TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2

DIABETES GESTACIONAL
• TANTO LA DIABETES PRE-GESTACIONAL COMO LA DIABETES TIPO 1 Y 2, CONFIEREN UN RIESGO MATERNO
Y FETAL SIGNIFICATIVAMENTE MAYOR QUE LA GDM (DIABETES MELLITUS GESTACIONAL), CON ALGUNAS
DIFERENCIAS SEGÚN EL TIPO.

• EN GENERAL, LOS RIESGOS ESPECÍFICOS DE LA DIABETES NO CONTROLADA EN EL EMBARAZO INCLUYEN

ABORTO ESPONTÁNEO, ANOMALÍAS FETALES, PREECLAMPSIA, MUERTE FETAL INTRAUTERINA,
MACROSOMÍA, HIPOGLUCEMIA NEONATAL, HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL, ENTRE OTROS.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2
FISIOLOGÍA DE LA INSULINA EN LA GESTACIÓN:
1ª MITAD: (ANABOLISMO) → ↓ ↑ E2, P4 → ↑SENS. INS →GLU ↓ Ó=
2ª MITAD: (CATABOLISMO) → ↓ E2, P4 Y ↑ LP →↑LIPOLISIS→↑AC. GRASOS LIBRES →↑ → ↓ SENSIBILIDAD
INS →GLU ↑Ó=

AYUNO: HIPOGLUCEMIA, HIPERLIPIDEMIA, HIPERCETONEMIA

POSTPRANDIAL: HIPERGLUCEMIA, HIPERINSULINEMIA
 TRATAMIENTO
• CLASIFICACION:
DE LA GESTANTE CON DM2
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2

LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (ACOG) RECOMIENDA LOS SIGUIENTES

OBJETIVOS PARA LAS MUJERES CON DIABETES PREEXISTENTE TIPO 1 O TIPO 2:

• EN AYUNO: ≤90 MG/DL (5,0 MMOL/L)

• UNA HORA POSTPRANDIAL: ≤130-140 MG/DL (7.2 A 7.8 MMOL/L)
• DOS HORAS POSTPRANDIAL: ≤120 MG / DL (6.7 MMOL/L)
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2
• EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE, A1C <6% (42 MMOL/MOL) TIENE EL MENOR RIESGO DE NEONATOS GRANDES
PARA LA EDAD GESTACIONAL, MIENTRAS QUE HAY UN AUMENTO DE RESULTADOS ADVERSOS CON A1C ≥6,5% (48
MMOL/MOL).

• SE RECOMIENDA UN OBJETIVO DE 6-6,5% (42-48 MMOL/MOL), SIN EMBARGO, UN OBJETIVO DE <6% (42 MMOL/MOL)
PUEDE SER ÓPTIMO DURANTE EL PROGRESO DEL EMBARAZO.
• ESTOS NIVELES DEBEN ALCANZARSE SIN HIPOGLUCEMIA.
• LOS NIVELES DE A1C PUEDEN NECESITAR UN CONTROL MÁS FRECUENTE DE LO HABITUAL (POR EJEMPLO,
MENSUALMENTE).
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (GDM):
• CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA. EL TRATAMIENTO EMPIEZA CON UNA TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL,
ACTIVIDAD FÍSICA Y MANEJO DEL PESO DEPENDIENDO DEL PESO PREGESTACIONAL Y EL MONITOREO DE
GLUCEMIA, APUNTANDO A LOS OBJETIVOS RECOMENDADOS:
• EN AYUNAS: ≤95 MG/DL (5,3 MMOL/L)
• UN HORA POSTPRANDIAL ≤140 MG/DL (7.8 MMOL/L) Ó
• DOS HORAS POSTPRANDIAL ≤120 MG/DL (6.7 MMOL/L)
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2
• DE ACUERDO A LA POBLACIÓN, LOS ESTUDIOS SUGIEREN QUE EL 70-85% DE LAS MUJERES DIAGNOSTICADAS CON
DMG BAJO LOS CRITERIOS ESTABLECIDOS, PUEDEN CONTROLAR GDM SOLO CON LA MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE
VIDA.

• LA INSULINA ES EL FÁRMACO DE PRIMERA LÍNEA RECOMENDADO PARA EL TRATAMIENTO DE DMG EN EE.UU.

• ENSAYOS ALEATORIOS CONTROLADOS, APOYAN LA EFICACIA Y SEGURIDAD A CORTO PLAZO DE LA METFORMINA Y
GLIBURIDA (CATEGORÍA B EN EL EMBARAZO) PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2
TRATAMIENTO DE LA DIABETES PRE-GESTACIONAL TIPO 1 Y 2 EN EL EMBARAZO

• INSULINA. ES EL MEDICAMENTO PREFERIDO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES PRE-GESTACIONAL TIPO 1 Y 2 QUE NO

ESTÁN CONTROLADAS ADECUADAMENTE CON LA DIETA, EL EJERCICIO Y LA METFORMINA.

• EN EL SEGUNDO TRIMESTRE, HAY UN AUMENTO CRECIENTE DE RESISTENCIA A LA INSULINA QUE REQUIERE INCREMENTOS
SEMANALES O BISEMANALES EN LA DOSIS DE INSULINA PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS GLUCÉMICOS. EN GENERAL, UNA
PROPORCIÓN MENOR DE LA DOSIS DIARIA TOTAL SE DEBE ADMINISTRAR COMO INSULINA BASAL (<50%) Y UNA
PROPORCIÓN MAYOR (>50%) COMO INSULINA PRANDIAL. A FINALES DEL TERCER TRIMESTRE.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2
DIABETES TIPO 1: LAS MUJERES CON DIABETES TIPO 1 TIENEN UN MAYOR RIESGO DE HIPOGLUCEMIA EN EL PRIMER TRIMESTRE Y, COMO EN
TODAS LAS MUJERES, TIENEN ALTERADA LA RESPUESTA CONTRARREGULADORA EN EL EMBARAZO QUE PUEDE DISMINUIR LOS SÍNTOMAS DE
HIPOGLUCEMIA.

• LA RESISTENCIA A LA INSULINA DISMINUYE RÁPIDAMENTE CON LA EXPULSIÓN DE LA PLACENTA. LAS MUJERES SE VUELVEN MUY SENSIBLES A
LA INSULINA INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL PARTO Y PUEDE REQUERIR INICIALMENTE MENOS INSULINA QUE LA REQUERIDA DURANTE EL
PARTO.

• EL EMBARAZO ES UN ESTADO CETOGÉNICO, Y LAS MUJERES CON DIABETES TIPO 1, Y EN MENOR MEDIDA LAS PERSONAS CON DIABETES TIPO
2, ESTÁN EN RIESGO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA CON NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE MÁS BAJOS QUE EN EL ESTADO NO GESTANTE.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2
DIABETES TIPO 2: SE ASOCIA A MENUDO CON OBESIDAD. EL AUMENTO DE PESO RECOMENDADO DURANTE EL
EMBARAZO PARA LAS MUJERES CON SOBREPESO ES DE 15-25 LIBRAS Y PARA LAS MUJERES OBESAS ES DE
10-20 LB.

PRUEBA INICIAL PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL: LAS MUJERES CON DIABETES GESTACIONAL
DEBEN HACERSE LA PRUEBA PARA DIABETES O PREDIABETES PERSISTENTE A LAS 6-12 SEMANAS DESPUÉS
DEL PARTO CON UN 75-G TTOG UTILIZANDO LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS USUALES PARA DM.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2
¿CÓMO DIAGNOSTICAR LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL?
• REALIZAR TAMIZACIÓN EN LA PRIMERA VISITA PRENATAL, EN AQUELLAS PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO. SE REALIZA A LAS 24-28 SEMANAS DE
GESTACIÓN USANDO LA PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL CON 75 GMS DE GLUCOSA, MIDIENDO GLUCEMIA 1 Y 2 H DESPUÉS DE LA MISMA, EN MUJERES
NO DIAGNOSTICADAS.

SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO SI:

• GLUCEMIA EN AYUNAS >92 MG/DL
• GLUCEMIA 1H POS-CARGA >180 MG/DL
• GLUCEMIA 2H POS-CARGA >153 MG/DL
FACTORES DE RIESGO DE DMG
• ANTECEDENTE DE DIABETES GESTACIONAL EN EMBARAZO ANTERIOR.

• EDAD MAYOR O IGUAL A 30 AÑOS.

• ANTECEDENTES DE DIABETES EN FAMILIARES.

• PACIENTES CON ÍNDICE DE MASA CORPORAL DE 27 O MÁS AL COMIENZO DEL EMBARAZO.

• ANTECEDENTES DE MACROSOMÍA FETAL.

• ANTECEDENTES DE MORTALIDAD PERINATAL INEXPLICADA.

• SOP.

• GLICEMIA EN AYUNAS MAYOR DE 85 MG/DL.

• PREECLAMPSIA.

• MULTIPARIDAD.

• UTILIZACIÓN DE DROGAS HIPERGLICEMIANTES (CORTICOIDES, RETROVIRALES, BETAMIMÉTICOS, ETC.).

TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2

SEGUIMIENTO POSPARTO.
• ES RECOMENDADO EL TTOG MÁS A1C EN LA VISITA POSPARTO DE 6-12 SEMANAS, DEBIDO A QUE A1C
PUEDE VERSE AFECTADO PERSISTENTEMENTE (BAJA) POR EL ALTO RECAMBIO DE GLÓBULOS ROJOS
RELACIONADOS CON EL EMBARAZO O LA PÉRDIDA DE SANGRE DURANTE EL PARTO. DEBIDO A QUE LA DMG
SE ASOCIA CON UN MAYOR RIESGO PARA LA DIABETES MATERNA, LAS MUJERES TAMBIÉN DEBEN SER
EVALUADAS CADA 1-3 AÑOS DESPUÉS, SI LA PRUEBA DE 6-12 SEMANAS DE 75 G TTOG ES NORMAL.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2
RECOMENDACIONES
DIABETES PRE-GESTACIONAL
• OFRECER ASESORÍA PRECONCEPCIONAL QUE ABORDE LA IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LA GLUCEMIA LO MÁS CERCANO POSIBLE A LO
“NORMAL”, IDEALMENTE A1C <6.5%, PARA REDUCIR EL RIESGO DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS.
• LAS MUJERES CON DIABETES TIPO 1 O 2 PRE-EXISTENTE, QUE PLANEAN QUEDAR EMBARAZADAS O QUE ESTÁN EN PROCESO DE GESTACIÓN,
DEBEN SER ACONSEJADAS SOBRE EL RIESGO DE DESARROLLO Y/O PROGRESIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA. DEBEN HABER TENIDO
EVALUACIONES DE LOS OJOS ANTES DEL EMBARAZO O DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE Y LUEGO HACER UN ANÁLISIS CADA TRIMESTRE Y 1
AÑO DESPUÉS DEL PARTO, SEGÚN INDIQUE EL GRADO DE RETINOPATÍA.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
• LOS CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA SON UN COMPONENTE ESENCIAL DE LA GESTIÓN DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Y PUEDEN SER
SUFICIENTES PARA EL TRATAMIENTO DE MUCHAS MUJERES. LOS MEDICAMENTOS DEBEN AÑADIRSE SI SON NECESARIOS PARA ALCANZAR LOS
OBJETIVOS GLUCÉMICOS.
• LOS MEDICAMENTOS PREFERIDOS EN LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL SON INSULINA Y METFORMINA; LA GLIBURIDA PUEDE SER USADA,
PERO PUEDE TENER MAYORES TASAS DE HIPOGLUCEMIA NEONATAL Y MACROSOMÍA COMPARADA CON INSULINA O METFORMINA. OTROS
AGENTES NO SE HAN ESTUDIADO ADECUADAMENTE. LA MAYORÍA DE LOS AGENTES ORALES ATRAVIESAN LA PLACENTA, Y TODOS CARECEN DE
DATOS DE SEGURIDAD A LARGO PLAZO.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON DM2

0RECOMENDACIONES
PRINCIPIOS GENERALES PARA EL MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
• LOS MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE TERATOGÉNICOS (INHIBDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA,
ESTATINAS, ETC.) DEBEN EVITARSE EN MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS Y EN EDAD FÉRTIL QUE NO UTILICEN UN
MÉTODO ANTICONCEPTIVO CONFIABLE.
• EL AUTO-MONITOREO DE GLUCEMIA EN AYUNAS, PRE-PRANDIAL Y POS-PRANDIAL SE RECOMIENDAN TANTO PARA LA
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL COMO PARA DIABETES PRE-GESTACIONAL PARA CONSEGUIR UN CONTROL
GLUCÉMICO.
• DEBIDO AL ALTO RECAMBIO DE GLÓBULOS ROJOS, LA A1C ES MÁS BAJA EN EL EMBARAZO EN COMPARACIÓN CON LAS
MUJERES SIN GRAVIDEZ. EL OBJETIVO A1C EN EL EMBARAZO ES 6-6.5%; SIN EMBARGO, ALCANZAR CONCENTRACIONES
<6% ES ÓPTIMO, SIEMPRE Y CUANDO NO OCURRAN HIPOGLUCEMIAS.
GRACIAS
3 MESES Y ½
14 SEMANAS + 3
DIAS
101 DÍAS