Sunteți pe pagina 1din 110

TULBURĂRILE

LEGATE DE
CONSUMUL DE
SUBSTANȚE
 Pattern comportamental de consum al
unei substanţe psihoactive sau al unei clase
de astfel de substanţe, pattern investit cu o
importanţă mult mai mare decât alte
comportamente cotidiene şi care
afectează semnificativ funcţionarea
individului.
 Intensitatea sindromului este evaluată în
funcţie de comportamentele activate
pentru procurarea, utilizarea şi refacerea
de pe urma consumului de substanţă.
 În ICD 10 sunt precizate următoarele criterii
diagnostice pentru dependenţa de substanţă:
1. o dorință puternică sau compulsivă de a
folosi substanța;
2. dificultăți ale capacității de a controla
comportamentul legat de consumul de
substanță în ceea ce privește: debut, încetarea
consumului și capacitatea consumată:
3. starea psihologică de sevraj când se
reduce sau se încetează consumul de
substanță
4. existența toleranței astfel încât doze
crescute de substanță sunt necesare pentru a
obține efectele produse inițial de doze mai mici
5. neglijarea progresivă a plăcerilor sau
intereselor datorită consumului de substanță
psihoactivă, creșterea timpului necesar pentru
obținerea sau administrarea substanței sau
pentru revenirea de pe urma efectelor acesteia
6. persistența în utilizarea substanței în ciuda
evidențelor clare a unor consecințe nocive,
cum ar fi afectarea hepatică prin exces de
alcool sau stări depresive datorate consumului
masiv de substanțe
Alte trăsături clinice:
-restrângerea repertoriului modalităților
personale de consum al substanței psihoactive
(de ex. consumă alcool în același mod, fără a
ține cont de restricțiile sociale)
-dorința imperioasă de a consuma substanța
respectivă, iar pacientul conștientizează cel mai
des compulsia de a consuma substanța în
timpul încercărilor de a înceta sau de a
controla consumul
Sindromul de dependență se poate limita la
o substanță (de ex. alprazolam), la o clasă de
substanțe (de ex. opiacee) sau se referă la o
gamă largă de substanțe sau combinații de
clase de substanțe.
 DSM 5 include categoria “tulburări legate de consumul
de substanță” cu următoarele criterii diagnostice:
1. pacientul consumă substanța în cantități mai mari
sau pe o durată mai îndelungată decât cea dorită
inițial
2. pacientul își exprimă dorința persistentă de a
reduce sau de a regla consumul de substanță,
raportând multiple eșecuri în reducerea consumului
3. pacientul petrece mult timp pentru a obține
substanța, a o utiliza, ori pentru a-și reveni din efectele
consumului
4. dorința intensă sau presiunea internă de a folosi
substanța (craving)
5. eșec în realizarea sarcinilor profesionale, școlare sau
casnice din cauza consumului de substanță
6. persoana consumă substanța deși realizează că au
apărut/au fost agravate probleme fizice/psihologice
din cauza substanței
7. persoana a renunțat la activități importante
ocupaționale, sociale sau recreative din cauza
consumului de substanță; persoana se poate
retrage din activitățile sociale sau familiale pentru
a se dedica aproape exclusiv consumului de
substanță
8. uz recurent al substanței în situații care sunt
periculoase din punct de vedere fizic
9. persoana continuă să utilizeze substanța deși
știe că are probleme fizice sau psihologice
secundare consumului de substanțe
10. apariția toleranței la substanță
11. sevrajul la substanță
 Toleranţa variază în funcţie de substanţa
folosită, putându-se dezvolta în diferite
grade pentru efectele specifice ale
agentului farmacologic asupra sistemului
nervos central.
 De exemplu, benzodiazepinele induc
toleranţă la concentraţii diferite pentru
deprimarea respiratorie şi, respectiv, pentru
efectul anxiolitic.
 Subiecţii care consumă cantităţi zilnice mari
de cocaină sau opiacee pot prezenta
nivele considerabile de toleranţă, astfel
încât un subiect care nu are un istoric de
consum al respectivelor substanţe ar putea
deceda prin intoxicaţie dacă ar începe să
consume doze echivalente celor pe care şi
le administrează un consumator cronic.
 Toleranţa la alcool se instalează mai lent şi
este mai puţin pronunţată decât toleranţa
la opiacee sau psihostimulante.
 Există un grad individual de sensibilitate la
substanţele ingerate, care are o bază
genetică, întrucât enzimele implicate în
metabolismul drogurilor şi alcoolului pot fi
sintetizate într-o cantitate şi cu un ritm
variabil.
 Toleranţa trebuie distinsă de această
variabilitate individuală, observată în
special la primele administrări ale
substanţelor.
 ICD 10 definește uzul nociv de substanță ca
un model de consum de substanță
psihoactivă ce afectează sănătatea la
nivel mental sau somatic.
Modalitățile nocive de utilizare sunt
frecvent asociate cu diferite consecințe
sociale negative.
 Sevrajul este definit ca o modificare
dezadaptativă manifestată în plan
fiziologic, comportamental şi cognitiv,
instalată ca urmare a scăderii
concentraţiei sangvine sau tisulare a
unei substanţe, la o persoană care a
consumat constant cantităţi mari din
respectivul compus chimic.
 De obicei, simptomatologia sevrajului se
caracterizează prin manifestări inverse
celor produse de consumul substanţei
respective (sedarea este înlocuită de
anxietate, miorelaxarea de crampe
musculare etc).
 Pacientul simte nevoia să reia consumul de
substanţă pentru a-şi ameliora simptomele
abstinenţei, începând să consume drogul
de dimineaţă, de când apar primele
simptome de sevraj, până seara, la culcare
(de ex., pacienţii alcoolici dorm cu sticla
lângă pat).
 Simptomatologia abstinenţei variază foarte
mult în funcţie de substanţa folosită.
 Manifestările fiziologice sunt, de obicei, uşor
de observat şi greu de disimulat pentru
sevrajul la etanol, opiacee şi sedativ-
hipnotice, deşi subiectul poate încerca să le
atribuie diferite semnificaţii (de exemplu,
tremorul din sevrajul etanolic poate fi pus pe
seama „oboselii” sau a „consumului de
cafea”).
 Nu toate substanţele care creează
dependenţă induc şi sevraj, în această
categorie intrând fenciclidina şi substanţele
derivate, halucinogenele şi inhalantele.
 În general, severitatea simptomatologiei de
sevraj corelează cu durata consumului de
drog şi cantitatea acestuia, precum şi cu
pattern-ul de uz specific.
 Sevrajul nu implică în mod necesar oprirea
administrării substanţei, el putând apărea şi
la reduceri ale dozei zilnice consumate sau
în cazul administrării unui antagonist, care
blochează acţiunea drogului la nivelul
situsurilor specifice.
 Intoxicaţia cu substanţă este definită,
conform DSM 5, ca apariţia unui sindrom
reversibil, specific, datorat ingestiei unei
substanţe sau expunerii la aceasta.
 Modificările psihice şi comportamentale
induse de intoxicaţie se datorează
efectelor directe ale substanţei asupra
sistemului nervos şi se instalează la scurt
timp după uzul acesteia.
 Astfel de efecte psihocomportamentale
sunt agresivitatea, somnolenţa,
labilitatea emoţională, deteriorarea
capacităţilor cognitive, dezinhibiţia
comportamentală, halucinaţiile etc.
 Pentru un diagnostic de certitudine al
intoxicaţiei, trebuie recoltate probe
toxicologice sangvine sau urinare, indicii
fiind însă oferite şi de examenul clinic (de
exemplu, halena alcoolică, midriaza sau
mioza, dizartria, transpiraţiile etc).
 Cele mai frecvente manifestări clinice sunt
perturbările de percepţie, conştiinţă,
atenţie, gândire, raţionament,
comportament psihomotor şi interpersonal.
 Tabloul clinic al intoxicaţiei variază în
funcţie de
toleranţa individuală,
doza consumată,
durata consumului,
perioada de timp trecută de la ultima
administrare,
expectaţiile persoanei privind efectele
drogului şi
circumstanţele în care este luat acesta.
 Intoxicaţiile « acute » au semne şi
simptome diferite de intoxicaţiile
« cronice ».
 De exemplu, dozele moderate de
cocaină produc iniţial dezinhibiţie, dar
poate apare izolare socială dacă există
un consum zilnic, timp de mai multe zile
sau săptămâni.
 Există şi asemănări între tablourile clinice
ale intoxicaţiilor cu diferite clase de
substanţe. De exemplu, amfetamina
produce, în cadrul intoxicaţiei, simptome
asemănătoare cu cele asociate cocainei,
de tipul ideilor de grandoare,
hiperactivităţii, tahicardiei, midriazei şi
transpiraţiilor profuze.
 Comportamentul dezadaptativ indus de
intoxicaţia cu substanţă expune individul
unui risc semnificativ de complicaţii, de
exemplu prin autovătămare, accidente,
complicaţii medicale generale, inclusiv
deces.
 Semnele şi simptomele de intoxicaţie pot
persista uneori ore sau zile, în funcţie de
timpul de eliminare al substanţei din
organism.
 Sevrajul la alcool se manifestă prin
tremor al limbii, pleoapelor şi membrelor
superioare,
transpiraţii profuze,
senzaţie de greaţă, vărsături,
tahicardie, hipertensiune, agitaţie
psihomotorie, cefalee,
insomnie, stare generală de rău sau de
slăbiciune,
iluzii tranzitorii tactile, vizuale şi auditive,
convulsii grand mal,
idei delirante fragmentare micromanice.
 Intoxicaţia acută cu alcool se manifestă prin
dezinhibiţie, agresivitate, ostilitate, iritabilitate,
labilitate emoţională, reducerea atenţiei
voluntare,
reducerea randamentului util, dezechilibru, vertij,
dizartrie, nistagmus,
reducerea nivelului conştiinţei,
eritem facial, conjunctive injectate,
iar în cazurile severe apare hipotensiunea,
hipotermia şi deprimarea reflexelor.
 Intoxicaţia patologică alcoolică este o entitate
nosologică actualmente controversată, tabloul
clinic fiind cel descris anterior, dar contextul
apariţiei este consumul unei cantităţi de alcool
insuficientă pentru a induce intoxicaţia la cei
mai mulţi oameni.
 Intoxicaţia patologică se asociază cu
agresivitate, aceasta fiind o schimbare faţă de
comportamentul normal al subiectului.
 Intoxicaţia apare rapid, în câteva minute, după
consumul de alcool.
 Sevrajul la opioide include următoarele
semne şi simptome :
dorinţă intensă de a consuma drogul respectiv,
rinoree, strănut, lăcrimare, midriază, piloerecţie,
crampe musculare, dureri musculare,
crampe abdominale, senzaţie de greaţă şi vărsături,
diaree,
frisoane recurente,
tahicardie, hipertensiune,
căscat,
somn agitat sau insomnie.
 Intoxicaţia acută cu opioide se manifestă
prin:
apatie, sedare, inhibiţie psihomotorie,
reducerea atenţiei,
perturbări ale raţionamentului,
somnolenţă, dizartrie,
mioză (exceptând cazul anoxiei din
supradozele severe, când apare midriaza),
reducerea nivelului conştiinţei (obnubilare,
stupor, comă). Formele grave de intoxicaţie se
pot asocia cu deprimare respiratorie,
hipotensiune şi hipotermie.
 Sevrajul la cannabinoizi (DSM 5, ICD 10) se
manifestă după aproximativ o săptămână de
consum prelungit și intens de cannabis sau
derivați prin:
anxietate, iritabilitate, furie, agresivitate,
tremor al membrelor superioare,
transpiraţii profuze, dureri musculare,
cefalee, febră,
neliniște, dispoziție depresivă,
scăderea apetitului sau scădere ponderală,
insomnie, coșmaruri
 Intoxicaţia acută prin cannabinoizi are, în
cadrul tabloului clinic:
euforie sau dezinhibiţie,
anxietate sau agitaţie,
suspiciozitate, ideaţie paranoidă,
senzaţia de încetinire a trecerii timpului sau
senzaţia subiectului că ideile sale au o viteză
foarte mare, afectarea raţionamentului,
reducerea atenţiei, reducerea timpului de
reacţie,
iluzii tactile, vizuale, auditive, halucinaţii,
depersonalizare, derealizare, creşterea
apetitului alimentar, senzaţia de « gură uscată ».
 Sevrajul la sedative şi hipnotice se manifestă în
plan clinic prin:
tremor al limbii, pleoapelor sau membrelor
superioare,
senzaţie de greaţă sau vărsături,
tahicardie, hipotensiune posturală,
agitaţie psihomotorie,
cefalee, insomnie, stare generală de rău sau de
slăbiciune,
iluzii sau halucinaţii vizuale, tactile sau auditive, idei
paranoide, convulsii grand mal.
Acest sevraj se poate însoţi de delirium, la fel ca şi
sevrajul la etanol.
 Intoxicaţia acută cu sedative sau hipnotice
se manifestă prin:
euforie, dezinhibiţie, apatie sau sedare, agresivitate,
labilitate emoţională,
reducerea atenţiei, amnezie anterogradă,
reducerea performanţelor psihomotorii, interferenţe cu
funcţionarea cotidiană a subiectului, dezechilibru,
dizartrie, nistagmus, reducerea nivelului conştiinţei, leziuni
eritematoase cutanate.
Formele severe se însoţesc de hipotensiune, hipotermie
şi deprimarea reflexelor.
 Sevrajul la cocaină se manifestă prin:
dispoziţie disforică, pe lângă care apar letargie şi
oboseală,
inhibiţie sau agitaţie psihomotorie,
craving pentru cocaină,
creşterea apetitului,
insomnie sau hipersomnie,
vise bizare sau neplăcute.
 Intoxicaţia acută prin consum de cocaină se
caracterizează prin:
comportamente disfuncţionale şi anomalii perceptive, cum
ar fi euforia şi senzaţia de energie crescută, hipervigilenţa,
ideile de grandoare, agresivitatea, iritabilitatea, labilitatea
emoţională, comportamentele stereotipe repetitive, iluziile
tactile, auditive şi vizuale, halucinaţiile, ideile paranoide,
impactul negativ asupra funcţionării cotidiene.
De asemenea, pot fi observate tahicardie, aritmii cardiace,
hipertensiune (uneori hipotensiune), transpiraţii şi frisoane,
senzaţie de greaţă sau vărsături, scădere în greutate,
midriază, agitaţie psihomotorie (uneori inhibiţie),
fatigabilitate, dureri toracice, convulsii.
Comportamentul persoanelor cu intoxicaţie cocainică
variază de la gregaritate extremă la retragere socială.
 Sevrajul la psihostimulante, inclusiv la
cafeină implică, la fel ca în cazul cocainei:
dispoziţie disforică, plus letargie sau fatigabilitate,
inhibiţie sau agitaţie psihomotorie,
craving pentru psihostimulante,
apetit alimentar crescut,
insomnie sau hipersomnie,
vise recurente bizare sau neplăcute.
 Intoxicaţia acută cu psihostimulante, inclusiv
cafeină se manifestă prin euforie şi senzaţie de energie
crescută, hipervigilenţă, idei de grandoare care induc
un comportament în consecinţă, agresivitate,
iritabilitate, labilitate afectivă, conduite stereotipe, iluzii în
mai multe modalităţi senzoriale, halucinaţii, idei
paranoide, disfuncţii în multiple arii, plus fenomenele
somatice- tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune,
transpiraţii şi frisoane, pierdere de greutate, midriază,
agitaţie psihomotorie (uneori inhibiţie), slăbiciune
musculară, dureri toracice, convulsii.
 La fel ca în cazul cocainei, comportamentul poate varia
de la gregaritate intensă la retragere socială.
 Sevrajul la nicotină se manifestă prin:
craving pentru nicotină,
stare generală de rău sau slăbiciune,
anxietate, dispoziţie disforică, iritabilitate sau
nelinişte,
insomnie,
creşterea apetitului alimentar,
tuse,
ulceraţii bucale,
dificultăţi în concentrare.
 Intoxicaţia acută cu nicotină include:
insomnie,
vise terifiante,
labilitate emoţională,
derealizare, reducere a capacităţilor
adaptative,
senzaţie de greaţă şi vărsături,
transpiraţii,
tahicardie, aritmii cardiace.
 Intoxicaţia acută cu solvenţi organici se
manifestă prin:
apatie sau letargie,
agresivitate, iritabilitate, labilitate emoţională,
afectare a raţionamentului,
reducere a atenţiei şi a memoriei,
inhibiţie psihomotorie, disfuncţii multiple,
dezechilibru, dizartrie, nistagmus, reducere a
nivelului conştiinţei, slăbiciune musculară, diplopie.
Intoxicaţiile severe asociază hipotensiune,
hipotermie şi deprimarea reflexelor.
 Intoxicaţia acută cu halucinogene are un
tablou clinic definit prin:
anxietate, stare de teamă,
iluzii sau halucinaţii vizuale, tactile sau auditive,
depersonalizare, derealizare, idei paranoide, idei
de referinţă, labilitate emoţională, hiperactivitate,
impulsivitate,
reducere a atenţiei şi diminuare a funcţionării
cotidiene. Semnele somatice ale intoxicaţiei cu
halucinogene sunt tahicardia, palpitaţiile,
transpiraţiile, frisoanele, diplopia, midriaza şi lipsa de
coordonare.
 Intoxicaţia acută cu PCP
se manifestă prin:
beligeranță, agresivitate,
agitație psihomotorie,
alterarea raționamentului
nistagmus vertical sau
orizontal
hiperestezie sau tahicardie
anestezie sau diminuarea
reactivităţii la durere
ataxie
dizartrie
rigiditate musculară
crize epileptice
hiperacuzie.
 În anul 2009, în România, peste 1300
de persoane, majoritatea tinere, au
solicitat asistenţă medicală după ce
au suferit intoxicaţii grave cauzate de
consumul de plante etnobotanice.
 În primele 5 luni ale anului 2010, peste
200 de persoane au primit tratament
de urgenţă pentru intoxicaţii cu astfel
de substanţe
 SPECII DE SALVIE (Salvia divinorum
Epling & Játiva)
 SPECII DE MITRAGINA (Mitragyna
speciosa Korth (Kratom) – este o
plantă cu efecte similare cocainei.
 Amanita muscaria, Amanita
pantherina, toate speciile din genul
Psilocybe
 DERIVAŢI DE PIPERAZINĂ, LSD,
KETAMINA
 SARE DE BAIE (MEFEDRONA)-Special
gold- sare, Pulse-pulbere, Flz Agaric
Mushroom- ciuperci uscate, Spice
Diamond- fragmente vegetale, Spice
Gold Spirit- pulbere
Intoxicaţia cu etnobotanice se manifestă
prin:
ideaţie delirantă,
halucinaţii vizuale şi auditive,
agitaţie psihomotorie,
dezorganizare comportamentală,
bizarerii comportamentale,
episoade confuzionale,
labilitate emoţională,
fenomene de intoxicaţie muscarinică
(transpiraţii profuze, tulburarea acomodării
vederii la distanţă, hipersalivaţie, diaree).
TULBURĂRILE
LEGATE DE
CONSUMUL DE
SUBSTANȚE
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
-durata consumului –vârsta debutului, traseul consumului
-încărcătura genetică- istoric familial?
-nivelul de funcţionare
-sexul pacientului (femeile sunt mai refractare la ideea de a
intra într-un program de tratament, au mai frecvent
comorbidităţi psihiatrice; la bărbaţi apar mai des
fenomenele de “binge drinking” şi “heavy drinking”)
-comorbidităţi somatice sau psihiatrice (30-40% din
persoanele cu dependenţă de etanol au tulburări
depresive; 25-50% tulburări anxioase; trăsăturile de
personalitate antisociale sunt des observate la bărbaţii cu
tulburări legate de consumul de alcool)
-deteriorarea neuropsihologică (QD)
Aceşti factori corelează cu gradul de complianţă la
tratament şi cu prognosticul
Precontemplare

Contemplare
Recădere

Preparare
Menţinere

Acţiune

Prochaska, DiClemente, 1992


 Populaţii “la risc” pentru dependenţa de
etanol:
marii consumatori (“heavy drinkers”)
minim 5 drink-uri/zi sau peste 15 drink-uri/spt la
bărbaţi şi respectiv
minim 4 drink-uri/zi la femei sau peste 8 drink-
uri/spt
consumatorii compulsivi (“binge drinkers”)
minim 5 drink-uri/4 drink-uri în aceeaşi ocazie
(bărbaţi, respectiv femei)
1 drink=12 g alcool=340 ml bere, 120 ml vin, 40
ml lichior, whisky, gin
 DEPENDENŢA DE ETANOL
1. NALTREXONĂ
2. ACAMPROSAT
3. DISULFIRAM
Se asociază programe de psihoterapie
individuală sau de grup în centre de post-cură
sau în regim ambulatoriu.
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
 NALTREXONA
-agent cu proprietăţi de antagonist al
receptorilor miu, fără acţiune intrinsecă, deci nu
induce dependenţă
-scade craving-ul pentru alcool, scade
procentul subiecţilor care reiau consumul după
o “alunecare” şi scade numărul recăderilor
-doza medie zilnică de întreţinere este de 50
mg, doza de inţiere 12.5-25 mg/zi
-se iniţiază doar după terapia sevrajului
-există şi variante cu acţiune prelungită
(microsfere) care se administrează
intramuscular, precum şi implanturi subcutanate
cu eliberare lentă
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
 ACAMPROSAT
-calcium acetil homotaurinatul este un agent
anticraving, la fel ca naltrexona, dar diferă de
aceasta prin profilul farmacodinamic
-principalul efect este scăderea motivaţiei de
consum, după terminarea sevrajului
-cp de 333 mg, se administrează 4-6 cp/zi,
fracţionat, în timpul meselor
-nu este hepatotoxic, nu interferă cu disulfiramul
-rezultatele se obţin după o perioadă de 30-90
de zile
-se recomandă asocierea cu psihoterapie
pentru obţinerea unor rezultate pe termen lung
 DISULFIRAM
-agent antidipsotropic, acţionează prin inhibiţia
aldehid-dehidrogenazei, enzima principală
care metabolizează alcoolul în ficat
-administrarea acestei substanţe la un pacient
care ingeră alcool determină acumularea de
acetaldehidă în organism, fenomen însoţit de
cefalee, greaţă, vomă, ameţeală, congestie
facială, stare generală de rău
-disulfiramul inhibă şi dopamin-beta-hidroxilaza,
implicată în metabolismul dopaminei, ceea ce
conduce la stare de somnolenţă şi fatigabilitate
-tratamentul se începe după cel puţin o zi de
abstinenţă
-doza de iniţiere este de 500-1000 mg/zi, cea de
întreţinere este de 250 mg/zi
-tratamentul se începe în mediul spitalicesc şi se
recomandă continuarea în ambulatoriu pe o
durată cât mai lungă, cu monitorizare periodică a
stării generale (substanţa este hepatotoxică)
 SEVRAJUL ETANOLIC
-forme uşoare- “dezintoxicarea socială”,
nonfarmacologică, bazată pe reasigurare,
asistenţă generală, motivare
-forme moderate şi severe: benzodiazepine
(reduc hiperexcitabilitatea), anticonvulsivantele
(eficienţă asemănătoare cu benzodiazepinele
în scăderea simptomelor de sevraj, dar
toleranţă mai mică), antipsihotice (în caz de
delirium tremens), administrarea de fluide
perfuzabile (inclusiv glucoză) şi vitaminoterapie
(B1, B6)
-psihoterapie suportivă deoarece pacienţii sunt
dezorientaţi, anxioşi, neliniştiţi
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
DEPENDENŢA DE NICOTINĂ
1. TRATAMENT DE SUBSTITUŢIE
2. AGONIŞTI PARŢIALI AI RECEPTORILOR
NICOTINICI
3. BUPROPION
Se adaugă programe de psihoterapie
pentru maximizarea efectului
farmacoterapiei, menţinerea în tratament şi
prevenirea recăderilor.
TRATAMENTUL DE SUBSTITUŢIE
-gumă de mestecat 2 mg (sub 25 ţigări/zi) sau 4 mg
(peste 25)
Se ating concentraţii sangvine de nicotină de 33-50% din
cea obţinută în intervalul dintre două ţigări
-plasturi transdermici- eliberare continuă pe durata a 16
sau 24 de ore, se administrează dimineaţa, concentraţiile
obţinute sunt de 50%
-bomboane cu nicotină, de 2 sau 4 mg
-spray cu nicotină (20 ml) produce concentraţii
asemănătoare cu cele induse de fumat şi se recomandă
pentru marii fumători
-inhalator cu nicotină- substitut comportamental pentru
fumat, concentraţii asemănătoare cu cele ale gumei cu
nicotină (absorbţia se realizează în regiunile superioare
ale tractului respirator)
AGONIŞTII PARŢIALI AI RECEPTORILOR DE NICOTINĂ-
VARENICLINA, DIANICLINA
-reduc craving-ul şi sevrajul, mai eficienţi în studii
decât bupropionul şi substituţia cu nicotină
-pot determina greaţă şi exacerbarea
fenomenologiei depresive
-acţionează asupra receptorilor alfa4beta2
nicotinici, implicaţi în întărirea efectelor nicotinei,
prin activarea sistemului dopaminergic
- Vareniclina se administrează în doze crescătoare
de la 0.5 mg/zi la 2 mg/zi
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
BUPROPION
-este un agent care creşte neurotransmisia
dopaminergică şi noradrenergică
-are acţiune de reducere a craving-ului
pentru nicotină
-se administrează în doze de 300 mg/zi,
doza iniţială fiind 75-150 mg/zi
-se poate administra în paralel cu plasturi
cu nicotină pentru obţinerea unui efect
superior
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
 EVALUAREA DEPENDENŢEI DE OPIOIDE
-consumul curent (doză, timpii de administrare, calea de
administrare, alte substanţe folosite concomitent)
- cum arată o zi tipică din viaţa consumatorului? (simptome de
sevraj, activităţi cu risc crescut, reţea de suport)
-istoricul consumului de drog
-complicaţii psiho-socio-biologice (episoade de supradozare,
boli transmise prin injecţii, injectare în zone periculoase, depresie,
afectarea reţelei sociale)
-tratamente anterioare şi perioade de abstinenţă
- motivaţia pentru schimbare (de ce doreşte acum schimbarea,
ce factori care sprijină schimbarea există în prezent)
Situaţia
profesională şi Sănătatea fizică
financiară

Relaţionare
Probleme legale
socială, familie

Pierderea
controlului,
comorbidităţi
psihiatrice
DEPENDENŢA DE OPIOIDE
1. METADONA
2. NALTREXONA
3. BUPRENORFINA
Se adaugă la farmacoterapie tehnici
psihosociale- psihoterapie
comportamentală, integrarea în comunităţi
terapeutice, grupuri de auto-ajutor etc.
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
METADONA
-este un agonist al receptorilor miu, capabil să
înlăture craving-ul şi să inducă toleranţă încrucişată
cu diferite opioide
-scade consumul de heroină, scade consumul altor
substanţe în cazul dependenţei de polisubstanţă,
reduce problemele asociate de sănătate, scade
criminalitatea la consumatorii de heroină
-induce euforie şi somnolenţă în primele săptămâni
de tratament
-se administrează doze de metadonă în funcţie de
severitatea dependenţei, de la 20 la 120 mg/zi
BUPRENORFINA
-există ca formulă independentă sau în asociere
cu naloxona (Subutex, respectiv Suboxonă)
-este un agonist parţial al receptorilor miu şi
antagonist al receptorilor kappa, capabil să
blocheze sau să atenueze euforia indusă de
opioide
-buprenorfina are afinitate crescută pentru
receptorii miu şi poate să disloce alte opioide; în
plus, se disociază foarte lent de pe receptorii pe
care îi ocupă
-Suboxona se administrează în doze de întreţinere
de 12/3-24/6 mg/zi
TRATAMENTUL SEVRAJULUI LA OPIOIDE
-varianta rapidă, în câteva zile de
spitalizare: clonidină, soluţii perfuzabile,
vitaminoterapie
-varianta ultrarapidă: cu antagonişti
opioidici (naltrexonă, naloxonă)
-varianta ambulatorie: buprenorfină,
metadonă
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
TRATAMENTUL DEPENDENŢEI ŞI ABUZULUI
-Bupropionul- blochează acţiunea de binding a
cocainei de transportorul pentru dopamină
-Carbamazepina, valproatul- blochează
mecanismul de kindling
-agoniştii GABA de tipul gabapentinului şi
topiramatului
-vaccin anti-cocaină (TA-CD)- se află în studiu
-Modafinilul creşte transmisia dopaminergică
-Disulfiram- există frecvent asocierea cocaină-
alcool
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
TRATAMENTUL DEPENDENŢEI
-de la dozele terapeutice: se scad treptat dozele
sau se face switch pe o substanţă similară, dar cu t
1/2 mai lung
-de la doze mari: există risc de convulsii, delirium,
psihoze; se stabilizează pacientul pe o
benzodiazepină cu t 1/2 lung, apoi se scade lent
(cu 30% din doză iniţial, apoi cu 5%/zi
-medicaţie adjuvantă: beta-blocante, clonidina,
anticonvulsivante, antidepresive cu proprietăţi
sedative
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
TRATAMENTUL DEPENDENŢEI ŞI ABUZULUI
-antidepresivele serotoninergice: Fluoxetina s-a
dovedit eficientă în cazul dependenţilor de
cannabis şi alcool, care aveau şi o componentă
depresivă; Nefazodona
-terapie de menţine pe tetrahidrocannabinol oral
sau transdermic
-antagoniştii CB1 ar fi utili în tratarea disforiei
asociate cu intoxicaţia cannabinoidă şi a altor
simptome asociate
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
St. Stahl, Essential Psychopharmacology, 3rd Ed, Cambridge Univ. Press, 2008
TRATAMENTUL INTOXICAŢIEI
-diazepam iv (Diazepam) pentru agitaţie
psihomotorie şi convulsii
-antipsihotice im (Haloperidol) pentru fenomenele
halucinatorii
- benzodiazepine po pentru flash-back-uri şi
anxietate
-antiepilepticele (lamotrigina)- pot fi utile pentru
prevenirea apariţiei efectelor psihotice
-agoniştii glicinergici (glicina, D-serina) au efecte
(în testele preclinice) de reducere a fenomenelor
psihotice induse de PCP şi ketamină
 SĂRURILE DE BAIE
Mefedrona şi metilona sunt componentele active din
aşa-numitele “săruri de baie”, cu efecte similare MDMA
(ecstasy)
Efectele mefedronei şi metilonei sunt datorate legării
de transportorii monoaminergici de pe membranele
neuronale, substanţele inducînd agitaţie, transpiraţii,
tahicardie, HTA; pot fi observate fenomene psihotice
În “sărurile de baie” intră deseori şi alte componente
active, cum ar fi amfetaminele şi cathinonele, care
amplifică efectele simpaticomimetice şi psihotice ale
substanţelor menţionate
MANAGEMENTUL DE CAZ
Benzodiazepinele controlează
agitaţia psihomotorie
Ciproheptadina poate ajuta în
combaterea efectelor serotoninergice
ale mefedronei şi metinonei
Monitorizarea funcţiilor vitale în caz
de agitaţie severă
 SALVIA DIVINORUM
Plantă halucinogenă al cărei
component activ este salvinorina A
Folosită sub formă de ceai în cultura
aztecă, este mestecată sau fumată
pentru obţinerea efectelor psihotrope
Intoxicaţia se manifestă prin halucinaţii,
sedare, analgezie, depresie, hipomotilitate
gastro-intestinală
Alte efecte includ creşterea/reducerea
insight-ului, creşterea/scăderea încrederii în
sine, creşterea/scăderea concentrării,
derealizare
Efectele pe termen lung includ anxietate şi
depresie, posibil déjà vu şi halucinaţii
Mecanismul neurobiologic de acţiune este
agonismul receptorilor opioizi de tip k, de
aceea managementul de caz implică în
principal măsuri de monitorizare
 DERIVAŢII PIPERAZINICI (benzilpiperazine,
meta-clorfenilpiperazina, para-
metoxifenilpiperazină etc)
BZP a fost sintetizat original ca
antihelmintic, dar are proprietăţi
amfetamin-like, fiind un psihostimulant
MANAGEMENT TERAPEUTIC
Benzodiazepine pentru agitaţie
Ciproheptadina împotriva efectelor
serotoninergice
Reechilibrare hidroelectrolitică
 VACCINURILE ANTI-ADDICŢII
-1972-primul vaccin împotriva dependenţei de
morfină, testat pe animale (Berkowitz et al.);
1974- vaccin similar testat pe primate, care a
determinat reducerea autoadministrării de
heroină (Bonese, 1974)
- datele provenite din testele efectuate pe
oameni cu vaccinuri anti-nicotină şi anti-
cocaină arată că mulţi pacienţi nu pot
produce niveluri suficiente de anticorpi, dar cei
care ating astfel de niveluri au şanse mari de a
rămâne abstinenţi
Hatsukami DK, Jorenby DE, Gonzales D et al: Immunogenicity and smoking-cessation outcomes for a novel nicotine
immunotherapeutic. Clin Pharmacol Ther. 2011, 89:392–9.; Berkowitz B, Spector S: Evidence for active immunity to morphine in mice.
Science. 1972, 178:1290–2; Bonese KF, Wainer BH, Fitch FW, et al.: Changes in heroin self-administration by a rhesus monkey after
morphine immunisation. Nature. 1974, 252:708–10.
-efectele vaccinului depind de
specificitatea anticorpilor, afinitatea lor, titrul
acestora, existând şi posibilitatea acţiunii
unor factori genetici insuficient cunoscuţi
-vaccinul anti-cocaină este în curs de
evaluare în studii de fază IIb
-vaccinul anti-nicotinic există sub multiple
forme, cea mai promiţătoare părând a fi
NicVAX®, o formulă derivată dintr-o
exoproteină bacteriană conjugată
(actualmente în studii de fază III)
-vaccinul anti-metamfetamină şi
-vaccinurile pentru dependenţa de
opioide- se află în fază de studiu pe
animalele de laborator
În faţa pacientului cu tulburări legate de
substanţe trebuie evaluate:
-riscul vital: intoxicaţie/sevraj?, tentativă
suicidară?, comportament heteroagresiv, fenomene
psihotice (halucinaţii imperative, comportament
halucinator)?
-dependenţa de polisubstanţă
-comorbidităţi somatice (echipă
interdisciplinară) sau psihice (diagnostic multiaxial
DSM IV TR)
-necesitatea spitalizării (ATI, psihiatrie vs. staţionar
de zi) şi regimul optim pentru iniţierea tratamentului
(în funcţie de simptome, complianţă, grup de
suport)
-asocierea la farmacoterapie a unei psihoterapii
(individuală, de grup, comunitate terapeutică, grup
tip AAA), în special pentru faza de post-cură
 Un pacient în vârstă de 66 de ani se internează pentru tremor al
membrelor superioare, transpirații profuze, senzație de greață,
agitație psihomotorie, halucinații vizuale și tactile (ˮgândaci și
furnici peste tot, pe corp, pe pereți, care intră și sub pieleˮ), idei
delirante fragmentare micromanice (ˮsunt urmărit de vecini, vor
să-mi fure actele și să-mi vândă casaˮ, ˮsoția mă înșeală cu
vecinulˮ), simptomele debutând de 24 de ore și agravându-se
treptat. Pacientul admite un consum cronic de etanol de cca 7
drink-uri/zi, ultimul consum survenit (afirmativ) în urmă cu
aproximativ 72 de ore. Examenul somatic și investigațiile
paraclinice exclud patologii organice grave, fiind detectată doar
o HTA gr.II și o steatoză hepatică. Ce tratament recomandați:
A. inițiere rapidă a disulfiramului
B. haloperidol administrat intravenos
C. mirtazapină și valproat
D. buprenorfină și acamprosat
E. o benzodiazepină, vitaminoterapie, rehidratare parenterală