Sunteți pe pagina 1din 38

Diabetul zaharat

Curs 1
Homeostazia plasmatica a glucozei
Hormonii de contrareglare
Ficat Muschi Tesut adipos

Glucagon +glicogenoliza Actiune minima Actiune minima


+gliconeogeneza
+cetogeneza

Cortisol +glicogenoliza -Preluarea de AA +lipoliza


+gliconeogeneza + proteoliza -act. insulinei
-act. insulinei

STH +gluconeogeneza -preluarea G +lipoliza


+IGF +preluarea AA
Catecolamine +gliconeogeneza, -act. insulinei -act. insulinei
cetogeneza,glico
genoliza
H. tiroidieni +gliconeogeneza +proteoliza +lipoliza
Molecula de insulina
Mecanismul de secretie al insulinei

Închiderea canalului KATP prin


legarea unei molecule de ATP la unul
din cele 4 situsuri de pe SUR 1
Peptidul C
•Secretie
-cosecretat cu insulina,cantitati echimolare
-31 aa
N=0,3-1 pmol/l
•Functie
-Stimuleaza transportul de glucoza in
muschiul scheletic,prin activarea ATP-azei Na-
K, independent de receptorul insulinic
-ameliorarea functiei renale,contractiei
musculare si utilizarea glucozei la diabetici
Actiunea insulinei
• Muschi scheletic: creşte transportul glucozei,creşte
oxidarea glucozei,stimulează sinteza de glicogen şi
proteine,inhibă proteoliza şi lipoproteinlipaza(LPL)
• Ţesut adipos: creşte transportul glucozei şi
depozitarea sub formă de trigliceride, stimulează
LPL, inhibă lipoliza
• Ficat: inhibă glicogenoliza, gluconeogeneza şi
sinteza VLDL.
Definiţie

• Diabetul zaharat: sindrom complex şi


heterogen, indus de tulburarea genetică sau
cîştigată a secreţiei de insulină şi/sau de
rezistenţa celulelor periferice la acţiunea
insulinei, fapt care induce modificări profunde
în metabolsmele proteic, lipidic,glucidic, ionic
şi mineral.Acestea stau la baza apariţiei unui
spectru larg de complicaţii cronice care
afectează mai mult sau mai puţin toate
ţesuturile organice.
Clasificarea etiologica a diabetului
zaharat

•I. Diabet zaharat tip 1(distructie ß-celulara


care conduce la insulino-deficienta
absoluta) A. Autoimuna B. Idiopatica .
Clasificarea diabetului zaharat

• II. Diabet zaharat tip II Type 2 diabetes (se


poate datora predominant insulinorezistentei
cu relativa insulinodeficienta sau defect
secretor predominant cu insulinorezistenta
relativa)
Clasificarea diabetului zaharat

•III. Alte tipuri specifice:


A. Defecte genetice ale celulei ß:
1.Cromosom 1 2, HNF-1 (MODY3) 2. Cromosom 7
glucokinase (MODY 2) 3. Cromosom 20, HNF-4 (MODY1) 4.
Cromosom 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1; MODY4) 5.
Cromosom17, HNF-1ß (MODY5) 6. Cromosom 2, NeuroD1
(MODY6) 7. AND mitocondrial 8. Altele
B. Defecte genetice in actiunea insulinei:
1. Insulinorezistenta tip A 2. Leprechaunism 3. Rabson-
Mendenhall syndrome 4. Diabet lipoatrofic 5. Altele
C. Boli ale pancreasului
1.Pancreatita 2.Traumatism/pancreatectomie 3.
Neoplazia 4. Fibroza chistica 5Hemochromatoza 6. Pancreatita
fibrocalculoasa 7. Altele
Clasificarea diabetului zaharat
D. Endocrinopatii
1. Acromegalyia 2. Sdr. Cushing’ 3. Glucagonom 4.
Feocromocitoma 5. Hipertiroidism 6.
Somatostatinom 7. Aldosteronom 8. Altele
E. Drog sau chimic indus:
1. Vacor 2. Pentamidine 3. Acid nicotinic 4.
Glucocorticoizi 5. Hormoni tiroidieni 6. Diazoxide 7.
Agonisti ß-adrenergici 8. Thiazides 9. Dilantin 10. -
Interferon 11. Altele
F. Infectioase
1. Rubeola congenitala 2.Cytomegalovirus 3. Altele
G. Forme rare de diabet imuno-mediat:
1. "Stiff-man" syndrome 2. Ac-antireceptor insulinic 3.
Altele
Clasificarea diabetului zaharat

H. Sindroame genetice asociate cu diabet


zaharat
1. Down’s syndrome 2. Klinefelter’s
syndrome 3. Turner’s syndrome 4.
Wolfram’s syndrome 5. Friedreich’s ataxia
6. Huntington’s chorea 7.Laurence-Moon-Biedl
syndrome 8. Myotonic dystrophy 9.
Porphyria 10. Prader-Willi syndrome 11. Altele

IV. Diabet gestational (GDM)


Criterii de diagnostic pentru diabetul
gestational (valori din plasma venoasa)

ADA OMS

75 g glucoza 100 g glucoza 75 g glucoza


orala orala orala
mg/dl(mmol/l) mg/dl(mmol/l) mg/dl(mmol/l)
A jeun 95(5,3) 95(5,3) ≥126(7,0)
1h 180(10,0) 180(10) sau
2h 155(8,6) 155(8,6)
3h 140(7,8) >140(7,8)
Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat si alte
clase de intoleranta la glucoza(OMS)
Singe capilar Plasma
mg/dl(mmol/l) venoasa
mg/dl(mmol/l)
Diabet zaharat
A jeun ≥110(6,1) ≥126(7,0)
2 h dupa 75g glucoza ≥200(11,1) ≥200(11,10

Scaderea tolerantei la glucoza


A jeun <110(6,1) <126(7,0)
2h dupa 75 g glucoza 140-199(7,8-11) 140-199(7,8-11,0)

Modificarea glicemiei bazale NA 100-125(5,6-6,9)


2h dupa 75 g glucoza <140(7,8) <140(7,0)
Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat
(ADA-2016)

Asimptomatic:

1. HbA1C >6.5%.
sau
2. Glicemia a jeun ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l)
sau
3. La TTGO la 2 h post-prandial glicemia ≥ 200 mg/dl (11.1
mmol/l)

Sau simptomatic:

4. La un pacient cu simptome clasice de hiperglicemie o


valoare a glicemiei plasmatice, in orice moment al zilei >200
mg/dl (11.1 mmol/l).
Categorii de risc
• FPG 100 mg/dL (5.6 mmol/L) - 125 mg/dL
(6.9 mmol/L) (IFG) sau
• 2-h PP la testul cu 75-g glucoză
(TTGO)140 mg/dL (7.8 mmol/L) - 199
mg/dL (11.0 mmol/L) (STG) sau
• A1C 5.7–6.4% (39–46 mmol/mol)
Factori de risc
Tipul 1 Tipul 2
•Predispozitia genetica:frati, surori, Rude de gradul I cu diabet 2
gemeni diabetici cu tip 1, mai ales cu Excesul ponderal
HLA identic Macrosomia fetala
•Ac-anticelule insulare pancreatice Crestera tranzitorie a glicemiei in
•Raspuns insulinic scazut la glucoza diferite conditii
i.v.(amputarea fazei precoce)
•Microsomia fetala
•Menarha intirziata
Screening-ul DZ
Istoric familial de diabet
Exces ponderal
Virsta peste 50 ani
Sedentarism
Existenta unor valori glicemice accidental
crescute la examinarile anterioare
Macrosomia fetala
Hipertensiunea arteriala, cardiopatie
ischemica, AVC
Dislipidemii
Evoluţia naturală a diabetului
Debutul diabetului Complicarea Invaliditate

Ateroscleroza

Tip 1 Diabet - Hiperglicemie

Retinopatie Orbire
Susceptibilitate genetică
Diagnostic Nefropatie Boală renală în
Factori de mediu Neuropatie stadiul final Deces
Amputare
Boală coronariană
Tip 2
Intoleranţă la glucoză Diabet - Hiperglicemie

Insulino-rezistenţă Ateroscleroza
Hiperinsulinemie
 HDL-C
 Trigliceride
Hipertensiune
Patogenia diabetului zaharat de tip 1
•Etapa I:susceptibilitatea genetica(DR3,
DR4,DR3/DR4,DQ8)
•Etapa II:factori de mediu (virali, toxici,alimentari)
•Etapa III:raspunsul inflamator imun al insulelor
Langerhans(insulita)
Insulinorezistenta?
Markeri imunologici:
Ac-antiinsulari citoplasmatici
Ac-anti GAD
Ac-antiinsulina
DZ 1 - REMISIA TRANZITORIE
• Scurta perioada de “remisie” a DZ
• Poate fi completa sau partiala
• Sfarsitul perioadei: reaparitia semnelor clasice
de hiperglicemie, tablou biologic specific DZ
Factorii de risc implicaţi în patologia
diabetului zaharat tip 2
vârstă (ani)
20
Normal

30
Gene Insulino-rezistenţă Ambient

40

Deficienta de secretie
• Diabetogene 50
a insulinei • Obezitate
– primare
– secundare • Dietă
• Gene legate de diabet • Activitate fizică 60
Diabet tip II

Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084.


Insulinorezistenta
Cauze:
• Defecte intrinseci ale celulei tinta (mutatii
genetice)
• Factori secundari care afecteaza celula tinta
(pubertate, sarcina, stress, obezitate, ciroza,
uremia, factori hormonali)
Evaluare:
• Determinarea insulinemiei endogene dupa adm.
i.v. de glucoza
• Clampul euglicemic/ hiperinsulinemic
Insulinosecretia normala si in
DZ 2
Ce este exact ?

“disfunctia β-
celulara”
sau

Reducerea masei Disfunctia progresiva a


β celulare celulei β

sau

ambele
Factori implicati in disfunctia
β-celulara

Glucotoxicitatea Amyloidul
insular
Lipotoxicitatea
Patogeneza DZ de tip 2
Defecte fiziopatologice majore
Disfunctie beta-celulara

Pancreas
secretie
insulina

Diabet =
Hiperglicemie
ficat
productie hepatica
de glucoza

Muschi preluare
glucoza

Adaptat dupa American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S5–S10; Beers MH, Berkow R, eds. Merck Manual of Diagnosis
and Therapy, 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories, 1999.
Fiziopatologie
Decreased effect of incretins
Decreased insulin Increased lipolysis
secretionR
B-cells

Increased glucagon
production Vas sangvin

Increased
Α-cells Hyper- glucose
glycemia reabsorbtion

Increased liver
glucose sinthesis

Decreased glucose
retention
Neurotransmitters dysfunction
Adaptat după: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health.

34
Sdr. L.A.D.A.(Latent Autoimune
Diabetes of Adults)
•Apare deseori la persoane dg. cu DZ 2
•Frecvent lipsesc elementele de Sd. Metabolic
•Simptomatologie redusa
•Hiperglicemie necontrolata prin asociere de
ADO
•Poate asocia alte boli autoimune
•Titrul Ac-anti GAD crescut
Mecanismul glucotoxicitatii si lipotoxicitatii
Hiperglicemia si modificarile tisulare
•Efectele hiperglicemiei:
-glicozilarea proteinelor
-acumulare de sorbitol si fructoza(nervi,cristalin)
- activarea protein-kinazei C in endoteliul vascular
•Modificari tisulare:
-modificarea functiilor proteinelor, activarea citokinelor
-activarea stress-ului oxidativ
-reducerea vitezei de conducere a impulsului in nervi
-cresterea filtrarii glomerulare
Diabetul - boala progresiva