NEUMONIA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD ENFOQUE
DIAGNOSTICO Y
TERAPEUTICO
ORLANDO ANDRES PATERNINA HERRERA
INTERNO
UNIVERSIDAD DEL SINU
DEFINICION

Es el proceso inflamatorio del tejido del parénquima

pulmonar desencadenado por diversas especies de
bacterias, virus hongos o parásitos asociado a compromiso
en la radiografía de tórax.

Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders © 2008, 4th Ed., 2097-2114

Torres C., Awad C., Chaparro C., Maldonado D., Neumología 6a Ed. 2007, Cap 5, 117-154
CLASIFICACIÓN

TIPICA
ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD
ATIPICA

NEUMONIA ASOCIADA AL
CUIDADO DE
LA SALUD

HOSPITALARIA NOSOCOMIAL
TEMPRANA < 7
DIAS
ASOCIADA A
VENTILACION
TARDIA > 7
DIAS
 EPIDEMIOLOGIA
• 1- 11 casos x 1000 habitantes x año
•915.900 casos x año en mayores de 65 años (USA)
•6ta Causa de muerte.
•Infección ambulatoria mas frecuente.
•MORTALIDAD
INCIDENCIA • 1 al 5% en los pacientes ambulatorios
PREVALENCIA • 5,7 y 25% en los pacientes hospitalizados
• 50% en UCI

La tasa de mortalidad
NAC es la sexta causa La mortalidad en la
es de 13 por 100.000
de muerte y la primera población general por
habitantes en la
infecciosa NAC es de 9,5%
población en general

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Asociación Colombiana de Infectología. 2013
FACTORES ASOCIADOS CON EL
HUESPED
Consumo de Alcohol Desnutrición

Asma Alteración del

sensorio
Inmunosupresión Agentes
Inmunosupresores
Edad ≥ 65 años
Antipsicóticos
Tabaquismo

Comorbilidades

UpToDate®©2010
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders © 2008, 4th Ed., 2097-2114
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
 FISIOPATOLOGIA

FACTORES DE DEFENSA FACTORES DE DEFENSA FACTORES DEL GERMEN

LOCALES SISTEMICA
Factores de virulencia propios
Filtración aerodinámica Opsoninas del germen
Aclaramiento mucociliar Surfactante
Barreras anatómicas Sistema de Complemento Magnitud del inoculo
Defensas humorales (IgG – IgA) Mediadores de la Inflamación
Flora microbiana normal Macrófago alveolar, L, PMN
Tos

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PATOGENIA
“hay neumonía cuando se supera capacidad de macrófago alveolar de
fagocitar”
Macrofago estimula mediadores inflamatorios

Interleucina 1 – 8 y tnf Factor estimulante de

colonia granulocitica e IL-
8

Reclutamiento de fagocitos,
Regulan el proceso células mononucleares
inmunitario en los adicionales además de otros
linfocitos T y B factores inmunitarios del
plasma

Exudado inflamatorio

Disminución de los
Disminución de la
volúmenes Trabajo respiratorio
distensibilidad IRA - SDRA
(capacidad funcional incrementado
pulmonar
residual)
ETIOLOGIA

En Colombia:
• S. pneumoniae 27.6%
• M. pneumoniae 13.6%
• Virus de la influenza A y B 10%
• C. pneumoniae 8.7%
• Etiologia mixta 22%
 ETIOLOGIA

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HALLAZGOS CLINICOS

Generales: fiebre, malestar,

escalofríos, diaforesis, mialgias,
cefalea y cianosis.

Compromiso del tracto respiratorio inferior: tos,

dificultad respiratoria (disnea, taquipnea),
presencia de expectoración purulenta o
hemoptoica, dolor torácico de características
pleuríticas..

sepsis y choque séptico, disfunción

orgánica múltiple, signos de derrame
pleural e infección extrapulmona

Cuadro
“típico”
Cuadro M. Pneumoniae
“atípico”
C. Pneumoniae
 PATRON DE PRESENTACION
PATRON GERMENES PRESENTACION
S. aureus, S. pyogenes, Compromiso de la vía
H. influenzae, Gram aérea y de los espacios
negativos alveolares.
Patrón bronconeumónico
Tiende a distribución
segmentaria, compromiso
multilobar, bilateral.
S. pneumoniae y K. Compromiso del espacio
pneumoniae aéreo distal al bronquiolo
Neumonía de espacios terminal.
aéreos Distribución no
segmentaria, lobar,
unilateral.
M. pneumoniae, C. Inflamación confinada al
Numonía intersticial pmeumoniae, P. jirovecii, intersticio.
Virus. Infiltrado mononuclear.
PATRONES RADIOLÓGICOS
 orienta la necesidad de estudios adicionales
CATEGORIZACIÓN definición del tipo y el lugar de asistencia,
la elección del tratamiento antimicrobiano inicial

Criterios de
ingreso pacientes

condiciones concomitantes,
la estabilidad de la condición
clínica, el riesgo de
mortalidad y las
complicaciones asociadas

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 U: urea > 7 mmol/ l (urea = BUN x 2,14) o en el sistema
americano, urea > 44 mg/ dl o BUN > 19 mg/ dl

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• Incapacidad de autocuidado
• Alteración cognitiva o mental
• Incapacidad para mantener la ingestión oral
• Historia de abuso de psicofármacos
• Mal soporte familiar y socia
 La presencia en el ingreso a la institución de un criterio mayor o de 3 de 9
criterios menores obliga a la internación del paciente en la UCI.

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 DIAGNÓSTICO

No se recomiendan los estudios paraclínicos de rutina

pueden ser innecesarias para < 50 años sin enfermedades

concomitantes

La realización de hemocultivos es opcional y depende de solicitar hemograma completo, evaluación de la función renal
la seriedad de la enfermedad concomitante, (incluyendo concentración de electrolitos séricos), pruebas de
antecedentes de manej o antibiótico previo y sospecha función hepática, glucemia y medición de saturación de
de infección por germen resistente oxígeno
 Terapia
Antimicrobiana
 Paciente Ambulatorio
1a Ambulatorio sin factores de
riesgo
• Amoxicilina 1 gr cada 8 horas o claritomicina
500mg cada 12 horas • No se recomienda el uso de
Doxiciclina 100 mg vo cada 12 h moxifloxacina como terapia de
• No se recomienda
el uso de primera línea por su amplio espectro
Moxifloxacina
eritromicina por su 400 mg vo dia o levofloxacina, 750 mg/
y, además, porque dada su actividad
alta tasa día por vía oral
de efectos
secundarios y poca
frente a M. tuberculosis, como daño
tolerabilidad. colateral, puede generar la aparición
1b Ambulatorio con factores dederiesgo
resistencia en este germen de gran
importancia epidemiológica en nuestra
• Amoxacilina - acido clavulanico 1 gr vo cada 12
región.
horas + claritomicina 500 mg vo cada 12 horas
Cefuroxima 500 mg vo cada 12 horas +
claritomicina 500 mg vo cada 12 horas
Moxifloxacina 400 mg vo dia o levofloxacina,
750 mg/ día por vía oral
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inmunocompetentes. Infectio Asociación Colombiana de Infectología. 2013
GRUPO II HOSPITALIZADO EN SALA GENERAL: CRB-65 o
CURB-65 < 2pts
Sin factores de Penicilina cristalina, 2 mu. iv cada 4 h +
2a
riesgo (grupo IIa) claritromicina 500 IV cada 12 hrs

Ampicilina, 2 g intravenosos cada 4 h

+claritromicina 500 mg IV cada 12 hrs

Con factores de riesgo

Con factores de riesgo

2c 2b

Neumococo resistente a meticilina Bacilos Gramnegativos

Ceftriazona 2g iv día + Ampicilina-sulbactam, 3 g iv cada 6 h

claritomicina 500 mg cada 12 + claritromicina, 500 mg iv cada 12 h
moxifloxacina, 400 mg dia iv Cefuroxima 500 mg iv 8 horas +
levofloxacina 500 mg dia iv. claritomicina

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 PACIENTE NEUMONÍA GRAVE

3a 3b
Sin factores de riesgo para pseudomona Con factores de riesgo para psedudomona

Ampicilina-sulbactam 3g iv cada 6 h + Piperacilina-tazobactam, 4,5 g

más claritromicina + oseltamivir más intravenososcada 6 h,+ claritromicina, 500
vancomicina o linezolid intravenosos cada 12 h, + oseltamivir, 75
mg cada 12 h
Cefuroxima 750 iv cada 8 + Cefepima, 2 g intravenosos cada 8 h,
claritomicina + vancomicina o más claritromicina, 500 mg intravenosos
linezolid + oseltamivir 75 mg iv cada cada 12 h, más oseltamivir, 75 mg cada
12. 12 h

Moxifloxacina 400 o levofloxacina, 500

+ oseltamivir, 75 mg + vancomicina o
linezolid

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PACIENTE NEUMONÍA GRAVE

3c Con factores de riesgo S. Aureus resistente a la meticilina

Ampicilina-sulbactam, 3 g intravenosos cada 6 h + claritromicina,

500 mg intravenosos cada 12 h,+ vancomicina (dosis de carga: 25
mg/ kg y luego 15mg/ kg/ 12 h) o linezolid, 600 mg intravenosos
cada 12 h + oseltamivir, 75 mg cada 12 h
Alternativa a la ampicilina sulbactam:
Piperacilina-tazobactam, 4,5 g intravenosos cada 6 h.
Cefepima, 2 g cada 8 h,

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en adultos inmunocompetentes. Infectio Asociación Colombiana de Infectología. 2013
 RECOMENDACIONES FINALES:

Descalonar 48-72h Sano sin

1 alteración 5dias
estructural
Duración
tratamiento
Algún grado de
2 alteración inmunitaria
7dias
o alteración estructural
mínima

Mala respuesta,
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Recomendaciones para el 3 inmunosupresión
diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. grave o lesión 10-14 dias
Infectio Asociación Colombiana de Infectología. 2013
estructural
 • Alta temprana, 24
a 48 h después de
lograr la estabilidad
clínica

• Cambio de
tratamiento a la vía
oral cuando se logre
la estabilidad clínica
T<37
FC: <100
FR <24
TAS >90
<8 SIN VAS

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en adultos inmunocompetentes. Infectio Asociación Colombiana de Infectología. 2013
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN