Sunteți pe pagina 1din 19

Şef de lucrări dr.

Daniela Leca
 Gripa : afecţiune febrilă acută, cu debut brusc şi difuzare
rapidă în colectivităţile umane
 Pandemiile – afectarea cvasitotalităţii globului, cauzate de
virusul gripal A
 Cele mai importante pandemii : 1889, 1918-1919, 1947,
1957, 1968-69, 1976-77, cu nivel înalt al mortalităţii în 1918-
19
 În perioadele interpandemice, virusul gripal A determină
epidemii la fiecare 2-3 ani, mai benigne decât pandemiile,
cu durată de 6-8 săpt.
 Epidemiile – mai frecvente iarna, noiembrie- februarie
(V.gripal A), şi primăvara feb.-mai, (V.gripal B)
 Cei mai receptivi sunt copiii
 Rata mortalităţii atinge nivele ridicate la nou-născuţi şi
vârstnici

2
 Virusul gripal – familia Ortomixoviridae, gen Influenza, cu
3 tipuri : A, B, C.
 Virionii – particule sferice D=80-120 nm, formaţi din
nucleocapsidă helicoidală inclusă într-o membrană
lipoproteică şi din genomul viral, ARN monocatenar.
 La nivelul membranei- 2 glicoproteine de structură ce
formează spiculi proiectaţi la suprafaţa virionului:
hemaglutinina (HA) şi neuraminidaza (NA)
Hemaglutinina- HA – antigen major de suprafaţă, glicoproteină
de clasă I inclavată între membranele virale şi celulare
• Favorizează fuziunea învelişului viral cu membrana celulară
• Ac anti-HA permit diferenţierea în 14 sub-tipuri de HA
• Anual survin variaţii suplimentare în cadrul grupelor
• Anti-HA neutralizează infecţiozitatea virionului şi răspund de
protecţia contra gripei
• Apar la câteva zile după infecţie, nivel maxim la 4-6 săpt., apoi
scad şi se menţin ani de zile
3
Neuraminidaza NA
• Antigen minor de suprafaţă
• Glicoproteină de clasă II
• Distruge receptorii celulari ai virusului gripal
• Permite detaşarea virionilor nou formaţi de celulele infectate
• Descrise 9 sub-tipuri antigenice (N1-N9)
• Anticorpii anti-NA inhibă eliberarea virusului şi reduc cantitatea de
virus produs de celule

4
 Variabilitatea antigenică a virusurilor gripale – se referă la
Ag de suprafaţă HA şi NA codificate de genomul viral
• Variaţii minore, progresive (“antigenic drift”)
 Se observă la tulpinile de virus gripal A şi B responsabile de
epidemii sau de cazuri sporadice
 Variaţiile HA sunt cele mai frecvente şi deci sunt cele vizate în
actualizarea vaccinurilor
• Variaţii majore, brutale (“antigenic shift”)
 Se constată doar la virusul gripal A la om şi animale, rezultând
apariţia unui nou subtip , fiind asociat cu apariţia pandemiilor
 Un mecanism probabil al modificărilor majore – combinarea
genelor între virusurile gripale umane şi non-umane (în special
de origine aviară)

5
 Virusul gripal C – mai puţin semnificativ: cauzează
afecţiuni respiratorii uşoare, sporadice (nu determină
epidemii)
 Virusul gripal B – cauzează rar epidemii.
 Virusul gripal A – poate cauza epidemii masive –
pandemii
• La fiecare 10-14 ani, când un nou subtip de virus gripal A
apare , se produce o pandemie

6
 Pătrunderea virusului gripal în căile respiratorii, urmată de fixarea acestuia
pe celulele epiteliale ale mucoasei nazale, faringiene şi bronşice, urmată de
multiplicarea intracelulară şi de distrugerea cililor şi celulelor, cu respectarea
membranei bazale
 Diminuarea vâscozităţii mucusului prin acţiunea NA permite difuzarea
virusului în căile respiratorii inferioare
 Producţia de virus este maximă în primele 2-4 zile de la infectare, nemaifiind
detectabil din cea de-a 6-a zi
 Cel mai frecvent infectate: ţesut muscular, pulmonar, nervos, pericardic.
 Protecţia e asigurată de Ac locali (IgA şi Ig serice extravazate în cursul
reacţiei inflamatorii), Ac neutralizanţi circulanţi protectori faţă de viremie şi
difuziunea sistemică
 Infecţia gripală favorizează suprainfecţiile bacteriene, cu bacterii comensale
 Distrucţia epiteliului ciliat favorizează penetrarea în profunzime a
microorganismelor , iar NA intervine în ataşarea celulară a acestora
 Polinuclearele şi macrofagele venite în contact cu virusul îşi pierd
capacitatea de fagocitoză
 Bacteriile produc numeroase enzime care distrug Ac locali, iar dintre acestea
proteazele facilitează maturarea HA
 Repararea completă a leziunilor epiteliale durează până la o lună
7
I. Forma medie
• Perioada de incubaţie: 1-2 zile
• Perioada de stare instalată brusc
 Simptome generale frisoane, febră, stare de rău – 1-3 săpt.
 Mialgii, rahialgii, artralgii
 Cefalee, febră înaltă, cu aspect bifazic (V gripal)
 Catarul absent în majoritatea cazurilor
 Manifestări respiratorii rinofaringite, traheite, bronşite, laringite, pneumonie,
pleurezie sero-fibrinoasă
 Manifestări oculare iritaţie conjunctivală, dureri
 Manifestări gastrointestinale inapetenţă, greţuri, vărsături, dureri
abdominale
 Manifestări cardiovasculare hipoTA, fragilitate vasculară
 Manifestări hemoragice epistaxis, spută sanguinolentă
 Afectare renală oligurie, albuminurie/hematurie
 Manifestări cutanate exantem scarlatiniform / morbiliform
 Evoluţia în general favorabilă; febra scade în 3-7 zile, astenie marcată pentru
1-2 săpt.
8
II. Forme grave
 Afectează mai ales persoanele tinere, vârstnicii, persoane
tarate
 Cea mai frecventă – forma pulmonară, datorită
multiplicării intense a virusului în plămâni
 În cursul unei gripe “banale”, febra creşte brusc, asociată
cu cianoză, polipnee şi alte semne de detresă respiratorie
acută.
 Edem pulmonar urmat de insuficienţă cardiacă,
complicaţii renale şi neurologice
 Deces rapid, rata globală a mortalităţii ridicată

9
 Complicaţii produse de virusul gripal
• Respiratorii:
 Laringita acută virală
 Laringo-traheita virală obstruantă
 Bronşiolita capilară
 Pneumonia cu virus gripal
• Extrarespiratorii
 Miocardita, pericardita
 Insuficienţa circulatorie periferică
 Nefrita interstiţială
 Otite, otomastoidită, sinuzite
 Encefalită, meningită
 Sindromul Reye
 Complicaţii prin suprainfecţie
• Pneumonia şi bronhopneumonia prin suprainfecţie cu H.influenzae,
stafilococ, pneumococ, Klebsiella

10
 Afecţiune severă: encefalopatie acută, neinflamatorie şi
degenerescenţă grasă a ficatului şi a rinichilor, ce survine
aproape în exclusivitate la copil
 Afecţiune rară - 1 la un milion de persoane
 Element fiziopatologic major – afectarea mitocondrială
 Clinic:
• Iniţial : infecţie respiratorie acută, febrilă
• După 2-5 zile, brusc: febră, vărsături profuze, astenie marcată,
apatie, dezorientare, agresivitate, agitaţie, delir, convulsii. Stare
generală agravată în 24-48 ore, cu alterarea stării de conştienţă:
letargie ->> comă
• Afecţiunea este urmată de sechele neurologice şi deces în 1/3
cazuri

11
 Examen LCR: hipertensiv, celularitate <8 elemente/mmc
 TGP, TGO: valori crescute de 3x valoarea normală
 Anomalii de coagulare: prelungirea timpului de
protrombină
 Hipoglicemie (mai ales la cei < 4 ani)
 Tulburări acido-bazice mixte: acidoză metabolică
precoce şi alcaloză respiratorie tardivă
 Amoniemia crescută de 1,5 x faţă de normal
 CT cerebral: edem cerebral în stadiu acut
 EEG: disritmie lentă, amplă, difuză – în funcţie de stadiul
bolii

12
 Anomalii metabolice congenitale
Majoritatea sunt defecte enzimatice specifice evidente înainte de 3 ani
• Episoade recurente
• Prezenţa în focare familiale
• Hipoglicemie
• Cardiomegalie
• Slăbiciune musculară
• Examen electrono-microscopic : mitocondriii cu aspect normal
 Encefalită, meningită
 Diabet
 Intoxicaţii
 Boli psihice
 Hematom subdural, abces cerebral

13
 Urgenţă ! Scăderea hipertensiunii intracraniene
• Intubaţie şi ventilaţie asistată
• Soluţii de glucoză hipertonă (15-20%), manitol
• Măsuri generale suportive
• Folosirea corticoizilor este controversată
 Sechele au fost raportate : deficite psihice şi
neurologice semnificative la > 50% dintre
supravieţuitori
 Mortalitatea 10-50%

14
 Reacţii serologice
• Reacţia de fixare a complementului RFC – test foarte sensibil, utilizează
antigen nucleocapsidic. Seroconversia şi titrurile mari (>64 la adult şi >32
la copil) sunt dovezi ale unei infecţii recente. Durata medie de detecţie
este de 3 luni
• Reacţia de inhibare a hemaglutinării (test Hirst). Ac decelaţi sunt cei
care conferă protecţie faţă de o reinfecţie clinic aparentă.
• Reacţia de neutralizare permite evidenţierea Ac direct responsabili de
protecţie
• Test ELISA şi RIA
 Evidenţierea virusului gripal
• Imunofluorescenţă în celulele respiratorii, cu ajutorul Ac monoclonali.
• prin cultivare şi centrifugarea prelevatelor de culturi celulare.
• Izolarea clasica a virusurilor gripale – inocularea prelevatelor in oul de
găină embrionat.

15
Măsurile de dezinfecţie, izolare, inchiderea unor instituţii pot
contribui la limitarea extensiei epidemiei.
Cea mai eficientă metodă de prevenţie este vaccinarea.
1. Vaccinurile inactivate
1. Disponibile sunt preparate din virusurile cultivate pe embrionii de găină.
2. Virusurile gripale care trebuie incluse în fiecare vaccin sunt determinate
anual de FDA;
3. uzual vaccinurile includ 2 subtipuri de virus gripal A (H1N1 şi H3N2) şi
virusul gripal B.
4. Aceste vaccinuri conferă protecţie de 70-100%, iar efectele adverse au
fost notate la 25% din persoanele vaccinate
2. Vaccinul viu atenuat
1. se administrează sub formă de spray intranazal cu
2. efecte adverse doar simptome respiratorii minore în 10-15% din cazuri.
3. Acest vaccin va fi util în prevenirea gripei la copiii mici şi va reprezenta o
alternativă a vaccinurilor inactivate la copiii mari şi la adulţi tineri

16
Categorii de persoane la care se recomandă vaccinarea cu virus gripal
PERSOANE CU RISC MARE DE COMPLICAŢII
• > 50 ani
• Persoane instituţionalizate
• Adulţi şi copii cu afecţiuni cronice pulmonare şi cardiovasculare (inclusiv astm)
• Adulţi şi copii cu boli metabolice cronice, disfuncţii renale, hemoglobinopatii,
imunodepresie (inclusiv HIV)
• Femei care se vor afla în al II-lea sau al III-lea trimestru de sarcină în sezonul de gripă

PERSOANE CARE POT TRANSMITE GRIPA CELOR CU RISC CRESCUT

• PERSONAL MEDICAL
• angajaţi ai instituţiilor de ocrotire socială
• membri ai familiilor persoanelor cu risc (inclusiv copiii)

ALTE CATEGORII

• persoane cu risc care călătoresc în zone de circulaţie a virusului gripal


• studenţi
• persoane care solicită vaccinarea

17
 Antivirale
• Amantadina şi rimantadina – eficiente doar pe virusul gripal A, utile în
prevenţie şi terapie. Blochează canalele ionilor de calciu de la nivelul
membranei virale inhibând replicarea virală. Amantadina stimulează
eliberarea de catecolamine răspunzătoare de efectele adverse SNC:
anxietate, depresie, insomnie. Ambele droguri pot da ocazional
manifestări digestive. Rezistenţa virusului este incrucişată.
• Zanamivir şi oseltamivir – mecanism de acţiune : inhibarea NA =>
reduce riscul infectării si severitatea afecţiunii deja instalate. Sunt
eficiente deopotrivă pe virusul gripal A şi B.
Recomandări pentru utilizarea antiviralelor
PREVENŢIE
Persoane cu risc nevaccinate /vaccinate după debutul epidemiei
(2 săpt.pt.cei >9 ani, 6 săpt.pt.cei <8 ani)
Persoanele cu imunodeficienţe
Persoane nevaccinate care au în îngrijjire pacienţi cu risc
Persoane rezidente în instituţii de ocrotire şi persoane de îngrijire în cursul unei epidemii
Persoane cu risc, vaccinate, pentru asigurarea unei profilaxii optime
18
 Indicaţii
• Toate persoanele cu risc care prezintă gripă
• La cei cu gripă severă
• Alte categorii: dacă se doreşte scurtarea evoluţiei bolii
 Conduită
• Repaus la pat : fie la domiciliu (pentru formele uşoare sau medii), fie în
spital/ terapie intensivă (pentru formele severe, complicate, pacienţi cu
detresă respiratorie, insuficienţă renală, cardiovasculară, etc)
• Tratament simptomatic: antipiretice, decongestionante nazal,
antitusive, vitamine, dietă corespunzătoare din punct de vedere caloric şi
hidric

19