Enfermedad arterial oclusiva crónica de

miembros inferiores sintomática:

Diagnóstico y manejo

Andrés Felipe Duque Suárez

Residente Cirugía General Segundo Año
Universidad de Antioquia
Asesor: Dr. Andrés Uribe
 CLAUDICACIÓN
• Fatiga, malestar, calambres o dolor de origen vascular en los
músculos de las extremidades inferiores, inducido
consistentemente por el ejercicio y mejora con el reposo (en
10 minutos).

• La claudicación incapacitante incluye el deterioro de las

actividades de la vida diaria y/o actividades vocacionales y/o
recreativas debido a la claudicación.

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

 ISQUEMIA CRÍTICA
• Condición caracterizada por dolor de origen isquémico crónico
(≥2 semanas) en reposo, heridas/úlceras que no cicatrizan o
gangrena en 1 o ambas piernas atribuido u objetivamente
adjudicado a enfermedad arterial oclusiva.

• Es una constelación de signos y síntomas.

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

 PÉRDIDA DE TEJIDO
• Menor: úlcera que no cicatriza, gangrena focal con isquemia
pedia difusa.

• Mayor: aquella que se extiende mas allá del nivel

transmetatarsiano, pie que funcionalmente ya no es
recuperable.

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

CLASIFICACIONES

Rutherford's Vascular Surgery, Chapter 109, 1675-1700.e6

 EPIDEMIOLOGIA
• La incidencia mundial es incierta. Variabilidad clínica.
• 8 a 12 millones de Americanos afectados en 2001.
• Incidencia en EUA y El Reino Unido 50-100/100.000 habitantes.
• Aumenta con la edad; 0,3%/año de 44 a 55 años a 1%/año en
mayores de 75 años.
• Prevalencia 3% al 7% en menores de 70 años y 15% a 20% en
mayores.

J Vasc Surg 2015;61:2S-41S

Rutherford's Vascular Surgery, Chapter 109, pág 1754
EPIDEMIOLOGIA
• En 2001 generó costos por mas
de $4.3 billones de dólares.

• Por cada paciente sintomático

hay 3 - 4 sin síntomas.

• Por cada 100 claudicantes hay un

paciente con isquemia crítica.

J Vasc Surg 2015;61:2S-41S

Surg Clin N am 93 (2013) 789-812
 ETIOLOGÍA

• 95% por ateroesclerosis

• Tromboangeitis obliterante

Surg Clin N am 93 (2013) 789-812

Rutherford's Vascular Surgery, Chapter 108, pág 1662
Sabiston Textbook of Surgery, 20th Ed. Chapter 62, pág 1756
FACTORES DE RIESGO
• Personas con enfermedad
aterosclerótica conocida en otro
lecho vascular
– Coronario
– Carotideo
– Subclavio
– Renal
– Mesentérico
– Aneurisma de Aorta Abdominal

Rutherford's Vascular Surgery, 8th Ed. Chapter 109, pág 1677

 EVALUACIÓN CLÍNICA
Historia Clínica
•Claudicación
•Distancia de marcha
•Dolor isquémico en reposo
•Perdida de anexos cutáneos
•Cicatrización difícil
•Úlceras
•Síntomas cardiovasculares,
respiratorios, renales y metabólicos.

Surg Clin N am 93 (2013) 789-812

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline
EVALUACIÓN CLÍNICA
Examen Físico
•Pulsos
•Auscultación de soplos femorales
•Hiperemia reactiva
•Signos de hipoperfusión crónica
•Inspección exhaustiva de piernas y
pies
– Heridas que no cicatrizan
– Gangrena

Surg Clin N am 93 (2013) 789-812

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline
2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline
 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Laboratorio vascular no invasivo Imágenes
• Índice tobillo brazo, dedo brazo • Dúplex color arterial
• Presiones segmentarias • AngioTomografía
• Pletismografía • AngioResonancia
• Presión transcutánea de O2 • Arteriografía
• Presión de perfusión cutánea

Sabiston Textbook of Surgery, 20th Ed. Chapter 62, pág 1756

 DIAGNÓSTICO: ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB)
• Sensibilidad >95% y Especificidad
100%. En síntomáticos

• Claudicantes 0,5 a 0,9

• Isquemia Crítica < 0,6-0,5.

• ITB en banda sin fin

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):969-82
 DIAGNÓSTICO: INDICE DEDO BRAZO (IDB)
• Arterias no compresibles (ITB
>1,40).

• Evalúa la perfusión en
pacientes con sospecha de
isquemia crítica.

• Valores < 0,6 – 0,7 se

consideran diagnósticos de
IC.
2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline
Med Clin 2013;140:390-4
 DIAGNÓSTICO: Presiones segmentarias
• Presión sistólica en 6 niveles
– Muslo proximal, arriba y abajo rodilla,
maléolo, metatarso y dedos.

• >20 NO crítico, 30 crítico, 40 o >

obstrucción.

• Tobillo 50-70mmHg (70-90)

• Dedos < 30-50 mmHg

Rutherford's Vascular Surgery, 8th Ed. Chapter 15

 DIAGNÓSTICO: Pletismografía
• Se basa en la medición del
cambio de volumen en la
extremidad causado por la
naturaleza cíclica del flujo
arterial.

• La extensión de los cambios en la

onda se relación con la severidad
y extensión de la enfermedad
proximal.
Rutherford's Vascular Surgery, 8th Ed. Chapter 15
Journal of Vascular Diagnostics and Interventions 2015 3:33-39
DIAGNÓSTICO: Pletismografía

Rutherford's Vascular Surgery, 8th Ed. Chapter 15

Journal of Vascular Diagnostics and Interventions 2015 3:33-39
 DIAGNÓSTICO: Otros
• Presión transcutánea de
oxígeno.
• Presión de perfusion
cutánea.
• Laser Doppler
• Vasoreactividad
• Capilaroscopia.
Rutherford's Vascular Surgery, 8th Ed. Chapter 15
 IMÁGENES
• Ecoduplex

• AngioTomografía

• AngioResonancia

• Arteriografía

Rutherford's Vascular Surgery, 8th Ed. Chapters 15 and 16

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dolor en pierna o claudicación Herida que no cicatriza
• Quiste Baker sintomático • Úlcera venosa
• Claudicación venosa • Microangiopatía
• Síndrome compartimental crónico • Injuria local
• Estenosis espinal • Medicamentos
• Compresión nerviosa • Neuropático
• Artritis • Autoinmune
• Infección
• Malignidad
• Inflamatoria

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline
2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline
 TAMIZAJES
Aneurisma de aorta abdominal
•Prevalencia mayor en pacientes con EAP. (≥3cm)
•Aumenta en pacientes con factores de riesgo para
aterosclerosis.
– Desde los 55 años pero es mas alto en ≥ 75.
•NO en asintomáticos

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

 TAMIZAJES
Coronario, carotideo y renal.
•Prevalencia alta en personas con EAP

•La única justificación se da si la revascularización lleva a una

reducción en el riesgo de infarto, ECV o muerte.

•NO hay evidencia que lo sustente en asintomáticos.

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

 TRATAMIENTO: ASINTOMÁTICOS
• Diagnóstico incidental
• Control de factores de riesgo y
patologías base
– Ejercicio periódico
– Dislipidemia
– Suspensión tabaquismo
– Obesidad y sobrepeso
– HTA
– DM

Rutherford's Vascular Surgery, Chapter 109, pág 1679

 MANEJO MÉDICO:
Incluye:
•Modificación en los hábitos de vida
•Programa de ejercicio estructurado
•Farmacoterapia (individualizada según factores de riesgo)
– Antiplaquetarios
– Estatinas
– Cilostazol

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

MANEJO MÉDICO: EJERCICIO

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

 PREVENCIÓN PÉRDIDA TISULAR
• Educación al paciente • Infección de pie son signos y
– Inspección diaria síntomas de toda estructura
– Uso de calzado apropiado y medias distal a los maléolos, incluye
– NO caminar descalzos celulitis, absceso, fascitis,
• Reconocimiento temprano de tenosinovitis, artritis séptica y
infección osteomielitis.
• Consulta temprana ante
cualquier hallazgo
• Control de la diabetes

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

 TRATAMIENTO: CLAUDICANTES
• Aliviar síntomas.
• Mejorar capacidad para el
ejercicio.
• Desarrollar actividades de la vida
diaria.
• Manejo médico
• Endovascular o quirúrgico <5% de
los casos a 5 años de seguimiento.

Rutherford's Vascular Surgery, 8th Ed. Chapter 109

 FARMACOTERAPIA: CILOSTAZOL
• Inhibidor de la fosfodiesterasa III
• Vasodilatador, antiagregante
plaquetario
• Mejora función metabólica
• Distancia claudicación 40 a 60% y
calidad de vida
• 100 mg cada 12 horas x 3 a 6
meses.

Rutherford's Vascular Surgery, 8th Ed. Chapter 109

 FARMACOTERAPIA: OTROS
• Naftidrofuril • L-Arginina
• Levocarnitina • Prostaglandinas
• Inhibidores de la • IECAS
HMG-CoA reductasa • K-134
• Pentoxifilina • Factores de crecimiento
• Buflomedil angiogénico

Rutherford's Vascular Surgery, 8th Ed. Chapter 109

 CLAUDICANTES: REVASCULARIZACIÓN
• 10 a 15% progresan a
isquemia critica en 5 años.

• Mejoría síntomas de
claudicación, estado
funcional y calidad de vida.
NO salvamento extremidad.

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

 CLAUDICANTES: REVASCULARIZACIÓN
• Claudicación incapacitante.
• Previo al manejo médico en
estenosis u obstrucción aorto
iliaca.
• Empeoramiento síntomas o
no mejoría.
2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline
• Selección de estrategia según
– Severidad síntomas
– Grado de discapacidad
– Comorbilidades
– Respuesta al manejo médico
– Riesgo – Beneficio
– Preferencia del paciente
 REVASCULARIZACIÓN ENDOVASCULAR
• Angioplastia • La elección depende de:
– Con o sin balones medicados – Localización anatómica
– Balones cortantes – Longitud de la lesión
• Stents – Grado de calcificación
– Cubiertos – Experiencia operador
– Liberadores de medicamento – Significancia hemodinámica
• Aterectomía • Aortoiliaco > femoropoplíteo>
Infrapoplíteo

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

 REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA
• Tratamiento efectivo con impacto Reservado para pacientes:
positivo en calidad de vida. • Pobre beneficio con manejo NO
• Pobre evidencia al comparar con quirúrgico.
otras estrategias. •Anatomía favorable para un
• Síntomas y permeabilidad resultado duradero.
mayores pero con mayor riesgo •Riesgo preoperatorio aceptable.
perioperatorio. – Severidad síntomas
• Selección individualizada. – Comorbilidades
– Evaluación adecuada

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

 TRATAMIENTO: ISQUEMIA CRÍTICA
• Riesgo aumentado de amputación y evento cardiovascular isquémico mayor.

• Disminución de dolor isquémico

• Cicatrización úlceras y áreas de necrosis

• Prevenir pérdida de la extremidad

• Mejorar desempeño social y calidad de vida.

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline
Rutherford's Vascular Surgery, 8th Ed. Chapter 109
 TRATAMIENTO: ISQUEMIA CRÍTICA
• Manejo hospitalario • Revascularización
• Control del dolor
• Antibioticoterapia • Manejo médico
• Prevención trombótica
• Prevención secundaria • Amputación
• Estudio vascular

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

Rutherford's Vascular Surgery, 8th Ed. Chapter 109
 REVASCULARIZACIÓN
• Flujo sanguíneo suficiente para mejorar el dolor y cicatrizar
lesiones cutáneas.

• 2 segmentos arteriales

• Endovascular y quirúrgico

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

TASC II
 ISQUEMIA CRÍTICA NO REVASCULARIZABLE
• Preservar extremidad
• Controlar dolor
• NO sepsis o control de la misma
• NO progresión de úlceras o
necrosis y autolimitación
• Farmacológico
– Prostanoides, Fxs de crecimiento
angiogénico
• Simpatectomía lumbar
• Estimulación médula espinal
• Trasplante de células
progenitoras
• Oxígeno hiperbárico
 AMPUTACIÓN
• Infección locorregional o
sistémica severa

• Progresión del dolor, úlceras o

necrosis

• Fallo del manejo conservador

 SEGUIMIENTO
• Condición médica crónica

• Evaluación clínica periódica

• Disminución del riesgo cardiovascular con manejo médico

• Optimización del estado funcional

– Ejercicio con o sin revascularizacion

2016 AHA/ACC Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline

GRACIAS