Sunteți pe pagina 1din 32
LUCRARE DE DIPLOM Ă COORDONATOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Univ. Dr. CONSTANTIN TICA ABSOLVENT: Gabriela Alberta Şoiam

LUCRARE DE DIPLOMĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:

Prof. Univ. Dr. CONSTANTIN TICA

ABSOLVENT:

Gabriela Alberta Şoiam

 Stenoza hipertrofică de pilor (SHP) este o afecţiune congenitală şi reprezintă cea mai frecventă cauză
  • Stenoza hipertrofică de pilor (SHP) este o afecţiune congenitală şi reprezintă cea mai frecventă cauză chirurgicală de vărsătură la copil, în primele luni de viaţă.

  • Aspectul brut al pilorului în stenoza hipertrofică de pilor este cea a unei mase musculare extinse, de obicei, palidă, cu dimensiuni de 2-2,5 cm în lungime şi 1-1,5 cm în diametru, de consistenţă fermă asemănătoare cartilajului, ca apoi devină moale la sugarii mai mari.

  • Histologic, se constată hipertrofie musculară marcată şi hiperplazie care implică în primul rând stratul circular şi hipertrofie mucoasei subiacente.

 În 1717, Blair a descris la un copil post-mortem aspecte compatibile stenozei hipertrofice de pilor.
  • În 1717, Blair a descris la un copil post-mortem aspecte compatibile stenozei hipertrofice de pilor. Prima descriere completă a SHP îi aparţine lui Harald Hirschsprung în 1888. El credea că această afecţiune congenitală reprezenta în fapt oprirea în involuţie a pilorului fetal şi a numit-o „angeborener pylorusstenose” (stenoză congenitală de pilor). Dufour şi Fredet, în 1908, propun corecţia chirurgicală prin secţionarea muscularei pilorice hipertrofiate până la nivelul submucoasei (piloromiotomia extramucoasă), îmbunătăţită tehnic în 1912 de către Borgwardt şi Ramstedt.

 Scopul lucrării managementul este de terapeutic a prezenta al stenozei hipertrofice de pilor, trecând prin

Scopul

lucrării

managementul

este

de

terapeutic

a prezenta

al

stenozei

hipertrofice de pilor, trecând prin metodele de

diagnostic, anamneză, de

imagistică,

şi

ajungând la prezentarea tehnicii chirurgicale

utilizate în Clinica de Chirurgie si Ortopedie

Pediatrică

a

Constanţa

Spitalului

Clinic

Judeţean

 Studiul este făcut pe un lot de 22 de pacienţi, diagnosticaţi şi trataţi de stenoză
  • Studiul este făcut pe un lot de 22 de pacienţi, diagnosticaţi şi trataţi de stenoză hipertrofică de pilor.

  • Acest studiu este unul retrospectiv, făcut pe o perioadă de 10 ani, cuprinsă între anul 2003 şi anul 2013 şi este bazat pe diferite aspecte clasice precum: vârstă, sex, scor APGAR etc., date care se regăsesc în registrele de la sala de operaţie, precum şi în foile de observaţie ale pacienţilor.

Repartiţia pe sexe 9% sex feminin sex masculin 91% Conform lucrărilor de specialitate, copiii de sex
Repartiţia pe sexe 9% sex feminin sex masculin 91%
Repartiţia pe sexe
9%
sex feminin
sex masculin
91%

Conform lucrărilor de specialitate, copiii de sex masculin sunt de patru ori mai predispuşi să dezvolte stenoză hipertrofică de pilor decât copiii de sex feminin. Acest lucru reiese şi din grafic, conform căruia 91% din nou-născuţii care au fost diagnosticaţi cu stenoză hipertrofică de pilor au fost de sex masculin, comparativ cu nou-născuţii de sex feminin, care reprezintă 9% din totalul pacienţilor trataţi.

Vârsta sarcinii la naştere 10 10 8 8 6 4 2 2 2 0 37 Numar
Vârsta sarcinii la naştere 10 10 8 8 6 4 2 2 2 0 37 Numar
Vârsta sarcinii la naştere
10
10
8
8
6
4
2
2
2
0
37
Numar de cazuri
38
Saptamani
39
Saptamani
40
Saptamani
Saptamani
 Conform studiilor nu s-a constatat o legătură între vârsta fătului la naştere şi probabilitatea ca
  • Conform studiilor nu s-a constatat o legătură între vârsta fătului la naştere şi probabilitatea ca nou-născutul să dezvolte stenoză hipertrofică de pilor. Deşi se presupune stresul matern în ultimul trimestru de sarcină ar favoriza apariţia stenozei hipertrofice de pilor la copil şi deci o vârstă mai mare a fătului la naştere l-ar predipune pe acesta la un risc mai mare de a dezvolta stenoză hipertrofică de pilor prin faptul este supus unei perioade mai lungi la acţiunea stresului matern în viaţa intrauterină, nu s-a constatat o incidenţă mai mare a acestei maladii la copiii care au depăşit vâsta de 39 de săptămâni la naştere. Dimpotrivă, cea mai mare incidenţă a stenozei hipertrofice de pilor este la copiii născuţi la termen.

  • Din grafic reiese că, cel mai frecvent, copiii născuţi la termen dezvoltă stenoză hipertrofică de pilor, astfel din cele 22 de cazuri, 18 nou-născuţi au avut vârsta fiziologică la naştere şi numai patru cazuri, din care două prematuri şi două postmaturi, au prezentat stenoză hipertrofică de pilor, ceea ce corespunde datelor de specialitate din domeniu.

Greutatea la naştere 12 10 10 8 6 5 5 Numar de cazuri 4 2 2
Greutatea la naştere 12 10 10 8 6 5 5 Numar de cazuri 4 2 2
Greutatea la naştere
12
10
10
8
6
5
5
Numar de cazuri
4
2
2
0
2600-3000 g
3000-3500 g
3500-4000 g
> 4000 g
  • Conform literaturii de specialitate, greutatea la naştere nu reprezintă un risc sau un

indiciu cu privire la posibilitatea ca nou-născutul să dezvolte stenoză hipertrofică de

pilor.

  • Din grafic reiese nou-născuţii cu greutate cuprinsă între 2600 g şi 3000 g şi cu

stenoză hipertrofică de pilor au fost mai numeroşi comparativ cu cei care au prezentat la naştere o greutate mai mare. Nu s-au observat diferenţe ale incidenţei SHP la copiii cu greutate între 3000-3500 g şi cei cu greutate între 3500-4000 g.

Scorul APGAR APGAR 10 APGAR 9 APGAR 8 APGAR 7 APGAR < 6  Conform literaturii
Scorul APGAR APGAR 10 APGAR 9 APGAR 8 APGAR 7 APGAR < 6
Scorul APGAR
APGAR 10
APGAR 9
APGAR 8
APGAR 7
APGAR < 6
  • Conform literaturii de specialitate nu există o legătură între valoarea

scorului APGAR şi stenoza hipertrofică de pilor. Aşa cum reiese şi din grafic, nu există o corelaţie între scorul APGAR şi probabilitatea ca un nou-născut să dezvolte stenoză hipertrofică de pilor. Ȋn cele 22 de cazuri a existat unul singur cu scor APGAR < 6.

Sarcina Sarcina gemelara Sarcina cu fat unic  Conform studiilor de specialitate, gemenii monozigoţi sunt mai
Sarcina Sarcina gemelara Sarcina cu fat unic
Sarcina
Sarcina gemelara
Sarcina cu fat unic
  • Conform studiilor de specialitate, gemenii monozigoţi sunt

mai predispuşi să dezvolte stenoză hipertrofică de pilor decât gemenii dizigoţi.

Vârsta apariţiei vărsăturilor 6 5 4 3 2 Numar de cazuri 1 0  Conform literaturii
Vârsta apariţiei vărsăturilor 6 5 4 3 2 Numar de cazuri 1 0
Vârsta apariţiei vărsăturilor
6
5
4
3
2
Numar de cazuri
1
0

Conform literaturii de specialitate, vârsta apariţiei vărsăturilor în stenoza hipertrofică de pilor este cuprinsă între 2 săptămâni şi 2 luni de viaţă, dar [se citează şi cazuri cu debut mai precoce, în ziua a 10-a de viaţă sau mai tardiv, până la vârsta de 4 luni (Nihoul - Fékété C, Pelerin D, 1986)]. Conform graficului, vârsta la care debutează cel mai frecvent vărsăturile este de 5 săptămâni. S-a întâlnit un singur caz cu debutul simptomatologiei în prima săptămână de viaţă şi tot unul singur pentru săptămâna a 8-a de viaţă.

Durata dintre apariţia simptomelor şi corecţia chirurgicală 15 10 5 Numar de cazuri 0 2 zile
Durata dintre apariţia simptomelor şi corecţia chirurgicală 15 10 5 Numar de cazuri 0 2 zile
Durata dintre apariţia simptomelor şi
corecţia chirurgicală
15
10
5
Numar de cazuri
0
2 zile
3 zile
4 zile
5 zile
> 6 zile
  • Simptomele SHP apar, în mod obişnuit în cursul săptămânilor a

treia şi a cincea de viaţă. Simptomele sunt mai degrabă benigne,

traducându-se prin vărsături ocazionale la finele alimentaţiei sau

curând după aceasta. Ȋn această perioadă, SHP este frecvent confundată cu o infecţie virală, un reflux gastro-esofagian (RGE) sau cu o intoleranţă la lapte.

  • Cu progresia bolii, incidenţa vărsăturilor creşte, urmare a

fiecărei mese şi vărsăurile devin bruşte, violente, explozive, cu aspect în jet.

  • Pe măsură ce boala înaintează, vărsăturile sunt mai rare şi mai

abundente. De aceea, este recomandat ca apariţia vărsăturilor la nou-născut să fie un semn de alarmă şi de prezentare a copilului la medicul de chirurgie pediatrică pentru un examen de specialitate. Orice copil cu SHP, odată diagnosticat, va fi internat în spital.

Frecvent aceşti copii sunt deshidrataţi şi, de aceea, hidratarea şi corectarea anomaliilor electrolitice trebuie imediat efectuată.

Zile necesare pentru echilibrare hidroelectrolitică 12 10 8 6 4 Numar de cazuri 2 0 1
Zile necesare pentru echilibrare hidroelectrolitică 12 10 8 6 4 Numar de cazuri 2 0 1
Zile necesare pentru echilibrare
hidroelectrolitică
12
10
8
6
4
Numar de cazuri
2
0
1
2
3
4
  • Ȋn general, sunt necesare 24-48 de ore pentru reechilibrarea hidroelectrolitică, dar prin amânarea sosirii la

spital, au existat şi cazuri ce au necesitat mai mult de 48 de ore de reechilibrare.

  • Este foarte importantă pregătirea copilului pentru anestezie şi pentru corecţia chirurgicală a SHP.

  • Reechilibrarea trebuie se bazeze pe gradul de deshidratare şi pe anomaliile electrolitice pe care pacientul

le prezintă. Aceasta va dura cu atât mai mult cu cât copilul ajunge mai târziu la specialist.

Reluarea alimentaţiei după intervenţia chirurgicală 16 14 12 10 8 6 4 2 0 > 4

Reluarea alimentaţiei după intervenţia chirurgicală

16 14 12 10 8 6 4 2 0 > 4 zile ziua 1 ziua 2
16
14
12
10
8
6
4
2
0
> 4 zile
ziua 1
ziua 2
ziua 3

numar de cazuri

  • Conform literaturii de specialitate,

reluarea alimentaţiei trebuie începută în dimineaţa următoare corecţiei chirurgicale, adică la peste 12-24 de ore de la intervenţie, deoarece mai devreme de acest interval nu există o motilitate gastrică eficientă. Conform graficului, cei mai mulţi copii şi- au reluat alimentaţia la 24 de ore de la

intervenţia chirurgicală. Ȋn clinica de Chirurgie pediatrică a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa, alimentaţia se reia cu ceai, hrănind copilul cu linguriţa.

Complicaţii postoperatorii Nu Da 0 5 10 15 20 25
Complicaţii postoperatorii Nu Da 0 5 10 15 20 25
Complicaţii postoperatorii
Nu
Da
0
5
10
15
20
25
  • Complicaţiile postoperatorii apar relativ rar şi constau

în persistenţa vărsăturilor şi infectarea inciziei.

  • Vărsăturile ocazionale după prima alimentaţie

postoperatorie sunt atât de comune încât nu ar trebui

constituie un semnal de alarmă.

  • Vărsăturile persistente sugerează că miotomia a fost

incompletă, ceea ce se poate verifica printr-o radiografie

cu contrast.

  • După cum reiese din grafic, au existat două cazuri cu

complicaţii postoperatorii reprezentate prin persistenţa vărsăturilor, dar acestea s-au remis sub tratament

specific.

Malformaţii asociate 100% 80% 60% 40% Malformatii asociate 20% 0% Da Nu  Din cele 22
Malformaţii asociate 100% 80% 60% 40% Malformatii asociate 20% 0% Da Nu
Malformaţii asociate
100%
80%
60%
40%
Malformatii asociate
20%
0%
Da
Nu

Din cele 22 de cazuri, un singur caz a prezentat malformaţii congenitale asociate, şi anume: displazie renală chistică, malformaţia congenitală a cavităţilor cardiace şi a valvelor aortică şi mitrală, disostoză cranio-facială şi hernie ombilicală.

 Tratamentul non-chirurgical Tratamentul stenozei pilorice în trecut (şi limitat în prezent) a fost nechirurgical. Se
  • Tratamentul non-chirurgical

Tratamentul stenozei pilorice în trecut (şi limitat în prezent) a fost nechirurgical. Se ştie de mulţi ani starea sugarilor cu vărsături uşoare şi cu stenoză pilorică dovedită se va îmbunătăţi pe o perioadă limitată de timp (între 3 şi 6 luni), prin administrarea de antispastice, cum ar fi atropină metilnitrat sau metilnitrat scopolamină.

 Pregătirea corespunzătoare a copilului pentru anestezie şi pentru corectarea chirurgicală a SHP este cea mai
  • Pregătirea corespunzătoare a copilului pentru anestezie şi pentru corectarea chirurgicală a SHP este cea mai importantă.

  • Durata de pregătire depinde de severitatea dezechilibrului hidric şi a anomaliilor electrolitice.

  • Majoritatea

nou-născuţilor

cu

SHP

nu

au

obstrucţie

gastrică

completă şi pot tolera, prin urmare, secreţiile lor de gastrice.

  • Mesele orale trebuie întrerupte.

Preoperator se poate trece o sondă nazogastrică pentru decomprimarea şi golirea stomacului, eventual pentru spălaturi saline ce vor îndepărta resturile de lapte sau bariu.

  • Reechilibrarea hidroelectrolitică trebuie se bazeze pe gradul de deshidratare şi pe gradul anomaliilor electrolitice.

  • Majoritatea nou-născuţilor cu SHP ar trebui să poată fi resuscitată într-o perioadă de 24 de ore.

Procedura deschis ă  În sala de operaţie, un tub nazogastric trebuie să fie plasate înainte

Procedura deschisă

  • În sala de operaţie, un tub nazogastric trebuie fie plasate înainte de inducerea anesteziei, dacă tubul nu a fost plasat preoperator.

Pacientul este plasat în decubit dorsal.

Dupa inducerea anesteziei şi intubarea endotraheală, palparea abdominală atentă va identifica, de obicei, sediul tumorii pilorice.

  • Piloromiotomia

extramucoasă Frédet-

Ramstedt-Weber,

este operaţia universal acceptată pentru stenoza pilorică.

Procedura deschisă
Procedura deschisă

Această procedură a trecut testul timpului, deoarece este simplă, curativă, precum şi asociată cu o morbiditate extrem de redusă.

Abordarea standard este o incizie transversală, în hipocondrul drept, de aproximativ 2,5 până la 3 cm efectuată la jumătatea distanţei dintre ombilic şi rebordul costal. De asemenea, oferă o expunere excelentă şi acces direct la pilor cu reacţie de retracţie minimă.

Oliva pilorică este reperată şi adusă la nivelul plăgii operatorii prin tracţiune blândă pe epiploon şi stomac, şi apoi este fixată cu ajutorul unei comprese de către indexul şi policele stângi ale operatorului. Incizia se va efectua pe marginea anterosuperioară a pilorului, în zona avasculară.

 Oliva pilorică este reperată şi adusă la nivelul plăgii operatorii prin tracţiune blândă pe epiploon

Atenţie deosebită trebuie acordată capătului distal al inciziei, unde mucoasa duodenală se repliază şi poate fi uşor perforată. În caz de perforare a mucoasei, aceasta se observă prin exteriorizarea de bule gazoase sau conţinut enteric, şi va necesita sutură, eventual plombaj cu epiploon, antibioterapie postoperatorie şi drenaj nazogastric.

 Atenţie deosebită trebuie acordată capătului distal al inciziei, unde mucoasa duodenală se repliază şi poate

Rareori

este

necesară

închiderea

piloromiotomiei şi efectuarea alteia, rotind pilorul la 45-90 grade. Se verifică hemostaza şi se închid planurile în mod anatomic.

Procedura laparoscopică
Procedura laparoscopică

Procedura este realizată astăzi în foarte multe centre.

Copilul

va

fi

în

decubit

dorsal

la capătul mesei de

operaţie.

Procedura laparoscopică  Procedura este realizată astăzi în foarte multe centre. Copilul va fi în decubit

Deşi motivul estetic a fost impulsul iniţial pentru dezvoltarea acestei proceduri, susţinătorii piloromiotomiei laparoscopice citează acum multe alte beneficii, inclusiv timpul de recuperare mai rapid, cu revenire mai rapidă la hrănirea completă, management postoperator mai scurt, scăderea incidenţei vărsăturilor postoperatorii, şi diminuarea durerii.

 Deşi motivul estetic a fost impulsul iniţial pentru dezvoltarea acestei proceduri, susţinătorii piloromiotomiei laparoscopice citează
 La majoritatea sugarilor, hrănirea poate fi pornită în termen de 4 ore după procedura chirurgicală
  • La majoritatea sugarilor, hrănirea poate fi pornită în termen de 4 ore după procedura chirurgicală. Sugarii cu vărsături sanguinolente datorate gastritei pot beneficia de amânarea hrănirii pentru o durată de 6 -12 ore după procedură.

  • Alţi chirurgi pediatri consideră că mesele trebuie reţinute până în dimineaţa de după operaţie, deoarece motilitatera gastrică eficientă nu reapare timp de 12-24 de ore postoperator.

  • În cele mai multe cazuri, copilul se întoace acasă la 2-4 zile după operaţie.

 Stenoza hipertrofică de pilor este o anomalie a musculaturii pilorice (hipertrofie) ce determină obstrucţia gastrică
  • Stenoza hipertrofică de pilor este o anomalie a musculaturii pilorice (hipertrofie) ce determină obstrucţia gastrică la începutul primelor săptămâni de viaţă.

  • Clasic la vârsta de 3-6 săptămâni, musculatura pilorică hipertrofiată este palpabilă având consistenţa şi dimensiunea unei "măsline", de aici şi denumirea de olivă pilorică.

  • Diagnosticul stenozei hipertrofice de pilor se bazează pe antecedentele de vărsături postprandiale, în jet, pe examenul clinic prin palparea olivei pilorice - semn direct, care presupune experienţă din partea chirurgului - şi prin semnele obiective ale deshidratării şi pe examenul paraclinic care va confirma tulburările hidro-electrolitice şi prezenţa obstrucţiei la nivel piloric.

 Intervenţia deschisă Ramstedt, este simplă, sigură, eficientă, şi este tratamentul de elecţie pentru stenoza pilorică
  • Intervenţia deschisă Ramstedt, este simplă, sigură, eficientă, şi este tratamentul de elecţie pentru stenoza pilorică. Metode alternative pentru a trata stenoza pilorică nu s-au arătat satisfăcătoare. Rezultatele şi tehnica de bază a piloromiotomiei rămân nemodificate de la descrierea originală în 1912.

  • Incizia ideală şi locul de abord în cazul piloromiotomiei laparoscopice nu au fost încă definite. În afară de riscul de moştenire a stenozei hipertrofice de pilor în generaţiile viitoare, sechele pe termen lung sunt rare sau nedovedite.