în CID etc)
1.1. Numărătoarea trombocitelor
N = 150 000-450 000/mm³
Tr / mm3 Manifestari hemoragice

> 100.000 Absente
50.000 – 100.000 După traumatisme grave/ intervenţii

chirurgicale
30.000 – 50. 000 După traume minore

Sângerări spontane – rareori
< 30.000 Sângerări spontane – frecvent
< 10.000 Risc crescut de sângerări severe

(SNC)
Artefacte
(pseudotrombocitopenii)
În condiţiile numărătorii automate, falsa trombocitopenie

poate surveni în cazul:
Prelevării inadecvate a eşantionului de sânge
Acidului etilen diamino tetra-acetic (EDTA)
Macrotrombocitemiei nerecunoscute ca atare de coulter.
Prelevarea inadecvată a eşantionului de sânge
Accesul venos dificil (nou născuţi,

obezi), care presupune o ligatură
prelungită → agregarea plachetară →
numărătoare automată inferioară
realităţii.
Prezenţa agregării TR pe frotiu impune repetarea prelevării!

EDTA
EDTA = chelator al Ca2+ care produce

disoluţia complexului GP IIb/IIIa
(factorul de agregare) → sunt expuşi pe
Aglutinare TR
membrana Tr Ag care în mod normal
sunt ascunse în interior. Când pacientul
posedă Ac EDTA-dependenţi, aceştia
atrag aglutinarea TR sau dispunerea TR
în jurul monocitelor sau granulocitelor
(satelizare). Rezultă o numărătoare
automată falsă prin mecanism imun.
Satelizare TR
Trombocitopenia raportată de numărătoarea automată
impune numărătoarea TR pe frotiul de sânge periferic !
1.2. TS = timpul necesar opririi sângerării unei
incizii standardizate.
Apreciază eficienţa HP, depinzând de:

Starea peretelui vascular
Numărul și calitatea Tr.
TS METODA DUKE:
Tehnica: dezinfectarea lobului urechii sau
pulpei degetului inelar; întepatura de 3-4
mm adâncime; tamponare cu hârtie de
filtru din 30 în 30 sec până la oprirea
sângerării.
Normal = 2-4 min

Patologic: ˃ 6 min
Corelaţia dintre TS şi numărul Tr
400
Platelet count (x 1000)
350
300
250
200
150
100
50
0
3,5 4 4,5 5 5,5 7 9 12 15 25 30
Minutes
TS:
Reproductibilitate scăzută, standardizare dificilă
Este inconstant modificat în anomaliile vasculare
Scade uşor pe măsura înaintării în vârstă
Nu exista corelaţii intre TS şi pierderile de sânge
intraviscerale
▼
Tinde să fie abandonat.
1.3. TP = timpul scurs între adaugarea unei mixturi
standardizate de tromboplastină tisulara si calciu la
o plasma anticoagulata cu citrat și detecția formării
cheagului (= polimerizarea fibrinei).
TP evaluează calea extrinsecă şi cea comună =
factorii complexului protrombinic dependenţi
de vitamina K (II, VII, X, proteina S, proteina C)
cu excepția factorului IX.
Rezultatele TP pot fi exprimate:
Ca valoare absolută (N = 9-11 sec)
Ca procent din activitatea normală (indice Quick, N >
70%; valorile > 100% nu au semnificație clinică)
Ca INR (International Normalized Ratio) = (TP pacient
/ TP plasmă normală) x ISI, unde ISI = indice
internațional de sensibilitate (International Sensitivity
Index) a tromboplastinei folosite, calculat în raport cu
tromboplastina de referință pentru care ISI=1. Valorile
ISI variază intre 1 si 3 și sunt stabilite de producatori
pentru fiecare lot de reactiv.
Sensibilitatea cea mai mare: pentru factorul VII.
La pacienţii cu boli hepatice, nivelul factorilor K-dependenţi
trebuie să scadă < 50-60% pentru a creşte TP. Regulă:
TP = 1,5-2 x N = nivelul plasmatic al factorilor <20% faţă
de normal.
TP >2x normalul= nivel plasmatic <10% al factorilor.
1.4. aPTT = timpul scurs de la activarea F XII prin
adaugarea unei tromboplastine partiale*, a unui
activator de suprafață încărcat negativ (caolin) și a
clorurii de calciu, până la formarea cheagului.
N = 25-40 sec
Valori critice (risc sângerare spontană) ˃ 70 sec
* compusă numai din fosfolipide, fără factor tisular, ca în tromboplastina

completă utilizată pentru inițierea coagulării în TP.
aPTT evaluează calea intrinsecă şi calea comună
(F XII, XI, IX, VIII, X, V, II și I).
aPTT nu este influențat de deficitul de F XIII.
Cauzele prelungirii aPTT:
 Deficit de factori de coagulare
 F VIII sau IX (hemofilia A şi B)
 Boala von Willebrand
 F XI, XII, prekalikreină (PK), kalikreină cu
pondere moleculară mare (high molecular
weight kallikrein, HMWK)
 Deficit de vitamină K / tratament cu
anticoagulante orale (F IX, X)
 Inhibitori circulanţi ai coagulării
 Anticoagulant lupic
 Inhibitori ai F VIII, IX
 Tratament cu heparină
 Inhibitori direcţi ai trombinei.
Prelungirea aPTT poate fi
Fără risc hemoragic: când se datorează
anticoagulantului lupic, deficitului de F XII,
prekalicreinei (PK), sau kininogenului cu
greutate moleculară mare (high molecular
weight kininogen, HMWK)
Cu risc hemoragic: în hemofilia A şi B, boala
von Willebrand, deficitul de F XI.
100 eşantioane cu aPTT prelungit
14% artefacte 36% fără risc hemoragic 50% cu risc hemoragic

(în 81% din cazuri
anamneză pozitivă)
18% SH uşor
(boli hepatice cronice)
17% SH moderat
(boală vW)
15% SH sever
(deficit F VIII, IX, XI)
Depistarea unui aPTT prelungit este mai importantă decâ

severitatea acestei prelungiri !
Kitchens CS. Prolonged activated partial thromboplastin time of unknown etiology: a prospective study of 100
consecutive cases referred for consultation Am J Hematol1988; 27: 38-45
Scurtarea aPTT:
Nivele crescute ale unui singur F (cel mai frecvent F VIII)
Neoplasme diseminate (dar fără afectare hepatică),
Imediat după o hemoragie acută
În stadiile inițiale ale CID.
Fischbach F, “Blood Studies. Hematology and Coagulation”, A Manual of Laboratory and

Diagnostic Test, 8th ed, Philadelphia, 2009, 161-3
Rezultatele aPTT pot varia în funcţie de
Variabile preanalitice: mărimea eşantionului de recoltat,
concentraţia citratului în recipientul colector, timpul de
transport şi stocare, Ht pacientului, prezenţa hemolizei,
hiperbilirubinemiei, hiperlipoproteinemiei etc
Variabile analitice: viteza de centrifugare, tipul de
activator utilizat, temperatura de congelare etc
aPTT
(sec)
Volumul eșantionului recoltat (ml)
Influența volumului eșantionului de sânge

asupra valorii aPTT
Citrat 1 parte (0,5 ml)
Sânge 9 părți (4,5 ml)
Citratul se distribuie
exclusiv în plasmă
Concentrația plasmatică de
Concentrație plasmatică citrat ↑ neacoperită de
de citrat N cantitatea fixă de Ca Cl2
utilizată
Ht N Ht > 50%
aPTT N aPTT ↑
Influența Ht crescut asupra valorii aPTT

Un rezultat patologic al aPTT trebuie obligatoriu
confirmat prin repetarea testului!
Diagnosticul diferenţial al SH cu ajutorul testelor
screening
Nr.TR TS TP aPTT
SH prin THP N/↓ N/↑ N N
SH prin THS N N N/↑ N/↑
SH mixt (CID) ↓ ↑ N/↑ ↑
Diagnosticul diferențial al SH prin THS cu ajutorul
testelor screening
TP aPTT
Deficit al căii intrinseci (HMWK, F VIII, IX, N ↑
XI, XII).
Deficit al căii extrinseci (cel mai frecvent ↑ N
F VII, dar și F X)
Deficit al căii comune (F I, II, V, X) ↑ ↑
PK = prekalicreina
HMWK = kininogenul cu greutate moleculară mare
2. Testele speciale sunt indicate în funcţie de
rezultatele testelor hemostatice screening:
2.1. Tr N, TS ↑, TP N, aPTT N
2.2. Tr ↓, TS N/↑, TP N, aPTT N
2.3. Tr N, TS N, TP N/↑, aPTT N/↑
2.4. Tr ↓, TS ↑, TP N/↑, aPTT ↑
2.1. Tr N, TS ↑, TP N, aPTT N
AFECŢIUNE VASCULARĂ?
Test de fragilitate vasculară
+ - TROMBOCITOPATIE?
Teste funcţionale Tr
+ - DEFICIT FvW?
DIAGNOSTIC + Teste speciale VW
Testul de fragilitate vasculară
Proba Rumpell–Leede: se umflă manşeta tensiometrului

pe braţ până la TA medie, presiune care se menţine 5
min. Test pozitiv: ≥ 20 peteşii în interiorul unui pătrat
de 2,5 x 2,5 cm pe faţa anterioară a antebraţului, sub
plica cotului.
Teste funcţionale trombocitare
1. Agregometria
2. Citometria în flux
1. Agregometria
Principiu: agregarea plachetară declanşată prin
adăugarea unui agonist în plasma îmbogăţită în Tr
(PIT, prin centrifugarea sângelui citratat) sau în
sângele integral poate fi măsurată optic şi respectiv
prin impedanţă electrică.
Agonişti:
 ADP
 Colagen
Ristocetina = antibiotic care induce
 Adrenalina agregarea TR prin legarea F vW la
 Ristocetina receptorul TR GP Ib
Activator al agregării Tr
Celulă
Sursă
foto
lumină
PIT care este turbidă este încălzită la 37°C şi amestecată cu ajutorul

unei bare magnetice. Se înregistrează transmiterea luminii şi apoi se
adaugă un activator care, producând agregarea Tr, va clarifica PIT şi
va creşte gradul de transmitere a luminii. Variaţia semnalului optic
este înregistrată sub formă de grafic.
Tr în repaus au formă
discoidală. Activarea lor printr-
un agonist determină o
succesiune de evenimente:
Eliberarea nucleotidelor 3 În primele 3 secunde se
înregistrează modificarea
formei Tr (1) care devin
aproape sferice.
2 În următoarele 10 sec Tr se
agregă prin legarea agonistului
Nivel
la receptorii membranari (unda
bazal 1 primară de agregare, 2) şi
ulterior prin eliminarea
Agonist nucleotidelor din granulele
specifice (unda secundară de
agregare, 3).
Agregometrie plachetară: absenţa agregării la toţi agoniştii,
exceptând ristocetina, care produce o aglutinare incompletă.
Diagnostic: trombastenie Glanzmann (defect al receptorului
GpIIb/IIIA) sau afibrinogenemie (fibrinogenul este necesar
agregării Tr, dar nu şi aglutinării induse de ristocetina; unda
secundară a aglutinării induse de ristocetina necesită însă
activarea receptorului GpIIb/IIIA şi legarea fibrinogenului).
Agregometrie plachetară: agregarea este prezentă la
toţi agoniştii cu excepţia ristocetinei. Diagnostic:
sindromul Bernard Soulier (deficit de receptor GpIb)
sau boala von Willebrand (deficit de F vW).
2. Citometria în flux a Tr permite sortarea Tr cu
ajutorul Ac monoclonali fluorescenţi
anti-Ag de suprafață ai Tr(glicoproteinele Ib,
IIb, IIIa, IX)
anti-markeri ai activării trombocitare (ex: P-
selectina care mediază adeziunea Tr activate la
neutrofile și monocite).
Trombastenia Glanzmann = afecțiune ereditară cu
transmitere AR caracterizată prin nivelul scăzut /
absența de pe Tr a GpIIb/IIIa care are rol de receptor
pentru fibrinogen
GpIb GpIIb GpIIIa
Normal
Trombastenia Glanzmann
Citometrie în flux a Tr
Avantaje:
Utilizează sângele integral, cu minimă manipulare
Necesită cantități mici de sânge (de obicei 5 ml)
Măsoară modificările dependente de activarea Tr
Este eficientă și în trombocitopeniile severe
Furnizează rezultate cantitative.
Dezavantaje:
Aparatură scumpă
Necesită operator instruit și
dedicat
Există activare Tr artefactuală
(colectarea sângelui, întârzierea
prelucrării)
Teste speciale pentru determinarea F vW
Ag F vW – ELISA
Valori normale: ˃ 50%.
Activitatea F vW = gold standard în diagnosticul bolii
vW.
Tehnica: plasma pacientului este mixată cu plachete
fixate in formol, în prezența ristocetinei. Extensia
agregării plachetare este detectată foto-optic și este
proporțională cu activitatea FvW din plasmă.
Valori normale: ˃ 50%
F vW este un reactant de fază acută ► la pacienții cu deficit
congenital nivelul său poate crește până la valori normale în:
Stres
Inflamații
Infecții acute
Efort fizic
Postchirurgical
Trimestrele II - III de sarcină
Tratament cu estrogeni
Valori scăzute ale F vW în absența deficitului congenital:

Tratament cu acid valproic
Hipotiroidia
Valvulopatii.
2.2. Tr ↓, TS N/↑, TP N, aPTT N
(= trombocitopenie)
2 GESTURI FUNDAMENTALE
Identificarea eventualei Examenul MRH

splenomegalii (clinic,
ecografic)
TROMBOCITE
SPLENOMEGALIE SPLINA NORMALA
MRH MRH MRH MRH

NORMALA ANORMALA ANORMALA NORMALA
SPLENOMEGALIE BOLI BOLI

CONGESTIVĂ HEMATOLOGICE HEMATOLOGICE
CIROZĂ HEPATICA LEUCEMII ANEMIE APLASTICĂ
TEZAURISMOZE LIMFOAME ANEMII REFRACTARE
CANCER MIELOFIBROZĂ STĂRI PRELEUCEMICE
METASTAZE CANCER
SECHESTRARE TULBURĂRI TULBURARE DISTRUCTIE

CRESCUTĂ COMPLEXE PRODUCŢIE CRESCUTĂ
IMUNA NEIMUNA
IDIOPATIC CID
ALLOANTICORPI PTT / SHU
MEDICAMENTE VASCULITE
PTT = purpură trombotică tromcitopenică; SHU = sindrom hemolitic uremic
2.3. Tr N, TS N, TP N/↑, aPTT N/↑
(= coagulopatie)
Deficit de factori Prezenţa unui

de coagulare anticoagulant
circulant
Congenital? Dobândit?
(aPTT⁭↑ +TP N) (aPTT N +TP↑⁭) Tratament
heparină?
Dozarea Tratament Funcţia
F VIII,IX,XI ACO? hepatică? Anticoagulant
(hemofilie) patologic
(Ex: LES) ?
Severitatea hemofiliei
Nivel de Manifestări clinice
activitate
aF
VIII/IX
Severă <1% Hemoragii spontane din prima
copilărie
Hemartroze spontane frecvente
Moderată 1-5% Hemoragii secundare traumatismelor/
intervențiilor chirurgicale
Hemartroze ocazionale
Ușoară 6-30% Hemoragii secundare traumatismelor/
intervențiilor chirurgicale
Hemoragii spontane rare
2.4. Tr ↓, TS ↑, TP N/↑, aPTT ↑
(= CID)
Fibrinogenul: valorile scăzute sunt sugestive, dar cum
fibrinogenul este un reactant de fază acută, valorile lui
sunt adesea normale.
Determinarea produşilor de degradare a fibrinogenului
şi fibrinei (PDF) şi a D-dimerilor de fibrină: valori variabil
crescute ca martori ai fibrinolizei exagerate
Determinarea inhibitorilor coagulării: valori scăzute ale
proteinei C şi antitrombinei III
Diagnosticul CID după
International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)
Parametru Scor
Nr. Tr/mm3
>100 000 0
50 000-100 000 1
< 50 000 2
Creşterea PDF, D-dimeri
Absentă 0
Moderată 2
Accentuată 3 CID ≥ 5 puncte
TP (sec) Sensibilitate 91-93%
<3 0 Specificitate 97-98%
3-6 1
>6 2 Levi M, Meijers JC. DIC: which laboratory tests are
most useful. Blood Rev. Jan 2011;25:33-7
Fibrinogenul (g/L)
>1 0
<1 1

Limbă

Curs 9 Analize Uzuale in Hematologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 9 Analize Uzuale in Hematologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

OBIECTIVE

I. EXPLORAREA SERIEI ROŞII

II. EXPLORAREA SERIEI ALBE

III. EXPLORAREA HEMOSTAZEI

 transportul gazelor respiratorii,

 formă de disc biconcav

 dimensiunea 7,5 x 2m

 4,5 - 5 milioane/mm3 la bărbaţi

 4 – 4,5 milioane/mm3 la femei

 defect al eritrocitelor - pierderea prea rapidă sau producţia

Mai multe tipuri de anemii:

1. Determinări din sângele periferic

1. Determinări din sângele periferic

b) Determinarea hemoglobinei (Hb)

Hemoglobina eritrocitară medie (HEM)

Concentraţia medie a Hb eritrocitare (CMHbE)

Grosimea eritrocitară medie (GEM)

Indicele de sfericitate (IS)

 măsoară variabilitatea dimensiunilor eritrocitelor pe un frotiu =

 anemii normocitare şi normocrome

 anemii hipocrome şi microcitare

 anemii macrocitare şi megalocitare

 numărul lor reflectă capacitatea de regenerare a măduvei

 Valori normale: 0,5 - 2 %

1. Determinări din sângele periferic

 oferă elemente utile pentru precizarea tipului de anemie

 eritrocite “în semn de tras la

PUNCŢIA MEDULARĂ ESTE OBLIGATORIE ÎN CAZUL ÎN CARE PE

 evidenţierea celularităţii medulare

1. Determinări din sângele periferic

 Vitamina B12 şi acidul folic

 Evidenţierea hemolizei patologice

 valori scăzute - anemia feriprivă

 valori crescute – anemia sideroblastică

 Fe este stocat în ţesuturi sub formă de feritină şi de

Dozarea acidului folic

 se utilizează în diagnosticul anemiilor imunohemolitice

 identifică anticorpii antieritrocitari fixaţi pe eritrocite

 identifică anticorpii antieritrocitari liberi din ser, care

Numărul de leucocite din sângele circulant

Există 2 mari tipuri de leucocite:

În funcţie de coloraţia granulaţiilor există 3 tipuri de

Număr total de leucocite 4.000 - 8.000/mm3

Cum îmi amintesc

  nr. de leucocite >   nr. de leucocite 

 sarcină (trim. III)  infecţii localizate sau generalizate

Este o reacţie de apărare, reversibilă Este o afecţiune malignă, ireversibilă

Nr. de leucocite 30.000 – Nr. de leucocite > 50.000/mm3

Fosfataza alcalină leucocitară Fosfataza alcalină leucocitară

Absenţa cromozomului Philadelphia Prezenţa cromozomului Philadelphia

Celule fără atipii Celule cu atipii

 afecţiuni proliferative maligne ale celulelor

După debut şi evoluţia clinică

După tipul celular care proliferează

 debut brusc, evoluţie rapidă, prognostic sever (deces în câteva

 proliferarea formelor celulare imature, blastice - precursorii

 infiltrarea rapidă a măduvei hematogene cu suprimarea

 examenul sângelui periferic

 examenul măduvei hematogene - puncţia sternală confirmă

 la orice vârstă - predilecţie la adulţi tineri

 prezenţa constantă a adenopatiilor

 frotiul periferic şi puncţia sternală sunt dominate

 proliferarea şi acumularea într-o primă fază a celulelor