Neoplasia Endocrina Multiple R1mi

NEOPLASIA
ENDOCRINA
MULTIPLE
DR. GERARDO VALDEZ VARGAS
R1 MEDICINA INTERNA
DR EMMANUEL MARIN VALDEZ SOLIS
MEDICO ADSCRITO DE ENDOCRINOLOGIA
Introducción
 Las neoplasias endocrinas múltiples (NEM), se caracterizan

por el desarrollo preferente de tumores que abarcan dos o
mas glándulas endocrinas.
 Se han identificado 4 formas principales de MEN (1-4).
 Cada tipo se hereda en la forma de un síndrome dominante
autosómico o surge de manera esporádica.
Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de

Medicina Interna(2335-2344). EEUU: Mc Graw Hill.
NEM • debido a mutaciones en el
gen supresor de tumores
1:
NEM • Mutaciones en receptor de
tirocin cinasa
2:
Nem • Mutaciones en el rearreglo
del protooncogen RET
3
• Mutaciones en Inhibidor
NEM 4 dependiente de ciclin cinasa
CDNK 1B
NEM Tipo 1
 Es una enfermedad autosómica dominante con

predominio de tumores en:
 glándula paratiroidea
 pituitaria anterior
 islotes pancreáticos.
 La presencia de un solo tumor asociado a NEM1
no es necesariamente indicativo para la
mutación del gen NEM 1
Andrew Arnold. (2018). Multiple Endocrine Neoplasia Type1: cliical manifestations and Diagnosis. July 24,
2017, de UpTodate Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/multiple-endocrine-neoplasia-type-1-
clinical-manifestations-and-diagnosis?csi=9d8515a0-41a4-4dd7-af81-188dcc238826&source=contentShare
Presentaciones Clínicas
 Hipertaparatiroidismo primario
 Adenomas pituitarios
 Tumores en los islotes pancreáticos / tumores
gastrointestinales
 Síndrome de Zollinger- Ellison
 Insulinoma
 Tumores pancreáticos no funcionales
 Tumores carcinoides
 Tumores cutáneos
Hiperparatiroidismo
Primario
 Es producto de múltiples tumores en la paratiroides y
son la manifestación mas común de NEM1 alrededor de
90% de los pacientes lo tienen
 Con una penetrancia de casi 100% de los 40 a los 50
años.
NEM 1 tipo Familiar NEM 1 tipo esporádico
Relación entre hombre y mujer es Predilección de hiperparatiroidismo
igual en NEM 1 en mujeres
Se presenta en la 2 a 4 década de Se presenta 2 décadas después
la vida que el HPT familiar
Poseen mas frecuentemente Tienen un adenoma paratiroideo
múltiples afecciones glandulares único
Alto riesgo de recurrencia Bajo riesgo de recurrencia
 Las personas pueden mostrar hipercalcemia
asintomática o con sintomas imprecisos
 Poliuria, polidipsia, estreñimiento, malestar
general o dispepsia.
 También surgen en ocasiones nefrolitiasis y
osteítis fibrosa quística
 En los estudios bioquímicos se identifica
hipercalcemia acompañada con el incremento
de la paratohormona circulante.
 Con la hipercalcemia que puede ser poco intensa
y rara vez se presenta cáncer paratiroideo.

 El diagnostico se puede plantear con uno de
tres criterios
Manifestaciones Perfil familiar: Analisis genético:

clínicas: • uno de los tumores o • mutación germinativa
• Dos o mas tumores o lesiones similares en un del gen correspondiente
lesiones similares en un familiar de primer en una persona que
individuo grado puede mostrar
afectación clínica o
estar asintomática.

Diagnostico
 Los estudios de imagen preoperatorio brindan

escasos beneficios:
 La ecografía de cuello con gammagrafía
paratiroidea con TC 99-sestamibi, porque las
glándulas paratiroideas pueden estar afectadas y
se necesita de la exploración quirúrgica del cuello
independientemente de su localización
preoperatoria.

Tratamiento
 El tratamiento definitivo es la extirpación quirúrgica
de las glándulas paratiroideas con hiperactividad
anómala en personas con NEM 1.
 No hay un consenso en cuanto a realizar:
 paratiroidectomia subtotal o total;
 con autotransplante del tejido paratiroideo en el
antebrazo o sin esta variante,
 O si se realiza la cirugía en etapas tempranas o tardías.
 No se recomienda la paratiroidectomia con
penetración mínima, porque en el caso de adenomas
o hiperplasia múltiples hay afección de las cuatro
glándulas paratiroideas.

Adenomas pituitario
 Los tumores hipofisiarios se
observan en el 15 -50% de los
pacientes con NEM 1
 Son mas frecuentes en mujeres que
en varones, siendo Macro adenomas
 En promedio el 60% de los tumores
NEM 1 secretan prolactina
 El 25% secretan hormona del
crecimiento
 5 % secretan hormona
adrenocorticotropica.
 El resto no es funcional
Cuadro clínico
 Las manifestaciones clínicas dependerán a la hormona que
secreten y al volumen hipofisiario.
 Sintomas de hiperprolactinemia
 Manifestaciones de acromegalia o enfermedad de Cushing
 Debido al volumen hipofisiario pueden comprimir el
quiasma óptico provocando hemianopsia bitemporal
Diagnostico
 En paciente asintomáticos conocidos con NEM 1

 concentraciones de prolactina sérica y del factor
de crecimiento similar a la insulina.
 Estudios de Resonancia Magnética para
identificar tempranamente crecimientos
glandulares
 En pacientes con resultados alterados se
definirá la naturaleza de la lesión hipofisaria
con estudios de hipotálamo / hipófisis para
determinar los efectos de la secreción
hormonal.

Tratamiento
 El tratamiento de los
tumores hipofisarios
consiste en medidas
similares a utilizadas en
individuos sin NEM 1
 Bromocriptina o cabergolina
= prolactinoma
 Octreotido o lanreotido =
tumores somatotropicos
 Adenomectomia
trasnesfenoidal selectiva
 Radioterapia para eliminar
el tejido tumoral residual no
extirpable.

Tumores pancreáticos
 La incidencia de tumores de células de islotes de

Langerhans que son neuroendocrinos en personas con
NEM 1 varia entre 30 – 80 %
 Secretan cantidades excesivas de hormonas como
gastrina, insulina glucagón, VIP; otros puede no ser
funcionales ni secretores.

Gastrinomas
Sindrome de
Zollinger-Ellison
 Son los tumores funcionales
mas frecuentes en NEM 1
 Cuadro clínico
 Pueden presentar diarrea y
esteatorrea
 Las ulceras pépticas graves y
recidivantes pueden elevar la
mortalidad por ocasionar
perforaciones y caquexia.

 Diagnostico:
 Ecografía,
 ecografía endoscópica
 Tomografía
 Resonancia magnética nuclear
 angiografía abdominal selectiva
 gamma gramas con receptor de somatostatina
 Casi todos los gastrinomas que desarrollan el
síndrome son cancerosos y envían metastasis
antes de que se confirme el diagnostico
JA Norton. (2015). Multiple Endocrine Neoplasia: Genetics & clinical Management. 2016, de PMC Sitio web:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4571281/
 Factores de mal pronostico
 Tumores en cola del páncreas
 Metástasis hepáticas y a distancia
 Tumor productor de gastrina y ACTH
 Hipergastrinemia severa
Tratamiento NEM 1 y SX Z-
E
 Se orienta a disminuir la producción basal de acido
estomacal a menor de 10 mmol/L
 Embolización de arteria hepática
 Administración de interferón de leucocitos humanos y
eliminación de todo el tumor extirpable
 Cirugía de whipple

Insulinomas
 Segundo mas común tumor funcional
en NEM1
 Presentando hipoglucemia y
sintomas neuroglucopenicos
 Tratamientos:
La pancreatectomia distal
pancreatectomia cefálica total
enucleación
NEM 2
Protooncogen RET
• Localizado en el cromosoma 10q11.2
• Codifica el receptor transmembrana
de tirosina cinasa
• dominio extracelular, transmembrana
e intracelular
• desarrollo de varios tipos de células
nerviosas
Samuel A. Wells Jr. (2013). Multiple Endocrine Neoplasia type 2 and familial medullary thyroid carcinoma: an update.
2014, de JCEM Sitio web: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5399478/
Manifestaciones Clínicas
 Carcinoma Medular de Tiroides
 Edad de presentación 46 años
 Etapas tempranas con hiperplasia de las células C
 El tumor es multicentrico y ocupa la parte
superior y central de cada lóbulo, después se
esparce hasta los ganglios linfáticos regionales
 Metástasis a hígado, pulmón, hueso, cerebro
 Seguimiento con antígeno carcinoembrionario y

calcitonina
 Tienen crecimiento progresivo con cambios
fibroticos
 Feocromocitoma
 Se debe descartar el síndrome primero por la
alta morbi-mortalidad
 Se mide con metanefrinas en orina y en
plasma libre
 RM y TAC tienen sensibilidad 90-100%,
especificidad de 70-80 %
 Se debe resecar primero el feocromocitoma
antes que el CMT
 Cirugía adrenalectomía laparoscópica
 Hiperaratiroidismo Primario
 Se desarrolla en 20- 30 % de los casos
 Edad de inicio a los 36 años
 Hipercalcemia leve o asintomático
 Histologicamente con multiples nódulos
hiperplásicos
 Asociado a enfermedad de
Hirschsprung
 Amiloidosis cutánea liqueniforme
 Nervios corneales prominente
NEM 3
 Carcinoma medular de tiorides

 Feocromocitoma
 Caracteristicamente fenotipo
marfanoide
 Conjuntivitis sicca y agrandamiento
de nervios corneales
 Ganglioneuromatosis generalizada
 Deslizamiento de epifisis femoral
 Arqueamiento de extremidades
 megacolon
 Carcinoma medular de tiroides en NEM 3
 El 20 % de los pacientes con el carcinoma tiene el
antecedente familiar de esta neoplasia.
 La búsqueda de mutaciones en el gen RET para
identificar miembros de la familia expuestos a
presentar CMT, puede llevar a una enfermedd
preclínica con una tiroidectomía con fin
profiláctico
Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de Medicina

Interna(2335-2344). EEUU: Mc Graw Hill.
 En personas que no tienen
antecedente familiar la
primera manifestación
clínica es una masa
palpable en el cuello,
acompañada de disfagia, y
síndrome serotoninérgico.
 El diagnostico se basa con
la hipercalcitoninemia
mayor a 90 pg/ml
 Confirmación con ecografía
de cuello y aspiración de
nódulos con aguja fina
 Gamagramas = nódulos
fríos
Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de Medicina
Interna(2335-2344). EEUU: Mc Graw Hill.
NEM 4 = NEM X
 Recientemente descrita como

síndrome clínico con mutación en:
 CDKN1B
 p27(KIP 1)
 Expresión clínica
 Adenoma paratiroideo
 Adenoma hipofisario
 Tumores en órganos reproductivos
REFERENCIAS
 Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison

Principios de Medicina Interna(2335-2344). EEUU: Mc Graw Hill.
 Rajesh V. Thakker. (2014). multiple endocrine Neoplasia type 1 (MEN 1) and
type 4 (MEN4). 2018, de Molecular and celular endocrinology Sitio web:
 JA Norton. (2015). Multiple Endocrine Neoplasia: Genetics & clinical
Management. 2016, de PMC Sitio web:
 Samuel A. Wells Jr. (2013). Multiple Endocrine Neoplasia type 2 and familial
medullary thyroid carcinoma: an update. 2014, de JCEM Sitio web:
 Andrew Arnold. (2018). Multiple Endocrine Neoplasia Type1: cliical
manifestations and Diagnosis. July 24, 2017, de UpTodate Sitio web:
https://www.uptodate.com/contents/multiple-endocrine-neoplasia-type-1-
clinical-manifestations-and-diagnosis?csi=9d8515a0-41a4-4dd7-af81-
188dcc238826&source=contentShare

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 Las neoplasias endocrinas múltiples (NEM), se caracterizan

Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de

 Es una enfermedad autosómica dominante con

Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de

Manifestaciones Perfil familiar: Analisis genético:

Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de

 Los estudios de imagen preoperatorio brindan

Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de

Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de

 En paciente asintomáticos conocidos con NEM 1

Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de

Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de

 La incidencia de tumores de células de islotes de

Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de

Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de

Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de

 Seguimiento con antígeno carcinoembrionario y

 Carcinoma medular de tiorides

Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison Principios de Medicina

 Recientemente descrita como

 Rajesh V. Thakker. (2012). Neoplasias Endocrinas Multiples. En Harrison

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