HEPATITELE CRONICE

ALT ??
TESTE HEPATICE
 ALT (GPT)
 AST (GOT)
 LDH AST?? LDH ??

 CPK

 ALP (fosfataza alcalina)

 GGT
 bilirubin
 albumin
 P.T (factori coagulare)
 Electroforeza proteine

 Teste specifice etiologice

 PROBLEME….

 Afectiune musculara sau hepatica

 DMP DUCHENNE
 formă severă de distrofie musculară,
 1 : 3500 de băieţi
 afectaţi muşchii proximali scheletici şi miocardul.
 Afectarea musculară - progresivă, ireversibilă
 în stadiul final - muschii respiratori şi miocardul.
 primele simptome - 3-5 ani- mers

 Hipertrofie musculatura molet

 Semnul Gowers
 creştere a creatinkinazei 5-10 x N
 PROBLEME
 Boala hepatica acuta/recenta vs. cronica
 Leziune hepatocelulara/ colestatica/mixta

 Etiologie

 Severitate (ciroza…)
DIAGNOSTICUL HEPATITEI

 Anamneza
 Examen clinic

 Date paraclinice

 Date imunologice

 Imagistic

 Histopatologic
HEPATITA
DATE ANAMNESTICE

 Durata bolii  6 luni ?

 Antecedente?
 transfuzii,
 interventii chirurgicale
 tratamente injectabile frecvente
 tratamente stomatologice
 membri familie cu infecţie VHB,
 fenomene autoimune,
 afectări hepatice, neurologice în fam.
SEMNE SI SIMPTOME
MAJORITATEA PACIENTILOR CU HEPATITA CRONICA NU AU SIMPTOME

Infectie acuta Infectie cronica

 Fatigabilitate/ sindrom “flu-like”
 Greata  Simptome asemanatoare
 Epigastralgii afectiunii acute
 Diaree  Mialgii, artralgii
 Eruptii  Oboseala
 Icter sclero-tegumentar
 Scaun decolorat
 Urini hipercrome
SEMNE DE SEVERITATE-
STIGMATE DE AFECTARE CRONICA SEVERA

 Angioame stelate
 Contactura Dupuytren

 Etitem palmar

 Atrofie testiculara

 Ginecomastie

 Absenta pilozitatii: sprancene, axilar

 BOALA HEPATICA SEVERA/ HTP

 Hipertrofie LS
 Consistenta crescuta ficat

 Circulatie colaterala

 Splenomegalie

 Ascita

 Slabiciune musculara
 HEPATITA
DATE PARACLINICE
 Sindrom citolitic- Transaminaze, LDH
 Sindrom colestatic- conjugarea bilirubinei
 bilirubină, acizi biliari
  glutamil trans peptidaza, 5’nucleotidaza
 fosfataza alaclină

 Sindrom hepatopriv - Functia de sinteza-

 Timpi coagulare, fibrinogen - II, V, VII, X
 Albumine
 Aminoacizi serici
 Lipide, colesterol

• Funtia de epurare - Cl amoniac

 Sindrom inflamator- Imunoglobuline,  globuline
 TRANSAMINAZE

 AST- ficat, muschi scheletici, miocard, rinichi, creier eritrocite

 Timp de injumatatire 17 ore
 ALT – mai specifice ficatului, mai putin muscular, renal,
 Timp de injumatatire 47ore
 Nu se coreleaza cu gravitatea leziunii hepatice

 GGT Nespecifica: in orice afectiune hepatica colestatica sau

hepato-celulara
 Cresterea izolata nu trebuie investigata excesiv

 Foasfataza alcalina
 Ficat, os, placenta, rinichi, intestin
 GGT diferentiaza intre afectarea hepatica si osoasa
TIMPUL DE PROTROMBINA (INR)
 Indicatori esentiali ai functiei hepatice
 Factorii II, V, VII, X sintetizati hepatic
 Factorii II, VII, IX, X necesita vit K pentru sinteza
 Daca administrarea im de vitamina K nu corecteaza rapid AP-
defect de sinteza hepatica GRAV

 ATENTIE !!! Modificarea coagularii

 Trombocitopenia este un indicator sensibil al

fibrozei/cirozei hepatice
 HTP - hipersplenism
INTREBARI….
 Nivelul transaminazelor (ALT >10x vs modificari minore)

 Rata de modificare
 6 luni – boala cronica

 Evolutia modificarilor
 Normalizare
 fluctuatii minore
 crestere progresiva
ACUTE CRONICE

 Toxice  Infectioase
 Paracetamol  Toxice
 Ciuperci
 Autoimune/imune
 Zentel
 Metabolice
 Infectioase
 sistemice
 VHA/VHB/VHD
 EBV

 Autoimune
 CLASIFICARE- CRONICE
 Infectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D
 Toxice - hepatita cronica drog – indusa
 Imune
 hepatita autoimuna
 Ciroza/colangita biliara primitiva
 colangita sclerozanta primitiva
 Metabolice
 afectarea hepatica in deficitul de alfa - 1 antitripsina
 afectarea hepatica in boala Wilson
 Defecte metabolism aminoacizi - Tirozinemia
 Defecte metabolism lipide - B. Wolman, B. Niemann-Pick, B. Gaucher

 Defecte metabolism glucide – Galactozemia, Glicogenoze

 Defecte ale metabolismului acizilor biliari

 hemosideroza idiopatica
 Steatoza hepatica non-alcoolica
 Hepatita cronica neclasificabila ca virala sau autoimuna
 MARKERII INFECTIEI CU VHB

 Markerul Semnificatia diagnostica

Ag HBs Purtator VHB, nu intotdeauna infectiv
Ag HBe VHB in stare replicativa: Infectivitate
Ag HBc (in tesut) VHB in stare replicativa: Infectivitate
AND – VHB VHB in stare replicativa: Infectivitate
Ac anti HBc – Ig M Infectie acuta sau reinfectie
Risc de cronicizare a infectiei cu VHB
Ac anti HBc – Ig G Persistenta infectiei (titru crescut)
Ac anti HBs Imunitate
Ac anti Hbe Disparitia infectivitatii
HEPATITA CRONICA CU VHB
DATE IMAGISTICE
 Echografie abdominală:
 structură, dimensiuni, arhitectonică ficat,
 date despre sistemul port,
 ascită

 Fibroscopie: varice esofagiene

 Splenoportografie

 Scintigrafie hepatica - DISIDA scann

ECHOGRAFIE HEPATICA
ECHOGRAFIE HEPATICA
HEPATITA CRONICA CU VHB
DATE HISTOPATOLOGICE

 Scoruri:
 Necroinflamaţie: grading
 Fibroză: staging
INDEX DE ACTIVITATE HISTOLOGICA (H.A.I.),
(ISHACK,1995)
GRADING:
1-3 p.- HC minima
4-8 p.- HC cu activ usoara
9-12p.-HC cu activ moderata
13-18p.-HC cu activ severa
STAGING:
0 p. – absenta f ibrozei
1 p. –largirea sp port +/- fibroza
2 p. –largirea maj. Sp. porte +/- fibroza
3 p. – largirea maj. Sp. porte +/- fibroza punti
4 p. - largirea maj. Sp. porte +/- fibroza punti
numeroase
5 p. - numeroase punti de fibroza +/- noduli
6 p. - ciroza
METODE NEINVAZIVE- FIBROSCAN
PREVALENTA INFECTIEI VHC

Global epidemiology of hepatitis C virus infection – Luobulingka- WHO reproduction

NHANES III – Third National Health and Nutrition Examination Survey
 VHC - STRUCTURA / GENOTIPURI
 Fam. Flaviviridae
 ARN unicatenar-
 VHC se replica hepatic si in celulele limfoide

 Europa de Vest şi SUA 1a,1b, 2a,2b,3a

 Europa de Sud ţi Est 1b
 Japonia si Taiwan, China, Australia 1b, 2 si 2b
 Tailanda, Singapore, Bangladesh,
India de Est, Asia de Sud 3
 Egipt, Orientul Mijlociu, Africa Centrală 4
 Africa de Sud 5
 Hong Kong, Asia de Sud, India 6
HEPATITA CRONICA VHC
DIAGNOSTIC POZITIV
 Imunologic
 Markeri virali :Ac anti VHC, ARN-VHC,
 Ac anti VHC apar la 15 săptămâni de la infecţie, cel mai
precoce la 7-8 săptămâni.
 Asociati cu titru crescut al transaminazelor semnifică
infecţie acută (infecţie recentă posttransfuzională).

 ARN – VHC apare precoce in hepatita cu VHC acută.

Persistenţa ARN –VHC indică evoluţia spre cronicizare

 Genotipare VHC-genotip 1- factor de prognostic nefavorabil

 Autoanticorpi: antinucleari, antimitocondriali, etc
 HEPATITA CRONICA VHC
MANIFESTARI EXTRAHEPATICE/AUTOIMUNE
Asociere frecventă ++++
 initiaza raspuns autoimun
 Crioglobulinemia mixtă
 Glomerulonefrita
membranoproliferativă,
membranoasă
 Poliarterita nodoasă
 Sindromul Sicca
Asociere posibilă +, +/-
 Tiroidita autoimună
 Modificări oculare: ulcer cornean
 Anemie aplastică autoimună
 Trombocitopenie
 Limfom nonHodgkinian
 Diabet zaharat
 Neuropatie
 Artrite
 Lichen plan
 Sindron Sjogren
 Fibroză pulmonară idiopatică
 Eritem nodos, Porfiria cutanea tarda
 HEPATITA CRONICA VHD
 AgD antigenul delta, la nivelul nucleului hepatocitelor,
 la persoane infectate cu VHB. “Virus defectiv”
 VHD utilizează AgHBs pentru a se transmite şi replica- apare la persoane
infectate cu VHB.
 suprainfecţie a HVB cronice ( mai sever) sau coinfecţie VHB-VHD

 Anticorpii împotriva acestui antigen - detectaţi la pacienţi cu

infecţie severă VHB.
 evoluează mai sever decât infecţia cronică cu VHB (90%
cronicizare
 în întreaga lume peste 15 milioane de persoane

 Testare Ac anti VHD

 AgD de obicei negativ
 ARV-VHD
 CONTROLUL HEPATITEI
 2 obiective

– Program National de vaccinare anti VHB

– Tratamentul eficient antiviral
Terapia in HC VHB are ca scopuri în urmatorii 50 ani:
 2000 - descoperire şi utilizare noi agenţi antivirali

 2010 – terapia combinată în infecţia cuVHB

 2020 – “vindecarea hepatitei cu VHB”

 2050 - 2100….– “eradicarea globală infecţie VHB”

 TRATAMENT - OBIECTIVE
 Supresia replicarii virale
 ADN/ ARN nedetectabil in ser
 seroconversie AgHBe la Ac anti HBe
 seroconversie AgHBs la Ac anti HBs
 Remisiunea bolii hepatice
 normalizarea transaminazelor
 reducerea necro-inflamatiei hepatice
 Imbunatatirea prognosticului de lunga durata
 reducerea riscului de ciroza, Insuf. hepatica, carcinom
 ameliorarea supravietuirii
 INTERFERON

 familie de proteine naturale/glicoproteine G=15 000- 27 600 Da

 produse şi secretate de celule ca răspuns la infecţiile virale
inductori biologici/sintetici
 proprietăţi antivirale, imunoreglatorii, antitumorale

EFECTE
 Inducerea sintezei enzimatice

 Supresia proliferării celulare

 Imunomodulare prin inhibarea celulelor infectate viral

Pegylated IFN (PEG-IFN-2a/b) (poli etilen glicoli).
PEG-polimeri non-toxici atasati moleculelor biologice

 reducerea clearance-ului sistemic al IFN de aproximativ 10 ori

 prelungirea timpul de acţiune (creşte T1/2 plasmatic de 10 ori)

 creşte eficienţa

 2 molecule
 PEG IFN alfa 2b- (PegIntron 2kD)
 PEG IFN alfa 2a - (Pegasys 40KD)- 90-180-270mcg/sapt
 TRATAMENT- INDICATII
Biochimic Imunologic Histopatologic
VHB
TGP 2xN AgHBs+, AgHBe+, AND-VHB+
AgHBs+, AgHBe-, AND-VHB+
AgHBs+, ADN-VHB +
VHC
TGP 2x N Ac anti VHC+, ARN-VHC + Grading  4
Staging 3
minim F1
VHD
TGP 2x N AgHBs+, Ac anti HD +, ARN VHD pozitiv
 TRATAMENT-CONTRAINDICATII
 Hematologice:
 Leucocite < 3 000/mmc
 Trombocite < 50 000/mmc

 Mielosupresie severa

 Boala hepatica decompensata (ciroza hepatica)

 Boli pulmonare, cardiace, metabolice, renale decompensate
 Tulburari severe de coagulare (AP < 60%,
 Boala hepatica cronica alta decat hepatite cronice virale
(hepatita autoimuna)
 Hipersensibilitate la Interferon
 Doze mai mari de 50 milioane ui
 Boli autoimune
 TRATAMENT SCHEME
Interferon
 Intron A (IFN 2b)

VHB - 5 MU/m2 x 3/săpt - 12 luni

VHC - peg IFN α2b/ α2a 1,5 γg/kg/sapt sau 60γg/m2/sapt +
Ribavirin -15 mg/kg/zi 6- 12 luni
VHD - 5 MU/m2 x 3/săpt - 12 luni

Entecavir
VHB- la copii 2-12 ani
>32.6 kg 0.5mg/zi 5 ani
DEFINIRE RASPUNS LA TERAPIA ANTIVIRALA
Tipuri de raspuns
Biochimic - reducerea transaminazelor la valori normale
Virusologic- reducerea AND-VHB la valori nedetecabile
seroconversie “e” , “s”
Histologic - reducerea HAI cu minim 2p

COMPLET: toate criteriile biochimice, virusologice + abs AgHBs

Moment al raspunsului
La finalul terapiei - in timpul/finalul terapiei
Sustinut - persista 6-12 luni de la oprirea terapiei
VHB
Analogi nucleoSidici Analogi nucleoTidici
 Lamivudina
 Adefovir
 3 mg/kg/zi la copii 2-12 ani
 10mg/zi 48 sapt - rasp
 100 mg/zi dupa 12 ani
“e” la 24-27%
 1-5 ani
 Tenofovir
• Entecavir
- 0,5mg/zi 24 sapt
 Telbivudina
 Emtricitabin

PEG IFG alfa 2b- Peg IFN α2b 1,5 γg/kg/sapt sau 60γg/m2/sapt
MOLECULE “ANTISENSE” molecule ce impiedica transcriptia si
translatia ADN
 Regula asocierii terapiei in VHB

 Interferon +/- “S”

 Interferon +/- “T”

 “S” +/- “T”

 “T” +/- “S”

 VHC
 Inhibitori specifici enzimatici VHC
 inhibitori helicaze, proteaze: Boceprevir
 Inhibitori polimeraze: Telaprevir, Ritonovir, Danoprevir,

 Blocanti ai producerii antigenelor VHC-Inhibitori de glicosilare

 Blocanti de receptori – impiedicat patrunderea VHC in celula

 Agenti nespecifici citoprotectori

 Ribozine- distrugere specifica ARN viral

 Oligonucleoside antisense

 Imunomodulatori: Glufanid disodium

 PREVENTIA INFECTIEI VHB
 Preventia infectiei cu VHB se realizeaza la persoane neinfectate
prin vaccinare antiVHB

 Serii de 3 injectii la 0, 1/2 si 6 luni

 Vaccinarea este eficienta la peste 90% din persoane

 Din 1992- Program de Vaccinare in Romania

Return to Main Index

 PROFILAXIE SPECIFICA

HBIG: imunoglobuline specifice

 provin din plasma donatorilor de sânge
 conţin anticorpi împotriva virusului B.

 doze 0,05-0,07ml/kgc (IM sau IV-Hepatect)

 persoane expuse infecţiei în cel mai scurt timp de

la infecţie.
 la copiii proveniţi din mame infectate, primele 12
ore de viaţă + prima doză vaccin.
 HEPATITA AUTOIMUNA

DEFINITIE
 Inflamatie idiopatica -predominant periportala determinata
de pierderea tolerantei imune pentru antigene tisulare
hepatice autologe

 asociata cu hipergammaglobulinemie si autoanticorpi

 raspuns favorabil la tratament imunosupresor

PARTICULARITATI
 sex feminin

 boli autoimune asociate

DIAGNOSTIC
 icter, febra

 Hepatosplenomeglie

 gammaglobuline crescute
 transaminaze crescute

 histo-pat: infiltrat plasmocitar “rozete”

 HEPATITA AUTOIMUNA

Tipul 1 - pozitiv pentru ANA, SMA

 la adult

 Anticorpii anti-muşchi neted (SMA) nu sunt specifici hep.

autoimune

Tipul 2 - pozitiv pentru LKM - 1, toţi ceilalţi anticorpi fiind negativi

 Afectează predominant copiii,

 progresează spre ciroză hepatică mai rapid decât tipul 1

 Over-lap cu infectia cu VHC

HEPATITA CRONICA MEDICAMENTOASA
DEFINITIE
 inflamatie cronica determinata ca reactie adversa la
medicamente sau metaboliti prin mecanism: toxic direct,
idiosincrazic
DIAGNOSTIC
 anameza pozitiva ptr. ingestie drog/medic
 disparitie manifestari la intrerupere drog
 metildopa, nitrofurantoin
 methotrexat, izoniazida
 halotan. paracetamol
 tablou clinic, biologic, histopatologic ca in HAI
 biochimic: colestaza, citoliza, posibil autoAc
 histologic:colestaza, granuloame, steatoza
DEFICIT ALFA 1-ANTITRIPSINA
DEFINITIE
 afectiune genetic determinata (autosomal recesiva crz.14)

 anomalie metabolism proteic - scaderea nivelului de alfa 1AT

 afectare hepatica (boala de tezaurizare de alfa 1 AT ce nu se

elibereaza la nivelul hepatocitului)

 afectare pulmonara: distructia elastinei prin elastazele PMN

(alfa 1AT-antiproteaza potenta inhiba enzimele PMN)
DIAGNOSTIC
 copii/tineri
 clinic:
 Afectare hepatica: colestaza, icter, hepatosplenomegalie,
 Afectare cronica respiratorie de tip obstructiv, emfizem
 biochimic: nivel redus de alfa 1AT(<25μmol/l)
 histologic: granule PAS + in citoplasma hepatocitelor
 STEATOZA HEPATICA NON-ALCOOLICA
 termen introdus in 1980
 cea mai frecventa cauza de
“hepatita criptogenetica” (ALT)
 locul 3-4 de sindrom citolitic in
Anglia, SUA
 cauza a 60% din cz de ciroza de
etiopatiopatogenie nedeterminata
 histologic - modificari similare
hepatitei alcoolice dar fara
anamneze pozitiva pentru
consumul de alcool
 se asocieaza cu obezitate +/-
diabet tip II
 evolutie - ciroza si carcinom
hepatocelular in 20-30 ani
 FIZIOPATOLOGIE

REZISTENTA LA INSULINA

STEATOZA
 PATOGENIE:
 4 stadii
 incarcare grasa hepatica  determinism genetic
 steatonecroza si inflamatie  obezitate
 rezistenta la insulina
 fibroza
 raspunsul proinflamator
 Ciroza

 2 elemente:  “ sindrom metabolic”:

 obezitatea cu depozite de  steatoza hepatica
grasimi hepatic  rezistenta la insulina
 eliberare de citokine  obezitate
inflamatorii  hiperlipemie
 HTA
Diagnostic
 clinic: simptome fruste

 laborator
 sindrom citolitic: ALT, GGT
 Bilirubina, F alc – N

 echografic: steatoza hepatica difuza

 STIL DE VIATA
 minim 1 an- nu exista standarde la copil
 Ameliorare parametri biochimici la 68%

 5 mese de fructe/legume zilnic

 1 ora activitate fizica sau 45 min/zi aerobic
 2 ore TV/computer/zi

• Reducerea/mentinerea greutatii cu 3-10% (lent, <1,6 kg/sapt))

 Chiar mentinerea greutatii este urmata de ameliorare teste
 Reducere inflamatie, fara modificare fibroza

 Evitare medicatie care nu este necesara

 Tratare comorbiditati
 MODEL INTEGRAT
 Model integrat: stabilirea unui leader si un program strict
 Echipa multidisciplinara: dietician, hepatolog,
endocrinolog, psiholog, cardiolog
 Pacientul este plasat in centrulinteresului de grup
 incurajare familie, pacient in respectarea dietei si
exercitiilor
 Implicarea personalului de la scoala
 De preferat sa tina un jurnal
 Trebuie stabilite etape- strict respectate
 Etapa 1- stabilire scopuri, plan dietetic/exercitii
 Etapa 2 – cooperare/complianta + informare
 Etapa 3- evaluare si comunicare intre speciliste si persoane implicte
 COSMIN. 11 ANI 3 LUNI, SEX M
 2014- multiple internari (mai, iunie, aug, sept, nov)
MI
 Afectiune hepatica depistata de 3 saptamani

 Hepatomegalie/Splenomegalie

 Edeme/ascita

IB
- Sindrom citolitic neetichetat (infirmate infectiile virale) de 2 sapt
Clinic- repetate episoade
 modificare stare generala,

 somnolenta, agitatie, tulburari de comportament, agresivitate

 edeme gambiere, ascita

 hepatosplenomegalie
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
21.05.2014 Int 2 Int 3

Trombocite (103/ul) 153 104 126

ALT (U/L) 279 302 311
AST (U/L) 314 326 335
BT (mg/dl) 1.8 1.13 2.01
BD` (mg/dl) 0.97 0.7 0.92
BI (mg/dl) 0.83 0.43 1.09
GGT (U/L) 187 129 118
LDH (U/L) 372
Fosfataza alcalina (U/L) 275 619
Proteine totale (g/dl) 7.1 6.3 5.9
AP (%) 32.4 20.1 27.19
Amoniac 67.8umol/l
AFECTARE HEPATICA
DECOMPENSATA
ASCITA
ENCEFALOPATIE
HTP
VP in hil

Echografie:
• hepato-splenomegalie
• v. porta usor dilatata
• v. splenica dilatata
• strucura hepatica cu asp. ciroza
micronodulara
• lichid ascita
• repermeabilizare v. ombilicala
• vezica bil mare cu pereti ingrosati
 Cuprurie 725 µg/24 ore
 Ceruloplasmina 7mg/dl

 Alfa-fetoproteina 29.35ng/ml
DIAGNOSTIC ?!
Elemente de confirmare
Apreciere severitate
Apreciere complicatii
EDS
 Varice esofagiene grad I, cardie permeabilă, stomac cu
stază gastrică, mucoasă antrală cu zone erozive şi
picheteuri hemoragice

Consult neurologic
• Tulburări extrapiramidale
• Tulburări de comportament: heteroagresivitate

Consult oftalmologic
• Pol anterior FO AO aspect normal clinic.
• La gonioscopie: prezenţa inelului Kayser Fleischer
RMN CEREBRAL ŞI HEPATIC

 RMN cerebral: fară modificări structurale

ventriculare sau ale parenchimului
encefalic

 RMN hepatic: structură hepatică

heterogenă nodulară

 Test genetic negativ mutatia His1069Glu

 MO-AT

Microscopie Optica
putine grupuri de hepatocite, cu proliferare ductulara
importanta,
inflamatie acuta cu PMNn si limfocite.
Fibroza portala importanta.
Microscopie electronica
 proliferare ductulara
importanta si fibroza. Infiltrat
inflamator acut cu
polimorfonucleare neutrofile si
limfocite.
 Hepatocitele restante prezinta
mitocondrii de dimensiuni
variabile, cu numeroase
incluzii electronodense.
 Microvezicule lipidice si
numerosi peroxizomi in
hepatocite.

 Boala Wilson. Ciroza

hepatica ME
Data 30.06.2014
BOALA WILSON
DEFINITIE
 afectiune metabolica AR (crz 13)

 mutaţie la nivelul genei ATP7B de pe cr 13

 anomalii metabolism Cu, de trasport intracelular,
excretie si transport plasmatic
 tezaurizare Cu in tesuturi ficat, creier, ochi

PARTICULARITATI
 tineri
 AHC pozitive ptr. afectare hepatica/neorologica
 MANIFESTĂRI CLINICE.
 Semnele iniţiale apar la copilul mare, adolescent, adult tânăr

 Manifestările hepatice la 42% cazuri
 apar în general la 8-12 ani sub forma unei afecţiuni hepatice
acute/cronice (transaminaze persistent crescute)

 Hepatomegalie asimptomatică
 Ciroza/ boală hepatică cronică decompensată
 Hepatita cronică activă - 5-30%
 50% - fara modificări neurologice/inel Keiser-Fleischer
 Insuficienţa hepatică fulminantă.
 Ficat gras/steatoză hepatică
 Hepatită acută ce poate mima o hepatită autoimună
Manif. neurologice la 34%
 tulburări de motilitate: tremor,
deficit de coordonare, deficit
al mişcărilor fine, coree,
mişcări coreo-atetozice cu
distonie.
 rigiditate distonică: mimică
rigidă, simptome
pseudobulbare ca dizartrie,
salivaţie, deficit de deglutiţie.
Manif. psihiatrice la 10%
 - depresie
 - comportament nevrotic
 - comportament agresiv,
antisocial, impulsiv
 - labilitate emoţională
 - deficit de memorie
 - deficit în abstractizarea
ideilor
 Altele 13 %
 - anemie hemolitică cu test Coombs negativ
 - proteinurie, calciurie, fosfaturie, acidoză tubulară
 - artrită, osteoporoză, osteomalacie
 - aritmii, cardiomiopatie
 - rabdomioliză, acantosis nigricans
 - leucopenie, trombocitopenie

 rar modificări scheletice, cardiace, endocrinologice sau

dermatologice

 Aproximativ 25% au afectare a cel puţin 2 organe.

Oculare
 inel Kayser-Fleischer
 cataractă în floarea soarelui
 strabism divergent
 nevrită optică
 afectare vedere nocturnă

 Examenul oftalmologic cu
lampa cu fanta evidenţiază
inelul Keiser-Fleischer
 Diagnostic paraclinic specific

 + scaderea ceruloplasminei sub 20mg%

 + nivel crescut al cupruriei peste 70g/24ore
 nivel alerta 40 g/24ore
 +/- test de provocare la D penicilamina
 0,5g/zi, creste Cu urinar 1200 g/24ore
 Specific la copil

 + creşterea nivelului cuprului peste 250 g/gram ţesut

hepatic uscat
 DIETA
Cuprul este prezent, în diferite concentraţii, in numeroase
alimente si APA
 boala Wilson nu poate fi controlată exclusiv prin dietă
 dieta de excludere a cuprului este impracticabilă.
 este recomandată evitarea alimentelor bogate în cupru,
 Organe
 Fructe de mare
 Nuci
 Ciuperci
 Aport cupru din dietă sub 1 mg pe zi (necesarul zilnic 2-5mg/zi).
 Aderenta la dieta fara Cu - cel mai important in faza initiala a
terapiei
 Dieta completa
 TERAPIA CHELATOARE-TOATA VIATA
D-Penicilamina este considerat drog de primă linie.
 reversibilitate completă/ameliorarea modific. hepatice,

 Ameliorare neurologica, psihiatrica

 Cheia succesului este diagnosticul şi tratamentul precoce,

 Se incepe cu 5mg/kg/zi şi se creşte progresiv cu 5mg/kg/zi în
14 zile până la doza de 20mg/kg/zi.

 Depozitele hepatice sunt mobilizate după 1an de tratament,

 Alterarea testelor hepatice poate persista ≥1 an.
 Nr efecte adverse, dar cele care să necesite oprirea terapiei
sunt rare.
 TERAPIA CHELATOARE
Trientin (trietilen tetramină dihidroclorid) agent chelator alternativ pentru
cazurile cu intoleranţă la D-Peniciclamină.
 doză 1-2 g/zi în 3 prize înaintea meselor
 mobilizează cuprul din depozite; efectul cupruretic este mai redus decât al D-
Penicilaminei,
 nu se recomandă ca drog de primă linie.

Thiomolibdat pare să scadă nivelul sistemic al cuprului

 Partial absorbit sistemic leaga cuprul din sânge, fără fixare celulară.
 60-100 mg/zi în 2 prize la pacienţi ce nu tolerează D-Penicilamina sau
Trientin,
 TERAPIA CHELATOARE
Zincul
 mecanism: inducerea sintezei de metaltioneină care
determină sechestrarea cuprului în celulele epiteliale
intestinale cu prevenirea absorbţiei acestuia în circulaţia
portală şi eliminarea sa fecală.

 În mod direct zinc- efect protector al hepatocitelor.

 doze 50mg x 3/zi.

 Zincul nu este recomandat ca tearpie de debut

 terapie de a treia linie la intoleranţă la D-Penicilamină sau
Trientin.
LUCA 11 LUNI, M
 Motivele internarii
 hepatomegalie

 Istoric
 De la 4 luni abdomen destins de
volum/hepatomegalie
 La 7 luni internare Sp. Judetean Craiova
 Sindrom citolitic hepatic
 tratament cu Liv 52
 Ex clinic
 G= 7500 g (<P 5 G/V); T= 69 cm (P 10 T/V)
 abdomen destins de volum, circulatie colaterala
 Hepatomegalie +5 cm
 Hipotonie
 Somnolenta
 Ex neurologic : tulburare in dezvoltarea neuromotorie cu
sindrom hipoton
 Paseste cu sprijin bilateral de maini.
 Nu se pozitioneaza in 4 labe,
 Nu se ridica din decubit dorsal in sezut,
 Nu se ridica din sezut la marginea patului.
 Hipotonie musculara globala predominant axiala.
 Dezvoltare cognitiva corespunzatoare varstei cronologice.
 Varsta de dezvoltare motorie 7-8 luni.
AFECTARE HEPATICA
AFECTARE NEUROLOGICA

Teste hepatice?
 Parametru/data 16.10 23.10 27.10 29.10 3.11

Leucocite (nr/mmc) 7200 11700 14200 10400

Hgb (g/dl) 11,3 9,7 11,2 10,5
Trombocite (nr/mmc) 472000 462 000 614000 481 000
ALT (U/l) 454 735 591 665 298
AST (U/L) 434 663 583 835 228
GGT (U/L) 62 74 136 120 85
LDH (U/L) 522 515 649 329
CPK normal
Fosfataza alkalina (U/l) 343 283
APTT (sec) 24,5 25,9 19,4 21,8
Activitate protrombinica 96,8 108,2 121,7 116,9
(%)
Colesterol total (mg/dl) 122 153 152 151
Lipide totale (mg/dl) 1120 840 715 792
Trigliceride (mg/l) 755 405 283 359
Bilirubina totala (mg/dl) 1,98 0,68 0,5
Bilirubina directa (mg/dl) 1,5 0,34 0,3
Glicemie 72 60 52
AFECTARE HEPATICA
AFECTARE NEUROLOGICA

Sindrom citolitic
Dislipidemie
Hipoglicemie
 BIOPSIE HEPATICA
MO
• arhitectura lobulara pierduta
hepatocite cu forme si dimensiuni
neregulate.
• Hepatocite cu citoplasma incarcata
de un material amorf si nuclei
impinsi periferic.
• Rare vacuole lipidice in hepatocite.
ME
hepatocite cu citoplasma incarcata de
glicogen care impinge nucleii si celelalte
organite periferic. Nucleii nu contin
glicogen. Nu se observa glicogen fibrilar
intracelular.
GLICOGENOZA
AFECTARE HEPATICA
AFECTARE NEUROLOGICA
ANTECEDENTE
AHC: baiatul surorii bunicii materne diagnosticat cu
glicogenoza tip IX

Sex feminin
sex masculin
barbat afectat
Femeie purtatoare
heterozigota
sanatoasa mama

SL
GLICOGENOZELE
 Defecte in metabolismul glicogenului
 Tipul Defect enzimatic Principalul tesut Trasaturi clinice principale
(sinonime) implicat

Ia (von Gierke) Glucozo-6 fosfataza Ficat, rinichi -hepatomegalie , Hipostaturalitate,

Hipoglicemie,hiperlactacidemie, acid uric crescut,
hiperlipidemie
Afectiuni Ib / non Ia Glucozo-6-fosfat translocaza T1 Ficat, rinichi, leucocite La fel ca Ia, neutropenie, infectii
caracterizate
Ic Glucozo-6 fosfat translocaza T2 xantoame
primar prin
hepatospleno III (Cori,Forbes) Enzima de deramificare si subtipuri Ficat, muschi Hepatomegalie (cardio)miopatie, hipostaturalitate,
(amilo-1 glicozidaza) hipoglicemie
megalie si
hipoglicemie IV (Andersen) Enzima de deramificare Ficat Hepato(splenomegalie), ciroza hepatica,forme
neuromusculare rare

VI (Hers) Fosforilaza hepatica Ficat Hepatomegalie, hipostaturalitate, hipoglicemie

IX Fosforilaza-kinaza (si subtipuri) Ficat si/sau muschi Hepatomegalie,hipostaturalitate (miopatie),

hipoglicemie

0 Sinteza hepatica glicogen Ficat hipoglicemie

Fanconi-Bickel GLUT2 Ficat,rinichi Hepatomegalie, hipostaturalitate,hipoglicemie, boala

renala tubulara

Tipul (sinonime) Defect enzimatic Principalul tesut Trasaturi clinice principale

implicat
Afectiuni V (McArdle) Miofosforilaza Muschi Mialgii, intoleranta la efort,slabiciune musculara
caracterizat VII (Tarui) Fosfofructokinaza Muschi,eritrocite Miopatie, anemie hemolitica, afectare multisistemica (crize,
e primar cardiopatie)
prin - Fosfoglicerat kinaza Muschi, eritrocite, Sistemul Intoleranta la efort,anemie hemolitica,convulsii
intoleranta nervos central
la efort
determinata X Fosfoglicerat mutaza Muschi Intoleranta la efort, crampe

de miopatia XI Lactat dehidrogenaza Muschi Intoleranta la efort,crampe, leziuni cutanate

muschilor XII Aldolaza A Muschi Intoleranta la efort,crampe
schletici XIII β-enolaza Muschi Intoleranta la efort,crampe

XIV Fosfoglucomutaza Muschi Intoleranta la efort,crampe

 Tipul (sinonime) Defect enzimatic Princi-palul tesut Trasaturi clinice
implicat principale

I Pompe Acid α glucozidaza Muschi, inima Miopatie, cardiomiopatie

Afectiuni Iib (Danon) LAMP-2 Muschi, inima Cardiomiopatie,miopatie
caracterizate
prin afectare GSD III Enzima de deramificare Muschi, inima Miopatie,cardiomiopatie
cardiaca Sindroame de depletie a Sinteza glicogenului Muschi, inima Miopatie, cardiomiopatie
glicogenului muscular muscular, glicogenina

Cardiomiopatie si Protein kinasa AMP Inima Cardiomiopatie,tulburari

sindromul WPW activata de ritm

Tipul (sinonime) Defect enzimatic Princi-palul tesut Trasaturi clinice

implicat principale
Boala Lafora Complexele Creier Epilepsie mioclonica,
Afectiuni laforin/malina dementa,pierederea
caracterizate (neuronale) vederii
prin
Boala poliglucosan a adultului Enzima de debransare Creier, neuronul motor, Tulburari de echilibru,
neurodegene-
(astrocite) nervii periferici disfunctii vezicale,
rare dementa (infantila,
juvenila si formele adulte)
 MANAGEMENT DIETETIC

 Preventia hipoglicemiei
 mese frecvente diurne bogate in carbohidrati complexi si proteine
 Carbohidratii 1,5g/kg/zi
 Amidon de porumb nepreparat- digestie prelungita/lenta

 Cu amilopectine

 Carbohidrati cu digestie semilenta:

 couscous, macaroane fierte putin

 doza de amidon dupa simptomatologie

 proteine -15%-25% din totalul caloriilor (functia renala normala)

 PROBLEME
 Boala hepatica acuta/recenta vs. cronica
 Leziune hepatocelulara/ colestatica/mixta

 Etiologie

 Severitate (ciroza…)

 Timp...
 Presiunea parintilor…..