TEHNICI DE BAZĂ ÎN

CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ
Dr. Mureșanu Horia
1. GENERALITĂȚI
 1.1 PREGĂTIREA PACIENTULUI
 Perete abdominal complet epilat, regiunea ombilicală liberă de
orice infecție sau iritare cutanată
 Montarea sondei nazo-gastrice, sondă uretro-vezicală obligatorie
în operații ginecologice și pe etajul submezocolic
 Antibioterapie preoperatorie în cazul pacienților cu episoade
inflamatorii recente, precum și celor cu risc pulmonar
 Metode de prevenție a stazei venoase favorizată de
pneumoperitoneu
 Poziția anti-Trendelenburg
 1.2 ECHIPA OPERATORIE
 Echipa trebuie să fie foarte bine formată, coordonarea bună este
cheia reușitei

 1.3 ANESTEZIA
 Trebuie:
 să se mențină pe toată perioada intervenției
 Să asigure o relaxare musculară completă, pentru a permite instalarea
pneumoperitonelului în condiții optime
 Să fie profundă
 La orice trezire intempestivă se vor extrage toate instrumentele
din cavitatea peritoneală și se va exsufla pneumoperitoneul,
pentru a se evita accidentele grave!
2. INDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI
 Se poate realiza prin 2 variante:
 tehnica închisă (cu ajutorul acului Veress) și
 tehnica deschisă ( cu ajutorul canulei Hasson).
 Tehnica închisă:
 Acul Veress se introduce de obicei în locul în care se dorește plasarea
trocarului pentru cameră.
 Se verifică poziționarea corectă a acestuia în cavitatea peritoneală prin
injectarea unei soluții saline cu ajutorul unei seringi fără ac și aspirarea
ulterioară.
 Injectarea cu ușurință a soluției și absența lichidului la încercarea de aspir
asigură chirurgul de poziționarea corectă a acului în cavitatea peritoneală.
 Următorul pas constă în începerea insuflării de CO2 în cavitatea
peritoneală.
 Tehnica deschisă
 Se aplică în cazul în care technica închisă esuează după 3
încercări, sau calea de abord este retroperitoneală, se
abordează tehnica deschisă cu canula Hasson.
 Canula se introduce după o incizie de aproximativ 2 cm la
locul unde se dorește plasarea primului trocar și se continuă
cu deschiderea cavității peritoneale, iar canula se introduce
sub vedere directă.
 Aceasta canulă dispune de un sistem de obturare ce izolează
fascia astfel încât să se evite pierderea CO2 insuflat. Se
fixează la piele și se activează sistemul de obturare.
 Întodeauna prima variantă abordată în
laparoscopiile transperitoneale este cu acul
Veress, pe când la a doua variantă se apelează
doar în cazul în care prima eșuează deoarece este
o technică mai invazivă.
 În cazul operațiilor laparoscopice în care calea de
abord este retroperitoneală întotdeauna se începe
direct cu canula Hasson, urmată de crearea unui
spațiu retroperitoneal cu ajutorul balonului
dilatator.
3. DIFICULTĂȚI ȘI INCIDENTE LA
INDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI
 1. Insuflarea gazului în spațiului pro-peritoneal
 2. Lezarea viscerelor abdominale, favorizate de:
 Prezența aderențelor postoperatorii, după peritonite anterioare, distensia
tractului gastro-intestinal
 3. Pneumoepiploonul
 Survine prin insuflarea gazului în marele epiploon
 Poate fi evitat imprimând mișcări de rotație acului Veress după
introducerea sa în peritoneu
 4. Emfizemul subcutanat
 Se rezolvă spontan, rapid și fără sechele
 4. FIZIOPATOLOGIA PNEUMOPERITONEULUI
1. EFECTELE MECANICE ALE PNEUMOPERITONEULUI
 A. MODIFICĂRI CIRCULATORII
 Creșterea presiunii intraabdominale >12mmHg și poziția anti-Trendelenburg afectează
reîntoarcerea venoasă în sistemul cav inferior, crește riscul complicațiilor trombo-
embolice
 Agravarea aritmiilor cardiace
 B. MODIFICĂRI RESPIRATORII
 Dacă presiunea abdominală depășește 15mmHg diafragma ascensionează, deviază axul
cordului spre stânga și reduce capacitatea vitală pulmonară
 Comprimarea bazei plămânilor duce la scăderea raportului ventilație-perfuzie
 C. DIFUZAREA CO2 ÎN MEDIASTIN SAU PLEURĂ
 Se constată foarte rar
 Prevenție: presiune sub 10 mmHg și se evită deschiderea pleurei
2. EFECTELE SISTEMICE ALE CO2
 A. MODIFICĂRI METABOLICE
 Dintre gazele respiratorii CO2 are solubilitatea cea mai mare.
 Este convertit în acid carbonic, produce iritarea receptorilor peritoneali, stimulează
nervii vagi și determină apariția bradicardiei (premedicație cu atropină)
 Creșterea CO2 în lichidul extracelular = acidoză
 Hipercarbia primară = pătrunderea CO2 în sângele arterial
 Hipercarbia secundară = pătrunderea CO2 în sângele venos, printr-o breșă a
peretelui vascular

 B. EMBOLIA GAZOASĂ
 Complicație rară, mai ușor de tratat decât în cazul emboliei produse de aer sau azot
 Se produce fie prin absorbția rapidă și masivă a CO2 la nivelul peritoneului, fie prin
pătrunderea gazului direct în lumenul vascular
 C. TULBURĂRI CARDIO-VASCULARE
 Acțiune directă:
 CO2 determină dilatarea arteriolelor cu efect depresiv asupra miocardului
 Accentuează aritmiile cardiace, dar au caracter trecător
 Indirect:
 Efect beta-adrenergic, hipercarbia stimulează sistemul nervos simpatic și
secreția de catecolamine.
 Se instalează tahicardia, scăderea debitului cardiac și crește rezistența
vasculară periferică
 Crește consumul CO2 la nivelul miocardului
 Pusee de HTA prin scăderea perfuziei coronariene (paralel cu creșterea
consumului miocardic de O2), se instalează ischemia miocardică sau
insuficiența cardiacă congestivă
5. INTRODUCEREA TROCARELOR

A. PRIMUL TROCAR
 Introducerea primului trocar este momentul „orb” al intervenției
 Manevra se face progresiv, prin mișcări de rotație în ax, cu maximă
prudență
 Indexul trebuie plasat pe canulă ca o „piedică” împotriva pătrunderii
excesive și în forță
 Extremitatea proximală a trocarului trebuie să se sprijine în palmă

 Inspecția laparoscopică
 B. PLASAREA TROCARELOR 2-4
 Celelalte trocare nu trebuie amplasate prea
apropiate sau paralel între ele, pentru a evita
„croșetarea” instrumentelor în timpul manevrelor
 Penetrarea trocarelor se produce sub control
laparoscopic
Introducerea primului trocar

Introducerea următoarelor trocare sub

control laparoscopic
6. INCIDENTE LEGATE DE INTRODUCEREA TROCARELOR

 A. PLĂGI VISCERALE
 Survin rar. Pot fi interesate: unghiul hepatic al colonului, duodenul sau
chiar un hidrocolecist.
 Esențială este recunoașterea acestor leziuni
 B. PLĂGI VASCULARE
 Pot fi interesate: vasele mezenterice, vena cavă inferioară, aorta
abdominală.
 Accident grav, cu morbiditate ridicată
 C. LEZIUNILE NERVILOR
 Survin mai ales în zona inghinală, medial și cranial de spina iliacă antero-
superioară și în prelungirea ultimelor spații intercostale
 Poate interveni secționarea totală a nervilor sau leziuni parțiale.