Universidad Autónoma de Coahuila

Facultad de Medicina
Unidad Torreón

Técnicas Quirúrgicas
Dr. Carlos De la Cueva

‘Cierre de Pared Abdominal’

6 de Diciembre de 2012

S
 ‘Ve a la hormiga…
Mira sus caminos, y sé sabio;
La cual no teniendo capitán,
Ni gobernador, ni señor, Prepara
en el verano su comida,
Y recoge en el tiempo de la siega
su mantenimiento.´

Proverbios 6:7-8 S
S
Generalidades
Anatómicas

Rebordes Costales – Sínfisis Pubiana

Columna Vertebral

Arterias Epigástricas Superior e Inferior

Nervios Raquídeos T6 – T12

Piel T4 – L1
Anatomía
Quirúrgica Subcostal
/Kocher

Pared Anterior, lateral derecha, Paramediana

lateral izquierda y posterior

Piel
Tejido Subcutáneo (fascia
superficial)
Músculos y sus
Aponeurosis
Fascia Profunda
Peritoneo Parietal
 Músculos
Pared
Anterolateral
4 capas
Oblicuo Interno
(Fascia toracolumbar, cresta iliaca – bordes) inferiores
Costillas10 -12)

Oblicuo Externo
(Costillas 5 -12 – Línea Alba, Tubérculo del Pubis)

Transverso del Abdomen

(Fascia toraco lumbar, cresta iliaca – Línea Alba)

Recto del Abdomen

(Sínfisis del Pubis – Apófisis Xifoidfes , cartílagos costales))
S
 Cierre de la Incisión Abdominal

Común Denominador de toda Cirugía Abdominal

Métodos de Cierre
Alumno de la Pared
Abdominal
• Una de las • Frecuentemente
Principales y basado en
primeras cosas tradiciones y
enseñadas a los preferencias del
alumnos de cirugía. maestro.

Llevado a cabo en múltiples formas existiendo abundantes estudios sobre estas*

 SPrincipios Básicos

Meta: Restaurar la función de la pared abdominal después del procedimiento Quirúrgico*

‘La técnica a seguir debe ser sencilla, tanto que el resultado del estudiante debiera ser
igual al obtenido por el maestro…’

Lo más Estética
Cicatriz Posible

Evitar Dehiscencia,
Complicaciones Hernia, Infección

Cierre de la Incisión Abdominal
Cierre del
Peritoneo
La Experiencia ha
cuestionado los
principios seguidos por
mucho tiempo y ha
hecho pruebas clínicas
controladas.
Dogma Tradicional
• ‘Sí todas las capas son
traumatizadas durante una
incisión abdominal, todas
deberían ser cerradas.’
Premisa a Seguir
• ‘La Anatomía debe ser
restaurada para reducir
riesgo de infección,
herniación y adhesiones.’
 Estudios sobre el Cierre del Peritoneo

1977 (Ellis y Heddle)

• Publican resultados de estudio de la comparación

del cierre o no cierre del peritoneo parietal en una
incisión vertical de Laparotomía.

RESULTADOS: Con Cierre de Peritoneo Sin Cierre de Peritoneo

Sin diferencia Relevante
4.50%
4.50%
4.00%
4.00%
3.50%
3.50%
3.00%
3.00%
2.50% 4.30%
2.50% 4.30%
2.00% 2.50% 2.00% 3.00%
1.50%
1.50%
1.00%
1.00%
0.50%
0.50%
0.00%
Herniación Dehiscencia 0.00%
Herniación Dehiscencia
 Cierre del Peritoneo : Conclusión

Ellis y Heddle Innecesario

Estudios
Ginecológicos y No Recomendado
Obstetricos

Mayor Tiempo en
Motivos Cirugía y Mas tiempo
con Dolor Postquirurgico
Cierre de la Fascia
Dos tipos de Cierre

En Capas

En Masa

La Técnica en Capas reconstruye las

capas aponeuróticas anterior y posterior
en dos diferentes capas con la capa
posterior incorporada al peritoneo.

La Técnica en Masa consiste en un cierre

de una sola capa de todas las capas
muscúlofasciales y puedo o no incluir el
peritoneo.
Método de Cicatrización

• Se conoce que para la curación de la herida es

Cierre en Masa necesaria la cicatrización, y para esto se utiliza la
sutura, cuyo propósito es unir los dos extremos de
la herida hasta que se deposite el material fibroso
de la cicatriz y madure.

Incisión Linea Media

2 suturas en asa tamaño 0
aplicación de cinta metalica

Distancia en la Sutura

• Deben efectuarse amplias tomas de tejido a

1cm como mínimo del borde de la herida y
con intervalos de 1 cm aproximadamente.

Longitud de la Sutura

• La longitud de la sutura debe ser al menos de

cuatro veces del largo de la herida para asegurar
una reserva adecuada del largo de la sutura en la
herida,
 Método de
Cierre en Masa
Incisión ParaMediana

Muy Parecida a la de la
incisión por la Linea Media*
Cierre en Capas de Paramediana Lateral

• Cierre en masa Imposible

Incisión de kocher
Sutura del Peritoneo
• En Capas, la hoja posterior con suturca
• Sutura continua de Material Absorbible continua absorbible y la anterior con
sutura continua no absorbible.
* para excluir las vísceras del campo
‘En un estudio comparativo realizado en pacientes en los que la sutura se llevó a cabo
mediante la técnica de cierre en masa o por planos, Bucknall et al encontraron que con la
7

primera se obtenían resultados considerablemente mejores en cuanto a índices de

dehiscencias. ‘ Cirugest

‘McFadden et al se decantan por no suturar el peritoneo para evitar el desarrollo de

8

adherencias viscerales, ya que el riesgo de eventración no varía en función de que éste se

cierre o no.’ Cirugest

Según los estudios de Ellis et y Campbell et al , el índice de eventración que se produce

10 11

en las distintas variantes del cierre en masa es similar.

Ventajas:
‘No se encontraron diferencias en cuanto a la frecuencia de infección, dehiscencia,
• Consume Menos Tiempo
herniación y dolor entre los 2 grupos. Se encontró además incremento en la
• Menos Costoso
incidencia de adherencias. Por tanto, estos autores demostraron que la sutura del
• No Incrementa la incidencia de Infecciones, Hernias, Dehiscencia
peritoneo puede omitirsey otras
sin que ello conlleve
complicaciones, la aparición de efectos adversos
NI DOLOR
relacionados con el dolor o la cicatrización de la herida. ‘
Sutura Continua/Interrumpida

Se Afirma que la sutura

Desventajas: Evidencia Clinica
continua es mas segura

Sí un solo haz de
Incidencias similares
Ventajas: Distribución sutura sostiene la
de dehiscencia,
de la tensión y Ajuste fascia, su rompimiento
hernias, infección,
al Estrés compromete toda la
dolor y fistula.
herida
No se debe usar catgut*

Recuperación de Fuerza de la Fasci

Cargar 5 kg 80% 80% Sutura Absorbible/
2 semanas 3 -4 Meses 4 - 6semanas No Absorbible

Tensión de la Sutura Conflictos en

30Debatida
– 40 mmHgpor Mucho Tiempo
Estudio 5 kg Literaturas
• Tasas de 17% para dolor y de 8% para fistula
usando sutura permanente a inclinado la
Suturas Sintéticas
balanza al uso de Suturas Absorbibles Absorbibles de
Degradación
tardía*

Dexon, Vycril, PDS

Maxon*
Desventajas:

• Perdida intrínseca de la fuerza tensil durante el

periodo posoperativo vulnerable que resulta en
incremento de dehiscencia y hernia ventral
Incisión (línea vertical) suturada de manera continua sencilla. La proporción o razón entre la longitud
de una toma o punto con la siguiente opuesta y el tramo del tejido entre las dos tomas o puntos
puede calcularse con el teorema de Pitágoras aplicándola al triangulo. (SL)2=(a/2)2+(2b)2 con el cual a
= es el intervalo entre no y otro puntos de sutura y b = la anchura de la ‘toma’ de tejido.: WL =a/2

a
 Monofilamente/Multifilamento

Multifilamento Bacterias
Mejor Ambiente para
Mayor Capilaridad
Crecimiento Bacteriano

Mayor Incidencia de
Escape de la Fagocitosis
Sepsis en Heridas

Incidencia de Infección Incidencia en Dehiscencia

 Conclusión

‘Basados en la experiencia e interpretación de

algunos estudios, se prefiere la falta de cierre del
peritoneo, el cierre en masa, con sutura
absorbible de Degradación tardía
monofilamentosa’

S
S
 Cierre del Tejido Subcutáneo
Riego Vascular del
Obesidad tejido subcutáneo
Escaso

Mas espacio Promueve

para seroma Infecciones

Solo 1 Estudio • Ninguna diferencia significativa en cierre/No cierre

El escape de Seroma • Disminuyó en pacientes con cierre del T. Subcutáneo

Cierre del plano

• 14.5% de Dehiscencia
Subcutáneo

Falta de Cierre • 26.55% de Dehiscencia

 Estudio Separado de Cierre de
Tejido Subcutáneo
En Conclusión, no se cierra de manera sistemática , solo, en ocasiones en obesos se
emplean suturas interrumpidas de acido poligláctico absorbible, con puntos invertidos.*

Incisiones <2 cm Incisiones <2cm Especulaciones Estudios clínicos

• Ningún • Confirmación • La reducción del • No apoyan el

Benfeficio del de la reducción líquido seroso uso de
cierre con de dehiscencia en el espacio Dispositivos de
sutura en heridas muerto Drenaje con
subcutáneo , Sistema cerrado
disminuirá el
riesgo de
complicaciones
de herida
 Cierre de Piel
‘no se le da la importancia debida’*

S Herida contaminada clase III o IV se dejan abiertas y

cerrar por 2da Intención

S Clase I – Limpias

S Clase II – Limpia-Contaminada

Muchas Opciones:

Sutura Interrumpida

Puntos de sutura Subcuticular

Grapas Quirúrgica

Cinta Quirúrgica

Adhesivos
Objetivos de
Cierre de Piel
S Aproximación del Tejido

S Minimización de infección
de Heridas

S Estética Aceptable
S Minimización del dolor
posoperatorio
S Hay innumerables métodos para el cierre de la
piel.
Una técnica recomendable es la simple aplicación
de ida y vuelta.

S Continuos en heridas limpias

S Deben cumplirse con un S Separados en heridas contaminadas

método simple, rápido y
costo-eficaz
Grapas vs Suturas
En 3 estudios fue imposible
demostrar diferencia relevante
en cuanto a incidencia de
complicaciones.
Menos Dolor Posoperatorio
Menor Requerimiento de
Analgesia con Suturas
Subcuticulares
Resultado Estético Superior,
que resultó igual a los 6 meses.
La mayoría de los cirujanos
utilizan grapas de acero
inoxidables
Las grapas reducen en grado
significativo el tiempo insumido
por el cierre de la piel y no
afecta en forma adversa la
cicatriz resultante.
Utilizando el material adecuado,
la extracción de las grapas no
causa dificultades o dolor
 Cintas Adhesivas vs Suturas

S Estudio Reciente:

S Suturas Interrumpidas de Seda vs Cinta Adhesiva

S No se encontró ninguna diferencia en índices
de infección de herida

S Pros:
S Comodidad
S Contras:
S Mayor Índice de desarrollo de tejido
cicatrizal Amplio
S Pegamento Sintético (Cianoacrilato)

S Adquiriendo Popularidad Indicadas en población pediátrica,

pacientes con dificultad para acudir a
S Eficacia las visitas de seguimiento y el cierre de
incisiones cubiertas por yeso*
S Aplicación Rápida

Adhesivos
S Disminución de cuidados
S Resultados Contradictorios en cuanto a
Complicaciones
En Conclusión, se prefiere cerrar la piel con una
sutura corrediza de material absorbible no
trenzado con técnica subcuticular. Y se colocan
cintas adhesivas sobre la incisión cerrada sin usar
pegamentos
S
 Drenaje Profiláctico del Abdomen
Estudio comprobó que no existe ningún beneficio después de un drenaje profiláctico.*

Incidencia: 1.3%
Utilizado por Cirujanos Gastrointestinales, pero se
Mortalidad 15.2%*
cuestiona por estudios su Utilidad

Eliminación de Acumulaciones No se ha demostrado ningún

Factores de Riesgo
Intraperitoneales Beneficio
• Edad • Sangre • Por Consenso, se
• Sobrepeso • Bilis recomienda usar drenajes
• Sexo Masculino • Líquido de Ascitis por el resultado en potencia
mortal del escape a través
• Hipoproteinemia • Quilo
de suturas en
• Malnutrición • Jugo Pancreático procedimientos de
• Anemia • Señalar anastomosis
• Ictericia • Hemorragia
• Esteroides Pospoperatoria
• Mal Cierre • Escape a raves de Lineas de
Sutura Intestinales
Drenaje Profiláctico
del Abdomen
S Se colocan por medio de incisiones
separadas de la incisión principal

S Los drenajes colocados a través de

la herida operatoria aumentan el
riesgo de infección incisional

S Deben ser drenajes con aspiración

cerrada para evitar el aumento de
infección de los abiertos.

S No hay un tiempo adecuado

especifico

S Drenaje de Rezumamiento o
Sangrado (24-48 hrs)

S Drenaje de Abseso localizado

(hasta 3 días)

S Se retirar tan pronto como hayan

desempeñado su propósito
Manejo de la
Herida
Cuidado de Rutina
S Mantenerlas Cubiertas – Medida
Común Inmediata

Estudio de 1960 comprobó que

no hay diferencia después del
segundo día de la herida ya que se
forma un coagulo y hay
reepitelización que protege de
contaminación.
S El Apósito ideal es el barato, absortivo,
S La Exposición temprana de la no-adherente, y que permite la
herida ayuda para mantenerse curación húmeda.
limpia y seca, la disponibilidad de
la herida y el paciente no siente Solo a Veces se indica el uso de cinta para
la incomodidad de gasas o cinta. heridas que tienen algún drenaje cerca.

S Se ahorra el cambio de material Se debe quitar al segundo dia*

S
 Ruptura de
la herida
abdominal y
evisceración
S Separación posoperatoria
de las capas
musculoaponeuróticas que
se identifican en termino
de días y que obliga a algún
tipo de intervención
S Dehiscencia
S Evisceración posoperatoria
S Desgarro abdominal
S Es una complicación grave
y trágica a continuación de
cualquier cirugía
abdominal, en cualquier
sexo y a cualquier edad, y
presenta muchos
problemas serios en el
manejo del caso.
S En los últimos años la técnica de
cierre de pared abdominal en un
plano total, combinada con el uso
de suturas no absorbibles y con
puntos amplios, cerca el uno del
otro ha disminuído la incidencia de
la ruptura de la herida abdominal
quirúrgica.

S La ruptura de la herida abdominal:

S Total: cuando se separan uno o más

planos y se desarrolla con rapidez
una hernia masiva lo largo de toda
la incisión, con piel y peritoneo
intactos

S Parcial: cuando todos los planos de

la pared abdominal se separan,
asociado o no con evisceración
 Suturas Especificas:
3.5 % de ruptura abdominal en 370 abdómenes cerrados con Polidioxanon
heridas abdominales mayores se cerraron por
planos con una incidencia de 3.8%
0.8% en técnica del cierre por plano total.
S 12 estudios antes de 1940 (que incluyeron más de 71000
incisiones) fue de una incidencia de 0.4%

S Entre 1950 y1984 34 investigaciones (que abarcaron 320000

incisiones) se calculó una incidencia de 0,59%
 S Tensión en el Material de Sutura
Cicatrización; Clíinicas Quirugicas de Norte America
McGraw-Hill Interamericana; pg 619

Mayer y Colaboradores: 302 Cierres ´masivos´ con sutura continua de nailon

Suturas con ‘Compresión’ 5kg anñadidos Suturas con Tensón Normal

con una balanza de resote
Dehiscencia : 1 Caso ----

Herniación : 10% Herniación 5.5%

S
Dilaceración Aguda
Diagnóstico de
dehiscencia.
Puede surgir de manera
imprevista.

Los individuos se percatan de

que algo de desgarró o cedió

La salida de de la herida
antecede a la dehiscencia de 23
a 84% de los casos.

En promedio el 7º día es cuando

ocurre este problema, pero
puede variar de 1 a 21 días
posoperatorio
S
Predicción
Más de 65 años
Sexo Masculino
Infección de la incisión o
herida
Neumopatía
Inestabilidad hemodinámica
Ostoma
Hiperalimentación
Ascitis
Cáncer
Hipoproteinemia
Sepsis
Obesidad
Uremia
Uso de esteroides
Makela y colaboradores señalaron que dichos
hipertensión
pacientes tenían de 3 a 5 factores en común.
S Pacientes con 8 o más de estos factores de riesgo presentaron
dehiscencia
S Pereira y Serkes palparon 1266 incisiones de laparotomías en
búsqueda de un “borde de cicatrización”, excepto en 17 las
cuales presentaron dehiscencia
Borde de
Cicatrización
La ausencia de un
borde de cicatrización
en una incisión para
el 5º día Indica una
dehiscencia
inminente*
S
Cicatrización
de la
Aponeurosis
Antiguamente se había
señalado que en una incisión
aponeurótica en perros
recuperaba el 100% de su
fortaleza o resistencia normales
en término de 20 días

Estudios ulteriores describen

que en incisiones paramedianas
en conejos la resistencia
inmediata era de 40-70% del
tejido indemne
Resistencia de
la Aponeurosis
La resistencia o fortaleza alcanzó
una fase estable de 40-80% de la
del tejido indemne entre las 3-6
semanas y aumento muy poco en
1-3 mes siguientes.

Douglas advirtió que la incisión

en la aponeurosis lumbar del
conejo se recuperó 20% de su
potencia tensíl (después de
eliminar las suturas) alas 2
semanas y aumentó en 50% al
mes y la estabilización del 60-80%
al a los 6 meses.
 Resistencia
La evolución de la cicatrización es
un poco variable en los modelos
animales pero es posible hacer
algunas generalizaciones:

La herida sin apoyo tiene escasa o

nula resistencia en la primer
semana

De 4-6 semanas se advierte un

incremento rápido de la resistencia
(50%)

Después de este incremento rápido

la progresión es gradual y quizá no
recupere la resistencia de un tejido
indemne
S
Zona de
cicatrización
de una herida
Adamnsons y colaboradores hicieron
una incisión en la línea media en
cobayos observando que la reacción
bioquímicamente activa se extendió
en un gradiente de 0.75 cm desde el
borde de la herida

Las suturas dentro de esta región

podían tener menos resistencia que
las que se realizaban fuera de ella
 Zona de cicatrización de una herida

S Hogstrom y colaboradores, sometieron

a prueba la resistencia a la rotura,
colocando las suturas a 1.5 y 3 mm

S Las primeras perdieron la mitad de su

resistencia a las 48 hrs pero las de 3
mm se conservaron.

S La explicación fue que en las primeras

se suturó en la zona bioquímicamente
activa de la herida
S
 Importancia de la inflamación

S Algunos investigadores han

observado que la cicatrización
óptima exige lesión mínima al
borde de la herida para
emprender la inflamación y que la
infección controlada de la herida
acelera el inicio de la obtención de
potencia tensil de la aponeurosis
S
 Tensión
La tensión es nociva para la
cicatrización de aponeurosis, sin
embargo, la tensión aplicada
cuidadosamente mejora la
resistencia tensil de la cicatriz.

Thorngate y Ferguson realizaron

incisiones bilaterales verticales en
la aponeurosis pararraquídeas en
conejos, de un lado se dejo una
incisión relajante y del otro se
aplicó 12 a 20 g/cm de tensión

10 a 83 días después se noto un

50% de mayor resistencia tensil
donde se aplicó tensión que donde
no se hizo.
 Tensión

S Pickett y colaboradores aplicaron en

incisiones con ablación de piel 23
g/cm en promedio de tensión al
cerrar la incisión notando resistencia
temprana de la cicatriz cuando se
aplicó tensión que donde no se
tensionó.

S Stephens y colaboradores
observaron mayor resistencia en la
cicatriz a los 7 días posoperatorios
en ratas a las cuales se les dio
libertad de movimiento en contraste
con aquellas que estuvieron
confinadas.
S No todos los modelos de cargas en la cicatriz tienen efectos positivos

S Borgstrom y Sandblom aplicaron tensiones cutáneas en el dorso de

conejos con una ortesis metálica y mostrando una perdida pequeña
(20% en promedio) pero significativa en la resistencia de la cicatriz a
los 5 días, en comparación con las incisiones que cicatrizaron sin
tensión.
S El efecto positivo de la tensión en la cicatrización es teórico,
quizá produzca mejoría de la organización de la colágena.
S No se sabe si hay equivalencia entre lo observado en modelos
de cicatrización en animales y las incisiones en la cara anterior
del abdomen en seres humanos.
S El consenso clínico actual es que debe llevarse el mínimo la
tensión cuando se cierra una incisión en el abdomen, entonces
sería beneficiosa la tensión en baja magnitud
 Resistencia a la rotura en
incisiones en cadáveres

S Tera y Aberg observaron que en las incisiones transversales de un

cadáver tuvieron una resistencia 33% mayor que las hechas en la
línea media cuando se utilizaron tramos de tejido de 0.5 cm

S Cuando se cerro una incisión en la línea media por medio de

suturas continuas en la vaina de los rectos, tomas amplias, la
resistencia a la rotura fue 200 y 150 mayor que en las incisiones de
la línea media y transversales cerradas por puntos separados
S Haxton insufló la cavidad peritoneal de cadáveres

S Presión de rotura:

S 230 en la línea media

S 170 paramediana

S La incisión de la media tiene una mayor fortaleza del 50% con puntos
de colchonero horizontales continuos que una sutura continua
S Boerema colocó puntos de sutura de nailon únicas a 4 mm
desde el borde de la herida en la línea media superior en
individuos en laparotomía y aplicó tensión hasta que la sutura
o el propio tejido se rompieron.

S 7-10kg de tensión (límites de 1.5-10 kg)

S Experimentos en cadáveres mostraron que la incisión
transversal es más fuerte que la vertical cuando los tejidos se
colocan a poca distancia del borde.

S La incisión más resistente con colocación de puntos continuos

y tomas amplias de tejido en el cadáver fue la incisión vertical
en la vaina de los rectos.
‘23Y todo lo que hagáis, hacedlo
de corazón, como para Dios y no
para los hombres;´

Colosenses 3:23 S
S
Complicaciones de
la Herida
Infecciones del sitio de la herida

El eritema en la herida es normal

y refleja parte del proceso
inflamatorio, pero cuando se
sopeche se debe marcar los
bordes.

Si el eritema se sigue
expandiendo, si existe mayor
dolor peri-incisional, o descargas
purulentas aumenta mucho la
probabiblidad de infección ->
intervención y tratamiento .
Infecciones del Sitio de la Herida (SSI’s)

La infección Nosocomial mas común en pacientes Quirúrgicos.

Días de Costo de
hospitalización Hospitalización
• En promedio, • $ 3,000 dlls -
7.3 días $ 38,130
adicionales. pesos

Una de los factores de riesgo mas importantes al desarrollar una infección de este
tipo es el sustancialmente importante crecimiento, en cuanto al crecimiento de las
colonias que es de 10 a la 5 en conteo de colonias por gramo de tejido
 SSI’s
Crecimiento 105 por gramo de
tejido
de Colonias
Cuerpo Permite infección
con un crecimiento
extraño mínimo

Metas para la
• Buena Técnica Quirurgica
Prevención

Buena Técnica • Menor Trauma al Tejido

Cierre del plano

• Evitar el uso Excesivo de Suturas
Subcutáneo
 Factores de Riesgo para las SSI’s

Factores de Riesgo para Infección*

Metabolicos Inmunologicas Ambientales Otros

• Obesidad • Respuesta • Fumar • Infección

• Malnutrición Alterada de • Alcoholismo previa
• Diabetes cualquiera • Duración de
tipo la cirugía
• Uso de
drenajes
 Clasificación de las SSI’s

Incisional Organo/Espacio

• Infecciones limitadas al sitio de la • Infección en cualquier sitio anatómica

herida quirúrgica; superficiales (piel y envuelto en la manipulación de la
tejido subcutáneo) profundas (Fascia y cirugia
musculo)
 Clasificación y Criterios*

Incisional Organo/Espacio
Superficial Profunda Dentro de los primeros 30 días después
Criterios: Dentro de los 30 días después de la de la cirugia o dentro de un año
Dentro de los primeros 30 días después cirugia y abarca tejidos blandos; después de dejar implantes en su lugar.
de la cirugia, solo abarca piel y tejido Y
subcutaneo. Y cualquiera de estos: Abarque cualquier sitio manipulado
1. Purulencia durante la cirugia
Y cuaquiera de estos: 2. Dehiscencia Y cualquiera de estos
1. Purulencia 3. Fiebre (>38°C), Dolor y Edema 1.Purulencia
2. Dolor 2. Evidencia de infección prufonda a la
3. Edema y calor en la herida. examinación
S Jenkins, en otro registro

WL
S Jenkins reparó por 50 hernias por eventración con un intervalo de 0.5 de uno a otro punto y 2.5cm del punto de
sutura al borde de la incisión

S Observó solo 4 recidivas pequeñas

S 8% de incidencia

S Material no protético

S A 0.5 cm (SL)2= (a/2)2+(b*2)2

WL= a/2
S B 2.5 cm

S SL:WL 20:1
 (SL)2= (a/2)2+(b*2)2
WL= a/2
S Israelsson y Jonsson

S 285 incisiones

S Línea media

S Incidencia 0.7 %

S 3 casos

S 2 casos SL:WL 1.25

S 4:1
S Krukowski y S Gallup y colaboradores
colaboradores
S Cerraron 285 incisiones
S Cerraron 757 incisiones
S Línea media
S Línea media
S Poligliconato
S SL:WL 4:1
S SL:WL 5.4:1(a=2;b=1.5)
S Incidencia 0.3%
S 1 caso de dehiscencia

S Incidencia 0.3%

S Fallo por laxitud de nudo

S Martyak y Curtis S Kendall y colaboradores

S 280 incisiones S 1) 137 incisiones

paramedias laterales
S Línea media Refuerza el empleo
SL:WL 4:1 o más paraS SL:WL 2.6:1
S Puntos un
continuos cierre en masa con
sutura continua
S 0% de incisdencia
S Nailon
S 2) 108 incisiones en la
S 0% de incidencia línea media
S SL:WL S SL:WL 3.7:1
6.6:1(a=2.5;b=1.5)
S 2.7% de incidencia
S SL:WL 10.7:1(a=4;b=1.5)
S la tensión tisular que aumenta la presión intersticial en el
centro de la incisión por arriba de la presión capilar (30 a 40
mmHg) puede ocasionar necrosis, demostrada por
angiografía en ratas.

S Un anudado de la sutura con demasiada tensión corta la

aponeurosis del cadáver
S Sanders y colaboradores

S Incisiones de la línea media

a)
b)
5mm del borde de la herida
1 a 2 mm del borde de la
herida
Tensión exacta para coaptar
los bordes
Se ejerció la mayor fuerza
posible
25% más resistencia
S La tensión ideal

S Aproxima los bordes de la herida

S Permite el riego sanguíneo en el proceso de cicatrización

S SL:WL 4:1 (a=1cm; b=1cm)

 Tensión en el material de sutura

S Mayer y colaboradores

S 302 incisiones

S Suturas continuas, nailon

S A) tensión normal S 1 caso de dehiscencia

S 10% de incidencia de
hernia en los 6 meses
siguientes

S B) tensión de 5kg S 5.5% de incidencia por

 Material de sutura

S Catgut crómico tiene una vida media tensil de ~1 semana

S Muestra una incidencia por dehiscencia de 10-12% en el

cierre de aponeurosis

S PDS y DEXON son los materiales más resistentes en estado

fresco

S Nailon y polipropileno les siguen en resistencia

 S La seda tiene en promedio el 15% de resistencia del PDS con
una tasa de dehiscencia de 7.4%
Compuesto Nombre comercial Tiempo de vida
media tensil in
vivo (semanas)
Las investigaciones con
Poligrecapona Monocryl 1
asignación aleatoria no
Poliglactina 910 Vicryl 2 han detectado diferencia
Ácido poliglicólico Dexon 2 alguna en las cifras de
dehiscencia entre uno y
Poligluconato Maxon 3
otros materiales
Polidioxanona PDS 6
Seda Surusil 52 (Más del 50%)
Nailon Ethilon, Dermalon 52 (15-25%)
Se reduce a preferencia
Polipropileno Prolene, Surgilene ------ personal
Polietileno Ethibond, Ti-Cron ------
Polibutéster Novafil -------
 Cierre peritoneal

S Se ha demostrado que los defectos preitoneales cierran por

regeneración simultánea de una capa sobre todo el defecto,
y no por el avance En
gradual desde el borde de la incisión
una dirección
(piel)
S Hugh, Ellis y Heddle no advirtieron diferecia alguna en
investigaciones aleatorias por cifras de dehiscencia

S Suturar el peritoneo no es un medida indispensable para

evitar la dehiscencia
 Cierre en masa en comparación con cierre en capas

S Algunos datos sin asignación aleatoria sugieren que el cierre

masivo equivale o incluso es mejor que el cierre anatómico

S En una investigación aleatoria en que se compararon estos

dos métodos, en 282 incisiones se encontró una incidencia
de dehiscencia de:
S 0.7% por cierre masivo

S 1.5% por cierre en planos

 Comparación entre puntos separados y sutura
continua

S Dos estudios en ratas observaron que la sutura continua

produjo una resistencia levemente mayor contra la
dehiscencia de la incisión en cortes con una semana
posoperatoria

S Haxton advirtió una mayor resistencia en la cicatriz en

cadáveres cuando utilizó puntos de colchonero horizontales
continuos
 Seguridad en los nudos

S Las asas de material de suturas anudadas se rompen

precisamente en el 95% de las veces si se les somete a cargas

S Casi todos los puntos pierden su resistencia después de 7

días, in vivo

S Entre más tensión tenga un nudo, mayor seguridad tendrá

este
S Edad y sexo:

S Anestesia: se a demostrado que ocurre con igual frecuencia sea

local, raquídea o por inhalación.

S Factores técnicos: fallo en la técnica de cierre, aumento de la

presión intrabdominal, hipoproteinemia, anemia y deficiencias
vitamínicas.
S Operación de urgencia extrema: como lo es una úlcera
duodenal sangrante donde, Mendoza y colaboradores y
McGinn indicaron tasas de dilaceración de 6.2 y 12%

S Fase de preparación del cirujano: cirujanos generales 13.2%;

consultores 4.3%

S Obesidad
Complicaciones de
la Herida
Infecciones del sitio de la herida

El eritema en la herida es normal

y refleja parte del proceso
inflamatorio, pero cuando se
sopeche se debe marcar los
bordes.

Si el eritema se sigue
expandiendo, si existe mayor
dolor peri-incisional, o descargas
purulentas aumenta mucho la
probabiblidad de infección ->
intervención y tratamiento .
Infecciones del Sitio de la Herida (SSI’s)

La infección Nosocomial mas común en pacientes Quirúrgicos.

Días de Costo de
hospitalización Hospitalización
• En promedio, • $ 3,000 dlls -
7.3 días $ 38,130
adicionales. pesos

Una de los factores de riesgo mas importantes al desarrollar una infección de este
tipo es el sustancialmente importante crecimiento, en cuanto al crecimiento de las
colonias que es de 10 a la 5 en conteo de colonias por gramo de tejido
 SSI’s
Crecimiento 105 por gramo de
tejido
de Colonias
Cuerpo Permite infección
con un crecimiento
extraño mínimo

Metas para la
• Buena Técnica Quirurgica
Prevención

Buena Técnica • Menor Trauma al Tejido

Cierre del plano

• Evitar el uso Excesivo de Suturas
Subcutáneo
 Factores de Riesgo para las SSI’s

Factores de Riesgo para Infección*

Metabolicos Inmunologicas Ambientales Otros

• Obesidad • Respuesta • Fumar • Infección

• Malnutrición Alterada de • Alcoholismo previa
• Diabetes cualquiera • Duración de
tipo la cirugía
• Uso de
drenajes
 Clasificación de las SSI’s

Incisional Organo/Espacio

• Infecciones limitadas al sitio de la • Infección en cualquier sitio anatómica

herida quirúrgica; superficiales (piel y envuelto en la manipulación de la
tejido subcutáneo) profundas (Fascia y cirugia
musculo)
 Clasificación y Criterios*

Incisional Organo/Espacio
Superficial Profunda Dentro de los primeros 30 días después
Criterios: Dentro de los 30 días después de la de la cirugia o dentro de un año
Dentro de los primeros 30 días después cirugia y abarca tejidos blandos; después de dejar implantes en su lugar.
de la cirugia, solo abarca piel y tejido Y
subcutaneo. Y cualquiera de estos: Abarque cualquier sitio manipulado
1. Purulencia durante la cirugia
Y cuaquiera de estos: 2. Dehiscencia Y cualquiera de estos
1. Purulencia 3. Fiebre (>38°C), Dolor y Edema 1.Purulencia
2. Dolor 2. Evidencia de infección prufonda a la
3. Edema y calor en la herida. examinación
Hematoma
Infecciones del sitio de la
herida

El eritema en la herida es normal

y refleja parte del proceso
inflamatorio, pero cuando se
sopeche se debe marcar los
bordes.

Si el eritema se sigue
expandiendo, si existe mayor
dolor peri-incisional, o descargas
purulentas aumenta mucho la
probabiblidad de infección ->
intervención y tratamiento .
Infecciones del Sitio de la Herida (SSI’s)

La infección Nosocomial mas común en pacientes Quirúrgicos.

Días de Costo de
hospitalización Hospitalización
• En promedio, • $ 3,000 dlls -
7.3 días $ 38,130
adicionales. pesos

Una de los factores de riesgo mas importantes al desarrollar una infección de este
tipo es el sustancialmente importante crecimiento, en cuanto al crecimiento de las
colonias que es de 10 a la 5 en conteo de colonias por gramo de tejido
 SSI’s
Crecimiento 105 por gramo de
tejido
de Colonias
Cuerpo Permite infección
con un crecimiento
extraño mínimo

Metas para la
• Buena Técnica Quirurgica
Prevención

Buena Técnica • Menor Trauma al Tejido

Cierre del plano

• Evitar el uso Excesivo de Suturas
Subcutáneo
 Factores de Riesgo para las SSI’s

Factores de Riesgo para Infección*

Metabolicos Inmunologicas Ambientales Otros

• Obesidad • Respuesta • Fumar • Infección

• Malnutrición Alterada de • Alcoholismo previa
• Diabetes cualquiera • Duración de
tipo la cirugía
• Uso de
drenajes
 Clasificación de las SSI’s

Incisional Organo/Espacio

• Infecciones limitadas al sitio de la • Infección en cualquier sitio anatómica

herida quirúrgica; superficiales (piel y envuelto en la manipulación de la
tejido subcutáneo) profundas (Fascia y cirugia
musculo)
 Drenaje Profiláctico del Abdomen
Estudio comprobó que no existe ningún beneficio después de un drenaje profiláctico.*

Incidencia: 1.3%
Utilizado por Cirujanos Gastrointestinales, pero se
Mortalidad 15.2%*
cuestiona por estudios su Utilidad

Eliminación de Acumulaciones No se ha demostrado ningún

Factores de Riesgo
Intraperitoneales Beneficio
• Edad • Sangre • Por Consenso, se
• Sobrepeso • Bilis recomienda usar drenajes
• Sexo Masculino • Líquido de Ascitis por el resultado en potencia
mortal del escape a través
• Hipoproteinemia • Quilo
de suturas en
• Malnutrición • Jugo Pancreático procedimientos de
• Anemia • Señalar anastomosis
• Ictericia • Hemorragia
• Esteroides Pospoperatoria
• Mal Cierre • Escape a raves de Lineas de
Sutura Intestinales
 S Un ginecólogo muy capaz y

Causa de muy reconocido había

realizado una histerectomía
para extraer fibromas
dilaceración uterinos, tenía la costumbre
de utilizar seda importada

aguda como material de sutura y

puntos separados para cerrar
la aponeurosis a todo lo
largo de la incisión.

S Esta mostró una

dilaceración al 12º día
posoperatorio con puntos
intactos y sin infección o
reacción de los tejidos a la
cicatrización

S El empleo de seda y el tipo

de sutura no evitó la
evisceración.
S Poole y colaboradores, rompieron incisiones en la línea
media hechas una semana antes en 116 ratas al insuflar el
abdomen:

S El material de sutura se rompió a través de la aponeurosis

en 106 incisiones
Dilaceración aguda, Mark A.
S La pared abdominal se desgarró en un Carlson MD. Clínicas
sitio remoto en las
Quirúrgicas de Norteamerica,
otras 10. 609:630 pag
S Madsen y colabores no identificaron factor alguno de riesgo
en la mitad de 198 dilaceraciones; atribuyeron la causa de
esos casos a error técnico.

S Se sugiere que la causa predominante de dilaceración aguda

es la “toma” inadecuada del tejido con la aguja y la sutura.

Dilaceración aguda, Mark A.

Carlson MD. Clínicas
Quirúrgicas de Norteamerica,
609:630 pag
 S
Factores de riesgo
 Métodos
estadísticos

Dilaceración aguda, Mark A.

Carlson MD. Clínicas
Quirúrgicas de Norteamerica,
609:630 pag
 Abertura del abdomen
Tipo de incisión

S La incidencia de S No se han corroborado las

dehiscencia
Estudios es mayor en
retrospectivos ideas de una
Estudios menor
prospectivos
incisiones de la línea incidencia de dilaceración
media que en las en las incisiones
transversales. transversales

S “No anatómica”

Dilaceración aguda, Mark A.

S Los puntos se desgarran
con mayor frecuencia en
las incisiones de la línea
media que en las
Carlson MD. Clínicas
Quirúrgicas de Norteamerica,
609:630 pag
S Greenall y colaboradores

S 579 pacientes

S Incisiones transversales y de la línea media

S Reportaron 2 casos de dehiscencia en incisiones de la línea

media
S 0.4% de incidencia
S No constituye una diferencia
Dilaceración aguda, Mark A.
Carlson MD. Clínicas
Quirúrgicas de Norteamerica,
estadísticamente
609:630 pag
importante
S Dos grupos en Inglaterra han notificado una cifra
extraordinariamente baja de hernia incisional (menor de
0.1%)

S De una incisión paramedia lateral (incisión vertical en la

aponeurosis del recto anterior, “en un punto a dos terceras
partes de la anchura del recto anterior, desde la línea media,
y cerrada en capas).
Dilaceración aguda, Mark A.
Carlson MD. Clínicas
Quirúrgicas de Norteamerica,
609:630 pag
S 1 gpo 850 incisiones paramedias laterales consecutivas
S La cifra cero se obtuvo a pesar de que la toma de tejido se
realizó a 0.5 cm del borde de la herida de la vaina de los
rectos anteriores

S Aparente ventaja:

S “Refuerzo” del músculo recto anterior Dilaceración

que al parecer le Mark A.
aguda,
confiere mayor resistencia y fuerza Carlson MD. Clínicas
Quirúrgicas de Norteamerica,
609:630 pag
 Cierre

S 1934, J.W. Kennedy hizo una afirmación impresionante:

S Entre el y su maestro (Joseph Price), ninguno había atendido caso

alguno de dilaceración, en 56 años de practicar cirugía abdominal.

S Su técnica de cierre, constante:

S Puntos continuos

S Perforantes totales

S Tres por cada pulgada

S Siguiendo la longitud de la insición

S Anudado laxo
S Jenkins

S Incidencia de dehiscencia 1.6%

S 8 de 507 WL

S Proporción aproximada 2:1

S 1cm- 0.5 cm SW-WL

(SL)2= (a/2)2+(b*2)2
WL= a/2

S Tamaño de la toma de tejido y proporción entre la longitud

de una toma o punto con la siguiente opuesta, y el tramo de
S Jenkins, advirtió que después de la operación puede
elongarse en 30% a incisión abdominal si el sujeto sufre
distensión.

S El intervalo entre uno y otro también se alarga en

correspondencia de la incisión con lo que hay una mayor
tendencia a que la sutura corte el tejido

S Los casos de dehiscencia de Jenkins mostró SL-WL de

S Jenkins, en otro registro indicó 1 caso de dehiscencia en 1505
incisiones verticales (0.07%)

S Cierre con sutura continua

S SL-WL 4:1

S Recomendó esta proporción

S A=1cm
(SL)2= (a/2)2+(b*2)2 WL
S B=1cmWL= a/2
S Jenkins reparó por 50 hernias por eventración con un
intervalo de 0.5 de uno a otro punto y 2.5cm del punto de
sutura al borde de la incisión
S Observó solo 4 recidivas pequeñas

S 8% de incidencia
(SL)2= (a/2)2+(b*2)2
S Material no protético
WL= a/2

S A 0.5 cm

S B 2.5 cm

S SL:WL 20:1
 (SL)2= (a/2)2+(b*2)2
WL= a/2
S Israelsson y Jonsson

S 285 incisiones

S Línea media

S Incidencia 0.7 %

S 3 casos

S 2 casos SL:WL 1.25

S 4:1
S Krukowski y S Gallup y colaboradores
colaboradores
S Cerraron 285 incisiones
S Cerraron 757 incisiones
S Línea media
S Línea media
S Poligliconato
S SL:WL 4:1
S SL:WL 5.4:1(a=2;b=1.5)
S Incidencia 0.3%
S 1 caso de dehiscencia

S Incidencia 0.3%

S Fallo por laxitud de nudo

S Martyak y Curtis S Kendall y colaboradores

S 280 incisiones S 1) 137 incisiones

paramedias laterales
S Línea media Refuerza el empleo
SL:WL 4:1 o más paraS SL:WL 2.6:1
S Puntos un
continuos cierre en masa con
sutura continua
S 0% de incisdencia
S Nailon
S 2) 108 incisiones en la
S 0% de incidencia línea media
S SL:WL S SL:WL 3.7:1
6.6:1(a=2.5;b=1.5)
S 2.7% de incidencia
S SL:WL 10.7:1(a=4;b=1.5)
S la tensión tisular que aumenta la presión intersticial en el
centro de la incisión por arriba de la presión capilar (30 a 40
mmHg) puede ocasionar necrosis, demostrada por
angiografía en ratas.

S Un anudado de la sutura con demasiada tensión corta la

aponeurosis del cadáver
S Sanders y colaboradores

S Incisiones de la línea media

a)
b)
5mm del borde de la herida
1 a 2 mm del borde de la
herida
Tensión exacta para coaptar
los bordes
Se ejerció la mayor fuerza
posible
25% más resistencia
S La tensión ideal

S Aproxima los bordes de la herida

S Permite el riego sanguíneo en el proceso de cicatrización

S SL:WL 4:1 (a=1cm; b=1cm)

 Tensión en el material de sutura

S Mayer y colaboradores

S 302 incisiones

S Suturas continuas, nailon

S A) tensión normal S 1 caso de dehiscencia

S 10% de incidencia de
hernia en los 6 meses
siguientes

S B) tensión de 5kg S 5.5% de incidencia por

 Material de sutura

S Catgut crómico tiene una vida media tensil de ~1 semana

S Muestra una incidencia por dehiscencia de 10-12% en el

cierre de aponeurosis

S PDS y DEXON son los materiales más resistentes en estado

fresco

S Nailon y polipropileno les siguen en resistencia

 S La seda tiene en promedio el 15% de resistencia del PDS con
una tasa de dehiscencia de 7.4%
Compuesto Nombre comercial Tiempo de vida
media tensil in
vivo (semanas)
Las investigaciones con
Poligrecapona Monocryl 1
asignación aleatoria no
Poliglactina 910 Vicryl 2 han detectado diferencia
Ácido poliglicólico Dexon 2 alguna en las cifras de
dehiscencia entre uno y
Poligluconato Maxon 3
otros materiales
Polidioxanona PDS 6
Seda Surusil 52 (Más del 50%)
Nailon Ethilon, Dermalon 52 (15-25%)
Se reduce a preferencia
Polipropileno Prolene, Surgilene ------ personal
Polietileno Ethibond, Ti-Cron ------
Polibutéster Novafil -------
 Cierre peritoneal

S Se ha demostrado que los defectos preitoneales cierran por

regeneración simultánea de una capa sobre todo el defecto,
y no por el avance En
gradual desde el borde de la incisión
una dirección
(piel)
S Hugh, Ellis y Heddle no advirtieron diferecia alguna en
investigaciones aleatorias por cifras de dehiscencia

S Suturar el peritoneo no es un medida indispensable para

evitar la dehiscencia
 Cierre en masa en comparación con cierre en capas

S Algunos datos sin asignación aleatoria sugieren que el cierre

masivo equivale o incluso es mejor que el cierre anatómico

S En una investigación aleatoria en que se compararon estos

dos métodos, en 282 incisiones se encontró una incidencia
de dehiscencia de:
S 0.7% por cierre masivo

S 1.5% por cierre en planos

 Comparación entre puntos separados y sutura
continua

S Dos estudios en ratas observaron que la sutura continua

produjo una resistencia levemente mayor contra la
dehiscencia de la incisión en cortes con una semana
posoperatoria

S Haxton advirtió una mayor resistencia en la cicatriz en

cadáveres cuando utilizó puntos de colchonero horizontales
continuos
 Seguridad en los nudos

S Las asas de material de suturas anudadas se rompen

precisamente en el 95% de las veces si se les somete a cargas

S Casi todos los puntos pierden su resistencia después de 7

días, in vivo

S Entre más tensión tenga un nudo, mayor seguridad tendrá

este