Sunteți pe pagina 1din 29

LUCRARE DE DIPLOMĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
Prof. Univ. Dr. CONSTANTIN TICA
ABSOLVENT:
Gabriela Alberta Şoiam
 Stenoza hipertrofică
de pilor (SHP) este o
afecţiune
congenitală şi
reprezintă cea mai
frecventă cauză
chirurgicală de
vărsătură la copil, în
primele luni de
viaţă.
 În 1717, Blair a descris la un copil post-mortem aspecte compatibile
stenozei hipertrofice de pilor. Prima descriere completă a SHP îi
aparţine lui Harald Hirschsprung în 1888. El credea că această
afecţiune congenitală reprezenta în fapt oprirea în involuţie a pilorului
fetal şi a numit-o „angeborener pylorusstenose” (stenoză congenitală
de pilor).
 Dufour şi Fredet, în 1908, propun corecţia chirurgicală prin
secţionarea muscularei pilorice hipertrofiate până la nivelul
submucoasei (piloromiotomia extramucoasă), îmbunătăţită tehnic în
1912 de către Borgwardt şi Ramstedt.
 Scopul lucrării este de a prezenta
managementul terapeutic al stenozei
hipertrofice de pilor, trecând prin metodele de
diagnostic, anamneză, de imagistică, şi
ajungând la prezentarea tehnicii chirurgicale
utilizate în Clinica de Chirurgie si Ortopedie
Pediatrică a Spitalului Clinic Judeţean
Constanţa
 Studiul este făcut pe un lot de 22 de pacienţi,
diagnosticaţi şi trataţi de stenoză hipertrofică
de pilor.
 Acest studiu este unul retrospectiv, făcut pe o
perioadă de 10 ani, cuprinsă între anul 2003 şi
anul 2013 şi este bazat pe diferite aspecte
clasice precum: vârstă, sex, scor APGAR etc.,
date care se regăsesc în registrele de la sala de
operaţie, precum şi în foile de observaţie ale
pacienţilor.
Repartiţia pe sexe

9%

sex feminin
sex masculin

91%

 Conform lucrărilor de specialitate, copiii de sex masculin sunt de


patru ori mai predispuşi să dezvolte stenoză hipertrofică de pilor decât
copiii de sex feminin.
Acest lucru reiese şi din grafic, conform căruia 91% din nou-născuţii
care au fost diagnosticaţi cu stenoză hipertrofică de pilor au fost de sex
masculin, comparativ cu nou-născuţii de sex feminin, care reprezintă
9% din totalul pacienţilor trataţi.
Vârsta sarcinii la naştere
10
10
8
8
6
4
2
2 2
0

37 Numar de cazuri
38
Saptamani 39
Saptamani 40
Saptamani
Saptamani

 Din grafic reiese că, cel mai frecvent, copiii născuţi la termen
dezvoltă stenoză hipertrofică de pilor, astfel că din cele 22 de
cazuri, 20 s-au născut la termen şi numai doi au fost
prematuri, ceea ce corespunde datelor de specialitate din
domeniu.
Greutatea la naştere
12
10
10

6 5 5
Numar de cazuri
4
2
2

0
2600-3000 g 3000-3500 g 3500-4000 g > 4000 g

 Din grafic reiese că nou-născuţii cu greutate cuprinsă între 2600 g şi 3000 g şi cu


stenoză hipertrofică de pilor au fost mai numeroşi comparativ cu cei care au prezentat
la naştere o greutate mai mare. Nu s-au observat diferenţe ale incidenţei SHP la copiii
cu greutate între 3000-3500 g şi cei cu greutate între 3500-4000 g.
Scorul APGAR

APGAR 10
APGAR 9
APGAR 8
APGAR 7
APGAR < 6

 Conform literaturii de specialitate nu există o legătură între valoarea


scorului APGAR şi stenoza hipertrofică de pilor. Acelaşi lucru reiese şi din
grafic.
Sarcina

Sarcina gemelara
Sarcina cu fat unic

 Conform studiilor de specialitate, gemenii monozigoţi sunt


mai predispuşi să dezvolte stenoză hipertrofică de pilor decât
gemenii dizigoţi.
Vârsta apariţiei vărsăturilor
6

2 Numar de cazuri

 Conform graficului, vârsta la care debutează cel mai frecvent vărsăturile este de 5
săptămâni. S-a întâlnit un singur caz cu debutul simptomatologiei în prima
săptămână de viaţă şi tot unul singur pentru săptămâna a 8-a de viaţă.
Durata dintre apariţia simptomelor şi
corecţia chirurgicală

15

10

5
Numar de cazuri
0
2 zile 3 zile
4 zile
5 zile
> 6 zile

 Simptomele SHP apar, în mod obişnuit în cursul săptămânilor a treia şi a cincea de


viaţă. Simptomele sunt mai degrabă benigne, traducându-se prin vărsături ocazionale la
finele alimentaţiei sau curând după aceasta.
 Ȋn această perioadă, SHP este frecvent confundată cu o infecţie virală, un reflux
gastro-esofagian (RGE) sau cu o intoleranţă la lapte.
Zile necesare pentru echilibrare
hidroelectrolitică
12
10
8
6
4 Numar de cazuri
2
0
1
2
3
4

 Ȋn general, sunt necesare 24-48 de ore pentru reechilibrarea hidroelectrolitică, dar


prin amânarea sosirii la spital, au existat şi cazuri ce au necesitat mai mult de 48 de
ore de reechilibrare.
Reluarea alimentaţiei după intervenţia chirurgicală

16

14

12

10

8 numar de cazuri

0
ziua 1 ziua 2 ziua 3 > 4 zile

 Conform literaturii de specialitate, reluarea alimentaţiei trebuie


începută în dimineaţa următoare corecţiei chirurgicale, adică la peste
12-24 de ore de la intervenţie.
 Conform graficului, cei mai mulţi copii şi-au reluat alimentaţia la 24
de ore de la intervenţia chirurgicală.
Complicaţii postoperatorii

Nu

Da

0 5 10 15 20 25

 Complicaţiile postoperatorii apar relativ rar şi constau în persistenţa


vărsăturilor şi infectarea plăgii.
 După cum reiese din grafic, au existat două cazuri cu complicaţii
postoperatorii reprezentate prin persistenţa vărsăturilor, dar acestea s-au
remis sub tratament specific.
Malformaţii asociate
100%

80%

60%

40% Malformatii asociate

20%

0%

Da
Nu

 Din cele 22 de cazuri, un singur caz a prezentat malformaţii congenitale


asociate, şi anume: displazie renală chistică, malformaţia congenitală a
cavităţilor cardiace şi a valvelor aortică şi mitrală, disostoză cranio-facială şi
hernie ombilicală.
Tratamentul non-chirurgical
 Tratamentul stenozei pilorice în trecut (şi
limitat în prezent) a fost nechirurgical.
 Se ştie de mulţi ani că starea sugarilor cu
vărsături uşoare şi cu stenoză pilorică dovedită se
va îmbunătăţi pe o perioadă limitată de timp
(între 3 şi 6 luni), prin administrarea de
antispastice.
 Pregătirea corespunzătoare a copilului pentru
anestezie şi pentru corectarea chirurgicală a
SHP este cea mai importantă.
 Durata de pregătire depinde de severitatea
dezechilibrului hidric şi a anomaliilor
electrolitice.
 Mesele orale trebuie întrerupte.

 Majoritatea nou-născuţilor cu SHP ar trebui să


poată fi resuscitată într-o perioadă de 24 de ore.
Procedura deschisă
 Piloromiotomia extramucoasă Frédet – Ramstedt
- Weber, este operaţia universal acceptată pentru
stenoza pilorică.
 Această procedură a trecut testul timpului,
deoarece este simplă, curativă, precum şi asociată
cu o morbiditate extrem de redusă.
Procedura deschisă

 În sala de operaţie, un tub nazogastric trebuie să fie plasate înainte de


inducerea anesteziei, dacă tubul nu a fost plasat preoperator.
 Dupa inducerea anesteziei şi intubarea endotraheală, palparea
abdominală atentă va identifica, de obicei, sediul tumorii pilorice.
 Oliva pilorică este reperată şi adusă la nivelul
plăgii operatorii prin tracţiune blândă.
 Incizia se va efectua pe marginea
anterosuperioară a pilorului, în zona avasculară.
 Atenţie deosebită trebuie acordată capătului distal
al inciziei, unde mucoasa duodenală se repliază şi
poate fi uşor perforată.
Se verifică hemostaza şi se închid planurile în
mod anatomic.
Procedura laparoscopică
 Procedura este realizată astăzi în foarte multe centre, dar
pentru medicii care au accesul limitat la tehnicile şi
echipamentul laparoscopice, piloromiotomia "deschisă"
Ramstedt rămâne standardul de aur.
 Deşi motivul estetic a fost impulsul iniţial pentru dezvoltarea
acestei proceduri, susţinătorii piloromiotomiei laparoscopice citează
acum multe alte beneficii, inclusiv timpul de recuperare mai rapid,
cu revenire mai rapidă la hrănirea completă, management
postoperator mai scurt, scăderea incidenţei vărsăturilor
postoperatorii, şi diminuarea durerii.
 La majoritatea sugarilor, hrănirea poate fi pornită în
termen de 4 ore după procedura chirurgicală. Sugarii
cu vărsături sanguinolente datorate gastritei pot
beneficia de amânarea hrănirii pentru o durată de 6 -12
ore după procedură.
 Alţi chirurgi pediatri consideră că mesele trebuie
reţinute până în dimineaţa de după operaţie, deoarece
motilitatera gastrică eficientă nu reapare timp de 12-24
de ore postoperator.
 În cele mai multe cazuri, copilul se întoace acasă la 2-4
zile după operaţie.
 Stenoza hipertrofică de pilor este o anomalie a musculaturii
pilorice (hipertrofie) ce determină obstrucţia gastrică la
începutul primelor săptămâni de viaţă.
 Clasic la vârsta de 3-6 săptămâni, musculatura pilorică
hipertrofiată este palpabilă având consistenţa şi dimensiunea
unei "măsline", de aici şi denumirea de olivă pilorică.
 Diagnosticul stenozei hipertrofice de pilor se bazează pe
antecedentele de vărsături postprandiale, în jet, pe examenul
clinic prin palparea olivei pilorice - semn direct, care
presupune experienţă din partea chirurgului - şi prin
semnele obiective ale deshidratării şi pe examenul paraclinic
care va confirma tulburările hidro-electrolitice şi prezenţa
obstrucţiei la nivel piloric.
 Intervenţia deschisă Ramstedt, este simplă, sigură,
eficientă, şi este tratamentul de elecţie pentru stenoza
pilorică. Metode alternative pentru a trata stenoza
pilorică nu s-au arătat satisfăcătoare. Rezultatele şi
tehnica de bază a piloromiotomiei rămân nemodificate de
la descrierea originală în 1912.
 Incizia ideală şi locul de abord în cazul piloromiotomiei
laparoscopice nu au fost încă definite.
 În afară de riscul de moştenire a stenozei hipertrofice de
pilor în generaţiile viitoare, sechele pe termen lung sunt
rare sau nedovedite.