Sunteți pe pagina 1din 70

MASTER – UTM

(ANUL I)
CURS 4
• SISTEM 3D TRACK DE GHIDARE CU NAVIGAȚIE
ASISTATĂ DE CALCULATOR;

• CONCEPTELE SUPRAPROTEZELOR CU SPRIJIN


IMPLANTAR LA MANDIBULĂ;

• CONCEPTELE SUPRAPROTEZELOR CU SPRIJIN


IMPLANTAR LA MAXILAR.
SISTEM 3D TRACK DE GHIDARE CU
NAVIGAȚIE ASISTATĂ DE CALCULATOR
• În domeniul implantologiei orale se disting două
categorii de sisteme pentru intervenţii chirurgicale şi
implanturi dentare:
– Sisteme bazate pe folosirea de ghiduri chirurgicale (fizice)
– Sisteme cu navigaţie asistata de calculator
• În ambele cazuri, o atenţie deosebită se acordă
nivelului de integrare a implantului în osul alveolar şi
poziţiei în spaţiu a implantului, deoarece aceste
caracteristici pot să afecteze estetica şi funcţionalitatea
restaurării. Planificarea tratamentului de restaurare şi
amplasare a implantului necesită o evaluare precisă a
locului intervenţiei chirurgicale şi amplasării
tridimensionale a implantului
• La primul sistem, ghidurile sunt utilizate pentru a
mări precizia de poziţionare a implantului. Există
multe tipuri de ghiduri chirurgicale confecţionate
din răşini acrilice, cu date derivate din tomografia
computerizată. Ele sunt prevăzute cu canale
pentru ghidarea frezei. Recent, au fost dezvoltate
ghiduri chirurgicale pentru amplasarea precisă a
implantului, astfel încât o proteză definitivă sau
temporară poate fi confecţionată înainte de
intervenţia chirurgicală. Drept ghiduri de precizie
pot fi definite ghidurile metalice adaptate strâns
la diametrul frezei şi/sau al implantului. Ele sunt
realizate prin proiectare asistată cu calculatorul şi
tehnologie de fabricaţie asistată de calculator
(CAD-CAM).
• Ghidurile chirurgicale generate în legătură cu o
tomografie computerizată cu fascicul conic au extins
posibilităţile de planificare a tratamentului
prechirurgical şi plasare precisă a implanturilor. La
aceste sisteme, in mod tipic, ghidurile chirurgicale sunt
realizate după ce medicul execută o „operaţie virtuală”
folosind un software pentru a plasa implanturile în
poziţia perfectă. Software-ul calculează plasarea
implantului la lungimea şi angulaţia optimă, după care
chirurgul poate vedea modelul virtual 3D al pacientului
din orice unghi doreşte. Cu alte cuvinte, el are
posibilitatea să vadă toate detaliile viitorului implant
înainte ca acesta să fie realizat. După ce planificarea
este terminată, cazul este trimis unui laborator special
dotat pentru a realiza ghidul de intervenţie
chirurgicală.
• Pentru intervenţiile chirurgicale de inserare a
implanturilor dentare asistate de calculator au
fost dezvoltate două tehnici diferite:

a) Tehnica ghidului chirurgical stereolitografic;


b) Tehnica de navigare utilizând monitorizarea
continuă a coordonatelor.
• Tehnici de navigare în implantologia orală au fost
dezvoltate în ultimii 10 ani, mai întâi în Germania,
iar apoi în SUA şi Japonia. Principiul de
funcţionare al acestor sisteme constă în aceea că,
în timpul operaţiei, aparatele de intervenţie
chirurgicală sunt urmărite cu camere video, cu
LASER sau cu alte mijloace, iar poziţia lor globală
este raportata si reprezentata într-o imagistică
obţinută prin scanări 3D efectuate anterior
asupra zonei de interes din corpul pacientului.
Aceste informaţii sunt afişate in timp real pe
monitorul unui calculator.
• Tehnica ghidului chirurgical prezintă
următoarele dezavantaje:
– dacă maxilarul pacientului este foarte grav
afectat, atunci introducerea unui ghid
chirurgical poate duce la o şi mai mare
pierdere osoasă
– formele geometrice complexe sunt greu de
modelat si analizat,
– un cuplu mecanic crescut poate duce la
atrofierea crestei osoase
• Sistemele de navigare prezintă dezavantajele
următoare:
– au o complexitate prea mare pentru a putea
răspunde la o gamă largă de proceduri şi astfel
este neprofitabil pentru majoritatea pacienţilor
– necesită o litografiere a modelului 3D al
maxilarului pacientului
– sistemul poate afişa informaţii vizuale deformate
şi deci nu asigură suficientă precizie
– aceste sisteme sunt specifice unui singur tip de
implanturi şi sunt costisitoare.
• Există sisteme de monitorizare și asistare a
intervenției chirurgicale de inserare a
implanturilor dentare – ca de exemplu 3D Track
Implant SUA – care să asigure informaţii vizuale
tridimensionale nedeformate din spaţiul
intervenţiei chirurgicale, furnizate în timp real,
capabile să ofere medicului posibilitatea de a
alege intraoperator direcţia de frezaj, angulaţia şi
lungimea viitorului implant, determinând astfel
direcţia şi profunzimea de trepanare a osului
alveolar pentru a se evita riscul lezării
formaţiunilor anatomice de vecinătate.
• Echipamentul este compus din:
generator de semnal magnetic
ansamblu senzoristic electromagnetic format
din:
gutieră personalizată prevăzută cu un senzor
dispus central pe axa ei longitudinală, alţi
senzori fiind aşezaţi pe părţile laterale ale
acesteia, simetric faţă de axa longitudinală
instrumentul medical de intervenţie dentară,
de asemenea prevăzut cu senzori, dispuşi într-
o piesă fixată pe el prin fricţiune, aceasta
având nişte decupări adecvate pentru senzori.
Fig. 1 - Diagrama sistemul 3D Track Imp
• Acest ansamblu sesizează poziţia şi înclinarea
senzorilor prin interacţiunea cu câmpul
electromagnetic produs de generatorul
menţionat.
• computer pe care rulează un software dedicat, ce
preia in timp real informaţiile de la ansamblul
senzoristic, si le suprapune cu scanările
anterioare tridimensionale, afișând modelul 3D
integrat ce include maxilarului, gutiera și
instrumentul chirurgical pe un monitor; de
asemenea software-ul dedicat va include funcții
suplimentare de măsurare și ghidare informativa
a actului chirurgical precum și de avertizare in
cazul detectării riscului de posibilele erori din
partea chirurgului.
• Sistemul prezintă următoarele avantaje:
Asigură informaţii vizuale, tridimensionale, permanente şi
foarte precise, caracterizând situaţia reală existentă la locul
intervenţiei chirurgicale
Monitorizează în mod continuu poziţia spaţială în os a frezei cu
ajutorul căreia se realizează neoalveola pentru inserarea
implantului, asigurând conducerea optimă a acesteia
Asigură medicului în timp real posibilitatea de a alege
intraoperator parametrii de poziţionare a implantului, evitând
pericolul de a leza formaţiunile anatomice de vecinătate
Faptul ca gutiera se aşează peste dinţi şi peste gingie oferă
medicului posibilitatea să foreze în os fără să decoleze gingia
de pe os (aşa-numita tehnică „flap-less” = fără lambou) - fapt
ce scurtează mult timpul de vindecare postoperatorie şi
disconfortul pacientului; ghidarea asistata elimina dificultatile
traditionale specifice acestei tehnici.
Poate fi adaptat oricărui tip de implant, de la orice producător
Este mai puţin costisitor decât ghidurile chirurgicale existente
• Gutiera cu senzori are rolul de a furniza în
permanenţă în timp real un semnal al poziţiei
maxilarului. Ea se realizează din material acrilic
sau termoplastic folosind un model din gips
confecţionat pe baza unui mulaj al maxilarului
asupra căruia urmează să se intervină.
Respectivul mulaj este obţinut folosind un
material de amprentă obişnuit (alginat, silicon de
condensare, etc.). Gutiera astfel realizată se
fixează prin fricţiune pe dinţii restanţi ai
pacientului şi prezintă nişte deschideri perforate
pe traseul maxilarului în locurile unde urmează a
fi inserate implanturile dentare.
Fig. 2 - Vedere in perspectivă a unei gutiere echipate cu senzori
electromagnetici.
Legendă : 1 – gutiera; 2 – markeri electromagnetici; 3 – deschideri perforate
corespunzătoare locurilor unde vor fi inserate implanturile dentare.
• Instrumentul medical de intervenţie dentară
prezintă o piesă din material plastic construită
astfel încât să se prindă prin fricţiune pe el.
Piesa a instrumentului medical, ca şi gutiera,
este de asemenea prevăzută cu senzori
electromagnetici pentru transmiterea poziţiei
şi angulaţiei. Senzorii sunt dispuşi în nişte
deschideri ale acesteia, şi sunt legaţi de
unitatea centrală a sistemului senzoristic prin
fire.
Fig. 3 - Vedere în perspectivă a unui instrument de intervenţie dentară
echipat cu senzori electromagnetici.
Legendă: 1– Freză de trepanare osoasă; 2 – piesă din material plastic
în care sunt amplasaţi senzorii; 3 – senzori electromagnetici.
Fig. 4 - Vedere în perspectivă a unui
instrument de intervenţie dentară echipat
cu senzori electromagnetici
Fig. 5 - Vedere în
perspectivă a piesei de
amplasare a senzorilor
• Senzorii montati pe gutiera si instrumentul
medical au dimensiuni începând de la 0,3mm
în diametru şi diverse forme, pentru a încăpea
în diferitele canale şi compartimente ale
instrumentelor medicale şi a urmări traiectoria
şi poziţia. Senzorii sunt legaţi de unitatea
centrală a sistemului senzoristic prin fire.
• Din punct de vedere medical, este important de notat
faptul ca gutiera prevăzută cu senzori electromagnetici
se montează, in procesul de lucru, în cavitatea orală a
pacientului peste dinţi şi peste gingie. În acest mod, ea
oferă medicului posibilitatea să foreze în os fără să
decoleze gingia de pe os (aşa-numita tehnică „flap-
less” = fără lambou). Acest fapt scurtează mult timpul
de vindecare postoperatorie şi disconfortul pacientului.
În mod normal, tehnica „flap-less” este foarte dificilă
din cauză că frezajul în os se realizează „în orb”. Prin
contrast, folosind metoda şi sistemul de ghidare
intraosoasă, conform invenţiei, medicul poate orienta
în timp real freza, astfel încât să evite riscul de a
perfora corticala osoasă sau de a leza alte elemente
anatomice de vecinătate.
• În timpul intervenţiei chirurgicale, în spaţiul de lucru unde
are loc intervenţia, ansamblul de senzori electromagnetici
detectează, în timp real, poziţia şi orientarea atât a
senzorilor situaţi pe instrumentul care va fi folosit la
intervenţia chirurgicală, cât şi a senzorilor situaţi pe gutiera
poziţionată în cavitatea bucală a pacientului.
• Datele obţinute în timp real de la ansamblul senzorilor
electromagnetici sunt ajustate pentru eliminarea erorilor,
apoi sunt transformate in sistemul de coordonate de
referinta.
• In aceste coordonate va fi integrat de asemenea si
rezultatul tomografiei prin fascicul conic: fişiere de
imagistică 3D obţinute prin scanarea pacientului purtând
gutiera.
• În consecinţă, pe ecranul monitorului va fi prezentă în
permanenţă o reprezentare de prezinta maxilarul
pacientului, gutiera si instrumentul chirurgicala în interiorul
osului. Medicul poate astfel să supravegheze în
permanenţă adâncimea de frezaj, înclinarea vestibulo-orală
şi angulaţia mezio-distală a viitorului implant.
• Suplimentar funcțiilor de vizualizare 3D,
sistemul va include un modul de monitorizare,
ghidare informativa si avertizare. Acest modul
se va raporta la o planificare sumara
preoperatorie, ce include valori numerice
introduse de medic pentru descrierea planului
implantului. Modulul va calcula in permanenta
diferenta dintre starea curenta a implantului si
planul preoperator, va afisa informatii
numerice referitoare la aceasta diferenta si va
avertiza in cazul in care se detecteaza situatii
in care medicul este aproape de a incalca
planul pre-operator.
CONCEPTELE SUPRAPROTEZELOR CU
SPRIJIN IMPLANTAR LA MANDIBULĂ
• Conceptele lui Spikermann se referă la rezolvarea
edentaţiilor totale cu implante endoosoase. La
mandibulă sunt descrise patru concepte.
• CONCEPTUL I (fig. 6)
– se indică la pacienţii cu resorbţie medie sau mare a
crestelor reziduale (înălţimea crestelor edentate de
maximum 10 mm);
– se inseră două implante endoosoase poziţionate
interforaminal, de regulă în zona canină;
– acestea se solidarizează printr-o bară rotundă sau
ovalară dispusă perpendicular pe axul de inserţie al
implantelor, distanţată convenabil de creasta
reziduală (2 mm) pentru igienizare;
Fig. 6. Conceptul I
Spiekermann la
mandibulă: infrastructură
– 2 implante rădăcină,
mezostructură – bară
fixată cu şuruburi;
călăreţul se include în
proteza mobilă.
• tehnic se realizează o supraprotezare (cu călăreţi
în baza protezei) cu extindere maximă pe
componentele câmpului protetic, astfel încât
sprijinul protezei să fie mixt, muco-osos cu
ancorare pe implante;
• proteza poate suferi o rotaţie în jurul axului
constituit de bara care solidarizează implantele;
• condiţiile de igienizare sunt foarte bune, prin
mobilizarea piesei protetice;
• necesită un număr redus de intervenţii
chirurgicale, este simplu, relativ ieftin şi
îmbunătăţeşte evident menţinerea şi stabilitatea
protezei;
• se impune o dispensare activă şi reoptimizări
repetate datorită sprijinului mixt.
• CONCEPTUL II (fig. 7)
– se indică pentru creste mai înguste, arciforme,
cu atrofie medie;
– presupune inserarea a 3 – 5 implante
interforaminal;
– solidarizarea implantelor se realizează cu o
bară de secţiune rotundă, de formă, ovală
sau dreptunghiulară, care acoperă
implantele şi breşele interimplantare;
– mezostructura este reprezentată de bară şi
de mai mulţi călăreţi incluşi în proteza
mobilă;
– supraproteza are o menţinere şi stabilizare
bună şi nu basculează;
– sprijinul este mixt, extinderea protezei pe
crestele edentate rămâne la latitudinea
medicului; ea poate fi mai redusă;
– condiţiile de igienă sunt foarte bune;
– necesită dispensarizare datorită sprijinului
mixt.
– infrastructura – 4 implante rădăcină;
– mezostructura – bară fixată cu şuruburi;
– trei călăreţi fixaţi în proteza mobilă.
Fig. 7. Conceptul II
Spikermann la
mandibulă
• CONCEPTUL III (fig. 8)
– se poate aplica pacienţilor ce prezintă câmpuri
protetice cu oferte osoase bune interforaminal şi
– creste atrofiate în zonele de sprijin; de obicei
bolnavii opinează din start pentru proteze cu sprijin
implantar;
– se inseră 4 – 6 implante endoosoase
interforaminal;
– implantele se solidarizează între ele cu o bară care
prezintă de o parte şi de alta câte o extensie; bara se
fixează la implante cu şuruburi; dacă implantele
sunt de stadiul I bara se poate confecţiona în
laborator şi ulterior lipi la stâlpii implantelor;
– se confecţionează ulterior o supraproteză cu sprijin
implantar sau o proteză parţială fixă mobilizabilă
de către pacient. În cadrul acestei rezolvări,
transmiterea forţelor se face exclusiv pe implante.
Supraproteza este prevăzută cu butoni, călăreţi sau
magneţi, are o stabilitate bună, nu basculează şi
nici nu suferă rotaţii.
– infrastructura este formată din 4 – 6 implante;
– mezostructura – bară cu extensii distale fixată la
implante;
– cinci călăreţi fixaţi în proteza mobilă.
Fig. 8. Conceptul III
Spiekermann la
mandibulă.
• CONCEPTUL IV (fig. 9)
– se poate aplica la câmpuri protetice cu
ofertă osoasă bună şi relaţii intermaxilare
acceptabile;
– se inseră 4 – 6 implante endoosoase
interforaminal;
– implantele se solidarizează cu o bară;
– se realizează o proteză parţială fixă cu
extensii distale, fixată la implante prin
înşurubare (demontabilă de către medic);
Fig. 9. Conceptul IV
Spiekemann
la mandibulă.
• acest gen de proteză parţială fixă este
cunoscut în literatura anglo-saxonă şi sub
numele de „punte după model scandinav”;
piesa protetică se realizează astfel la dorinţa
necondiţionată a pacienţilor, care solicită
caracterul de fixitate al protezei;
• acest gen de proteză este mai greu de
igienizat (se impune dispensarizare şi şedinţe
de igienizare profesională);
• infrastructura formată din 4 – 6 implante;
• proteză parţială fixă demontabilă (fixată la
implante prin înşurubare);
• forţele se transmit exclusiv implantar.
CONCEPTELE SUPRAPROTEZELOR CU
SPRIJIN IMPLANTAR LA MAXILAR
• Faţă de mandibulă, realizarea protezelor cu sprijin
implantar la maxilarul edentat total este mai dificilă
datorită unei rezerve osoase deficitare, atât
calitativ cât şi cantitativ.
• Conţinutul mineral al oaselor – BMC (bone mineral
content) este mai scăzut la femei decât la bărbaţi.
Modificări importante au loc mai ales în primii cinci
ani de la menopauză. La maxilar (faţă de
mandibulă) apare o diminuare a trabeculării
sponginoasei, iar la nivelul compactei porozităţi şi
diminuări de volum.
• Aşadar, pacienţii trebuie informaţi corect
asupra şanselor diminuate de inserare a unor
implante la maxilar faţă de mandibulă.
Datorită atrofiei centripete, la maxilar apar, în
cadrul protezării pe implante, o serie de
dificultăţi estetice, fonetice şi igienice. De
multe ori, se poate întâmpla (dacă pacientul
solicită neapărat realizarea unei proteze
parţiale fixe şi nu o supraprotezare) ca o
serie de vicii estetice să poată fi camuflate
doar de o epiteză gingivală.
• Nu trebuie omisă proximitatea foselor nazale
şi a sinusurilor maxilare, care adeseori
limitează gabaritele implantelor, cu urmări
biomecanice consecutive. Plastiile de adiţie
osoasă şi intervenţiile gen sinus lift cer
eforturi atât din partea medicului cât şi a
pacientului, nefiind întotdeauna acceptate.
• Ca şi la mandibulă vom descrie cele patru
concepte ale lui H. Spiekermann, de care
trebuie să ţinem cont în protezarea cu sprijin
implantar a maxilarului superior.
• CONCEPTUL I (fig. 10)
– se recomandă a fi aplicat în cazuri de atrofii
marcate ale suportului osos maxilar, când retenţia
unei proteze totale tradiţionale este total
compromisă, iar tehnicile de augmentare osoasă
refuzate;
– se inseră două implante, de obicei în regiunea
canină unde, de cele mai multe ori există un
segment vertical optim de os (între fosele nazale
şi sinus);
– pe cele două implante se confecţionează o bară
cu profil dreptunghiular, oval sau rotund, care se
solidarizează prin înşurubare la cele două
implante de stadiul II. Dacă se folosesc implante
de stadiul I, bara se va fixa la stâlpi prin lipire sau
cimentare;
Fig. 10. Conceptul I
Spiekermann
la maxilar.
• rezolvarea protetică este reprezentată de o
supraproteză cu extindere pe toată suprafaţa
de sprijin a câmpului edentat total maxilar ;
• proteza mobilă va fi prevăzută cu unul sau
doi călăreţi care facilitează menţinerea ei, dar
care nu se vor putea opune unor mişcări de
basculare şi rotaţie în jurul unui ax frontal, de
aceea acest concept a pierdut astăzi teren în
favoarea celorlalte;
• pacienţii rezolvaţi astfel necesită o
dispensarizare riguroasă, igienizarea fiind
dificilă.
• CONCEPTUL II (fig.11)
– în zona frontală până în dreptul
premolarului prim, în funcţie de situaţia
topografică a sinusurilor maxilare, se vor
insera 3 – 4 implante rădăcină; de obicei
lungimea celor două implante care se
inseră de o parte şi de alta a spinei nazale
anterioare poate fi de 9, 10, 11 mm iar a
celorlalte de 11 – 13 mm; Aceşti pacienţi
au o rezervă osoasă corespunzătoare unei
atrofii medii;
– implantele se solidarizează prin bare care
la rândul lor se fixează prin înşurubare la
implantele de stadiul II şi prin cimentare
sau lipire la stâlpii implantelor de stadiul I;
– suprastructura este o supraproteză în care
se fixează călăreţii ce contribuie la
îmbunătăţirea menţinerii şi stabilităţii;
– proteza are un sprijin mixt şi poate fi
fenestrată;
– dispensarizarea este obligatorie.
Fig. 11. Conceptul II
Spiekermann
la maxilar.
• CONCEPTUL III (fig. 12)
– se inseră 4 – 6 implante în zona frontală până în
dreptul premolarului prim, în funcţie de oferta
osoasă;
– implantele se solidarizează prin bare prevăzute
cu două extensii de 6 – 10 mm în regiunea
premolarului doi;
– supraproteza are sprijin pur implantar fiind
răscroită complet; are o stabilitate mare şi poate fi
igienizată corect fiind mobilizabilă de către
pacient;
– sistemul de menţinere este realizat de călăreţii
incluşi în proteze.
Fig. 12. Conceptul III
Spiekermann
la maxilar.
• CONCEPTUL IV (fig. 13)
– într-un prim timp, se inseră 6 – 8 implante
endoosoase (infrastructura);
– după osteointegrarea implantelor şi
demontarea şuruburilor de cicatrizare, se
confecţionează o proteză parţială fixă
demontabilă;
– suprastructura este reprezentată de o
proteză parţială fixă (de obicei model
scandinav) care se fixează cu şuruburi la
implante;
– suprastructura transmite forţe exclusiv
implantar, având o stabilitate maximă;
acest tip de suprastructură se realizează în
funcţie de rezerva osoasă şi dorinţa
necondiţionată a pacientului, care refuză
supraprotezarea;
– igienizarea profesională se efectuează
periodic de către medic.
Fig. 13. Conceptul IV
Spiekermann la maxilar.
Opţiuni de tratament prin supraprotezare în cazul
tratamentului edentatiei totale mandibulare
• Supraprotezarea de tip 1
• Această opţiune este indicată când costul
reprezintă factorul cel mai important din punct de
vedere al pacientului. În acest caz însă, doleanţele
pacientului trebuie să fie minime, iar volumul osos
să se încadreze în diviziunea A sau B.
• În aceste condiţii se pot insera două implante în
poziţiile B şi D. Implantele rămân independente
unul faţă de celelălalt nefiind conectate printr-o
suprastructură. Cel mai utilizat sistem special
utilizat într-un astfel de caz este O-ringul ce
permite înfundarea distală a protezei.
• Pentru ca o astfel de restaurare să poată fi
inserată şi să funcţioneze în mod ideal, cele două
implante trebuie să aibă axele de inserţie paralele
între ele, perpendiculare pe planul de ocluzie, să
fie poziţionate la acelaşi nivel faţă de planul de
ocluzie şi la aceeaşi distanţă faţă de linia mediană.
Dacă angulaţia este severă, este posibil ca una
din matricile protezei să nu angreneze în structura
sistemului special. De asemenea, este indicat ca
axul implantelor să fie perpendicular pe planul de
ocluzie, astfel încât să permită înfundarea şeilor
distale, iar braţul forţei să fie perpendicular pe axul
implantelor. În plus, deoarece cele două implante
susţin forţele ocluzale, este indicată poziţionarea
lor perpendiculară pe planul de ocluzie pentru a
minimiza transmiterea forţelor la nivel osos.
• Supraprotezarea de tip 1 (fig. 14).
(după Misch, 2007)

a) secțiune în plan
panoramic cu localizarea
implanturilor

b) Vedere zona A-B: locație optimă


de inserare și B, D: locații inserare
implanturi

Fig. 14. Supraprotezarea


de tip 1
Fig. 15. Supraprotezarea de tip 1-
fotografie orală, caz clinic
• Supraprotezarea de tip 2
• A doua opţiune pentru o supraprotezare
mandibulară pe implante este mai frecvent
utilizată decât Supraprotezarea de tip 1.
Implantele sunt inserate în poziţiile B şi D şi
conectate prin intermediul unei suprastructuri fără
extensie distală. Forţele transmise ţesutului osos
în acest caz sunt mai mici decât atunci când
implantele sunt independente. Poziţionarea
implantelor se face după aceleaşi reguli ca şi în
cazul supraprotezării de tip 1. Cele două implante
nu trebuie să se afle in poziţiile A şi E, datorită
modului de transmitere a forţelor într-un astfel de
caz şi datorită flexibilităţii crescute a suprastructurii
datorate unei lungimi excesive. Poziţionarea
ideală a implantelor, în sens mezio-distal, este de
14-16 mm distanţă între ele (poziţiile B şi D).
• Selecţia pacienţilor pentru o
supraprotezare de tip 2 se face după
următorii factori:
– condiţiile anatomice sunt bune pentru a purta
o proteză mobilă clasică;
– forma crestelor distale este de "U" întors şi
oferă stabilitate laterală şi un suport excelent;
– doleanţele pacienţilor sunt minime şi sunt
legate în principal de retenţie;
– pacientul doreşte o proteză nouă şi este
dispus să investească mai mult decât în cazul
unei supraprotezări de tip 1.
a) secțiune panoramică cu
zonele de implantare și
bara protetică

b) Bara de legătură cu un c) Bara de legătură cu 2 puncte de sprijin


punct de sprijin

Fig. 16. Supraprotezarea de tip 2: A și E zone interzise de implantare;


B ți D poziții / locații recomandate de implantare
• Supraprotezarea de tip 3
• În acest caz, trei implante sunt inserate în
poziţiile A, C şi E. O suprastructură
conectează cele trei implante, fără a avea
extensii distale. Inserarea celui de-al
treilea implant măreşte rigiditatea barei de
6 ori. Proteza realizată pe o astfel de
suprastructură nu trebuie să angreneze
unghiurile suprastructurii, deoarece va
rezulta un ansamblu mult prea rigid.
• Dacă se doreşte folosirea unui sistem
special de tipul unei bare cu călăreţ, bara
poate conecta cele două implante din
poziţiile A şi E pe faţa vestibulară a
acestora, iar pe cel din poziţia C pe faţa
linguală. Ca rezultat, se poate modela o
bară perpendiculară pe direcţia de rotaţie.
Totuşi alegera O-ringurilor ca sistem
special de menţinere şi stabilizare oferă o
mai mare flexibilitate în realizarea
designului barei şi poziţionarea ei.
• Bara de conectare trebuie modelată
paralel cu planul de ocluzie iar sistemele
speciale trebuie situate la aceeaşi
înălţime. O astfel de poziţionare permite
rotaţia protezei în jurul lor. în cazul acestui
tip de supraprotezare nu este admisă
folosirea extensiilor distale. Totuşi, dacă
dimensiunea verticală de ocluzie nu
permite poziţionarea sistemelor speciale
pe bară, acestea pot fi conectate pe faţa
distală a stâlpilor din poziţiile A şi E.
a)

b)

Fig. 16.1. (după Misch, 2007) – Supraprotzarea de


tip 3: A,C și E: poziții de inserare implanturi
(continuare in slide urmator)
E

c) Sistem special de conectare între implanturile A și E ( pe fața vestibulară) cu sprijin în C

Fig. 16.2. (după Misch, 2007)


(continuare din slide anterior)
• Supraprotezarea de tip 4
• În cazul celui de-al patrulea tip de supraprotezare
sunt necesare 4 implante în poziţiile A, B, D, E.
Avantajul primar al unei astfel de soluţii este
reprezentat de posibilitatea de a realiza o extensie
distală de până la 10 mm de fiecare parte, dacă
factorii de stress sunt minimi.
• O extensie "ascunsă" este prezentă deseori în
restaurările prin supraprotezare. Adevărata
extensie este determinată din punctul de înfundare
al protezei şi nu de extensia barei. Acest punct se
află la câţiva milimetri distal de extensie şi
reprezintă extensia "ascunsă". De fapt, dacă
ataşamentele sunt prea rigide sau sunt plasate
incorect, proteza poate fi rigidă iar extensia se
întinde până în dreptul trigonului retromolar.
• Pentru a reduce această extensie, ansamblul
bară - proteză mobilă trebuie să permită
înfundarea distală a protezei. De aceea,
poziţia şi tipul de sisteme speciale folosite
sunt de maximă importanţă. Cel mai utilizat
sistem special este O-ringul deoarece
datorită formei şi poziţiei sale asigură cel mai
mare grad de libertate. Poziţiile ideale pentru
O-ringuri, într-un astfel de caz sunt pe faţa
distală a ultimului stâlp şi între poziţiile A-B şi
D-E. O altă soluţie este de a poziţiona O-
ringul în dreptul poziţiei C, deoarece în acest
caz nu există nici un implant în acest loc.
• Cele două O-ringuri distale permit
înfundarea protezei, pe când O-ringul
anterior permite rotirea restaurării înspre
incizal. Bara de conexiune oferă suport
implantar începând din zona premolară
spre mezial şi stabilitate în sens lateral. O-
ringurile oferă retenţie adecvată. Când
sunt folosite două O-ringuri anterioare,
acestea vor fi fie mai mici ca dimensiune,
fie cu o retenţie scăzută.
• Supraprotezarea de tip 5
• Supraprotezarea de tip 5 presupune unirea a 5
implante poziţionate pe locurile A, B, C, D, E.
Designul acestui tip de supraprotezare se
încadrează în clasa RP-4, deoarece proteza poate
crea o extensie distală de până la 2.5 ori
dimensiunea anteroposterioară, acest lucru fiind
un deziderat în cazul în care se doreşte reducerea
pierderii de ţesut osos în zona posterioară
mandibulară.
• Este permisă realizarea unei astfel de extensii
distale din trei motive. Implantul din poziţia C
măreşte suprafaţa de contacte implanto-osoase,
permite adăugarea unui element retentiv şi reduce
riscul deşurubării bonturilor şi creşte dimensiunea
antero-posterioară a angrenajului.
• În mod normal, 4-6 elemente retentive sunt incluse
în designul bării. Sistemele speciale utilizate în
mod obişnuit în astfel de cazuri sunt O-ringurile şi
barele tip Hader. Datorită numărului lor precum şi
al distribuţiei, sistemele speciale oferă retenţie şi
se opun mişcărilor protezei mobile. De obicei, 4 O-
ringuri sunt distribuite uniform (două anterior şi
două posterior, distal de ultimii stâlpi). Câte o bară
Hader poate fi plasată distal de ultimul O-ring, pe
fiecare extensie. în şedinţa în care se insera
proteza în cavitatea bucală, se pot folosi doar O-
ringurile. Bara Hader poate fi folosită ca o soluţie
de rezervă, pentru cazurile în care stâlpul O-
ringului cedează sau dimensiunea verticală nu
permite folosirea unor O-ringuri de profil mare şi
astfel există riscul fracturilor repetate ale
supraprotezei.
• Trebuie ţinut cont de faptul că, protezele
mobilizabile sunt solicitate permanent de
forţe variabile ca intensitate si direcţie care
tind să le disloce de pe câmpul protetic.
• Astfel supraprotezarea variază de la
aplicarea unui numar de minim 2 implante
pina la 4-6 implante, numărul frecvent
recomandat.
• Indicii cei mai utilizaţi în aprecierea stării de
sănătate a ţesuturilor periimplantare sunt:
– determinarea adâncimii şanţului gingival;
– nivelul clinic al inserţiei gingivale;
– nivelul de sângerare;
– sângerarea provocată la examinare;
– indicele de placă dentară.
• Mobilitatea implantului este cel mai important
factor de control al menţinerii sănătăţii
tisulare periimplantare. Implantul dentar nu
prezintă mobilitate fiziologică şi este clinic
imperceptibilĺ. La implantele dentare cât şi la
dinţii naturali, centrul de rotaţie al mişcărilor
este localizat la 2-3 mm sub creasta
alveolară. Acest punct urmează o mişcare de
tranziţie în sens apical, cu pierdere osoasă
deoarece răsucirea apicală creează o
distribuţie inversă a solicitării. Implantele
sănătoase sunt imobile chiar şi în prezenţa
pierderii osoase (radiografic) dacă o cantitate
suficientă de os susţine implantul.
Verificarea relaţiei ţesut gingival-implant
Este metoda cea mai precisă pentru a determina
distrucţia periimplantar. Această examinare se utilizează
doar atunci când se obiectivează:
- modificări ale gingiei din jurul implantului (inflamaţie),
- pierderi osoase importante (radiologic),
- mobilitatea implantului
- durere, deoarece acest procedeu folosit de rutină
poate compromite legătura slabă dintre implant şi
gingie favorizând o cale deschisă a florei microbiene
de-a lungul implantului în os.
Adâncimea şanţului periimplantar din jurul unui
implant sănătos este în medie de 1,3 –3,8 mm. Modificări în
timp ale valorilor de mai sus pot indica o activitate
patologică.