Sunteți pe pagina 1din 60

• CURS MASTER

– UTM –
(anul I)
CURSUL I
ANALIZA EXPLANTELOR
[ASPECTE CLINICE ȘI
TEHNOLOGICE ALE
REABILITĂRII ORALE CU
AGREGARE IMPLANTARĂ]
ASPECTE ACTUALE ALE REABILITARII IMPLANTO-
PROTETICE.REABILITAREA PIERDERILOR DE
SUBSTANTA
• Experienţa clinică ne arată că o serie de edentaţi
total nu-şi folosesc protezele. Un astfel de eşec nu
poate fi pus mereu pe seama medicului şi uneori
nici chiar pe seama pacientului. Calitatea vieţii
pacienţilor care nu se pot adapta situaţiei de
protezat total este profund afectată. Rezolvarea
lor necesită eforturi importante, atât din punct de
vedere tehnic cât şi psiho-emoţional. De multe
ori, aceşti pacienţi sunt respinşi, fiind clasificaţi
drept „imposibil de tratat” Faptul că ei nu pot fi
rezolvaţi reprezintă o frustrare atât pentru medic,
cât şi pentru bolnav.
• În trecut, lipsa de adaptare la protezarea totală
era atribuită doar factorilor morfologici (câmpuri
protetice deficitare); astăzi, o serie de cercetări
au confirmat faptul că un astfel de comportament
se datorează şi factorilor morfologici, respectiv
psihologici.
• Implantologia a influenţat mult terapia edentaţiei
totale. Sute de mii de edentaţi total şi-au
îmbunătăţit calitatea vieţii, scăpând de coşmarul
instabilităţii protezelor totale. Vom căuta ca pe
parcursul acestui capitol să descriem pe scurt ce
trebuie să ştie un practician, oriunde ar profesa,
despre protezarea cu sprijin implantar a
edentatului total.
• Pacienţii care nu pot suporta protezele mobile sau se
adaptează foarte greu la această terapie, prezintă una
sau mai multe dintre următoarele particularităţi :
• câmpuri protetice deficitare;
• coordonare insuficientă a musculaturii sistem
stomatognat;
• toleranţă scăzută a ţesuturilor moi;
• parafuncţii ce duc la instabilitatea protezelor;
• aprecierea nerealistă a condiţiei de edentat total
protezat;
• reflexe de vomă exagerate în contact cu piesele
protetice;
• intoleranţa psihologică a protezelor, chiar dacă acestea
au o stabilitate acceptabilă.
• De obicei, astfel de pacienţi solicită inserarea de
implante şi ulterior proteze cu sprijin implantar.
• Indicaţia de inserare a implantelor dentare la
edentaţii total trebuie stabilită cu mult
discernământ şi atenţie, deoarece se adresează
de obicei unor vârstnici care prezintă adeseori o
patologie asociată (boli cardio-vasculare,
osteoporoză, labilitate psihică etc.). Nu este
corect să sădim în sufletul acestor bolnavi
speranţa unei reuşite prin protezare implanto-
purtată, când ei nu au o rezervă osoasă suficientă
sau prezintă contraindicaţii generale absolute.
• Protezele cu sprijin implantar reclamă o serie de
intervenţii traumatice, în urma cărora se inseră în
organism corpi străini care pot fi sau nu acceptaţi
de către acesta. Medicul va trebui să explice
pacientului că acest gen de terapie este de durată
mai lungă, că solicită mult răbdarea şi că există şi
riscul unor nereuşite.
• Inserarea de implante nu este o terapie suportată
de casele de asigurări în multe ţări dezvoltate.
Drept urmare şi aspectele financiare trebuie
discutate în mod realist. Cu alte cuvinte, o decizie
pozitivă se ia mult mai greu decât atunci când se
practică reabilitări protetice tradiţionale.
1. Etapele de baza in reblitarea orala impanto –
protetica

a. Investigarea detaliata a pacientului.


b. Stabilirea diagnosticului.
c. Conceperea planului de tratament.
d. Etapizarea tratamentului.
e. Realizarea tratamentului protetico-implantar
f. Dispensarizarea pacientului
a. Investigarea pacientului

- Este de foarte mare imporatanta


- Se urmareste:
- starea de sanatate a organismului
- disfunctiile ADM
- stabilirea contraindicatiilor
- stabilirea indicatiilor
- De fiecare dinte atarna un om
- Noi tratam omul cu boala lui
b. Stabilirea diagnosticului

Se va urmari diagnosticarea:
- nivelul afectarii functiilor ADM in stransa legatura
cu starea de sanatate a organismului
- starea de sanatate generala este esentiala in
reusita inserarii si integrarii tisulare pe termen
lung a implanturilor
- diagnosticul corect general si loco-regional va
genera si planul de tratament optim
c. Conceperea planului de tratament

- Este apanajul proteticianului in stransa legatura cu


chirurgul si tehnicianul dentar
- In functie de starea tesuturilor de suport implantar
- In functie de dezechilibrele ocluzo-articulare si
neuromusculare existente
- In functie de variantele terapeutice posibile si
doleantele pacientului
- Pacientului i se vor prezenta toate variantele
terapeutice posibile cu avantajele si dezavantajele lor
d. Etapizarea planului de tratament
- Se face in functie de varianta terapeutica
stabilita
- In functie de starea generala de sanatate a
pacientului
- In functie de dezechilibrele ocluzo-articulare si
neuromusculare prezentate de pacient
- In functie de gradul de afectare a functiilor
ADM-ului
e. Realizarea protezei definitive
- Urmareste reechilibrarea ocluzo-articulara si
neuro-mulsculara a ADM-lui

- Refacerea functiilor ADM afectate

- Reintegrarea sociala a pacientului


Tabelul A.
Contraindicaţii sistemice absolute ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de
implante
Starea sănătăţii Risc asupra stării Severitatea Prognostic pe
generale de complicaţiilor termen lung
sănătate imediate
1. Infarct miocardic recent ++++ + ++
2. Proteză valvulară ++++ + ++
3. Tulburări grave ale funcţiei ++++ ++++ 0
renale
4. Diabet sever +++ ++++ 0
5. Osteoporoză secundară ++ ++++ +
generalizată
6. Alcoolism cronic / sever +++ ++++ 0
7. Osteomalacie avansată + +++ +
8. Radioterapie +++ ++++ 0
9. Tulburări hormonale +++ ++++ +
importante
10. Dependenţă de droguri ++ ++ +
11. Tabagism cronic sever ++ ++ +
Tabelul B.
Contraindicaţii sistemice relative ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de
implante
Starea sănătăţii Risc asupra Prognostic pe termen Prognostic
stării generale lung în absenţa unui pe termen
de sănătate diagnostic şi lung
tratament corect
1. SIDA ++++ 0 0
2. Corticoterapie îndelungată +++ ++ +++
3. Tulburări ale +++ ++ +++
metabolismului P-Ca
4. Boli hematopoetice +++ + +++
5. Tumori bucofaringiene +++ ++ ++++
6. Chimioterapie +++ 0 +++
7. Tulburări uşoare ale funcţiei + 0 +++
renale
8. Boli hepato-pancreatice +++ 0 +++
9. Tulburări endocrine +++ 0 +++
10. Boli psihice + 0 +++
11. Stil de viaţă nesănătos ++ + +++
12. Tabagism ++ + +++
13. Lipsa motivaţiei 0 + ++
14. Plan de tratament incorect 0 0 ++
• Numărul de + reprezintă severitatea complicaţiilor
asociate tratamentului prin implante: de la mai puţin
grav (+), la cel mai grav (++++), 0 = prognostic incert.
• Contraindicaţiile generale care vizează inserarea de
implante la edentaţii total nu diferă de contraindicaţiile
generale ale domeniului. O menţiune specială este cea
pentru fumători, care în anumite ţări nu beneficiază de
această terapie prin legislaţie. Desigur există
contraindicaţii absolute – tabel A. (bolnavii cu
hipertensiune gravă, cardiopatii decompensate,
diabeticii insulinodependenţi, bolnavii cu neoplasme
care sunt iradiaţi sau supuşi unor cure de chimioterapie
etc.) dar şi contraindicaţii relative şi temporare (tabel
B).
• Dacă investigaţiile clinice şi paraclinice ne oferă o
bază de discuţii, vom trece la o examinare a
statusului clinic şi radiologic local.
• Pentru Mish şi Judy edentaţii total pot fi împărţiţi în
patru clase (fig. 1):
A. Rezerva osoasă, atât la maxilar cât şi la mandibulă,
se pretează pentru inserarea oricărui tip de implant.
B. La ambele maxilare pot fi inserate implante
intraosoase de tip rădăcină cu dimensiuni mai
reduse, prognosticul fiind mai rezervat decât în
cazul diviziunii A. Autorii recomandă creşterea
suprafeţei de contact dintre implant şi os, prin
inserarea mai multor implante.
C. Oferta osoasă existentă face posibilă inserarea la
mandibulă, în zona frontală, a unor implante
rădăcină de dimensiuni scăzute. La maxilar nu este
posibilă inserarea de implante endoosoase.
D. Situaţia clinică este contraindicată inserării
implantelor. Ele se pot totuşi insera, doar în
asociaţie cu intervenţii de adiţie osoasă.
• Valoarea şi răspândirea implantelor endoosoase
este unanim recunoscută, dar există studii care
arată că acestea nu pot fi inserate la edentaţii total
din clasa D sau pot fi greu inserate, în aceste
condiţii. Se mai poate apela la implantele
subperiostale, intracorticale sau transosoase, de
care clasificarea mai sus amintită nu ţine cont.
Fig. 1. Cele patru clase de rezervă osoasă care se
pretează la inserarea de implante endoosoase
- după Mish.
• Edentaţii total sunt un grup de pacienţi mai
aparte din punct de vedere al rezervei osoase.
Atrofia şi resorbţia constantă a crestelor reziduale
îşi pune pregnant amprenta pe tipul de implant
potrivit pentru restaurarea protetică a unui
edentat total. Astfel H. Spiekermann menţionează
că 30% din edentaţii total care se prezintă şi
solicită inserarea de implante prezintă o rezervă
osoasă slabă, 50% vin cu o situaţie acceptabilă şi
doar 20% deţin o rezervă osoasă corespunzătoare
pentru această terapie, care nu pune probleme
deosebite (fig. 2).
Fig. 2. Procentul de pacienţi edentaţi total cu diferite
tipuri de rezervă osoasă interforaminară verticală
• Pacientului cu edentaţie totală i se pot insera
practic orice tip de implante dentare în funcţie de
situaţia clinică. Astfel putem apela atât la
implante endoosoase (implante rădăcină şi/sau
lame, de stadiul I sau II), implante submucoase,
subperiostale etc. În ceea ce priveşte implantele
endoosoase, ele se pretează a fi inserate cu
precădere în regiunile frontale ale ambelor
maxilare, aceasta deoarece la maxilar, odată cu
pierderea dinţilor din zona de sprijin, planşeul
sinusului maxilar se apropie mult de coama
crestei, iar la mandibulă datorită proceselor de
atrofie şi resorbţie, nervul dentar inferior ajunge
să aibă rapoarte de vecinătate cu coama crestei
edentate mandibulare.
Fig. 3. Diferite stadii de atrofie şi resorbţie a
crestelor reziduale la mandibulă
• În situaţiile când implantele endoosoase nu mai
pot fi inserate, se poate apela la implantele
subperiostale sau submucoase (fig. 3.c).
• Atunci când situaţia clinică o permite (fig. 3 a,b)
vom prefera să apelăm la implante endoosoase,
atât la maxilar cât şi la mandibulă. Aprecierea
exactă a rezervei osoase pe o ortopantomografie
se poate face confecţionând un şablon dintr-o
masă plastică transparentă, care să includă două
bile metalice (fig. 4.). Acest procedeu ne ajută să
apreciem mai exact rezerva osoasă şi să stabilim
cu precizie locul de inserare a implantelor.
• În funcţie de situaţia clinică, atunci când
apelăm la restaurări protetice cu ajutorul
implantelor endoosoase, suprastructurile
protetice pot fi proteze fixe sau mobile.
• În situaţia când pacientul solicită
necondiţionat o rezolvare fixă se poate apela
la inserarea a 4 - 6 implante în zona frontală
maxilară şi interforaminală la mandibulă.
• Protezele parţiale fixe se vor întinde de obicei
până în regiunea primului premolar şi pot fi
prevăzute cu extensii distale. Dacă rezerva osoasă
ne permite sau pacienţii acceptă o intervenţie de
sinus lift se vor putea insera implante şi în zonele
laterale, suprastructurile extinzându-se în aceste
regiuni. De obicei însă, în restaurarea protetică a
edentaţiilor totale, se preferă supraprotezarea pe
două sau patru implante la ambele maxilare. Cel
mai folosit sistem de ancorare este bara de
conjuncţie (mezostructura) care face legătura
între infra- şi suprastructură. Mai ales la
mandibulă, aceste mezostructuri trebuie să
respecte câteva deziderate (fig. 5.).
Fig. 4. Aprecierea ofertei osoase: a –
şablon radiotransparent ce include
bilele metalice, pe model ; b –
imaginea radiografică.
Fig. 5. Inserarea a două implante rădăcină în spaţiul interforaminal la mandibulă: A. Linia
care uneşte cele două implante extreme să nu fie dispusă în afara arcului crestei (c este
cea mai nefavorabilă); B. Bara să fie cât mai întinsă, adică între cele două implante
extreme să fie o distanţă cât mai mare (bineînţeles atât cât ne permite situarea
topografică a celor două orificii mentoniere, situaţia b fiind mai favorabilă decât a); C.
Bara de stabilizare trebuie să fie perpendiculară pe bisectoarea unghiului format de
prelungirea celor două creste reziduale şi să aibă o lungime de minimum 20 mm (42).
Radiografia panoramică
• Examenul de bază, indispensabil în
implantologie
• Nu permite aprecierea precisă a calităţii
osului spongios
• Mărirea dimensiunilor în plan vertical de
aproximativ 1,3 ori
• Se folosesc şabloane radiologice cu bile
metalice cu diametru cunoscut (fig. 6.a, b,
c) și (fig. 7.a, b, c)
a) – radiografie
panoramică

b) – poziționare bile
metalice cu diametru
cunoscut: 3÷8 mm

Fig. 6.(a, b, c) - Șablon radiologic cu bile metalice ; a) –


c) – instrument - radiografie panoramică, b) – poziționare bile metalice cu
șubler dentar pentru diametru cunoscut: 3÷8 mm, c) – instrument - șubler dentar
măsurare distanțe pentru măsurare distanțe .
Opţiuni terapeutice

Bun
Mediu
Ridicat
Opţiuni protetice în implantologie
• Restaurări protetice fixe unidentare-ed unidentară
(coroana solo pe implant fixată prin cimentare și
coroana solo pe implant fixată prin înșurubare)
• Punţi cu agregare mixtă – ed terminală
• Punţi cu agregare pur implantara- ed terminală
• Punţi de întindere mărită cu agregare mixtă-breşă
ed lungă
• Punţi de întindere mărită cu agregare implantară
breşă ed lungă
• Proteza fixă hibridă (proteza high water, proteza
Toronto) – ed totale
• Punte totală pe implante- ed totale
• Punţi totale telescopate- ed totale
Coroană solo pe implant fixată
prin cimentare (fig. 8)

a) – imagine radiologică
implant – dinte punte
b) – coroană protetică solo - cimentată

Fig. 8.(a, b) - Coroană solo pe implant fixată prin cimentare ;


a) – imagine radiologică implant – dinte punte, b) – coroană
protetică solo - cimentată
Coroană solo pe implant fixată
prin înşurubare (fig. 9)

a) – imagine cavitate b) – coroană solo fixată prin înșurubare


bucală-poziție implant

Fig. 9.(a, b) - Coroană solo pe implant fixată prin înșurubare ;


a) – imagine cavitate bucală-poziție implant, b) – coroană
solo fixată prin înșurubare
Punţi cu agregare mixtă – ED
TERMINALĂ

a) – punte cu agregare mixtă

b) – imagine cu poziționare și fixare protetică

Fig. 10.(a, b) - Punţi cu agregare mixtă ; a) – punte cu


agregare mixtă, b) – imagine cu poziționare și fixare protetică
c) – aspect d) – aspect
clinic inserare
preimplantar implant

e) – schelet
f) – aspect
metalic al
clinic în
punții
etapă

Fig. 10.(c, d, e, f) - Punţi cu agregare mixtă ; c) – aspect clinic preimplantar, d) – aspect


inserare implant, e) – schelet metalic al punții, f) – aspect clinic în etapă
g) – imagine cu
elemente fixare h) – imagine cu
proteză punte elemente fixare
metalică proteză

i) – imagine
după j) – imagine după
îndepărtarea
îndepărtarea
capetelor de
capetelor de vindecare ale
vindecare ale implantelor cu
implantelor bont protetic

m) – aspect
k) – imagine clinic final
radiologică
panoramică
l) – imagine poziționare
model punte cu
agregare mixtă
Fig. 10.(g, h, i, j) - Punţi cu agregare mixtă ; g) – imagine cu elemente fixare proteză punte metalică, h) – imagine
cu elemente fixare proteză, i) – imagine după îndepărtarea capetelor de vindecare ale implantelor, j) – imagine după
îndepărtarea capetelor de vindecare ale implantelor cu bont protetic, k) – imagine radiologică panoramică, l) –
imagine poziționare model punte cu agregare mixtă, m) – aspect clinic final
Punţi cu agregare pur implantară -
ED TERMINALĂ (fig.11)

a) – imagine
poziționare model
punte cu agregare
pur implantară

Fig. 11. Punte cu agregare pur implantară ; a) – imagine poziționare model punte cu
agregare pur implantară
b) – imagine
cu poziționare c) – zona
proteză implantară

e) – imagine
d) – preparațiile orală cu coroana
la nivelul prepoziționată
implantar stalpi pe implanturi

Fig. 11. (b, c, d, e) Punți cu agregare pur implantară ; b) – imagine cu poziționare


proteză, c) – zona implantară, d) – preparațiile la nivelul implantar stalpi, e) – imagine
orală cu coroana prepoziționată pe implanturi
f) – Imagine orală cu implanturi și bonturi protetice

Fig. 11. Punți cu agregare pur implantară ; f) – Imagine orală cu implanturi și bonturi
protetice
g) – aspect clinic final

Fig. 11. Punți cu agregare pur implantară; g) – aspect clinic final.


Fixare din lateral (fig. 12)
a) – bont
protetic special b) – imagine
coroană
protetică

c) – imagine d) – imagine
cu locații de laterală coroană
ancorare protetică

Fig. 12.(a, b, c, d) Fixarea din lateral a protezei; a) – bont protetic special, b) – imagine
coroană protetică, c) – imagine cu locații de ancorare, d) – imagine laterală coroană
protetică
e) – imagine cu amplasare implanturi în cavitatea bucală

f) – imagine cu
scheletul metalic
al punții în
cavitatea bucală

Fig. 12.(e, f) Fixarea din lateral a protezei; e) – imagine cu amplasare


implanturi în cavitatea bucală, f) – imagine cu scheletul metalic al punții în
cavitatea bucală
g) – imagine
proteză totală cu
fixare laterală pe
modelul de lucru

Fig. 12.(g) Fixarea din lateral a protezei; g) – imagine


proteză totală cu fixare laterală pe modelul de lucru
h) – aspect clinic final (vedere reală)

i) – Aspect clinic final


cu elemente de sprijin
lateral (vedere orală)

Fig. 12.(h, i) Fixarea din lateral a protezei; h) – aspect clinic final (vedere reală),
i) – Aspect clinic final cu elemente de sprijin lateral (vedere orală)
Punţi de întindere mărită cu
agregare mixtă-breşă ed lungă (fig. 13)

a) – Imagine
aspect clinic
intermediar
(vedre orală)

Fig. 13 Punţi de întindere mărită cu


agregare mixtă-breşă; a) – Imagine aspect clinic intermediar (vedre orală)
c) – Aspect clinic cu
poziționare implante
(după îndepărtarea
capetelor) de vindecare

b) – Aspect clinic cu
probă intermediară și
elemente dentare de
sprijin

Fig. 13 (b, c) Punţi de întindere mărită cu


agregare mixtă-breşă; b) – Aspect clinic cu probă intermediară și elemente dentare de
sprijin, c) – Aspect clinic cu poziționare implante (după îndepărtarea capetelor) de vindecare
d) – Imagine cu proba protezei în cavitatea bucală

Fig. 13 Punţi de întindere mărită cu


agregare mixtă-breşă; d) – Imagine cu proba protezei în cavitatea bucală
e) – Imagine intermediară punte mixtă: în cavitatea bucală

Fig. 13 Punţi de întindere mărită cu


agregare mixtă-breşă; e) – Imagine intermediară punte mixtă: în cavitatea bucală
f) – Aspect clinic final – vedere frontală

Fig. 13 Punţi de întindere mărită cu


agregare mixtă-breşă; f) – Aspect clinic final – vedere frontală
Punți de întindere mărită cu agregare
implantară – breșă ed lungă (fig. 14)

a) – Imagine frontală
– aspect clinic cu 2
implante inserate și
bonturi protetice

Fig. 14 Punți de întindere mărită cu agregare


implantară – breșă; a) – Imagine frontală – aspect clinic
cu 2 implante inserate și bonturi protetice
b) – Aspect clinic
intermediar -
fixare proteză -
vedere orală
frontală

c) – Aspect clinic
final - vedere
orală frontală

Fig. 14 (b, c) Punți de întindere mărită cu agregare implantară – breșă; b) –


Aspect clinic intermediar - fixare proteză - vedere orală frontală, c) – Aspect clinic
final - vedere orală frontală
Proteză fixă hibridă (proteză high water,
proteza Toronto) – ed totale (fig. 15)

a) – Imagine 3D:
proteza totală pe
implante cu elemente
de fixare și imagine
poziționare implante

Fig. 15. Proteză fixă hibridă-totală; a) – Imagine 3D: proteza totală pe implante cu
elemente de fixare și imagine poziționare implante
b) – Scheletul metalic al punții pe modelul de lucru, cu poziționare implantară

Fig. 15. Proteză fixă hibridă-totală; b) – Scheletul metalic al punții pe modelul de


lucru, cu poziționare implantară
c) – Proteză totală pe implante cu elemente de fixare prin înșurubare

Fig. 15. Proteză fixă hibridă-totală; c) – Proteză totală pe implante cu elemente de


fixare prin înșurubare
d) – Imagine cu implantele inserate după
îndepărtarea capetelor de vindecare (vedere orală)

e) – imagine cu
proteza în etapa de
fixare (vedere orală)

Fig. 15. (d, e) Proteză fixă hibridă-totală; d) – Imagine cu implantele inserate după
îndepărtarea capetelor de vindecare (vedere orală), e) – imagine cu proteza în
etapa de fixare (vedere orală)
f) – Imagine cu proteza totală (în etapa de
verificare a ocluziei dentare)

Fig. 15. Proteză fixă hibridă-totală; f) – Imagine cu proteza totală (în etapa de
verificare a ocluziei dentare)
g) – Imagine radiologică panoramică cu
sistemul protetic implantar

Fig. 15. Proteză fixă hibridă-totală; g) – Imagine radiologică panoramică cu


sistemul protetic implantar
Punte totală pe implante – ed totale
(fig. 16)
a) – punte a) – punte
totală pe totală pe
implante model implante model
varianta A varianta B

c) – aspect
clinic cu d) – aspect
implante clinic final

Fig. 16. (a, b, c, d) Punte totală pe implante; a) – punte totală pe implante model
varianta A, b) - punte totală pe implante model varianta B, c) – aspect clinic cu implante,
d) – aspect clinic final
Punți totale telescopate – ed totale
(fig. 17)

a) – Imagine cu
amplasare și poziționare
implantară

b) – imagine cu proba
scheletului metalic al
punții totale (fără
elemente telescopice)

Fig. 17. Punți totale telescopate; a) – Imagine cu amplasare și poziționare implantară,


b) – imagine cu proba scheletului metalic al punții totale (fără elemente telescopice)

S-ar putea să vă placă și