República Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital Dr. Pedro García Clara
Postgrado de Anestesiología

YUTZY HERRERA
Residente de 3er Año
Ciudad ojeda, octubre 2017
 Experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), desagradable y
Molesta asociada a daño tisular real o potencial (IASP).

Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
Representa un mecanismo de defensa

Experiencia subjetiva

Acompañada de un elevado componente afectivo

Respuesta fisiológica objetiva

Función de protección y resolución

Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
 Se reparten por la mayor
parte de la superficie corporal,
ya que sus dendritas se
ramifican ente las células
epiteliales

Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
 Dolor aguo

Dolor sordo

Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
 Neuronas nociceptivas
Neuronas de amplio rango, multirreceptoras

Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
 3

1 2

Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
 Núcleos reticulares
Techo del mesencefalo
neoespinotalamico Sustancia gris pericuaductal

paleoespinotalamico

Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
Gyton. (2005) Tratado de fisiología medica. Decima edición. McGraw: Madrid 669-670.
 Primaria
Modulación
MODULACION CENTRALperiférica Secundaria
Neuronas de ARD > Fcia. De descarga a estimulo repetido y se
prolonga así el impulso de Fibr C termine
Neuronas sensitivas > campo receptor ante estímulos nocivos Axón: sust. P
o no

Desgranula hist y 5-HT

Inflamacion neurogena *

aspartato Edema, rubor y

sensibilización

NMDA:
Calcio y FLC: PGs

Morgan. (2007) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361

INHIBICION
INHIBICIÓN SUPRAESPINAL
MEDULAR

Acoplado a Pg aumenta K
Inhibe calcio

Adenosina
K+
Presipnatico: hiperporalizan
Glicina Inhiben S.P

Morgan. (2007) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361

Morgan. (2007) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361
Morgan. (2007) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361
 Intenso, nociceptivo, autolimitado a la duración del daño, repentino, ligado a
un estimulo especifico, por lo general localizado y transitorio

Finalidad protección

Somático o visceral

Asociado a respuestas neurovegetativas intensas

Morgan. (2007) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361

 DOLOR AGUDO DOLOR CRONICO
SINTOMA O LESION ENFERMEDAD
VIAS NOCICEPTIVAS NOCICEPTIVA Y NERVIOSO
SITUACION PROTECTORA NO PROTECTORA
AUTOLIMITADO PERSISTE DESPUES DE LESION
CORTA DURACION LARGA DURACION
ORIGEN CONOCIDO ORIGEN INCIERTO
ANSIEDAD, IRRETIBILIDAD DEPRESION, ALT. Del comportamiento
FACTOR NEUROVEGETATIVO FACTOR PSICOLÓGICO Y
CONDUCTUAL

Morgan. (2007) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361

 DOLOR AGUDO:
Dolor somático DOLOR SOMATICO DOLOR VISCERAL

Se localiza con precisión,PUNSANTE, PULSATIL

CARACTER VAGO, SORDO
apareciendo en
el lugar donde se produce la
LOCALIZACION LOCALIZADO DIFUSO, PROFUNDO
estimulación Dolor visceral
nociceptiva o el daño tisularPOCO
IRRADIACION REFERIDO
Se localiza mal, se irradia de forma difusa
refiriéndolo a zonas corporales somáticas
MECANISMO NOCICEPTORES NOCICEPTORES
alejadas del sitio donde FIBRAS
se originó peroC
FIBRAS A DELTA
que constituyen la misma metámera.

TIPOS SUPERFICIAL •VISCERAL VERDADERO

 PROFUNDO •PARIETAL
•REFERIDO

Morgan. (2007) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361

Morgan. (2007) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361
Morgan. (2007) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361
Morgan. (2007) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361
Morgan. (2007) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361
Morgan. (2007) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361
 Asociado al dolor intenso y prolongado, es capaz de desencadenar
una serie de respuestas psicológicas y fisiológicas que son
potencialmente deletéreas en pacientes con reservas limitadas,
principalmente cardiovasculares y respiratorias

Vasquez (2012) Manejo del dolor en pacientes con trauma. Medigrafic. Volumen 5, suplemento 1 pp
123-129
 Una característica común, en todo paciente con trauma
es la presencia de dolor de diversa magnitud, que origina
respuestas neuroendocrinas y metabólicas a nivel
multisistémico que agravan el estado general del
paciente e incrementan la morbimortalidad

Vasquez (2012) Manejo del dolor en pacientes con trauma. Medigrafic. Volumen 5, suplemento 1 pp
123-129
 El dolor asociado a los traumatismos se presenta en tres fases: a) La
fase de urgencia b) La fase de curación c) La fase de rehabilitación

El dolor durante la fase aguda es

causado por una estimulación
nociceptiva masiva y prolongada
originada en los tejidos lesionados
(estructuras somáticas y/o
viscerales).

Vasquez (2012) Manejo del dolor en pacientes con trauma. Medigrafic. Volumen 5, suplemento 1 pp
123-129
 ALICIA
A) Aparición del dolor: El dolor en los sitios de urgencia y
perioperatorio es el mejor representante del dolor agudo.
L) Localización de dolor. Puede estar pobremente localizado, como
en los pacientes con traumatismos severos, o puede estar
localizado en un miembro o en un área concreta.
I) Irradiación del dolor. Depende si es visceral
C) Características del dolor. Punzante o sordo.
I) Intensidad. Nos permitirá establecer un tratamiento correcto.
A) Acompañantes. Fenómenos que acompañan al dolor, factores
que incrementan en dolor y que lo disminuyen.

Morgan. (2012
Vasquez (2007) ) Manejo del dolor en pacientes con trauma. Medigrafic. Volumen 5, suplemento 1 pp
Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361
123-129
 ESCALA DE ANDERSON
0 Ausencia de dolor
1 Sin dolor en reposo, dolor ligero a movilización o tos
2 Dolor ligero en reposo o moderado
3 Dolor moderado en reposo o severo en movilización o tos
4 Dolor severo en reposo y extremado con movilización o
tos
5 Dolor en reposo torturante

Morgan. (2012
Vasquez (2007) ) Manejo del dolor en pacientes con trauma. Medigrafic. Volumen 5, suplemento 1 pp
Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361
123-129
Morgan. (2007) Manejo del dolor en pacientes con trauma. Medigrafic. Volumen 5, suplemento 1 pp
Vasquez (2012) Anestesiología clínica. 4 edición. Manual Moderno: México. 349-361
123-129
 Tipos de quemadura

Larreal. (2006) Dolor en el trauma térmico. Boletín de León. 15:14-25

 Según la IASP: es un
dolor agudo y grave
que se produce al sufrir
una quemadura y
luego continuo con
exacerbaciones que
declinan gradualmente.

Características:
continuo, intenso y
prolongado en el
tiempo

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 TIPOS DE DOLOR

Dolor basal: dolor continuo, de moderada intensidad

que se presenta durante el reposo.
Dolor por procedimientos: aparece durante las
curaciones, los cambios de apósitos, cambios de
posición, cambios de ropa de cama y terapia física.
Dolor postoperatorio: el más intenso, cede sólo a la
administración de opioides potentes endovenoso.
Dolor crónico: se mantiene después de la
cicatrización de las quemaduras.

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 ETAPAS

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 MECANISMOS DE AUMENTO DE LA INTENSIDAD DOLOROSA

La cantidad de nociceptores dañados aumenta proporcionalmente al aumento

de la superficie corporal quemada.
Lesión de las terminaciones libres nociceptivas, lo que explicaría la hipótesis
del componente neuropático desde un comienzo.
 Procedimientos terapéuticos dolorosos
Componente nociceptivo

Aumento de actividad
Fibras C
Pasan de ser multimodales a unimodales

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 ALTERACIÓN EN LA MODULACIÓN

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 ALTERACIÓN EN LA MODULACIÓN

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 COMPONENTE NEUROPATICO

Daños en terminaciones nerviosas libres

Generan dolor y parestesias que duran años
El dolor neuropatico 40 % de los casos y parestesias en 70 %

COMPONENTE PSICOLÓGICO:

El trauma térmico produce sufrimiento físico, personal, familiar y social

Grado alto de ansiedad

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 DOLOR NEUROPATICO

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 TERMÓMETRO DE LOWA
ESCALA VISUAL ANÁLOGA

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 Escala conductual BPS Puntaje
Expresión facial
Relajada 1
Parcialmeate tensa 2
Totalmente tensa 3
Haciendo muecas 4
Movimientos de los miembros superiores
Relajado 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados 3
Totalmente contraído 4
Ventilación mecánica
Tolerando movimientos 1
Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo 2
Luchando contra el ventilador 3
Morgan.
Larreal. (2006
(2007) ) de controlar
Imposibilidad Anestesiología
Dolor en el
el ventilador
trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361 4
 MANEJO MULTIMODAL

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 MEDICAMENTOS DOSIS VÌA FRECUENCIA
F. Fármacos:

KETOROLAC
En caso de dolor:0.5-0.9 mg/kg/dosis EV Cada 6 horas

Analgesia-Sedación: Max 120 mg

1-4 mg/kg/día EV Cada 8 horas
KETOPROFENO
1.- Dolor Leve: Max 300mg

DICLOFENAC
AINES . 1 mg/kg/dosis EV o rectal Cada 8 horas
SÓDICO Max 150 mg

Aldrete y col. (2004) Anestesiología teórico practica. 2da edición, manual moderno: México p. 921-941
 AINES

Ofrecen analgesia efectiva somática, no neuropatía

Sinergismo con opioides
Incrementa el riesgo de falla renal, ulcera péptica
 Seguro en quemaduras <10%
Riesgo de sangrado
No útil en etapa de reanimación de quemadura o
pacientes en la etapa de urgencia del trauma

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 PARACETAMOL

Actúa central (vía serotoninergicas descendentes) y

periféricamente (inhibe ciclooxigenasa) para inhibir el dolor
Analgésico débil como agente único
Combinación con opioides tiene efecto sinérgico
Dosis máxima 90 mg/kg/d c/4 a 6 H o 4 gr diários
Precaución hepática
Buen perfil de seguridad, por lo que todo paciente quemado,
debería tenerlo indicado para manejo del dolor basal, como una
estrategia de prevención de la hiperalgesia inducida por opioides

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 DIPIRONA

Metamizol sódico 0.5-1 g IV cada 8 h

Inhibe prostaglandina, CO3 y activa oxido nitrico-GMP-K
 Se debe de administrar diluido lentamente.
No aprobado por dosis máxima 4 g al día la FDA.
 Contraindicado en insuficiencia renal, trombocitopenia,
discrasias sanguíneas, idiosincrasia al medicamento
1 y 2 gr

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 2.- DOLOR MODERADO:

Opioides débiles:

•Tramadol: 0.5-2 mg/kg/día c/6-8 horas EV. 12-15mg/hra. Max

400 mg
•50 y 100mg
* Nalbufina: 0.1-0.3 mg/kg/dosis c/6 horas EV. 40 mg max

Aldrete y(2006
Larreal. col. (2004
) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
teórico
térmico.
practica.
Boletín
2da de
edición,
León.manual
15:14-25
moderno: México p. 921-941
 3.- DOLOR GRAVE:

-Morfina: 0.1-0.2 mg/kg/dosis diluidos en 10 ml de solución EV c/2-4 horas o

en infusión continua 2-3 mg/hra. max 30 mg. 10-30 y 60mg
-Meperidina: 1mg/kg/dosis diluidos en 10 ml de solución EV c/4 horas.
100mg/2ml erupción cutánea en quemados
-Fentanilo: 0,5-1µgr/kg/dosis EV c/1-2 horas 75-100/hra
-50mg/2ml
-Nalbufina: 0.1-0.2 mg/kg/dosis EV c/6 horas o en infusión continua.
-Oxicodona: 1 a 10 mg IV o 0,1a 0,2mg/kg 5mg
-Metadona 2,5 a 10 mg cada 8 a 12 hras

Aldrete y(2006
Larreal. col. (2004
) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
teórico
térmico.
practica.
Boletín
2da de
edición,
León.manual
15:14-25
moderno: México p. 921-941
 OPIOIDES

Piedra angular del control de dolor solos o en

combinación con otros analgésicos
Analgesia per se y manejo del dolor en procedimientos
dolorosos
Uso de AINES, paracetamol, ketamina y gabapentina
reduce la aparición de hiperalgesia y ahorro de opioides
 Uso de metadona disminuye la tolerancia a los
opioides

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 Morfina 10, 30, 60 mg
 Mas apropiada durante la fase de reanimación
Mayor hiperalgesia por opioides
Disminuye dolor agudo y sx. de estrés postraumatico
Oxicodona
Alternativa efectiva a la morfina, menos prurito
Fentanyl
IV potente depresor respiratorio
Útil en inestables y ventilados
 IC y PCA induce tolerancia y acumulación
Remifentanilo
Útil en UCI
una buena alternativa para el dolor asociado a procedimientos
No produce analgesia post procedimientos
Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 Tramadol:
Agonista de receptores opioides e inhibe recaptación de serotonina y NE sistema
inhibidor descendente
Dolor basal moderado y dolor neuropatico

Metadona
Opioide sintético con excelente biodisponibilidad y larga duración de acción
Efecto dual: Unión a receptores opioides, acción sobre los receptores NMDA
Control del dolor basal
Modulación del dolor y evita hiperalgesia
Droga del switch entre una quemadura aguda y una crónica
2,5 a 10mg c/8-12h

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 ALFA 2 AGONISTAS

 Aumenta las vías descendentes inhibitorias de la ME

Inhibición de la liberación de NA y Sustancia P
 Incremento de la actividad inhibitoria GABA
 Clonidina 1 a 3 mcg/kg/dia
 Dexmedetomidina 0,1 a 0,4 mcg/kg/h
Disminuyen delirium y deprivación de alcohol, opioides y bzd.

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 KETAMINA

Poderoso analgésico antagonismo no competitivo de los

receptores NMDA
Bajas dosis (0,1 mg/kg) reducen el consumo de opioides en
aproximadamente 30%
Inhiben la sensibilización central
Dosis de 0,15-0,3 mg·kg-1 en bolo o por hora en infusión
Dolor de procedimientos, hiperalgesia asociada a opioides,
Hiperalgesia secundaria y dolor neuropático

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 BZD

 Útiles como ansiolíticos y para reducir la percepción del dolor

en el paciente ansioso
 Lorazepam 1 mg mejor alivio del dolor
Midazolam en situaciones que requiera rápido inicio

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 GABAPENTINA

Manejo del dolor neuropático y coadyuvante en

procedimientos
 Inhibición de la sensibilización central al dolor
Unión a los canales de calcio presinapticos
Inhibición de los receptores NMDA
300 mg hasta 3600mg/día
hasta 40-50mg/kg

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 LIDOCAINA

Modula la transmisión a nivel del asta dorsal de la médula,

modifica la percepción del dolor a nivel central y, además, tiene
efecto antiinflamatorio .

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
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México. 349-361
 AMITRIPTILINA

Manejo del dolor neuropatico con bajas dosis

 Aumenta la respuesta inhibitoria descendente en la me
Sedación
Iniciar con dosis bajas 10 mg con incrementos pequeños

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 SULFATO DE MAGNESIO

Es antagonista de los receptores NMDA

Efectivo coadyuvante analgésico en el perioperatorio en
dosis de 30-50 mg·kg-1
Mejorando los puntajes de dolor y los requerimientos de
analgesia de rescate.
Manejo de la hiperalgesia inducida por opioides.

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
 NO FARMACOLÓGICA

La estimulación eléctrica transcutánea

Tratamientos psicoafectivo
Relajación
 Terapia cognitivo–conductual
 Acupuntura y electropuntura
Mesoterapia

Morgan. (2006
Larreal. (2007) ) Anestesiología
Dolor en el trauma
clínica.
térmico.
4 edición.
Boletín
Manual
de León.
Moderno:
15:14-25
México. 349-361
¡GRACIAS!