Evaluación y plan:

Proceso de razonamiento
clínico
• Confianza del paciente
• Anamnesis detallada
• Exploración física

Formular su evaluación y el plan

• Compartir las impresiones con el paciente
• Despejar sus posibles preocupaciones
• Procurar que entienda
• Dé su conformidad (pasos siguientes)
• Documentar sus observaciones en el historial del paciente de forma precisa y legible
• Comunique los antecedentes del paciente y los motivos fundamentales de su evaluación y plan a
los demás miembros del equipo de atención sanitaria.
Mediante una buena entrevista se
recaban los antecedentes a partir
del paciente o de sus familiares

Datos subjetivos

Exploración física y las

pruebas

Datos objetivos
 Plan

Educación del Cambios en la Remisiones a otros

Pruebas necesarias
paciente medicación médicos

Tiene que incluir

La reacción del px
ante los
Buenas habilidades interpersonales y
problemas
de sensibilidad a los objetivos del
identificados e
paciente y los medios económicos
intervenciones
diagnósticas
 historia clínica

problemas de la
evaluación

siguen
Orden de prioridad

Explicación que lo
respalda Plan
Diagnostico
Diferencial Documenta los
problemas de éste
Coordinación y el tratamiento a
Favorece la entre los efectos
comunicación profesionales medicolegales
 PROCESO DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Los psicólogos cognitivos han demostrado que los
médicos siguen tres tipos de razonamiento para
resolver los problemas:

Reconocimiento de Desarrollo de Aplicación de las

patrones esquemas ciencias básicas

Experiencia

Razonamiento clínico
Empezará cuando se encuentre
con el paciente, y no al final
 Cómo identificar los problemas y establecer los
diagnósticos: pasos en el razonamiento clínico
Interpretar los
Identificar los Localizar hallazgos señalando
hallazgos anómalos anatómicamente las el proceso más
manifestaciones probable

• Elabore una lista Los síntomas de

con los síntomas picor en la garganta y el Los problemas del
• signos que haya signo de eritema e
paciente suelen
inflamación de la faringe,
observado durante derivar de un
localizan
la exploración claramente el problema proceso patológico
física en la faringe. que afecta a alguna
• Informe de Dolor torácico estructura corporal.
laboratorio arterias coronarias
disponible -estómago
-esófago
 Proponer hipótesis
sobre la naturaleza Establecer un
del problema del diagnóstico de
Verificar las hipótesis trabajo
paciente

elaborado una hipótesis

Se verifica elaborar una definición
Se reúnen los preliminar del
conocimientos y Ampliar la anamnesis
Efectuar nuevas Problema
experiencia que haya Claridad y Certeza
reunido maniobras de
Agrupar los hallazgos del exploración física
Px Solicitar estudios de
laboratorio o de imagen
para confirmar o
descartar su diagnóstico
de sospecha
 Elaborar un plan con el cual el
paciente esté de acuerdo

Identificar y anotar un plan para cada problema del paciente.

El plan fluirá de forma lógica a partir

de los problemas o de los diagnóstico
El plan debe mencionar

• Diagnóstico
• Tratamiento
• Educación del Px

Los pacientes necesitan oír la misma información varias

veces y de distintas maneras para entenderla.