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• Antecedentes
– Paciente varón de 56 años que consulta por resultado de prueba
de esfuerzo, con antecedentes de:
– Exfumador de ½ paquete al día desde los 18 hasta los 38 años
– Diabetes Mellitus tipo I de 39 años de evolución, con diferentes
complicaciones:
– Retinopatía diabética
– Claudicación intermitente a 150 metros
– Neuropatía diabética
– No nefropatía
– No antecedentes de cardiopatía isquémica
– No HTA ni DL conocidas
– Tratamiento habitual: insulina, aspirina 100mg/día, enalapril 5
mg/24h
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
• Enfermedad actual
– El paciente acude a nuestra consulta a raíz del resultado de una
prueba de esfuerzo solicitada por su endocrinólogo habitual.
– Nunca ha presentado dolor torácico, refiere cansancio
relativamente fácil durante el último año.
– Ausencia de episodios de cortejo vegetativo.
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
• Exploración física
– PA 130/80 mmHg
– FC 62x’
– Auscultación cardiaca y respiratorias normales
– Altura: 175cm
– Peso: 76 kg
– Pulsos pedios débiles
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
NO PULSE AQUÍ
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
SÍ
PULSE AQUÍ
A la vista de los resultados,
solicitaría CORONARIOGRAFÍA?
NO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 1
Paciente diabético con isquemia
• Iniciar tratamiento médico
¿Qué tratamiento
pronóstico Añadir estatina Titular IECA
instauraría?
• Enfermedad actual:
El paciente explica que al hacer esfuerzos importantes (alguna carrera
para no perder el autobús, subir pisos de escaleras cargado, etc)
presenta dolor retroesternal, opresivo, de breve duración, que cede
descansando. Nunca los ha presentado de reposo.
• Exploración física:
TA 155/90 mmHg; FC 74x’. Auscultación cardiaca: discreto soplo
sistólico, corto, en foco aórtico, suave, sin borramiento de segundo
ruido. Auscultación respiratoria normal. Sobrepeso (IMC 27 kg/m2).
Caso clínico 2
Angor de novo
• Enfermedad actual:
El paciente explica que desde dos semanas antes de ingresar
presenta dolores de mínimos esfuerzos, incluso sin salir de
casa, con algunos episodios nocturnos en reposo.
• Exploración física:
TA 145/90 mmHg; FC 56x’. Auscultación cardiaca: discreto
soplo sistólico, corto, en foco aórtico, suave, sin borramiento
de segundo ruido. Auscultación respiratoria normal.
Caso clínico 3
Angina refractaria
• SPECT miocárdico:
Los cortes tomogammagráficos obtenidos tanto con la infusión de
adenosina ( 41 mg e.v./4,5 min.) como en situación basal muestran una
marcada disminución de la distribución de trazador en la región
inferoapical extensa del ventrículo izquierdo. Esta distribución es
sugestiva de infarto inferoapical extenso, por aparecer tanto en
situación de reposo como de esfuerzo. Además, la distribución del
trazador disminuye sutilmente en la región lateroapical media y basal
en la situación post-adenosina (respecto al reposo), indicando, por
ello, además mínima isquemia de dicha zona.
Conclusión:
Estudio sugestivo de isquemia miocárdica en región lateroapical media
y basal. Signos gammagráficos sugestivos de infarto inferoapical
extenso.
Caso clínico 3
Angina refractaria
• CORONARIOGRAFÍA:
Aterosclerosis de tres vasos; vena safena a DA ocluída; vena safena a CD
ocluida. Stents en Tronco Común permeable y Vena Safena a Descendente
Anterior. DA 100% proximal.
• ANÁLISIS DE SANGRE:
Sodio 136 mmol/L, potasio 3.73 mmol/L, calcio 2.22 mmol/L, glucosa 6.1
mmol/L, urea 6.4 mmol/L, creatinina 101 µmol/L (MDRDe >60.00
mL/min/1.73m2), ácido úrico 517 µmol/L (8.68 mg/100mL). Triglicéridos
1.45 mmol/L (128.32 mg/100mL); colesterol total 4.74 mmol/L (183.43
mg/100mL). Función hepática estrictamente normal (bilirrubina, GOT, GPT,
fosfatasa alcalina, GGT). Proteina total 66.6 g/L. Albúmina 32.0 g/L.
Hemoglobina 131 g/L, VCM 92.7 fL, plaquetas 238x10E9/L, VPM 9.3 fL.
Fórmula y recuento leucociarios normales. PCR <5.00 mg/L (normal). VSG
65 mm/hora.
Caso clínico 3
Angina refractaria
• TC CARDÍACO:
Injertos coronarios: Injerto VS-CD ocluído en origen. Injerto VS-DAm ocluído en
todo su trayecto. Presenta al menos 2 stents en segmento proximal y medio.
Dominancia coronaria: derecha.
Tronco común: Presenta stent que, aunque no es posible una cuantificación
precisa de la estenosis, muestra hiperplasia intimal en la parte distal sugestiva de
estenosis significativa .
Arteria descendente anterior: Ocluída en origen. La oclusión es de aprox 28 mm
aunque probablemente muestre algún segmento repermeabilizado. El inicio de la
oclusión es romo y hay una arteria diagonal que sale en ángulo agudo en el
comienzo de la oclusión. El contenido de la oclusión es fibrocalcificado aunque en
algún punto la calcificación es superior al 75% de la luz vascular. En segmento
medio, el vaso recibe un injerto de VS ocluído. El vaso distal al injerto no muestra
lesiones y tiene un diámetro de aprox 2.2 mm. Ramas diagonales: D1 con
estenosis significativa en segmento proximal (>75%) lesiones.
Caso clínico 3
Angina refractaria
• TC CARDÍACO:
Arteria circunfleja: Vaso difusamente enfermo con oclusión en origen,
larga y con contenido fibrocalcificado con segmentos calcificadas >75%
de la luz vascular.
Arteria coronaria derecha: Ocluída en segmento proximal. El segmento
medio no es evaluable por artefactos de movimiento. Arteria
descendente posterior: sin lesiones. Tronco posterolateral: sin lesiones.
Conclusiones:
• Injerto VS-DAm con dos stents ocluído en todo su trayecto
• Oclusión de DA proximal de aprox 28 mm con segmentos
calcificados de más del 75% de la luz vascular. El vaso distal al
injerto VS no muestra lesiones y es de buen calibre
• Cx y CD ocluídas
Caso clínico 3
Angina refractaria
• ECOCARDIO:
Ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia ligera de septo
interventricular.
Aquinesia antero-apical con marcada hipoquinesia de la cara inferior y
segmentos medial y apical del septo inferior.
Función sistólica global reducida (FEVI por Simpson 35%).
Aurícula izquierda ligeramente dilatada.
Válvula mitral con ligero engrosamiento esclerodegenerativo a nivel de
la valva anterior, con insuficiencia ligera.
Válvula aórtica de sigmoideas ligeramente engrosadas, con
insuficiencia ligera.
Cavidades derechas sin hallazgos.
Caso clínico 3
Angina refractaria
En resumen, se trata de un varón de 76 años, con antecedentes densos
de cardiopatía isquémica, revascularizacion quirúrgica,
revascularización percutánea en diferentes ocasiones, con fracción de
eyección deprimida, portador de DAI por taquicardia ventricular
sostenida sincopal, en el que no se puede plantear revascularizacion
percutánea ni quirúrgica.
Caso clínico 3
Angina refractaria
• Opciones terapéuticas
Opciones terapéuticas
PULSE AQUÍ
Caso clínico 3
Angina refractaria
•Añadir otros fármacos
•Electroestimulación medular
- Alrededor de un 10-12% de los pacientes con lesiones coronarias significativas
pueden no ser revascularizables. De ellos, una fracción tendrán angina refractaria,
definida como angina severa que no responde al máximo tratamiento
farmacológico tolerado y bien cumplimentado, con imposibilidad técnica para
aplicar un tratamiento de reperfusión miocárdica (cirugía o ICP). Se debe
demostrar la presencia de isquemia miocárdica reversible, y que sea la causa de los
síntomas. Se define como crónico una duración superior a los 3 meses.
- Uno de los tratamientos que se plantean en estos pacientes es la
electroestimulación medular. Con esta técnica se coloca un electrocatéter a nivel
del espacio epidural T1-2 bajo control fluoroscópico, y se implanta el generador de
impulsos en una bolsa subcutánea habitualmente a nivel subcostal derecha.
- Con esta técnica se ha demostrado la reducción de ingresos hospitalarios y del
número de crisis anginosas y del consumo de nitroglicerina sublingual, sin que se
incremente el número de muerte súbitas atribuibles al efecto anestésico de la
técnica (no se incrementa el número de infartos silentes).
Electroestimulación medular
Visión anteroposterior de la Visión lateral de la
colocación del electrodo colocación del electrodo
Electroestimulación medular
Caso clínico 4
Angina microvascular
Caso clínico 4
Angina microvascular
• Tratamiento habitual:
Enalapril 20 mg/12h; hidroclorotiazida 50 mg/día; nebivolol 5 mg/día;
espironolactona 25 mg/día; amlodipino intolerado por edemas
maleolares; diltiazem 120 mg/día; simvastatina 40 mg/día; nitratos
intolerados por cefalea.
• Enfermedad actual:
– La paciente acude a nuestra consulta remitida desde AP
– Refiere angina de esfuerzos moderados
– Ausencia de episodios de cortejo vegetativo
Caso clínico 4
Angina microvascular
• Exploración física:
PA 145/90 mmHg; FC 82x’; Auscultación cardiaca y respiratorias
normales.
Altura: 165cm; 74 kg de peso.
SÍ
PULSE AQUÍ
¿Solicitaría otras
exploraciones
complementarias? NO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 4
Angina microvascular
• Ecocardiograma. Se observa lo siguiente:
- Hipertrofia ventricular izquierda, sin otros hallazgos destacables.
SÍ
PULSE AQUÍ
¿Solicitaría otras
exploraciones
complementarias? NO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 4
Angina microvascular
• TAC Coronario. Se observa lo siguiente:
- Ausencia de lesiones coronarias significativas.
SÍ
PULSE AQUÍ
¿Solicitaría otras
exploraciones
complementarias? NO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 4
Angina microvascular
• Diagnóstico
¿Se está de acuerdo con el diagnóstico de angina microvascular?
¿Se puede descartar dolor torácico secundario a crisis hipertensiva?
¿Qué opciones
terapéuticas tiene la Incrementar vasodilatadores coronarios
paciente?
SPECT
¿Qué prueba diagnóstica
solicitaría ?
Otras
• Enfermedad actual:
El paciente acude a nuestra consulta por episodios que reconoce como
anginosos relacionados con esfuerzos progresivamente menores, con
irradiación a base del cuello, sin haber presentado episodios en
reposo.
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
• Exploración física:
PA 130/80 mmHg; FC 59x’; Auscultación cardiaca y respiratorias
normales.
Altura: 169cm; 80 kg de peso. Obesidad troncular. Pulsos pedios
débiles.
• ECG:
VALORACIÓN
VALORACIÓN FUNCIONAL
PRONÓSTICA - PRUEBA
ESFUERZO
Prueba de isquemia
I ECG esfuerzo
ECG D
Esfuerzo
N físico Alt. eléct. E
Eco esfuerzo
D T
MVO2
U Eco dobuta
Eco E
C Dobuta
Contr. reg. C
C C
I RC reg. G esfuerzo I
Perf. reg.
Ó Ó
ATP/Dip. G ATP Tl/Tc
N N
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
Basal
Medio
Apical
Caso clínico 5
Angina de esfuerzo progresiva
Añadir ivabradina
¿Qué fármacos utilizaría?
Añadir nitritos
¿Cuál seria la dosis óptima?
Añadir ranolazina
Caso clínico 6
Angina con otras comorbilidades
cardiovasculares
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
• Antecedentes:
– Mujer de 73 años de edad con antecedentes de HTA de mal control
– Sobrepeso e insuficiencia cardiaca con función ventricular izquierda
preservada (FEVI 55%)
– Su clase funcional era NYHA III.
– Un mes antes de la visita explica un episodio compatible con
fibrilación auricular paroxística.
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
• Tratamiento habitual:
- Furosemida 1 compr/día, losartan 50 mg/12 h, aspirina 100 mg/día,
atenolol 50 mg/día
• Enfermedad actual
- Durante los últimos meses presenta dolor en brazo izquierdo y base
del cuello, con sudoración acompañante, en relación con esfuerzos,
que le limitan menos la capacidad funcional que su disnea
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
SÍ
PULSE AQUÍ
¿Solicitaría otras
exploraciones
complementarias? NO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
SÍ
PULSE AQUÍ
¿Solicitaría otras
exploraciones
complementarias? NO
PULSE AQUÍ
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
• Tratamiento
- Se cambiaron los beta bloqueantes por diltiazem 120 mg/12 h, con razonable
control de la frecuencia cardiaca (63x’), mejor tolerancia (discreto aumento
de su restreñimiento durante la primera semana de tratamiento), pero con
persistencia de sus dolores precordiales.
- Se añadió mononitrato de isosorbide 40 mg/8 h, con disminución de los
episodios anginosos, pero sin llegar a desaparecer.
Caso clínico 6
Angina y otras comorbilidades cardiovasculares
• Opciones terapéuticas
Añadir antagonistas del
calcio
¿Cuáles serían los objetivos en este
caso?
Añadir ivabradina
¿Qué fármacos utilizaría?
Añadir nitritos
¿Cuál sería la dosis óptima?
Añadir ranolazina