Sunteți pe pagina 1din 64

• CURS MASTER

– UTM –
(ANUL I)
CURSUL 2
STUDIU PROTETIC
PREIMPLANTAR
Selectarea și pregătirea
pacienților pentru implantare - /
Tipuri de implanturi utilizate în
terapia edentaţiei totale şi
parţiale
Cei mai mulţi pacienţi edentaţi doresc să evite
purtarea protezelor clasice mobile sau mobilizabile
şi se adresează medicului implantolog care trebuie
să ţină cont de:

 indicaţiile locale şi generale;


 contraindicaţiile locale şi generale.
Dacă indicaţiile generale permit intervenţia chirurgicală
de montare a implantelor, atunci din punct de vedere al
indicaţiilor locale se va urmări:

 starea mucoasei crestelor alveolare;


 starea şi dimensiunile osului alveolar.
Se urmăreşte tratarea leziunilor mucoase ca:

 cicatrice cheloide;
 stomatitele herpetice;
 candidoze bucale;
 stomatite ulceronecrotice;
 hiperplazia gingivală fibroasă;
 alte formaţiuni tumorale benigne.
La nivelul osului maxilar se urmăreşte:
 înlăturarea fragmentelor radiculare;
 extracţia dinţilor afectaţi;
 operarea chisturilor maxilare;
 înlăturarea infecţiilor reziduale la nivelul osului;
 operarea tumorilor osoase benigne;
 corectarea incongruenţelor dentare de
vecinătate la edentaţiile parţiale.
Clasificarea crestelor alveolare după anatomia şi
dimensiunile acestora se poate face astfel:

 creasta alveolară edentată bine reprezentată


anatomic în toate planurile;
 creasta alveolară care prezintă o rezorbţie medie;
 creasta alveolară care prezintă un grad înalt de
rezorbţie osoasă pană la nivelul osuIui bazal,
 creasta alveolară inexistentă cu rezorbţia şi a unei
părţi a osului bazal;
 rezorbţia evidentă şi a osului bazal.
O altă clasificare a crestelor osoase maxilare se face
din punct de vedere al calitătii structurale:

 os cu calităţi compacte omogene,


 os cu compactă masivă şi spongie densă;
 os cu compactă subţire, dar cu spongie masivă,
densă şi cu rezistenţă favorabilă implantelor;
 os cu compactă subţire şi cu spongie fără o
densitate favorabilă.
Combinaţii posibile privind forma crestelor
alveolare şi calitatea structurală a osului

Există o mare varietate de posibilităţi legate de


forma şi dimensiunile crestelor alveolare şi de
calitatea osului acestora. Medicul trebuie să ţină
cont de acestea în alegerea pacientului, stabilirea
planului de tratament şi a tipurilor de implanturi ce
urmează să fie folosite.
 prima situatie descrisă este aceea in care
dimensiunea osului este însoţită de os de
categoriile II şi III. Este o situaţie favorabilă
implanturilor atât din punct de vedere al
dimensiunilor acestora cât şi al osteointegrării şi
durabilitatea lor în timp.
 cand osul se prezintă cu dimensiuni normale, dar
structural este de categoria a IV-a, implanturile se
pot monta uşor din punct de vedere chirurgical,
dar osteointegrarea şi durata în timp nu este cea
dorită. În asemenea situaţii se impune ca implan-
turile să fie cât mai lungi pentru a fi ancorate în
parte şi în osul cortical bazal.
 cand creasta alveolară edentată este foarte
redusă, aplicarea implanturilor este dificilă,
indiferent de calitatea osului. În asemenea situaţii
se impune reconstrucţia crestelor osoase prin
transplante osoase fixate la patul receptor prin
şuruburi sau implanturi.
În final, pacientul va fi lămurit în ce constă tratamentul,
etapele de realizare a implanturilor şi apoi a reconstrucţiei
protetice pe acestea.
Implanturile endoosoase sunt implanturi de
profunzime, care exploatează cele 3 dimensiuni ale crestelor
alveolare şi morfologia Ior intemă şi externă, în raport cu
structuri de tipul: cavitatea nazală, sinusul maxilar şi canaIul
mandibular. Deoarece disponibilitatea osoasă admisă este
adesea extrem de variată, examinând crestele osoase va trebui
ca implantul să rezolve în cele maî bune condiţii toate aceste
situaţii.
Selectarea pacienţilor
Branemark arată că selectarea pacienţilor pentru
implanturi osteointegrate este foarte importantă, iar în
acest sens el a întocmit un tabel de clasificare.
Cei mai mulţi pacienţi edentaţi doresc să evite
purtarea protezelor clasice mobile sau mobilizabile şi se
adresează medicului implantolog care trebuie să ţină cont
de:
 indicaţiile locale şi generale;
 contraindicaţiile locale şi generale.
Dacă indicaţiile generale permit intervenţia
chirurgicală de montare a implanturilor, atunci din punct
de vedere al indicaţiilor locale se va urmări:
 starea mucoaser crestelor alveolare;
 starea şi dimensiunile osului alveolar.

Se urmăreşte tratarea leziunilor mucoase ca:


 cicatrice cheloide;
 stomatitele herpetice;
 candidoze bucale;
 stomatite ulceronecrotice;
 hiperplazia gingivală fibroasă;
 alte formaţiuni tumorale benigne.
La nivelul osului se urmăreşte:
 înlăturarea fragmentelor radiculare;
 extracţia dinţilor afectaţi;
 operarea chisturilor maxilare;
 înlăturarea infecţiilor reziduale la nivelul osului;
 operarea tumorilor osoase benigne;
 corectarea incongruenţelor dentare de vecinătate la
edentaţiile parţiale.
Clasificarea crestelor alveolare după anatomia şi
dimensiunile acestora se poate face astfel:
 creasta alveolară edentată bine reprezentată anatomic
în toate planurile;
 creasta alveolară care prezintă o rezorbţie medie;
 creasta alveolară care prezintă un grad înalt de
rezorbţie osoasă pană la nivelul osuIui bazal,
 creasta alveolară inexistentă cu rezorbţia şi a unei
părţi a osului bazal;
 rezorbţia evidentă şi a osului bazal.
O altă clasificare a crestelor osoase maxilare se
face din punct de vedere al calitătii structurale:
 os cu calităţi compacte omogene,
 os cu compactă masivă şi spongie densă;
 os cu compactă subţire, dar cu spongie masivă, densă
şi cu rezistenţă favorabilă implantelor;
 os cu compactă subţire şi cu spongie fără o densitate
favorabilă.

Aceasta face ca osul în ordinea amintită să fie


denumit ca os de calitatea I-a. II-a, III-a şi a IV-a care este
cel mai puţin favorabil implanturilor endoosoase
osteointegrate ca durabilitate în timp.
Cauzele eşecului sunt determinate, în principal, de
următorii factori:

1. lipsa oportunităţii aplicării implantului;

2. tehnica operatorie deficitară, absenţa unui


instrumentar adecvat şi suficient, forajul osului nu
corespunde cu diametrul implantului. Frezarea cu
viteză prea mare şi răcire insuficientă pot provoca
necroza, dacă osul se încălzeşte peste temperatura de
38° - 40°C. Strângerea prea tare a implantului şurub
sau ciocănirea prea puternică pe locul de fixare al
implantului pot provoca traumatisme osoase;
3. proteză inadaptată, nerespectarea IegiIor privitoare Ia
gnatologie, legătura superficială între medic şi
tehnicianul dentar;
4. comportament biologic defectuos al ţesutului;
5. utilizarea necorespunzătoare a implantului în primele
săptămăni de la protezare, prin lipsa educaţiei
bolnavului;
6. reacţii secundare grave din partea bolnavului.
Dacă un implant nu capătă joc în primele patru
sau şase săptămâni, putem să ne aşteptăm ca implantul
să dureze o perioadă îndelungată.
În cazul implanturilor şurub, implantul se
ancorează puternic în os, imediat după operaţie, cu
condiţia ca acesta să fie suficient de compact.
Dacă după o săptămână sau două se constată un
joc, ne putem aştepta Ia un eşec. Am introdus în
consideratiile noastre, pentru aprecierea eşecului sau a
reuşitei, unele criterii severe, aceasta servind mai mult
implantologiei, decât trecerea sub tăcere a eşecurilor.
TIPURI DE IMPLANTURI UTILIZATE ÎN
TERAPIA EDENTAŢIEI TOTALE ŞI
PARŢIALE
• În terapia edentaţiei totale putem apela la mai
multe feluri de implanturi: intramucoase,
subperiostale, intracorticale, intraosoase şi
transosoase (fig. 1).
• Implanturi intramucoase:
Implanturile intramucoase sunt butoni cu
baza inclusă în proteze şi cu partea activă
situată intramucos (fig. 2). Partea activă este
situată într-o cavitate intramucoasă căptuşită
de un epiteliu normal.
a – implant subperiostal b – implanturi endoosoase

c – implant transosos

Fig. 1. Reprezentare schematică a unor


implante ce pot fi utilizate in edentaţia
totală: a - subperiostale;
b - endoosoase; c - transosoase.
a - schema implantului b - faţa mucozală a unei proteze maxilare
cu sprijin pe implanturi intramucozale

Fig. 2. Implant intramucos: a - schema


implantului, b - faţa mucozală a unei
proteze maxilare cu sprijin pe implante
intramucozale
• Se pot folosi atât la maxilar cât şi la mandibulă.
Aceste dispozitive realizează o oarecare stabilitate
a protezelor. Se pot dispune mai multe astfel de
implanturi, existând cazuri publicate cu peste
douăzeci de asemenea dispozitive
• Implanturi subperiostale:
Introduse de Goldberg şi Gershkoff, în 1949, în
SUA, au reprezentat mulţi ani modalitatea de elecţie
în terapia edentaţiilor totale cu proteze implanto-
purtate. Indicaţia lor majoră şi prioritară vizează
edentaţiile totale la mandibulă, dar se pot practica şi
la maxilar.
• Inserarea implanturilor subperiostale se execută
de obicei în doi timpi: amprentarea substratului
osos (tehnică descrisă pentru prima dată de către
Berman) urmată în altă şedinţă de inserarea
implantului.
• Implanturile subperiostale au avut o perioadă de
glorie (1955 – 1965), după care au fost oarecum
pe nedrept abandonate datorită prejudiciilor pe
care le aduceau patului osos (în principal
osteoliză). Azi, cu precădere în marile centre de
implantologie americane ca şi în Anglia, au fost
reluate studiile asupra acestui gen de implanturi,
modificate conform rezultatelor recente ale
cercetărilor din domeniul fiziologiei osoase şi al
biomaterialelor.
• Relansarea implanturilor subperiostale a
devenit oportună şi datorită limitării selective
a implanturilor endoosooase. În principal, a
fost modificat designul lor ţinând cont de
atrofia, diferită la maxilar (centripetă) faţă de
mandibulă (centrifugă). Conectorii care se
prezentau în trecut, sub formă de bare
semirotunde, sunt la ora actuală sub formă de
bare plate.
• A. Schröder şi E. Popa citează cazuri de
edentaţii rezolvate cu implanturi subperiostale
care au rezistat timp de peste 25 de ani.
• Iniţial, implanturile s-au turnat din Vitalium, apoi din
Vitalium cu stâlpi din titan şi ulterior din titan. Au fost
îmbunătăţite tehnicile de amprentare a patului osos
receptor, procedeele de determinare a RC pentru ca
de la început să se poată plasa stâlpii viitoarei
suprastructuri în poziţii optime şi mai ales la înălţimi
potrivite cu spaţiul protetic existent. Stâlpii iniţiali pot
fi confecţionaţi din material plastic sau din metal;
după adaptare şi paralelizare se pot turna din aur, din
titan cu diferite angulaţii (care se fixează prin
înşurubare) sau se utilizează aşa-zişii stâlpi pe bilă
prin înşurubare, pentru ancorarea supraprotezelor.
• Datorită progreselor din domeniul implanturilor
endoosoase şi a „osteointegrării”, cele
subperiostale au pierdut teren. În ultimul timp se
observă o relansare a acestora, ele prezentându-
se cu design modificat (fig. 3).

Fig. 3. Implanturi subperiostale: a – design


iniţial (vechi); b – design nou
• Indicaţii:
– câmpuri protetice deficitare, cu atrofie şi
resorbţii importante (rezervă osoasă cu înălţime
de 8 – 13 mm);
– grosimea vestibulo-orală a crestelor reziduale
mult redusă;
– oriunde implanturile endoosoase nu pot fi
inserate;
– ori de câte ori pacientul refuză grefe de adiţie
osoasă prin intervenţii laborioase;
– rezervă osoasă în regiunea frontală puternic
angulată (unde anumite tipuri de implanturi
endoosoase perforează în loja sublinguală).
• Contraindicaţii:
– contraindicaţii generale (diabet, tulburări
endocrine etc.).
– înălţimea osoasă sub 8 mm.

• Avantaje:
– restaurarea protetică se realizează relativ uşor;
– se evită de cele mai multe ori elementele
auxiliare, deoarece se folosesc barele, care se
toarnă odată cu implantul;
– costuri medii (comparativ cu implantele
endoosoase);
– implanturile subperiostale se pot încărca mai
devreme (6 – 8 săptămâni) decât implanturile
endoosoase (4 – 6 luni).
• Implanturi intracorticale

• Denumirea lor mai corectă ar putea fi de


implanturi subcorticale. După ridicarea
corticalei se amprentează suprafaţa osoasă
descoperită.
• Implantul se confecţionează în laborator din
titan şi se inseră într-un alt timp. Corticala
se reface şi acoperă implantul.
Fig. 4. Implant subperiostal (a) şi intracortical (b)

• În ţara noastră, E. Popa a fost primul care a


publicat date despre implanturile intracorticale
• Implanturi intraosoase
• Implanturile intraosoase sunt cele mai des
utilizate în protezarea cu sprijin implantar
a edentaţiei totale. Aceste implanturi se
inseră în grosimea oaselor maxilare,
respectiv a crestei alveolare reziduale.
Suprafaţa lor poate fi netedă, prevăzută cu
depresiuni, orificii sau sablată, tratată cu
plasmă ori acoperită cu diferite materiale
(HA, TCP etc.).
• Din punct de vedere al designului, distingem
implanturi sub formă de rădăcină (root form
implants*): şuruburi, cilindri, hibrizi (între cele
două forme) şi lame. Toate implanturile
endoosoase pot fi de stadiul 1 sau de stadiul
2. La ora actuală, se comercializează zeci de
sisteme, fiecare având truse chirurgicale
proprii iar cele de stadiul 2 sisteme protetice
proprii care includ dispozitive de transfer şi
stâlpi. Nu detaliem nici un sistem, deoarece
scopul prezentului subcapitol este doar de a
informa practicienii asupra posibilităţii de
inserare a implanturilor la edentaţii total pentru
a rezolva unele cazuri dificile unde protezele
totale tradiţionale nu dau satisfacţie.
• Desigur că fiecare caz prezintă particularităţile
sale clinice, schemele unice de tratament ne fiind
recomandate. Cu toate acestea, Spiekerman (38)
a enunţat opt concepte de tratament a
edentaţiilor totale prin proteze cu sprijin
implantar: patru la maxilar şi patru la mandibulă.
• Conceptele au în vedere câţiva parametri
constanţi şi anume:
a) condiţiile morfologice specifice la maxilar şi la
mandibulă;
b) numărul de implanturi inserate;
c) sprijinul mixt al protezei (implantar şi muco-
osos) sau exclusiv implantar.
IMPLANTURI ENDOODOASE:
• Implanturi rădăcină

(b) (d1) (d2) (d3)


(c) (d)
a – implant tip nou, autofiletant acoperit cu pulbere titan
b – implanturi filetate – 3 dimensiuni
c – implanturi conice
(a) d – set implanturi:
d1 – implant cilindric – lis / nefiletat, acoperit cu hidroxiapatită;
d2 – implant filetat - acoperit cu hidroxiapatită;
d3 – implant special, cilindric + filetat - acoperit cu hidroxiapatite;
Fig. 5 – Implanturi endoosoase (rădăcină)
IMPLANTURI ENDOODOASE:
• Implanturi lamă

(d) – endoproteză mixtă pe implant lamă cu 1 (b) – implant lamă cu 1 bont protetic
bont protetic

(a) – implant lamă cu două bonturi protetice (c) – implant lamă pentru zona sinus maxilar
Fig. 6 – Implanturi endoosoase tip lamă
Indicații pentru implanturi lamă:
• Creste edentate înguste (4-6 mm.)
• Proximitatea canalului mandibular
• Proximitatea sinusului maxilar

(a) – fixare pe bont conic (b) – fixare prin filetare

Fig. 7 – Bonturi protetice pentru implanturi lamă


IMPLANTURI ENDOODOASE:
• Implanturi cu alte forme:

(a) – implant lamă cu (b) – implant cilindric cu


fixare bont protetic prin funcție de distracție
filetare

Fig. 8 – Implanturi cu forme speciale


Elementele sistemului implantar

Fig. 9 – Elemente sistem implantar


• Alcătuirea stâlpilor implantari

(a) Baza
(b) Capul
(c) Colereta
(b) (c)

(a)

Fig. 10 – Stâlpi implantari


• Baza stâlpilor implantari depinde
de dispozitivul anti-rotaţional al
implantului

(c)
(a)

(d)

(b)
Fig. 11 – Sisteme antirotire din corpul implantului
(e) (f)

(g)

Fig. 12 – Sisteme antirotire


• Modalitatea de fixare la corpul
implantar

(c) – diverse tipuri de


(a) – bont filetat (b) – bont cilindric bonturi – drepte și înclinate
și zonă filetată – cu fixare prin filetare

Fig. 13 – Moduri fixare (bont protetic) la corpul implantar


• Capul stâlpului implantar:
(a) Drepţi
(b) Angulaţi

(b) – stâlp
înclinat /
(a) – stâlp drept
angulat

Fig. 14 – Tipuri reprezentative de ”stâlpi implantari” (a) și (b)


• Colereta stâlpului implantar:

a) c)

b)
d)

Fig. 15. Diferite tipuri de stâlpi


• Stâlpi implantari estetici:

b – stâlp
implantar
a – schemă cilindru
generală
implant şi
proteză

c - stâlp
implantar
cu filet

Fig. 16. Stâlpi implantari estetici: a – schemă


generală implant şi proteză; b – stâlp implantar
cilindru; c - stâlp implantar cu filet
• În acest sens, a fost dezvoltat procedeul în
discuţie, care are următoarele indicaţii:
– atrofie accentuată a crestei reziduale la
mandibulă, clasa D Mish – Judy;
– osteoporoză, asociată cu creastă
reziduală atrofică la mandibulă;
– mandibulă cu atrofie şi fracturi asociate;
– după eşecuri cu diferite tipuri de
implanturi.
• Procedeul se desfăşoară sub anestezie
generală sau locală, după o prealabilă sedare
i.v. Se practică o incizie eliptică în regiunea
mentonieră, de-a lungul marginii bazilare (2,5
– 3,5 cm) urmată de hemostază şi disecţia
regiunii până când se evidenţiază marginea
inferioară a corpului mandibulei până în
regiunea premolară. Scheletul perforat, dintr-
un aliaj special se fixează cu un şurub
central, care va ajuta şi la orientarea
acestuia. Se inseră şuruburile transcorticale
de fixare (7, 10, 13 mm), apoi implanturile
transosoase.
• Acestea fixează o bară de conjuncţie
(mezostructura) peste care se realizează
proteza mobilă prevăzută cu sisteme de
menţinere şi stabilizare (fig. 18).
• Sistemul TMI (Transmandibular Implant)
descris de R.I. Fonseca este realizat din
Implantor, un aliaj de Au – 70%, Ag –
12,8%, Cu – 12,2% şi Pt – 5%. Are o
structură microcristalină cu o
biocompatibilitate verificată, susţinută de
rezultate clinice.
Fig. 17.
Sistemul
transosos: a –
schemă şi b –
imagine
radiografică
• Implantul transmandibular

a – schemă bloc implant b – imagine orală frontală


transmandibular

Fig. 18. Implant transmandibular: a – schemă


bloc implant transmandibular; b – imagine
orală frontală; c – imagine radiologică frontală c – imagine radiologică frontală a
a implantului transmandibular implantului transmandibular
• Sistemul TMI poate fi practicat cu succes
şi la pacienţii supuşi radioterapiei, precum
şi ca mijloc de imobilizare şi contenţie în
fracturi de mandibulă asociate.
DICERSE FORME CONSTRUCTIVE DE IMPLANTURI

a – implanturi endoosoase b – implanturi endoosoase filetate

c – implanturi endoosoase lamă

Fig. 19. Diferite forme constructive de implanturi: a – implanturi endoosoase; b –


implanurie endoosoase filetate; c – implanturi endoosoase lamă
Zona de implantare

a – implant filetat- b – implant filetat cu c – implant filetat cu d – implant cilindric


spira conică spiră cilindrică spiră transconică (lis)

Fig. 20. Diferite forme constructive ale zonei de implantare


Forme constructive implanturi

• Implanturi rădăcină conice


• Implanturi cu hexagon intern
• Implant și stâlp implantar = o singură piesă
(Direct – NobelBioCare)
• Implanturi lamă închise
Suprafața implantului

a) Plasmă de titan
b) Gravaj acid
c) Sablare cu particule de siliciu sau cu oxid de
aluminiu
d) Tratament cu laser
e) Combinații ale acestor metode
Exemplu acoperire cu plasma
de titan

Fig. 21. Acoperire cu plasma de titan


TIPURI REPREZENTATIVE DE
IMPLANTURI DIN ZIRCONIU

Fig. 22. Tipuri reprezentative de implanturi din zirconiu


PRINCIPALELE AVANTAJE CLINICE ALE
IMPLANTURILOR DE ZIRCONIU
• Implanturile permit un tratament fără metal
• Pilierii/bonturile implantului ușor modificabile
• Designul si materialul permit un tratament
identic cu cel efectuat pe dinții naturali;
pilierii/bonturile implantului pot fi
prelucrați/formați in gura
• Designul implantului este ideal pentru
restaurarea de tip proteza CAD/CAM
PRINCIPALELE AVANTAJE CLINICE ALE
IMPLANTURILOR DE ZIRCONIU (cont.)
• Umărul larg al implantului permite
compensarea unei divergente a axei până la
200
• Are o foarte buna osto-integrare datorita unei
suprafețe rugoase –decapate
• Porțiunea apicala este conica fiind astfel ușor
de inserat
• Decupajul apical in forma de stea permite
preluarea unor eventuale fragmente de os
PRINCIPALELE AVANTAJE CLINICE ALE
IMPLANTURILOR DE ZIRCONIU (cont.)
• Implanturile pot fi inserate cu mina sau cu un
instrument
• Profilul de emergenta în vârf previne formarea
unui epiteliu lung si asigura o larghețe dentara
anatomic naturală
• Designul monobloc al implantului creste
echilibrul mecanic si poate reduce pierderea
osoasa datorita absentei de micro breșe intre
implant si pilier/bont
Pilierul protetic larg
Capul hexagonal permite
dimensionat permite corijarea
ușoară a divergentelor inserarea implantului
unghiulare
Pilierul protetic conic ofera
Suprafața plata este un un suport antirotational
element antirotațional daca optim coroanelor cimentate
este necesar.Permite pivotarea
implantului după ce capul Largimea umarului
hexagonal este îndepărtat implantului permite
corijarea unei divergente
Evazarea conica prezenta la pina la un unghi de 200
diametrul fundului filetului
Profilul larg emergent al
asigură o rezistanță mecanică
imolantului permite
optima
reproducerea estetica a
formei coroanei
Osteointegrare optima datorita
structurii suprafeteirugoase a
Cavitatile apicale in forma
implantului
de stea servesc la
colectarea fragmentelor
Filetul autofiletant permite osoase
reducerea etapelor procedurii
de implantare pentru clasele Partea apicala a
osoase 2 si 4 implantului este conica
ceea ce faciliteaza insertia
implantului
Fig. 23. Descrierea caracteristicilor constructive ale unui
implant – tip reprezentativ – din zirconiu