Sunteți pe pagina 1din 42

Datele generale


 Traumatismele toracice reprezintă o problemă majoră în
urgenţele chirurgicale având aspecte anatomo-patologice.
Ele declanşează sindroame fiziopatologice speciale cu
afectarea funcţiilor vitale (respiraţia şi circulaţia)

 Dezvoltarea economică a societăţii, urbanizarea,


intensificarea circulaţiei rutiere susţin creşterea continuă a
traumatismelor.
Incidență

 După datele OMS mai mult de 10mln pe an decedează în
urma diferitor traume

 Indicele mortalităţii constituind 25-28 la 100.000 locuitori,


din care 25% sunt cauzate de traumă toracică

 Aproximativ 10% din pacienţi care se tratează în


staţionarele chirurgicale sunt acei cu traumatisme toracice.
Clasificarea
traumatismelor toracelui

 Clasificarea patogenetică

 Traumatisme toracice închise (prin lovire, sfâşiere, decelerare,


sindromul de explozie)
 Traumatisme toracice deschise (prin arma de foc, arma albă,
corn de animal etc.)
• oarbe sau transfixiante, nepenetrante şi penetrante (cu/fără leziuni
viscerale)
• însoţite de revărsate pleurale (hemotorax, pneumotorax,
hemopneumotorax, chilotorax), mediastinale (hemo- sau
pneumomediastin) şi pericardiace (hemopericard).
Clasificarea
traumatismelor toracelui

 Clasificarea clinico-anatomică

Această clasificare este bazată pe 3 puncte de reper:


1. Constatarea leziunilor organelor toracice (pulmon, cord,
diafragm, arborele bronhial, vasele magistrale)
2. Constatarea leziunilor scheletice (coaste, stern, claviculă,
coloana vertebrală, torace atriţionat)
3. Constatarea leziunilor asociate (cranio-cerebrale,
abdominale, ale membrelor superioare sau inferioare, ale
feţei, ale aparatului urogenital)

Entități clinico-fiziopatologice

 Cu risc letal rapid (trebuie identificate la examinarea
primară)

 Cu risc potențial letal (trebuie identificate la


examinarea secundară)

 Fără potențial letal (trebuie identificate la


examinarea secundară)
Traumatisme toracice cu risc
rapid letal

1. Obstrucția căilor respiratorii
2. Voletul costal
3. Pneumotoraxul deschis
4. Pneumotoraxul compresiv
5. Hemotorax masiv
6. Tamponada cardiacă
7. Ruptura de aortă
Traumatismele toracice cu risc
potențial letal

1. Contuzia miocardică
2. Ruptura traheo-bronsică
3. Ruptura / perforația esofagiană
4. Contuzia pulmonară
5. Ruptura diafragmatică
Traumatisme toracice fără potențial letal


1. Pneumotorax simplu
2. Hemotorax redus
3. Luxația sternoclaviculară
4. Fractura sternală
5. Fractura claviculară
6. Fractura scapulară
7. Fractura costală simplă
8. Contuzie de perete toracic
Tabloul clinic

Tabloul clinic în traumatismele toracice grave este polimorf, bogat în
simptoame, însă se reduce la:
• manifestările clinice cauzate de perturbările funcţiei respiratorii,
• manifestările clinice cauzate de perturbările funcţiei cardio-
circulatorii.
Simptoamele specifice traumatismului toracic, care totodată indică
eventuală lezare a organelor intratoracice sunt:
1. Emfizemul subcutanat (de gradul I, II, III, IV) în 60% de cazuri este
însoţit de lezarea organelor interne.
2. Pneumotoraxul (închis, deschis, sufocant hipertensiv Douglas) în
40% din cazuri este cauzat de lezarea organelor toracice.
3. Hemotoraxul (de gradul I, II, III) indică la leziuni organice în 30%
4. Hemoptizia în 25% apare în leziuni organelor toracice.
Sindroame fiziopatologice

În cadrul traumatismelor toracice se întâlnesc următoarele sindroame fiziopatologice:
 sindromul de compresiune (realizat de revărsatele endotoracice),
 sindromul obstrucţiei căilor aeriene (la nivelul nasooral, faringolaringean, traheal,
bronşiilor mari sau bronşiolelor),
 sindromul de perete toracic mobil (voletul costal),
 sindromul diafragmatic (realizat prin paralizia nervului diafragmatic sau ruptura
diafragmului)
 sindromul de dezechilibru acidobazic şi hidroelectrolitic (acidoza respiratorie prin
hipercapnie urmată prin acidoza metabolică)
 sindromul toxiciinfecţios (orice traumatism toracic este potenţial infectat). În
leziunile toracice deseori apare empiem sau suprainfecţia unui hematorax.
 ARDS (adult respiratory distress syndrom) sau „plămânul de şoc” realizat prin
creşterea rezistenţei în circulaţia pulmonară, depăşind valorile maxime de 28
mmHg ale presiunii din artera pulmonară. ARDS apare clinic ca edemul pulmonar,
CID şi microemboliile.
Diagnosticul

 Anamneza se va obţine referitor la:

 cauza accidentului şi mecanismul producerii (accident rutier, de


muncă, agresiune etc)
 natura agentului vulnerant,
 poziţia corpului în momentul accidentări,
 patologiile pulmonare preexistente,
 principalele semne obiective relatate de pacient sau însoţitori
(dureri, hemoptizii, hemoragie din plagă, emfizem subcutan)
 tratamentul administrat pînă la internare.
Diagnosticul
Examenul obiectiv. 
Examenul toracelui.
Inspecţia:
• tegumentle palide, cianoză, transpiraţii,
• modificări de forma toracelui,
• emfizem subcutanat,
• masca echimotică Morestin,
• dereglarea amplitudinii mişcărilor respiratorii,
• respiraţie patologică şi tipul ei,
• prezenţa plăgilor toracice şi caracterul lor.
Palparea va evidenţia:
• punctele dureroase,
• creptitaţii osoase,
• creptitaţii cauzate de emfizem subcutanat,
• fluctuaţie,
• absenţa vibraţiilor vocale (în revărsate pleurale sau pneumatorax).
Diagnosticul

Percuţia depistează:
- matitate în revărsatele lichidiene pleurale,
- timpanism în pneumotorax şi heniile diafragmale traumatice,
- matitate declivă şi timpanism supraiacent în hemopneumotorax,
- deplasarea matităţii cardiace.
Auscultaţia poate demonstra:
- prelungirea expirului în obstrucţia căilor aeriene cu sânge, secreţii,
- absenţa murmurului vezicular (în revărsate pleurale, pneumotorax),
- atenuarea sau absenţa zgomotelor cardiace (hemopericard, tamponada
cordului),
- raluri (sânge sau secreţii în traheea şi bronşii, sindromul de încărcare),
- garguimente intestinale pe aria hemitoracelui (hernii diafragmale
trauatice voluminoase).
Explorările paraclinice
1.

Radioscopia toracică va evidenţia:
- prezenţa fracturilor costale şi voletului costal,
- pareza diafragmală sau mişcări paradoxale în timul respiraţiei,
- colecţii pleurale lichidiene, aeriene, mixte,
- mişcările şi forma mediastinului.
2. Radiografia toracică se face în două incidente (frontal şi profil) în poziţie ortostatică
sau poziţie semişezândă sau decubit dorsal la bolnavii nedeplasabili.
Radiografia toracică depisteză:
- fracturi costale, sternale şi coloanei vertebrale,
- revărsate pleurale şi pneumotorax,
- atelectazii pulmonare, pneumonie
- corpi străini,
- modificări mediastinale (hemo- pneumomediastin),
- hemopericard,
- pareza sau ruptura diafragmală,
- pneumoperitoneum (în caz de perforaţii ale organelor abdominale)
Explorările paraclinice
3.

Esofagografia cu contrast hidrosolubil în caz de suspiciunea leziunilor
traumatice ale esofagului.
4. Tomografia plană pentru precizare sediului de corp străin, rupturilor de trahee,
colecţii intratoracice inchistate.
5. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară oferă date
importante atât în faza acută cât şi cea cronică a traumatismului toracic.
6. Ecografia cardiacă şi ecografia abdominală este foarte utilă în taumatismele
cordului şi a vaselor mari, în hernii diafragmale traumatice, traumatisme asociate
toracoabdominale.
7. Examene endoscopice bronhoscopia şi esofagoscopia în afară de diagnostic pot
oferi şi opţiuni terapeutice: aspiraţia secreţiilor traheobronşice sau a sângelui din arborele
bronşic cu obturaţia bronhului, extracerea corpilor străini.
8. Examene funcţionale: ECG, teste ventilatorii.
9. Examene de laborator: ale sângelui: hemoleucograma, ureea saunguină,
trombocite, glicemia; ale urinei: hematuria în traumatismele renale, vezicale sau uretrale;
grupul sanguin şi Rh-factor; analiza gazelor sanguine: PaO2, PaCO2, PvO2, saturaţia cu
oxigen a ţesuturilor.
10. Examenul sputei: analiza generală şi examenul bacteriologic cu antibiograma.
Explorările paraclinice

11. Puncţia exploratorie:
- puncţia pleurală evidenţiază hemotorax, penumotorax,
chilotrorax, biliotorax, conţinut gastric sau intestinal în hernii
diafragmale;
- puncţia pericardului se practică parasternal pe stângă
prin spaţiul V intercostal sau retrosternal (Marfan) – se poate
obţine sânge din pericard cu scop diagnostic şi decompresiv;
- puncţia abdominală în traumatisme torcice inferioare
şi traumatisme asociate;
12. Toracoscopia
Severitatea TT apreciata dupa
Scara AAST


TRATAMENTUL

În prezent sunt elaborate şi implementate în viaţa algoritme de
primul ajut în caz de traumatism, care asigură micşorarea letalităţii
la etapa prespitalicească şi au următoarele obiective:
• combaterea şocului,
• oprirea hemoragiei şi corectare hipovolemiei,
• stabilizarea cardiorespiratorie,
• prevenirea infecţiei.
Reechilibrare funcţiilor vitale perturbate se face cât mai rapid şi cu
orice preţ. În traumatisme toracice se respectă erarhizarea
gesturilor terapeutice după etapă de acordarea a ajutorului medical.
Gesturi terapeutice la locul accidentului


BTLS - basic trauma life support, care constă în:
 controlul hemoragiei externe;
 imobilizarea fracturilor;
 administrarea de oxigen;
 scoaterea accidentatului din focar cu măsuri de protecţia a coloanei
vertebrale.
ATLS - advanced trauma life support, având la bază principiul ABC al
resuscitării
 Air way – căile respiratorii,
 Breathing –respiraţie,
 Circulaţie
Se începe reechilibrarea hidroelectrolitică şi tratamentul antişoc.
La locul accidentului trebuie recunoscute şi tratate stări ce pun viaţa în
pericol imediat !

Managementul urgențelor medico-chirurgical
in traumatismul toracic

a. OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE



 Se va efectua eliberarea căilor aeriene prin toaleta oro-faringeană, aspirarea sângelui şi a
secreţiilor, extragerea corpilor străini, menţinerea mandibulei

 Dacă după eliberea căilor aerine funţia respiratorie nu se îmbunătăţeşte următorul pas
terapeutic este intubaţia endotraheală pe cale orală sau nazală.
Nota. Intubaţia nazo-traheală este indicată în cazul suspiciunii fracturii de coloana vertebrală
cervicală.

 În cazul eşuării tentativei de intubaţie endotraheală se aplică cricotiroidotomia. Aceasta


manevră constă în secţiunea membranei cricotiroidiene.

 O manevra alternativă cricotiroidotomiei este traheostomia, care este o intervenţie mai


complicată tehnic, dar are un şir de avantaje:
permite aspiraţia secreţiilor din arborele traheobronşic,
• este posibilă conectarea tubului traheostomic la aparat de respiraţie mecanică,
• previne aspiraţia în plămân a corpilor stăini şi conţinutului gastric.
Nota. Procedura recomandată pentru chriuirgi este traheostomia inferioară, tehnica Bjork.

Managementul urgențelor medico-chirurgical
în traumatismul toracic

b. PNEUMATORAXUL HIPERTENSIV

Apare când se instalează un mecanism de supapă la nivelul parenchimului


pulmonar, ceea ce duce la acumularea progresivă a aerului în cavitatea
pleurală. Idea tratamentului iniţial este de a transforma pneumotoraxul
tensionat în pneumotoraxul deschis şi rezolvarea ulterioară al acestuia.
 Gestul iniţial este introducerea unui troacar în cavitatea pleurală pe
linia medioclaviculară în spaţiul II intercostal.
 Drenajul pleural de calibru mare (toracostomia) în spaţiul V intercostal
pe linia axilară medie este următorul gest făcut şi este în majoritatea
cazurilor urmat de reexpansionarea completă a plămânului. (Figura 4)
 Dacă şi acest gest este ineficace se recurge la toracotomia şi sutura
leziunii pulmonare.

Managementul urgențelor medico-chirurgical
in traumatismul toracic

c. PNEUMATORAXUL DESCHIS

Dacă defectul parietal este egal cu al traheei sau îl depăşeşte, volumul de aer inspirat
prin plagă va fi mai mare decât volumul de aer inspirat în arborele traheobronşic.
 Măsura terapeutică primară (temporară) constă în acoperirea defectului parietal.
 Există următorarele variante de procedură pentru a nu provoca pneumatoraxul
hipertensiv
 - acoperirea a 2/3 din plagă,
 - acoperirea totală a plăgii cu montarea unui tub pleural Bulau, capătul extern al tubului
fiind plasat subacvatic acoperit de un deget de mănuşă taiat sau racordat la valva
unidirecţională Heimlich.
 Tratamentul definitiv constă în prelucrarea chirurgicală şi sutura defectului parietal
următă de un drenaj pleural printr-o incizie separată.

Managementul urgențelor medico-chirurgical
in traumatismul toracic

d. VOLETUL COSTAL MOBIL

Combaterea respiraţiei paradoxale se face prin metode directe şi indirecte.


Metodele directe temporale sunt:
• bandaje adezive, pelote,
• fixarea braţului pe torace,
• decubitusul pe hemitoracele lezat
Metodele directe definitive:
• osteosinteze cu sârmă inoxidabilă,
• fixatoarele externe şi tracţiunea la zenit,
• fixarea voletelor cu lame Blades din oţel inoxidabil.
Metoda indirectă constă în stabilizarea penumatică internă, când sonda endotraheală se racordează
la un aparat de respiraţie mecanică. Indicaţiile pentru metodă indirectă:
• pacienţii cu leziuni cerebro-medulare,
• comatoţi, preagonici,
• leziuni asociate grave,
• leziuni toracice parietale bilaterale sau foarte intinse (volete prin atriţie)


Managementul urgențelor medico-chirurgical
în traumatismul toracic

e. HEMOTORAXUL MASIV
Măsuri de tratament:

• toracocenteza şi drenaj pleural de calibru mare în spaţiul


intercostal IV sau V pe linia axilară medie (drenaj aspirativ
sau tip Bulau)
• în cazul eşecului se recurge la toracotomia cu realizarea
hemostazei chirurgicale.
Imagini radiologice

Pneumo-hemotorax
deschis

Imagini toracoscopice

Imagini operatorii

Managementul urgențelor medico-chirurgical
în traumatismul toracic

f. TAMPONADA CARDIACĂ
 Diagnosticul de urgenţă: turgescenţa venelor jugulare,
hipotensune, atenuarea zgomotelor cardiace (triada Beck).
Pericardiocenteza sau realizarea unei ferestre pericardiace
subxifoidale este un test eficace de stabilirea
diagnosticului de hemoragie intrapericardială. Figura Din
metode neinvazive ecografia cordului este relevantă.
 În cazul confirmării diagnosticului se face o toracotomia
antero-lateralăăn spaţiul IV intercostal şi pericardotomie
cu sutura defectului în peretele cordului sau al vaselor
mari.
Managementul urgențelor medico-chirurgical
in traumatismul toracic

În afară de tratamentul sindroamelor descrise la această etapă se vor efectua
măsuri de combaterea şi tratamentul şocului prin:
-calmarea durerilor (analgetice parenterale, blocade intercostale, paravertebrale);
-corectarea hipovolemiei (administrarea de soluţii macromoleculare, plasma,
sînge)
-hemostaza (medicamentoasă şi chirurgicală);
-oxigenoterapia (la respiraţia spontană cu mască 9 l/min cu O2 50%, sonda
endonazală 6 l/min cu O2 45% şi pe sonda de intubaţie sau traheostoma, în toate
cazurile oxigenul fiind este încălzit şi umidifiat;
-reechilibrarea hidroelectrolitică (se face în baza ionogramei saunguine);
-reechilibrare acidobazică (în funcie de pH şi rezervă alcalină);
-reechilibrare nutritivă (regimul hipercaloric – 3.500 kcal/zi);
-combaterea infecţiei prin antibiotice cu spectru larg;
-seroprofilaxia tetanosului.
Tratamentul

În faza a 3-a intraspitalicească se vor cauta şi diagnostica următoarele
leziuni cu evoluţie potenţial fatală:
-contuzia pulmonară,
-ruptura de aortă,
-ruptura traheobronşică,
-ruptura diafragmatică;
-contuzia cardiacă.
Faza a patra constă în diagnosticul şi tratamentul complicaţiilor:
-sepsisul sever,
-insuficienţa multiplă de organe,
-ARDS (sindorm de detresa respiratorie a adultului.
Aceste două faze sunt în compenteţa chirurgului toracic şi a medicilor
specialişti în terapia intensivă.
Toracotomia de urgență

Indicaţii pentru toracotomie de urgenţă
Sunt trei grupe de indicaţii pentru toracotomie de urgenţă:
I. Indicaţii hemostatice:
1)Hemoragie intrapleurală continuă. Majoritatea plăgilor pulmonare hemoragiează 200-500 ml şi se
stopează – ele nu necesită toracotomie. Prelungirea hemoragiei mai mult de 2 ore cu un volum de
500 ml/oră, este indicaţie pentru toracotomie
2)Tamponada cordului cauzată de hemoragie intrapericardiacă.
3)Stopul cardiac, apărut în circumstanţele unui traumatism toracic penetrant.
4)Hemomediastinum cu comprimarea căilor aeriene, deplasarea şi comprimarea vaselor sanguine
magistrale.
5)Tamponada cardiacă extrapericardială.
II. Indicaţii aerostatice:
În caz de eşec al tratamentului pneumatoraxului prin drenaj pleural aspirativ. Aceşti pacienţi se
prezintă cu deplasarea mediastinului, cu emfizem mediastinal progresiv şi tamponada cardiacă
extrapericardiacă.
III. Indicaţii suplimentare:
1)Pacienţi instabili, pe fond de tratament conservativ şi drenaj toracic adecvat.
2)Plăgi şi rupturi ale diafragmului.
3)Leziuni ale esofagului toracic, traheei, bronşiilor mari.
Concluzii

 Tratamentul pacientului cu traumatism toracic se începe de pe locul accidentării.
Recunoaşterea promptă a stărilor periculoase pentru viaţa şi aplicarea corectă a măsurilor de
resuscitare şi gesturilor terapeutice iniţiale la etapa prespitalicească asigură micşorarea
semnificativă a letalităţii pacienţilor cu traumatisme toracice izolate şi politraumatisme.

 La etapa spitaliceasă medicul-chirurg trebuie să ţină minte că gesturile minore în traumatisme


toracice în majoritatea cazurilor pot reechiliblra funcţiile vitale a pacientului fără a recurge la
toracotomie.

 Durata de aflare în secţia internare este determnată în general de efectuarea examinărilor


paraclinice (roentgen toracic, ecografia abdominală , cardiacă, bronhoscopia, angiografia etc).
Deciziile despre necesitatea acestor investigaţii sau decizie despre operaţie urgentă sunt critice
şi trebuie să se bazeze pe mecanismul traumatismului, răspunsul la resuscitare iniţială,
posibilităţile diagnostice a spitalului dat, acces rapid la sălii de operaţie pregătită. Pentru un
pacient instabil cu multiple leziuni poate exista un conflict de priorităţi chirurgicale
(toracotomia sau laparotomia sau stabilizarea fracturilor periculoase). În orice caz, cea mai
sigură arena de luptă pentru un pacient traumatizat critic este sala de operaţie.
Bibliografie

 S. Babuci – Patologia chirurgicală toracică la copii, Chișinău,
2012
 Lecturile de iarnă, Ediția a X-a, Traumatismele Cardio-Toracice,
Chișinău, 2014
 Gladun N. Balica I. – Traumatismele toracelui, curs educația
continuă a chirurgilor
 M.Perelman - Повреждения грудной клетки , Congresului
Internațional de Chirurgie Cardio-Toracică, Kirovograd, 2011
 Prof. Pierre-Emmanuel Falcoz - ESTS School of Thoracic
Surgery – Strasbourg, 2010
 Prof. Pascal A. Thomas, President of the ESTS - ESTS School of
Thoracic Surgery – Marseille, 2014