Sunteți pe pagina 1din 35

MENINGITE BACTERIENE

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

Sef de lucrari dr. Daniela Leca


Meningita acuta reprezinta inflamatia spatiului
subarahnoidian si se caracterizeaza prin manifestari
clinice survenite brusc: febra, varsaturi, cefalee.
Urgenta medicala !
Fiziopatologie
Cai de patrundere a bacteriilor in spatiul subarahnoidian:
– Diseminare hematogena de la un focar infectios situat la distanta
– Inoculare de la un focar supurativ adiacent (otita, sinuzita)
– Inoculare prin intermediul unui defect structural congenital sau
dobindit

2
Secventa patogenica a neurotropismului
bacterian
Colonizarea sau invazia mucoasei
Supravietuirea intravasculara
Traversarea barierei hematomeningiene
Supravietuirea in LCR:
– fagocitoza inadecvata densitate bacteriana crescuta in LCR
Producerea bolii la nivelul meningelui si tes. cerebral
– Peretele celular al CGP + LPS al BGN citokine inflamatorii (IL1, TNF alfa)
( sursa - monocite, macrofage, celule endoteliale vasculare)
- Citokinele activ. cel. endoteliale prin stimularea R. de adeziune pt. neutrofile,
monocite, macrofage;
- Aderenta mediata de Ig, integrine, selectine
- Neutrofilele din LCR activate de citokinele locale elibereaza autacoizi lipidici
(leucotriene, prostaglandine, F. de activare al trombocitelor) si oxid nitric ->

- cresterea permeabilitatii BHM

3
Consecinţele fiziopatologice ale
inflamaţiei spaţiului subarahnoidian
Creşterea permeabilităţii barierei hemato-encefalice
Edem cerebral (vasogenic, interstiţial, citotoxic)
Vasculită cerebrală
Creşterea rezistenţei la flux a LCR
Creşterea presiunii intracraniene
Afectarea fluxului sanguin cerebral; pierderea capacităţii de autoreglare a
fluxului sanguin cerebral
Hipoxie corticală cerebrală
Acidoză LCR secundară utilizării glucozei prin glicoliză anaerobă
Creşterea lactatului LCR
Scaderea glucozei LCR
Leziuni neuronale
Disfuncţia nervilor cranieni
Encefalopatie
4
MANIFESTĂRI CLINICE
Simptomele iniţiale pot fi:
febră,
cefalee,
somnolenţă,
alterarea stării de conştienţă,
iritabilitate,
vărsături, fotofobie,
simptome respiratorii.
La vârstnici: febră, dezorientare, cefalee sau comă.
A. Semne de suferinţă meningeană:
I. Sindromul algic:cefalee, rahialgii, hiperestezie cutanata
II. Sindromul de contractură (antalgică):
- crampa cefei (cap în hiperextensie),
- contractura generalizată (poziţia în “cocoş de puşcă”)
- contractura musculară latentă
B.Simptome de afectare a nevraxului:
- fenomene psihice: delir, agitaţie/depresie, stare confuzională, comă.
- fenomene motorii: convulsii, mioclonii, paralizii spastice/flasce, paralizii nervi
cranieni
- fenomene senzoriale
C. Prezenţa erupţiilor: peteşiale, purpurice;
D. Manifestări cardiovasculare: bradicardie, hipertensiune sau hipotensiune
E. Manifestări respiratorii 5
DATE PARACLINICE
Parametri LCR
• Leucocite >10 la <10000/mm3, PN predomină;
 Glucoza <40 mg/dl
 Proteine >50 mg/dl
 Acidul lactic >3,8mmol/l
 Presiune în LCR >180mmH2O

Metode microbiologice de diagnostic


A. Diagnosticul bacteriologic clasic
Examinarea directă- Coloraţia Gram + in 70-90% la cei netratati
Cultivarea LCR → antibiograma, CMI, betalactamaze
Hemocultura, exudat faringian
B. Detectarea unor componente bacteriene
- detectia genomului (hibridizare, PCR)
C- metode imunologice : latex aglutinare, CIE, ELISA, RIA
Metode imagistice
Teste de inflamatie

6
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

o Reacţia meningeană (prezenţa o Condiţii neinfecţioase :


pleiocitozei în LCR)  Lupus eritematos sistemic,
o Abces cerebral, empiem subdural sarcoidoza,
o Hemoragia subarahnoidiană;  Antiinflamatoare
nesteroIdiene,
o Endocardita bacteriană cotrimoxazol,
o Spirochetoze (sifilis, boală Lyme)  Traumatism spinal /puncţie
o Meningita virală lombară, mielografie,
o Meningita fungică  Retenţie azotată,
o Meningita cu protozoare şi  Neoplasme:glioame,
meningita parazitară leucemii,
o Bruceloza. craniofaringioame

7
ETIOLOGIA PREZUMPTIVĂ ÎN FUNCŢIE DE
DATE ALE EXAMENULUI FIZIC
DATE DE ANAMNEZĂ/ MICROORGANISME
EXAMEN FIZIC
 Meningita nosocomială -BGN, Stafilococi
 Contact cu -leptospire
rozătoare/animale domestice
 Infecţii ale căilor respiratorii -pneumococ, meningococ
superioare
 Abces cerebral -anaerobi
 Traumatisme
- fracturi craniene închise -pneumococ, BGN
- fracturi craniene deschise -BGN, stafilococi
- otolicvoree şi rinolicvoree -pneumococ, BGN, stafilococi
 Intervenţii neurochirurgicale -stafilococi, BGN
 Condiţii subjacente -pneumococ
imunodeprimante
 Deficit de complement -meningococ
8
ETIOLOGIA PROBABILA A MENINGITELOR
BACTERIENE IN FUNCTIE DE VIRSTA

VIRSTA Patogen probabil

< 3 luni S.agalactiae, E.coli,L.monocytogenes

3 luni- 18 ani N.meningitidis,S.pneumoniae,


H.influenzae
18- 50 ani S.pneumoniae,N.meningitidis

> 50 ani S.pneumoniae,L.monocytogenes,


BGN
9
Difuziunea antibioticelor în LCR

Pătrundere Pătrundere medie Pătrundere


bună30-80% 10-30% redusă <10%
Cotrimoxazol Penicilina G Oxacilina
Cloramfenicol Ampicilina Aminoglicozide
Metronidazol Rifampicina Macrolide
HIN Vancomicina Cefalosporine I şi II
Cefalosporine gen III
Aztreonam
Carbapeneme (meropenem)
Acilureidopeniciline
Fluorochinolone

10
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Survine mai ales la copii şi adulţi tineri.


Majoritatea cazurilor apar iarna şi primăvara,
epidemiile fiind produse mai ales de serogrupul
A şi C.
Meningita meningococică prezintă trei forme de
evoluţie:
- subacută,
- acută
- fulminantă.

11
12
MENINGOCOCCEMIA FULMINANTĂ
(SINDROMUL WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN)

Debut brusc al unei afecţiuni Nr.leucocite LCR <20/mmc 1


febrile;
Erupţie peteşial purpurică Colaps cardiovascular 1
extensivă şi hemoragică
Eruptie petesial purpurica in 1
Colaps cardiovascular; primele 12 ore de boala
Coagulare intravasculară Absenta leucocitozei 1
diseminată.
Scor prognostic VSH normal 1
– bun = 0-2 factori, Temperatura rectala > 39°C 1
– sever = 3 factori
Trombocitopenie 1
– fatal >3 factori

13
TRATAMENT ETIOLOGIC
Penicilină G: 100.000-150 000UI/kgc/zi la copii, 8-10 mil UI/zi la adulţi,
administrată la 6 ore interval.
Ampicilină: 200-300 mg/kgc/zi la copil şi 10-12 g/zi la adult.
Cloramfenicol: 50-100 mg/kgc/zi la copil şi 3 g/zi la adult.
Ceftriaxonă: 80 mg/kgc/zi la copil şi 3 g/zi la adult.
Cefotaximă: 100 mg/kgc/zi la copil şi 4-6 g/zi la adult
Durata tratamentului = 7 zile

PROFILAXIA CONTACŢILOR
– Rifampicină - 4 zile.
– Ciprofloxacină (adulţi) 500 mg p.o. doză unică
– Ceftriaxonă 250 mg i.m.x 1 doză ( pentru cei <15 ani 125 mg i.m.x 1)
– Spiramicină - 2g/zi p.o x 5 zile.

14
MENINGITA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Frecvent: copii cu vârste de 6 luni-6 ani.
Nou-născuţii sunt protejaţi de anticorpii materni,
Factori predispozanţi
– Otită medie
– Alte focare infecţioase parameningeale
– Fistule LCR
– Traumatism cranian
– Afecţiuni imunodeprimante.
Debutul poate fi:
– acut (ca şi în celelalte forme de meningită)
– cu comă
– convulsii
– manifestări respiratorii
– erupţii purpurice/peteşiale.
Tratament de primo-intenţie:
cefalosporine de a treia generaţie (cefotaxima, ceftriaxona),
ampicilina asociată cu cloramfenicol.
Durata terapiei: 2-3 săptămâni

15
MENINGITA PNEUMOCOCICĂ
Factorii predispozanţi sunt:
Pneumonia, sinuzita, endocardita
Traumatismele craniene recente sau vechi,
Fistule LCR
Splenectomia
Talasemia
Transplantul de măduvă osoasă
Alcoolismul
Bolile cronice hepatice.
Tratament
 Penicilina G: 300 000-400 000U/kgc/zi- copii şi 15 mil U/zi -adulţi
 Ampicilina: 400 mg/kgc/ zi, la copii şi 8-12 g/ zi la adulţi
 Pentru S. pneumoniae cu sensibilitate scăzută la PG: CFS gen.III
 Pentru S. pneumoniae rezistent la penicilină (PRP):
 Vancomicină
 Rifampicină
 Cloramfenicol
Durata tratamentului este de 14 zile,

16
MENINGITA STAFILOCOCICĂ

MENINGITA STAFILOCOCICĂ este, de regulă, o meningită


secundară, :
variate abcese (abdominale, cerebrale, epidurale, orale),
celulită, sinuzită, osteomielită,
endocardita (este punct de plecare în 20% din cazuri)
ulcer de decubit,
dispozitive protetice intravasculare infectate.

Tratament
Cefotaximă/Ceftazidimă + fluoroquinolonă sau Rifampicină.
Vancomicina (este rezervată pacienţilor care sunt alergici la
penicilină sau la care s-a izolat/se suspectează o tulpină de
stafilococ meticilino-rezistentă) asociată cu rifampicina

17
MENINGITE STREPTOCOCICE

Streptococ grup B (Streptococcus agalactiae)


Nou-nascut
Sugar mic
Streptococ grup C si D – imunodeprimati
Tratament
- penicilina G
- cefalosporine de generatia III (ceftriaxona/ cefotaxima)
- vancomicina

18
MENINGITA CU BACILI GRAM - NEGATIV

Postintervenţie neurochirurgicală,
Posttraumatisme cerebrale
Persoane cu apărare imunitară deficitară.
Rată mare a mortalităţii

TRATAMENT
– Cefepima/ ceftazidima + fluorochinolona
– Meropenem – monoterapie sau in asociere

19
MENINGITA CU LISTERIA MONOCYTOGENES

Nou-nascuti
Virstnici
Imunodeprimati
Tablou clinic de encefalita sau rombencefalita (ataxie,
halucinatii, paralizii de nervi cranieni, nistagmus)
Reactii serologice de detectare a Ac antilisteria- cresterea in
dinamica a titrului
Tratament
– Ampicilina 200-300 mg/kgc/zi + Gentamicina
– Meropenem
– Pacienti alergici la betalactamine: TMP-SMX i.v./ Cloramfenicol
– Durata tratamentului= 14-21 zile la adult
30 zile la nou-nascut

20
MENINGITA PE SHUNT

Etiologie - stafilococul coagulazo-negativ (40-45%)


- stafilococ auriu (25%)
- BGN (5-10%)
- streptococi (6-7%)
Clinic - febra
- dureri la capatul distal/ la nivelul plagii operatorii
- secretie purulenta la nivelul plagii operatorii
- semne de inflamatie pe traiectul s.c. al shuntului
Diagnostic - cultura LCR (rezervor ventricular)
- cultura aspiratului distal
- CT cerebral sau abdominal

Tratament :
- extragerea shuntului →dren ventricular extern/ externalizarea shuntului +
- antibioticoterapie:
- copil: vancomicina + CFS III
- adult: vancomicina + rifampicina sau meropenem

21
MENINGITA NEONATALĂ

Factorii de risc ai meningitei neonatale sunt:


Greutatea mică la naştere (<2500g)
Resuscitarea la naştere
Ruptura prematură a membranelor
Infecţia maternă.
Cei mai frecvenţi agenţi infecţioşi sunt:
– Streptococcus group A, B, D (45%),
– bacilii Gram-negativ (Klebsiella, Enterobacter, Escherichia,
Pseudomonas) (44%),
– Listeria monocytogenes (5%),
– Staphylococcus epidermidis şi aureus.

22
MENINGITE BACTERIENE- TRATAMENT PATOGENIC
Dexametazona indicată la:

sugari,
în meningita cu H. influenzae,
la adulţii cu meningită pneumococică,
la cei cu manifestări neuropsihice
la cei cu sindrom de focalizare neurologică.
Umplerea patului vascular în caz de şoc cu: soluţii
macromoleculare, plasmă, sânge, etc.
Corectarea acidozei metabolice cu soluţii de bicarbonat de sodiu.
Antiedematoase cerebrale: manitol, glucoză hipertonă, diuretice.
Se asociază sedative, vitamine, simptomatice.

TRATAMENT IGIENO-DIETETIC
 Repaus la pat, pina la normalizarea clinica si a LCR
 Dieta lacto-hidro-zaharata, initial, apoi alimentatie completa
 Evitarea alimentelor vasodilatatoare

23
PROFILAXIA MENINGITELOR BACTERIENE
► Vaccinul antimeningococic

Copii 2-10 ani cu deficit de complement, asplenie functionala sau


anatomica, sau alte grupe de risc
Poate fi administrat si in colectivitatile de militari

► Vaccin antipneumococic

 la copii sanatosi: 24-59 luni, o doza


 la copii cu factori de risc pt. inf. pneumococica: 3 doze la interval de 4 sapt. la cei < 12
luni (eventual inca o doza intre 12 luni- 5 ani) sau 2 doze la 8 sapt. la cei > 12 luni

► Vaccin conjugat anti haemophilus influenzae tip B


PRP-OMP (Pedvax HIB sau ComVax), adm. i.m., la 2 si 4 luni, optim 12-15 luni
TriHIBit (DTaP/Hib), adm. i.m., nu pt.imunizare primara, ci ca booster dupa orice
vaccin Hib la copii > 12 luni

24
Meningita virala

CAUZE FRECVENTE CAUZE RARE


Enterovirusuri v.Herpes simplex tip 1
Arbovirusuri v.Varicella-zoster
Virus herpes simplex tip 2 Citomegalovirus
CAUZE MAI PUTIN FRECVENTE v.Epstein – Barr
Virus urlian vv.Gripale A si B
v.Herpes uman tip 6 v.Rujeolic
v.Coriomeningitei limfocitare Rotavirusurile
HIV v.Encefalomiocarditei
Parvovirusul B19
25
Manifestari clinice

Simptomele initiale: febra, cefalee, apatie, mialgii.


Date clinice distinctive ale meningitei virale:
– Debut mai insidios si o progresie mai lenta decit
meningita bacteriana
– Cefaleea nu se remite cu analgezice
– Febra este mai mare in meningita bacteriana decit in cea
virala
– Rar: obnubilare, bradipsihia si coma.

26
Diagnosticul de laborator

Examen LCR
Culturi pentru virusuri din LCR, singe, exudat faringian,
materii fecale
Examene serologice (pozitive dupa 2-8 sapt., de la debut):
RN,RFC, PCR
Alte teste:
– Leucograma (leucopenie cu limfocitoza)
– Radiografii de sinusuri paranazale
– CT, RMN, fund de ochi – exclude empiem, tumori, abcese,etc

27
Meningita tuberculoasa
Patogenie

Infectia SNC cu M.tuberculosis :


– diseminarea hematogena/ limfatica de la localizarile primare
(pulmonare, peritoneale, osoase, renale) sau prin

– inoculare directa de la un morb Pott

Localizarea meningeana- independent de activarea pulmonara a


infectiei (>50% copii cu meningita TBC NU au Rx sugestiv pentru
TBC pulmonara)

28
Manifestari clinice
Debutul- insidios
La pacientii netratati evolutia este cu coma si deces dupa 18-21 zile
de la debut

STADIILE CLINICE ALE MENINGITEI TBC


Stadiul I (7-10 zile) semne precoce nespecifice:
Varsaturi, apatie, letargie, fara deficite neurologice

Stadiul II (a 2-a sapt de evolutie): semne de iritatie


meningeana, stare confuzionala, deficite neurologice
minore (paralizii de nervi cranieni)
Stadiul III (dupa 3 sapt de evolutie): convulsii,
pareze/paralizii periferice- mono/ hemiplegii, tulburari
sfincteriene, miscari anormale, coma

29
Diagnostic de laborator
Examenul LCR
– LCR clar

– In sediment – sute de leucocite cu predominanta limfocitelor

– Nivel scazut al clorului

– Nivel crescut al proteinelor

– Glicorahie scazuta (glucoza LCR/glucoza singe=20-25%)

– Examen direct pentru bacili acido-alcoolo-rezistenti uneori pozitiv

– Diagnostic de certitudine – cultivarea M.tuberculosis din LCR


30
Alte metode de diagnostic

VSH accelerata

Culturi din alte situsuri: sputa, suc gastric, urina,


ganglioni limfatici, pleura, maduva osoasa, tesut hepatic,
lichid de lavaj bronho-alveolar

Testarea la tuberculina (aprox.80% rata de pozitivitate)

Examen fund de ochi cu edem papilar si staza

Radiografie pulmonara

Examen CT : tuberculoame, edem cerebral, hidrocefalie;


31
Complicatii
Hidrocefalie
Tuberculoame (dupa 10 zile pina la 10 ani) se manifesta prin deficite
neurologice si edem papilar
Sechele
Survin la 25-50% din supravietuitori
Sechele psihiatrice: disfunctii intelectuale si emotionale
Sechele neurologice: hemipareza spastica, tulburari vizuale, convulsii,
ataxie, necoordonarea miscarilor, paralizii de nervi cranieni
Anomalii endocrine: diabet insipid, hipotermie cronica, pubertate
precoce sau intirziata
Mortalitate 20-30%

Factori de prognostic nefavorabil:


– Stadiul avansat al bolii la internare
– Extreme de virsta
– Coexistenta bolii miliare
– Sarcina, lehuzia

32
Diagnostic pozitiv

Febra, varsaturi, deteriorare neurologica progresiva pe


parcursul a 2-3 saptamini
Istoric familial de TBC (70% din cazuri)
Pleiocitoza limfocitara in LCR,
glucoza LCR/glicemie<0,25
TBC pulmonara concomitenta (50% cazuri)
Intradermoreactie tuberculinica > 10 mm induratie (50%)
La HIV + IDR > 5 mm
Hidrocefalie la sugari

33
Tratament
ANTITUBERCULOASE DOZA (mg/kg/zi) DOZA MAXIMA

De prima linie
1. Izoniazida 5-10 300mg
2. Rifampicina 10 600mg
3. Pirazinamida 20-30 2g
4. Etambutolul 15-25 2,5g
5. Streptomicina 20-40 1g
De a -2-a linie
1. Cicloserina 1-15 500mg
2. Ac.paraaminosalicilic PAS 150 12g
3. Kanamicina 15 1g
4. Amikacina 7,5 1g
5. Ciprofloxacina 15-30 1,5g oral
6. Etionamida 15 1g
34
Tratament
Timp de2-3 luni cu 4 antituberculoase de prima linie

Timp de 7 luni cu rifampicina + isoniazida 2-3 ori/ sapt

Durata totala a terapiei = 9 luni daca M.tuberculosis este


sensibil la antituberculoase si 9-18 luni daca
probabilitate de rezistenta

Corticosteroizii (Dexametazona)

35