Quemaduras

Manejo inicial y avanzado

Alumna: Javiera Mancilla
 Introducción

Definición: Las quemaduras son

lesiones producidas en los tejidos
vivos, debido a la acción de
diversos agentes físicos químicos
y biológicos, que provocan
alteraciones que van desde un
simple eritema transitorio hasta
la destrucción total de las
estructuras.
 Introducción

• En Chile 70.000 Quemados x año

 2/3 Son niños
 6.000 hospitalizados al año
 Tasa de mortalidad 4,5
x100mil/año.
 Responsables del 20% de muertes
accidentales en < 15 años
 3era causa de hospitalizacion y
trauma en niños

Epidemiología del gran quemado en Chile - C. R. Albornoz et al. Rev Med Chile 2013; 141: 181-186
Quemadura Destrucción celular + Desnaturalización proteica

Alteración permeabilidad capilar

Liberación de mediadores inflamatorios

- Estasis
- Agregación plaquetaria
- Infiltración leucocitos
- Vasodilatación
- Edema
Fisiopatología Alteración microcirculación

SIRS

- Hipovolemia
- Hipermetabolismo
- Hipoxia
- Isquemia
- Acidosis

SHOCK FOM MUERTE

 Zonas histopatológicas de las quemaduras

1. Zona de necrosis:
Células que ya no se encuentran vitales

2. Zona de estasis: existe un daño de los vasos

sanguíneos, pero las células aun se encuentran
vitales. Si reciben el manejo adecuado, estas
células pueden sobrevivir, de no ser así sufrirán
necrosis de coagulación. Hiperemia

3. Zona de hiperemia en respuesta a la

inflamación: Una quemadura provoca aumento Necrosis
de la permeabilidad de la piel, que debido a los
trastornos hidroelectrolíticos, asociados, si no Estasis
es tratada a tiempo, puede llevar a una falla
orgánica múltiple, shock e incluso la muerte
 Diagnóstico
¿Qué debemos considerar en un paciente quemado?
1. Mecanismo y tiempo exposición
2. La extensión de la quemadura
3. La profundidad de la quemadura
4. Localización de las quemaduras
5. La edad y sexo del paciente
6. Peso y estado nutricional
7. Comorbilidades
8. Estado de conciencia
9. El escenario en que ocurre la quemadura
10. Las lesiones concomitantes
11. El tiempo de evolución de la quemadura
 1. Mecanismo y tiempo de exposición

Térmicas Eléctricas
Químicas
Congelación

Líquidos calientes Alcalis

Tiempo exposición
Fuego directo Ácidos - Milisegundos
- Minutos
Sólidos calientes - Horas
Derivados
del petróleo
Gases
Desecantes
 2. Extensión quemaduras
• La extensión de la superficie corporal quemada (SCQ) determina el
pronostico vital y ayuda a guiar el tratamiento.
• Métodos de evaluación:
1. Regla del 9% de Wallace: se divide en áreas equivalentes al 9%.
Se utiliza para estimar la extensión de quemaduras medianas y
grandes en adultos. No es preciso en niños.

Gran
quemado
> 20%
SCQ
2. Superficie de la palma

La superficie de la palma de la mano, incluyendo los

dedos, equivale aproximadamente al 1% de la
superficie corporal total.

Útil en quemaduras pequeñas (menor al 15% de la

superficie corporal) o muy extensas, cuando se
evalúa la superficie no quemada del cuerpo
(quemaduras mayores al 85% de la superficie
corporal).

3. Gráfica de Lund y Browder niños

<
 3. Profundidad quemaduras

Clasificación
Nivel Pronóstico
Benaim Converse- ABA
histológico
Smith
A Primer grado Epidérmica Epidermis No necesita injerto. Debería
curar espontáneamente en
7 días sin secuelas.
Tto: curación simple

AB-A Segundo grado Dérmica Epidermis y dermis papilar Debería epidermizar

superficial superficial espontáneamente en 15
días con secuelas estéticas.
Si se complica puede
profundizarse.
AB-B Segundo grado Dérmica Epidermis y dermis papilar y Habitualmente termina en
profundo profunda reticular sin afectar fanéreos injerto con secuelas
profundos estética y/o funcional.
Puede requerir
escarectomía tangencial.
Rehabilitación
B Tercer grado Espesor total Epidermis, dermis e hipodermis, Requiere escarectomía
puede llegar inclusive hasta el precoz e injerto o colgajos
plano óseo
 3. Características clínicas de quemaduras

TIPO A (superficial)
- Flictenas; eritema;
edema

- Apariencia de
quemadura de sol.

- Dolor intenso.
(hiperalgesia)
 3. Características clínicas de quemaduras
AB-A AB-B

TIPO AB (Intermedia)
AB-A: Color rosado,
homogénea; llene capilar
normal; dolor; humedad;
folículos pilosos intactos.

AB-B: Color moteado o

blanco, retraso o ausencia
de llene capilar; folículos
pilosos no intactos.
Disminución de la
sensibilidad
 3. Características clínicas de quemaduras

TIPO B (Total)

Sin flictenas
- Color blanco grisáceo
- Sin turgor

- Dermis seca , blanca o

carbonizada, piel arrugada

Dolor ausente
 3. Características clínicas de quemaduras

A AB B

Eritema y dolor Roja, edema, ampollas, muy dolorosa Blanca, no dolor, dura
 4. Localización

Las siguientes zonas se consideran áreas especiales en caso de

quemaduras, por su connotación estética y/o funcional:

- Cara
- Cuello
- Manos y pies
- Pliegues articulares
- Genitales y periné
- Mamas
- Axila
 5. Edad y sexo

El pronóstico del paciente

quemado es menos
favorable en los extremos de
edad:

- Pacientes < de 2 años.

- Pacientes > de 65 años.
Las capacidades de
autodefensa y
Grosor de la
piel es autorregulación,
menor en así como las estructuras
las mujeres anatómicas y funcionales
se deterioran con los años.
6. Gravedad
6. Riesgo vital según puntaje del índice de
gravedad
 6. Gravedad

En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a

todos los pacientes con:

• Paciente > 65 años con 10% o

más de quemadura AB o B
• Quemadura respiratoria.
• Quemadura de alta tensión.
• Politraumatismo.
• Quemados con patologías graves
asociadas
•Quemaduras intermedias o
profundas complejas, de cabeza,
manos, pies o región perineal
 7. Otros aspectos a considerar

Escenario: espacio abierto o espacio cerrado, con presencia de

materiales de combustión.

Comorbilidades: presencia de patología psiquiátrica, diabetes,

hipertensión, obesidad mórbida, enfermedad renal crónica,
entre otras.

Lesiones concomitantes: por ejemplo, caída de altura o lesiones

de alto impacto energético

Tiempo de evolución: la semiología cambia en la medida que el

paciente se inflama o desinflama (eritema inicial, flictenas
tardías).
 Tratamiento
A. Rescate en el lugar del accidente

Quemadura por llama

1. Prioridad es extinguir la llama, aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o

espuma antiincendios.

2. Retirar las ropas quemadas. Si la ropa está adherida a la piel, no debe tirarla,
sino que recortarla. Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas

3. Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos: evitar el efecto de torniquete

que produce el edema.

4. No enfriar con agua: el agua fría sólo se debe aplicar en quemaduras de poca
extensión. Superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia
 Tratamiento
A. Rescate en el lugar del accidente

Quemadura Química

1. Desnudar al paciente. Eliminar todas las

ropas que contengan el químico.

2. Irrigación copiosa con agua

3. Si es en polvo deberá cepillarse y lavarse

con agua

4. No utilizar sustancias neutralizantes

5. Las lesiones en los ojos requieren

irrigación permanente
 Tratamiento
A. Rescate en el lugar del accidente

Quemadura Eléctrica

1. Desconectar la corriente eléctrica

2. Retirar al paciente de la red

3. Utilizar siempre materiales no

conductores

4. En quemadura por electricidad de alto

voltaje con caída de altura, movilizar al
paciente considerando los riesgos de
lesión de columna.
 Tratamiento
B. Manejo inicial

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de

politraumatizado:

1. Uso ABC del quemado

Intubar si sospecha de injuria

A Vía aérea con control
respiratoria, inconsciencia, trauma
de columna cervical. cervical o torácico asociado

Administrar O2 al 100% a todos los

B Ventilación pacientes intoxicados con CO y con
quemaduras de VA
 Tratamiento
B. Manejo inicial
- Establecer VVP de gran calibre preferentemente en
zonas no quemadas, reponer con fluidos isotónicos
C Circulación (Ringer Lactato o SF), especialmente aquellos con
SCQ >20%
- Medición estricta diuresis

D Déficit neurológico Aplicar escala de Glasgow

• Examinar completamente al
paciente desnudo
• Calcular SCQ y profundidad de
quemaduras
E Exposición • Evaluar traumatismos asociados
• Luego abrigar con mantas para
evitar hipotermia
 Criterios de ingreso a UPC
1. Índice Gravedad mayor a 70 o quemaduras AB o B mayor a 20%
de la superficie corporal (SC).
2. Edad mayor de 65 años con 10% o más de quemadura AB o B
3. Sospecha de injuria inhalatoria
4. Quemaduras por electricidad de alta tensión.
5. Quemaduras de cara, manos, pies, genitales, perineo y
articulaciones mayores.
6. Quemaduras químicas
7. Politraumatismo o traumatismo encéfalo-craneano
8. Falla en la reanimación.
9. Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.
10. Patologías graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal,
patologías cardíacas y respiratorias, deficiencias inmunológicas,
diabetes)
 Manejo avanzado

1. HIDRATACIÓN

2. NUTRICION

3. PREVENCION Y CONTROL
DE INFECCIONES

4. HIPOTERMIA

5. CIRUGIAS

6. REHABILITACIÓN
 1. Hidratación

¿Cómo calculamos el volumen a reponer durante las primeras horas?

Formula de Parkland

4cc Ringer lactato x (%SCQ AB + B) x (peso Kg)

Ajustando según
Reponer 50% durante
balance hídrico
las primeras 8 horas y
(mantener Diuresis de
el 50% restante
0,5ml/kg/hr)
durante las siguientes
y monitoreo
16 horas
hemodinámico
 2. Nutrición
 Soporte nutricional antes de las primeras 24 horas de ingreso a UPC,
asegurar aporte de micronutrientes.

Vía enteral
• Iniciarla dentro de las primeras 6 horas desde la injuria.
• Sonda ubicada idealmente en posición post pilórica.
Vía parenteral
• En caso de no lograr adecuado aporte calórico y proteico por vía enteral.
• Intestino no funcional. (Fistulas entericas, pancreatitis severa o ileo
prolongado)

Requerimientos: Se recomienda llegar a metas calórico proteicas lo antes

posible. Para el cálculo calórico se recomienda utilizar la fórmula de Curreri o
calorimetría.
Fórmula de Curreri: 25 KCAL * PESO + (40* %SCQ)
 3. Prevención y control de infecciones

• No está indicada la
profilaxis antibiótica de
rutina
• Cambio catéter venoso
según normativa.
• Prevención de hipotermia
• Escarectomía y cobertura
precoz
 4. Hipotermia
Herramientas para mantener
temperatura adecuada del paciente:

• Temperatura ambiente pabellón

entre 28-32ºC

• Temperatura ambiente unidad de

paciente quemado entre 26-28ºC

• Sistemas de fluidos intravenosos

tibios (35-37ºC)

• Mantas de calentamiento.
 5. Tratamiento Quirúrgico
Evaluar:

1. Quemaduras de espesor parcial: Se Se recomienda hacer

aprecia población queratinocitos protección de los
susceptibles de reparar espontáneamente queratinocitos
(A – ABA) viables.

2. Quemaduras de espesor total o en

aquellas de espesor parcial en las que la
población de queratinocitos indemnes es Escarectomía precoz y
demasiado escasa para conseguir la cubierta inmediata
epidermización espontánea (B - ABB)
 5. Tratamiento Quirúrgico
1. Estabilizar paciente

2. Aseo quirúrgico inicial

1. Administrar analgesia/anestesia
2. Eliminar todos los cuerpos
extraños y desbridar tejido
desvitalizado, flictenas y otros
contaminantes
3. Lavar con suero fisiológico
abundante a presión
4. Realizar escarectomía y/o
fasciotomía cuando este indicado
 5. Tratamiento Quirúrgico

2. Aseo quirúrgico inicial

5. Uso de membranas semipermeables y

microporosas: indicadas en las
quemaduras de espesor parcial. Favorecen
la epitelización ya que permiten eliminar la
porción acuosa del exudado, reteniendo los
factores de crecimiento y otros mediadores
contenidos en éste

6. Vendajes: aplicar de distal a proximal

para favorecer retorno venoso, de manera
firme, pero no compresiva, de espesor
mediano que permita los ejercicios, proteja
de traumatismos y contenga el exudado.
 5. Tratamiento Quirúrgico

3. Aseos quirúrgicos posteriores

La programación de aseos quirúrgicos dependerá de la

profundidad y extensión de las quemaduras.

En quemaduras de espesor parcial, se recomienda realizarlas

a partir del 2º-3º día de acuerdo al espesor de la lesión.

No olvidar consignar cambios ocurridos en las quemaduras:

aparición de signos de infección, y tomar cultivos
cuantitativos tisulares seriados.
 Tratamiento: Escarectomía

Realizar lo antes posible, pasado el 4to día ya es tardía.

Idealmente por equipo experimentado, tiempo debe ser < 2hrs.
Riesgo hipotermia e hipotensión

Consideraciones:
1. Estabilidad hemodinámica y evitar sangrado
2. Estado de la coagulación, factores y plaquetas
3. Visita preanestésica
4. Reservas adecuadas de hemoderivados compatibles para
transfundir en caso necesario
5. Reservas adecuadas de homo o hetero injertos
 Tratamiento: Escarectomía
Tangencial: hasta llegar a plano dérmico profundo o subcutáneo vital.
Indicada:
• Quemaduras de 3er grado y algunas de 2º grado profundo (cara, cuello,
dorso manos y pies)
• Quemaduras de espesor parcial que no consiguen epidermizar
espontáneamente.
• Se excluyen: obesos, diabéticos, hipertensos, EPOC, tabáquicos, cardiópatas
 Tratamiento: Escarectomía
Total o a fascia: más agresiva, reseca
toda la piel y tejido subcutáneo hasta En pacientes inestables y
la fascia. Limitación estética con quemaduras extensas,
por su rapidez y mayor
Indicada: facilidad de hemostasia.
1. Quemadura profunda mayor al
20% de superficie corporal.
2. Quemadura de espesor total, aún
con área menor al 20% de
superficie corporal y con falla de
la perfusión tisular (personas
obesas, diabéticos, hipertensos,
EPOC y/o tabáquicos, cardiópatas,
portadores de enfermedad arterial
oclusiva.
 Tratamiento: Fasciotomía
• Tratamiento de sindrome compartimental.
Consiste en incisiones en extremidades superiores e inferiores que
llegan hasta las fascias de los compartimentos, con el objetivo de
liberar la presión de los distintos compartimentos. Se realiza cuando el
edema de los músculos compromete la perfusión de la extremidad.
 Tratamiento: Coberturas

Permiten cerrar la herida, protegiendo la herida de infecciones y

pérdida de humedad y calor.

a) COBERTURAS TRANSITORIAS

• Sustitutos dérmicos biológicos

• Coberturas sintéticas
Biobrane®
• Sustitutos dérmicos
biosintéticos

a) COBERTURA DEFINITIVA
• Injerto autólogo
• Colgajos.
 Quemaduras por congelamiento

24 hrs evolución
1. Remover ropa húmeda
2. Descongelamiento inmediato
con agua tibia a 40-42ºC, por
aprox 30 min
3. Reposo y elevación del miembro
4. Full analgesia
5. Aspirar ampollas
6. Aspirina o ibuprofeno: bloquear
la producción de prostaglandina
F2 alfa y tromboxano
7. Profilaxis antitetánica
8. No resolver quirúrgicamente
inicialmente.
7 días evolución
 Quemaduras por químicos

• Depende del agente, su

concentración, volumen y duración
del contacto.

• Puede producir toxicidad sistémica.

• Las lesiones por químicos tienden a Acido fluorhídrico

ser evolutivas, y por lo tanto se
recomienda esperar a su
delimitación.

• Para lograr la eliminación rápida del

agente causante, sacar toda la ropa.
Si se trata de un agente en polvo,
cepillar en seco la piel del paciente.
Acido Sulfúrico
 Quemaduras por químicos

• Irrigación con abundantes cantidades de agua

• No usar agentes neutralizantes.
• Clínica inicial puede no ser compatible con daño real

Las quemaduras con los siguientes químicos requieren terapias

específicas:

• Ácido fluorhídrico: Se trata con inyección de gluconato de calcio

local, subcutánea (1cc/cm2 de superficie quemada) y/o sistémica.

• Fósforo: Requiere irrigación y eliminación inmediata, para lo cual se

utiliza el sulfato de cobre que permite su rápida identificación.

• Fenol: Se debe neutralizar con alcohol etílico o polietilenglicol al

30%, y luego irrigar.
 Quemaduras por eléctricas

Manejo

1. Aislar de fuente energética

2. ABC
3. Monitorización (EKG + enzimas cardiacas)
4. Evaluar puerta de entrada y de salida. Alta
sospecha de complicaciones (piel indemne)
5. Evaluar presencia de lesiones asociadas
(rabdomiolisis, órganos intrabadominales)
6. Reanimación con SFa 500 ml/h, con el
objetivo de conseguir y mantener una diuresis
de 1 ml/kg/hora. La fórmula de Parkland no es
aplicable en estos casos.
7. Profilaxis antitétanica
8. Fasciotomia, desbridamiento quirúrgico,
utilizar cobertura.
 Conclusión

1. Categorizar quemadura
2. Medir índice de gravedad
3. Evaluar requerimiento en UPC
4. Calcular aporte hidratación
5. Comenzar nutrición
6. Mantener temperatura
7. Realizar aseo quirúrgico precoz.
8. Manejo multidisciplinario