Oleh:

Kelompok XI
 GAGAL NAFAS
• Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan
untuk mempertahankan oksigenasidarah normal
(PaO2), eliminasi karbondioksida (PaCO2) dan pH yang
adekuat disebabkan masalah Ventilasi difusi atau
perfusi (Susan Martin T, 1997)
• Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk
mempertahankan pertukaran oksigen dan
karbondioksida dalam jumlah yang dapat
mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS jantung
“Harapan Kita”, 2001)
 KLASIFIKASI GAGAL NAFAS
• Tipe I : gagal nafas normokapeu hipoksemia,
PaO2 rendah, PaCO2 normal.
• Tipe II : gagal nafas hiperkapneu hipoksemia,
PaO2 rendah, PaCO2 tinggi.
 ETIOLOGI
• Depresi sistem saraf pusat
• Kelainan neurologist primer
• Efusi pleura, hemotoraks dan pneumotoraks
• Trauma
• Penyakit akut paru
 TANDA DAN GEJALA
Tanda
Gagal Nafas Total
• Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar / dirasakan.
• Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela
iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi.
• Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan Ventilasi
buatan gagal nafas parsial.
• Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan
whizzing.
• Ada retraksi dada.
Gejala
• Heperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
• Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun).
 Pengkajian
• Alasan masuk rumah sakit / keluhan utama :
Klien terlihat sesak nafas

• Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 23 desember 2007 klien di bawa ke UGD RS.
ROEMANI dengan keluhan muntah muntah, dari
keluarga mengatakan klien habis makan daging kambing
paginya, klien dalam keadaan lemah.tanda-tanda vital
TD: 140/90 N:98 x/menit S: 37,5. RR : 28 x/menit,
kemudian klien di diagnosa oleh dokter GASTRITIS dan
dirawat diruang perawatan.
 PENGKAJIAN PRIMER

Airway
• ada sekret di jalan nafas
• ada sekret yang tidak bisa keluar
• ada suara ronkhi dan suara wheezing
Breathing
• sesak, tepasang ET (Endo Tracheal Tube), dan Ventilator
• RR 32 x/menit, menggunakan otot bantu nafas, ada sekret yang
tidak bisa keluar.
Circulation
• N 76 x/menit, TD 112/75 mmHG, kulit pucat, edema kaki, CRT < 2
dtk.
Disability
• Kesadaran menurun, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya (+), GCS
 PEMERIKSAAN FISIK
kesadaran :
Paru
• Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan
dan kiri sama, terpasang elektroda
monitor.
• Palpasi : lokal premitus kanan dan kiri sama
• Perkusi : redup pada intercosta IV
• Ausk : bunyi ronkhi dan wheezing
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak teraba
• Palpasi : ictus cordis teraba SICV 3 cm lateral
LMCS
• Perkusi : redup intercosta V dan VI
• Ausk : tidak ada bunyi jantung tambahan.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
BGA :
• PH : 7.028 normal 7.35 – 7.45
• PCO2 :34.2 35 – 45
• HCO3 : 9.1 21 – 28
Kesimpulan: asidosisi metabolik murni
 ANALISA DATA
No. Hari / Tanggal Data Problem Etiologi

1. Senin, DS : - Bersihan jalan Penumpukan

23/12/2007 DO : nafas tidak efektif secret
- adanya secret di jalan nafas
-bunyi nafas ronkhi dan wheezing
-RR = 32 x/menit
-Terpasang selang endotrakeal

2. DS : - Pola nafas tidak Ekspansi paru

DO : efektif menurun
-sesak tanpa aktifitas
-menggunakan otot bantu pernafasan
-penurunan PaO2 dan PO2, saturasi
96 (PaCO2 = 25,2 dan PO2 = 62,0)

3. DS : - Kerusakan Gangguan
DO : pertukaran gas suplai oksigen
- Klien bingung dan kerusakan
-RR = 32 x/menit, iramanya teratur alveoli
-TD = 112/75 mmHg, nadi 76 x/menit
dan suhunya 36.5oC
-Bunyi nafas ronkhi
-Terpasang selang endotrakela dan
ventilator
-Penurunan PH,HC03 dan PO2,
saturasi 96
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan penumpukan secret.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
ekspansi paru menurun.
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
gangguan suplai oksigen dan kerusakan alveoli.
 RENCANA TINDAKAN
No. Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi Ttd

1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan -auskultasi bunyi nafas.

nafas tidak efektif keperawatan selama 2x24 jam -kaji frekuensi pernafasan.
diharapkan tidak terjadi -Catat adanya derajat dispnea.
ketidakefektifan jalan nafas dengan -berikan posisi yang nyaman.
kriteria hasil : -lakukan pengisapan / section.
-mempertahankan jalan nafas paten -Berikan oksigen sesuai indikasi
dengan bunyi nafas bersih. -Berikan obat sesuai indikasi.
-Menunjukkan perilaku untuk -Berikan obat sesuai indikasi
memperbaiki kebersihan jalan nafas.
2 pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan -monitor tanda-tanda vital
efektif keperawatan selama 2x24 jam -observasi pola nafas.
diharapkan tidak terjadi pola nafas -Auskultasi dan bunyi nafas.
tidak efektif lagi dengan kriteria hasil -Tinggikan posisi kepala tempat tidur.
: -(semifowler atau 45 %)
-mempertahankan pola pernafasan -Berikan obat sesuai indikasi
efektif.
-Mempertahankan fungsi
pernafasan.
3 kerusakan Setelah dilakukan tindakan -monitor tanda-tanda vital
pertukaran gas keperawatan selama 2x24 jam -catat frekuensi dan kedalaman
diharapkan tidak terjadi kerusakan pernafasan, penggunaan otot bantu.
pertukaran gas lagi dengan kriteria -Tinggikan kepala tempat tidur.
hasil : -Auskultasi bunyi nafas.
-menunjukkan perbaikan Ventilasi -Dorong mengeluarkan sputum dengan
dan oksigenasi jaringan adekuat penghisap lendir.
dengan GOA dalam rentang normal. -Berikan obat sesuai indikasi.
-Awasi GDA dan nadi oksimetri.
 IMPLEMENTASI
No. Hari / tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1 Senin 07.30 -memonitor tanda- S : -
23/12/2007 tanda vital O :
-TD=112/75 mmHg
-HR 76 x/menit

-memasang NGT S : -
No. 18 O :
-Pasien tampak kesakitan
-selang NS sudah masuk lambung
-klien tampak kesakitan

2, 3 -mengatur posisi S : -
yang nyaman yaitu O : kepala lebih tinggi 45o
tinggikan kepala mempermudah fungsi pernafasan.
(semifowler)

1, 2 -memasukkan S : -
minuman dan obat O : susu habis 50 cc masuk dengan
lewat selang NS lancar tanpa muntah

-Merekam EKG S : -
O :
-iramanya teratur
-klien tampak bingung

-Mengukur GDS S : -
O : GDS = 320 mg/dl
 -Memasukkan D40 = S : -
100 ml O : D40 di masukkan lewat selang infuse
masuk dengan lancar

-Memasukkan S : -
meylon 100 ml O : meylon dimasukkan lewat selang
infuse masuk dengan lancar

1 -Auskultasi bunyi S : -
nafas dan frekuensi O : bunyi nafas ronkhi dan suara
pernafasan. wheezing RR = 32 x/menit

2 12.00 -Melakukan S : -
penghisapan lendir O :
dengan section -pasien tampak kesakitan
-banyak sputum yang keluar warnanya
keputihan.

12.30 -Monitor tanda- S : -

tanda vital O :
-TD=136/93 mmHg,
-N = 87 x/menit,
-suhu 36,8oC.

-Menghitung S : -
balance cairan O : balance cairan + 732

1 Kamis, 07.30 -Auskultasi bunyi S :

22/8/2007 nafas O : bunyi nafas ronkhi, RR = 30 x/menit
 -Monitor tanda- S :-
tanda vital O :
-TD = 160/102 mmHg,
-N = 100 x/menit
-Suhu 37,2oC

-Memberikan makan S :-
dan obat lewat O : susu habis 50 cc dan obat sudah
selang NS masuk dengan lancar

-Melepas selang NS S : -
O :
-klien tampak kesakitan
-Selang NS dilepas dengan lancar
-Mengukur GDS S : klien mengatakan ada keturunan
penyakit DM
O : GDS = 63

-Memberikan S : klien mengatakan kalau

minum yang hangat ditenggorokkannya ada lendirnya.
O : teh hangat habis 50 cc untuk
mengencerkan lendir

-Mengatur posisi S : -
kepala lebih tinggi O : kepala lebih tinggi 45
12.30 -Memberikan S : klien mengatakan nyeri saat
makanan bubur menelan.
O : bubur habis ½ porsi

12.30 -Monitor tanda- S : -

tanda vital dan O : TD = 170/105 mmHg, N = 98
menghitung balance x/menit, suhu 37,3 oC, RR = 32 x/menit,
cairan balance cairan +25
 EVALUASI
No.
Tgl Evaluasi Ttd
Dx

23/8/2007 1 S : -
O : - klien tampak tenang dan menggunakan ventilator
- jalan nafas paten
A : masalah ketidakefektifan jalan nafas sudah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-6

2 S : -
O : - klien tampak lebih tenang dan terpasang ventilator
-RR:30 X/mnt
A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-5

3 S :-
O : - klien tampak tenangdan terpasang endotrakeal ventilator
- RR = 30 x/menit
-TD = 170/105 mmHg, N=98 x/menit, suhu 37,2 oC.
A : masalah pertukaran gas sudah teratasi sebagian
P :Pertahankan intervensi