SPONDILARTRITE

SERONEGATIVE
Grup de boli cu
elemente clinice
asemanatoare, ce
asociaza alele HLA-
B27

1. spondilita
anchilozanta/U
nRxSpA
2. artrite reactive
3. spondilartrita/
artrita
psoriazică
4. spondilartrita/
artrite
enteropatice
5. spondilartrite
juvenile
ARTRITELE REACTIVE SI SINDROMUL REITER

Definitie:
- artritele reactive (AR) sunt artropatii
inflamatorii, sterile, asociate cu un focar
infecţios la distanţă de articulaţie

-definiţie alternativă: AR este un episod de

artrită cu durată peste1 lună, asociat cu
uretrită/enterită (ACR)
ARTRITELE REACTIVE SI SINDROMUL REITER

Istoric:
In 1916, Reiter, Fiessenger şi Leroy defineau triada clasica
(artrita,uretrita,conjunctivita). Abia in 1973 se elaboreaza
conceptul de artrita reactiva.
O problema importanta este aceea a relatiei intre AR si artrita
septica.Vorbim despre AR daca lichidul este nesteril si despre
artrita septica in caz contrar; artrita septica este caracterizata
prin prezenta intraarticular de germeni intregi, capabili de a se
reproduce (antigeni bacterieni in lichidul sinovial exista si in
artritele reactive!)
Artrite reactive (AR):
• Spondilartropatii de obicei la persoane
HLA B27 pozitive (60-85%) dupa infectii enterice
sau urogenitale:
– Shigelle ( flexneri), Salmonella, Yersina, Campylobacter,
Chlamidia trahomatis

• Spondilartropatii in infectia HIV - la caucazieni de

obicei la persoane HLA B27 pozitive si se
accentueaza cu progresia bolii

• Spondilartropatii in infectia HIV - la Africani, mai

frecvent HLA B27 negativi, spondilartropatia se
amelioreaza cu progresia bolii
Patogenie AR :

• Infecţie intracelulară a carei extindere de la

locul infecţiei pare sa fie facilitata de
pozitivitatea HLA-B27.

• Răspunsul LT la infecţie determină

manifestări articulare
ETIOPATOGENIE

-HLA B27 are o prevalenta mai mica decat la SA

-germenii sunt altii decat in cazul SA

uropatogeni:chlamydia trachomatis,mycoplasma-ureaplasma
enteropatogeni:shigella,salmonella yersinia,campylobacter,cl.difficile

- un germen aparte este Borellia burgdorferi,agentul bolii

de Lyme.Este incriminata in artrite reactive, sindrom
Reiter, SPA nediferentiate.Calea de patrundere este
hematogena (prin intepatura de capusa).
Manifestari clinice AR :

• Artrita:
– asimetrică
– saltăreaţă
– articulaţiile membrelor inferioare - de obicei,
– sacroileita de obicei asimetrica,
– spondilodiscita de obicei cervicala
– tumefactii articulare, deget “cârnat”
– apare:
• 1-4 saptamani de la infecţii
• noul partener

• Tenosinovite:
– tendon Achile
– plantare
Manifestari clinice AR :
• Manifestari urogenitale:
– Uretrite, prostatite
– Salpingite, anexite, metrite

• Manifestari cutanate/mucoase/fanere:
– ulceratii: balanita circinta, keratoderma blenoragica –
pot domina tabloul clinic la infectatii HIV
– onicoliza, hiperkeratoza, unghii distal galbene

• Cardiace: f rare
– IA
Tablou clinic

- Artrite periferice sunt de tip aditiv, fix, cu fenomene inflamatorii locale intense
(“articulatia rosie”). Aceasta pune problema diagnosticului diferential cu: artrita
septica, guta, sarcoidoza, artropatia psoriazica , reumatismul articular acut-
RAA)
- Afectarea axiala:-sacroileita este fie unilaterala, fie bilaterala dar asimetrica
-Sindesmofitele sunt nonmarginale, grosiere, distribuite intamplator
( asemanator cu artropatia psoriazica dar diferit de SA)
- Entesite:-entesopatia caracteristica este dactilita; talalgiile in context de AR
posturetritica poarta poeticul nume de “lover’s heels”
- Manifestari cutaneo mucoase: conjunctivita /uretrita*/ balanita/ keratoderma
blenorhagicum. Formele de AR care asociaza o suferinta cutaneomucoasa
pregnanta se numesc sindrom Reiter.
Manifestari clinice AR
Rx oase / articulatii in AR :

• Stergerea spatiului articular

• Eroziuni marginale

• Osteoporoza
Teste de laborator in AR :

• HLA B27 – pozitiv la 85% pacienti

• VSH >
• Anemie medie

• Lichid sinovial
– identificarea germenului
• culturi - Yershina, Chlamidia
• serologie - Yershina, Chlamidia, Salmonella
Paraclinic:

- determinarea anticorpilor anti germeni:

acestia clasic exista in titru semnificativ
crescut
- HLA B27 are aceleasi limite ale valorii
diagnostice ca si in cazul SA
- Scintigrafia osoasa
Tratament AR :

• antibioterapie

• AINS
– Indometacin 75 mg x 2 ori/zi
– Fenilbutazona 100mg x 3 ori/zi
• Inhibitori COX2
• Sulfasalazina – 3g/zi
• Azatioprina -
• Metotrexat 7,5 – 15 mg/saptamana
Diagnostic diferential:

-”articulatia rosie”(v m sus)

-celelalte SPA

-RAA
 - AINS sau corticoizi
+medicatie de fond:
salazopirin ,
metotrexat,
La pacientii hidroxiclorochin
SAPHO poate
infectati cu HIV-
reprezenta AR
numai Fiind
SSZ+HQ+AINS indus de
evenimente Corynebacterii
post
infectioase:
cure artropatia psoriazica
In AR post uretrita poate fi indusa de
cu Chlamydia se antibiotic ? stafilococii si
recomanda 3 luni streptococii care
doxiciclina patrund prin fisurile
unei AR placii psoriazice
posteenteritic
e sunt utile
quinolonele
ARTRITA PSORIAZICĂ

Definitie: artropatie inflamatorie asociata cu psoriazis

Etiopatogenie:
- factori genetici: agregare familiala;HLA B27 - corelatia cea mai
slaba dintre toate SPA (46-78%);corelatie cu HLA B38,B39-in
special artrite asimetrice si cu HLA DR4-mai ales artrită simetrică
distala
-mediu:germeni (retrovirusi, stafilococi, streptocooci) traumatisme
(fenomen Koebner articular)
Artrita psoriazica (AP) :

• Patologie
– sinovia inflamata, evolutie spre fibroza –
asemanator celorlalte spondiloartropatii
– entezite

• Patogenie
– Inflamatie LTh1 cu trigger necunoscut
Manifestari clinice in AP :

• Artrita

– 60-70% cazuri AP dupa manifestarile

cutanate de psoriazis
– evolutie progresiva, remisiuni spontane
– apare asociata cu putine leziuni cutanate la
cei neinfectati HIV
Tipuri de manifestari articulare in AP

1. artrita articulatii interfalangiene proximale

2. poliartrita simetrica

– articulatii interfalangiene, metacarpofalangiene

proximale – deformari si telescopri digitale
– osteoliza falangiana, cap metarpiene
– leziuni proliferative la locul entezitei
AP-TABLOU CLINIC

-oligoartrita asimetrica,asociind dactilita

-poliartrita simetrica,cu sau fara FR (forma simetrica fara FR este considerata
subset autentic de APs;cea cu FR este mai degraba o asociere de psoriazis cu
PAR)
-afectarea articulatiilor IFD se coreleaza cu psoriazisul unghial
-artrita mutilanta: se asociaza cu psoriazis extensiv (cu afectarea unei suprafete
corporale mari).
-afectarea spinala
- Afectarea cutanata:precede/concomitent/succede afecariit articulare
- Afect unghiei se caracterizeaza prin multiple depresiuni punctiforme (nail
pitting)
Manifestari clinice in AP
PARACLINIC

Radiologic:- articulatia IFD poate avea

modificari de tip “creion in
cupa”(pencil&cup),cu modificari osteolitice
la epifiza distala a falangei medii si latirea
capatului proximal al falalangei distale
- afectarea axiala este asemanatoare cu cea
descrisa la artrita reactiva
Manifestari clinice in AP
Tipuri de manifestari articulare in AP

3. oligoartrita asimetrica
4. bola axiala
–spondilartrita - 5% cazuri
–sacroileita asimetrica
–leziuni cervicale: subluxati atlanto-axiale, osificari
paravertebrale
–sindesmofite <
5. artropatia mutilanta
– ankiloze, telescopari osoase
Manifestari clinice in AP :

• Entezite
• Tenosinovite

• Modificari unghiale
– onicoliza, unghii galbene
• Uveita anterioara
Date de laborator in AP :

• HLA-B27
– 50-70% cazurile cu poliartrita
– 10-20% cazurile monoartrita
• VSH >
• PCR >

• RX
– Pot ajuta diferentierea PR de AP si SA de
spondilartrita din AP
Tratament :

• Anti TNF 
– rezultate f bune

• metotrexat
• sulfasalazina
• ciclosporina
• acid retinoic
• psoralen + ultraviolete
TRATAMENT

- AINS-oricare poate accentua leziunile cutanate, intr-un mod

specific individual,via lipooxigenaza.
-Corticoterapia sistemica este evitata, din cauza ca exista tendinta
de a face puseu cutanat la scaderea dozei
- Tratament de fond:- MTX/SSZ. MTX poate ameliora atat
afectarea articulara cat si pe cea cutanata
-altele:retinoizi,PUVA,azatioprina,ciclofosfamida,ciclosporina
- Nu se administreaza saruri de aur si hidroxiclorochin, din cauza
riscului de accentuare a leziunilor cutanate
- Tratament biologic: anti TNF alfa: are efecte net favorabile atat
asupra afectarii cutanate, cat si articulare
Spondilartrite juvenile nediferentiate:
• Spondilartrite
– debut 7-16 ani
– 60-80% baieti
– ½ sunt HLA-B27pozitivi (HLA-B27 nu diferenţiaza de SA !!!!!)
– Oligoartrite, entezite
• asimetrice, membr inferioare,
– Manifestari extraarticulare - absente
• sinovite genunchi
• dactilite
• tendinite (Achile)
Absenta criteriilor SA !!!!!
Tratament:
- AINS
- f severe – anti TNF 
SPONDILARTRITE ENTEROPATICE

Definitie:
boli inflamatorii articulare asociate cu boli
intestinale-foarte diferite: rectocolita
ulcerohemoragica+ boala Crohn, bypass
intestinal, enteropatia glutenica, boala
Whipple
PATOGENIE:

Patogenia este dominata de proliferarea

florei microbiene intestinale, pe fondul
hiperpermeabilitatii intestinale, ceea ce
conduce la reactii imune exprimate
clinic prin artrite .
TABLOU CLINIC:

Bolile inflamatorii intestinale:artrita periferica are o

intensitate paralela cu activitatea bolii digestive;artrita
axiala este independenta de afectarea digestiva;ea este
insa mai severa la pacientii HLA B27+
- Boala Poncet: este o artrita amicrobiana asociata cu
TBC extrapulmonar la adultul tanar
Artrite enteropatice:

• Rectocolita ulcerohemoragica, B Chron

– Artrita apare - 70% HLA-B27 pozitiv

– Mediate imun prin mecanism necunoscut
– Boala intestinala poate apare dupa artrita
– Eroziuni osoase si defeormari articulare – absente de obicei

– Tipul I
• Putine articulatii
• Atacuri autolimitate
• Recadere artritica cu recaderea bolii intestinale
– Tipul II
• Mai multe articulatii, simetric
• Evolutie cronica, independenta de boala intestinala
Artrite enteropatice:

• Manifestari extra articulare, extradigestive

• eritem nodos
• “cubism digital”
• pioderma gangrenosum
• uveite

Tratament :
- infliximab – in artropatiile severe
ALTE SPONDILARTRITE:

-Uveitele acute anterioare HLA B27+ : caractere

generale:acute,recurente,anterioare,negranulomatoase,prognostic in
general bun-exceptand boala Behcet.Tabloul clinic characteristic
este “painful red eye”
- SPA nediferentiate:boli cu trasaturi SPA dar neincadrabile intr-o
forma definita (se considera ca reprezinta: debuturi,forme fruste
sau overlapuri)
- Alte SPA:SAPHO,JAS+SEA (subseturi de artrita cronica
juvenila),afect articulara din sd Behcet si din boala de Lyme