INFECCIÓN URINARIA Y

GESTACIÓN

IM Katia Quijano Gómez

 ITU COMO CAUSA DE MUERTE
MATERNA, 2014

No MUERTES

Fuente: FIEMM –DGE-MINSA 2014: 509 MM, 20 por ITU (4%)

ITU GESTACION: EPIDEMIOLOGÍA

▪ Del total de gestantes 3% sufren de ITU

▪ Bacteriuria Asintomática: 2 al 11 %
▪ Cistitis: 1al 4%
▪ Pielonefritis: 1 al 2%

La incidencia de bacteriuria en mujeres embarazadas es

aproximadamente el mismo que en mujeres no embarazadas, sin
embargo, bacteriuria recurrente es más común durante el embarazo.
La incidencia de pielonefritis es mayor que en la población en general
 5-10% de todos los embarazos. —> Asintomaticas (2-11%)

Sintomaticos como cistitis (1,5%) o pielonefritis (1-

2%).
Protocolo SEGO. INFECCION URINARIA Y GESTACION (actualizado Febrero 2013) Sociedad
Espanola de Ginecologia y Obstetricia
 DEFINICION SE CONSIDERA ITU

La presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir

alteraciones morfológicas y/o funcionales.

EN EL CULTIVO DE ORINA DEBE EXISTIR UNA BACTERIURIA

SIGNIFICATIVA
>100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un unico
uropatogeno; en orina recogida por miccion espontanea

o > 1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical

■ o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por puncion supra-pubica.

>
Las infecciones sintomaticas son mas frecuentes en las gestantes que en la poblacion no
gestante. La razon hay que buscarla en las modificaciones anatomicas y funcionales.

Protocolo SEGO. INFECCION URINARIA Y GESTACION (actualizado Febrero

2013) Sociedad Espanola de Ginecologia y Obstetricia
 ITU- GESTACIÓN:
MICROBIOLOGÍA

Las cepas bacterianas mas frecuentes:

▪E.coli (75 - 90%),

▪ Proteus mirabilis(10-15%),
▪ Klebsiella (7%),
▪ Enterobacter (2-5%),
▪ Pseudomona (4-5%),
▪ Morganella y Providencia
▪ Staphilococcus (10-15%)
▪Estreptococo grupo B (10%)
▪Lactobacilos o propionibaxcterium es un contaminante de vagina o piel
FISIOPATOLOGIA DEL TRACTO
URINARIO DURANTE EL
EMBARAZO
 FISIOPATOLOGIA DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL
EMBARAZO

La dilatacion comienza en comienza hacia la 7 semana

la pelvis renal
PART
La dilatation bilateral O
reduce con rapidez (un tercio a la
Esta dilatation suele ser semana, un tercio al mes y el
mayor en el lado derecho tercio restante a los dos meses).

albergar hasta 200 ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU.

Dextro rotation habitual del utero a »

partir de la segunda mitad del utero aumenta
embarazo.

compresion vesical

LA FAVORECE LA APARICION DE RESIDUO POSMICCIONAL.

 PROGESTERONA
DISMINUYE EL TONO Y LA CONTRACTILIDAD
MUSCULARES LISAS

Hiperemia del trigono

REDUCE EL PERISTALTISMO segundo mes

AUTENTICA ATONIA HACIA EL SEPTIMO Y OCTAVO

MES
Adherencia de los germenes.
y
Disminuye el tono del
ESTANCAMIENTO DE LA ORINA Y EL
esfinter ureterovesical
REFLUJO VESICOURETERAL

Otros factores son:

- Aumento de la longitud renal en 1 cm.
- Cambio en la posicion de la vejiga que se hace mas abdominal que pelvica.
- Aumento del volumen circulante que implica un incremento del filtrado
glomerular (30 - 50 %)
- Alcalinizacion del pH de la orina. Aumento de la concentracion de
glucosa y aminoacidos.
 ITU – GESTACIÓN :
FACTORES DE RIESGO

▪ Edad avanzada, multiparidad

▪ Actividad sexual
▪ Diabetes, anemia, desnutrición y distopias
▪ Mujeres inmunosuprimidas
▪ Presencia de cuerpos extraños
▪ Instrumentación previa
▪ Antecedentes de ITU
▪ Anormalidades del tracto urinario
 ITU- GESTACIÓN:
FORMAS CLÍNICAS

➢ Bacteriuria Asintomática: Es una ITU. sub-clínica

➢ El riesgo de una PNF es:
➢ De 20 -40% cuando es BA sin Tx
➢ De un 3% cuando es BA con Tx

➢ Cistitis:

Síndrome urinario bajo: disuria aguda, pujos, tenesmos miccionales, urgencia

miccional, poliaquiuria, hematuria, piuria

➢ Pielonefritis:
Dolor lumbar y fiebre con o sin escalofríos + presencia de PRU y/o PPL positiva, nauseas,
vómitos.
La mayoria de casos de pielonefritis ocurren en el 2do y 3er trimestre
 ITU-GESTACIÓN :
PIELONEFRITIS
➢20 por ciento de las mujeres con pielonefritis severa desarrollan
complicaciones que incluyen el síndrome de choque séptico o sus
variantes, como el síndrome de distrés respiratorio agudo.

➢Estudio prospectivo de 440 casos de pielonefritis aguda identificados

entre 32.282 mujeres embarazadas en una población obstétrica general,
las complicaciones incluyen
➢ Anemia (23%),
➢ Bacteriemia (17 %),
➢ Insuficiencia respiratoria (7%),
➢ Disfunción renal (2 %).

•Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD Jr. Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD Jr. Acute pyelonephritis
in pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 105:18.
ITU-GESTACIÓN: COMPLICACIONES
MATERNAS

▪ Amenaza de aborto.
▪ Abortos
▪ Amenaza de parto pretérmino.
▪ Parto pretérmino ( 20 % de pielonefritis)
▪ RPM.
▪ Corioamnionitis.
▪ Pre eclampsia
▪ Shock séptico
▪ Muerte materna
 ITU- GESTACIÓN:
COMPLICACIONES FETALES

▪Muerte fetal intrauterina.

▪Prematuridad.
▪Retardo del crecimiento intrauterino.
▪Bajo peso al nacer (27%)
▪Sepsis neonatal precoz.
▪Mortalidad perinatal (14%)
 ITU-GESTACION:
FORMAS CLÍNICAS

Diagnóstico diferencial:

– Trabajo de parto - Neumonía basal

– Coriomanionitis - Tifoidea
– D.P.P. - Brucellosis
– Mioma infartado - Apendicitis aguda
– Endometritis puerperal - Colecistitis aguda
– Celulitis pélvica - TBC genitourinaria
– Hepatitis viral
ITU – GESTACIÓN: DIAGNÓSTICO

➢ Tiras reactivas de estearasa leucocítica, como indicador de

piuria.

➢ Tiras reactivas para nitritos, como indicador de bacteriuria.

➢ Sedimento urinario.

➢ Cultivo de Orina.
 ITU-GESTACIÓN:
EXAMENES AUXILIARES

TEST RÁPIDOS DE Dx CON CINTA REACTIVA:

•Detección de nitritos en la orina. alta especificidad pero poca sensibilidad. (99%,
50%)

•Test de estearasa leucocitaria. Menos sensible que ECO, útil y para detectar piuria.
Sensibilidad: 75 a 96%, Especificidad de 94 a 98%. EL+N : S80% E:90%

ESTUDIO DE SEDIMENTO DE ORINA S: 95% E: 5-

80%

•Recuento de leucocitos en cámara es el método de elección

•Recuento por campo es la técnica común empleada para determinar piuria.
ITU-GESTACIÓN:
EXAMENES AUXILIARES

UROCULTIVO
Comprende el examen directo de orina sin
centrifugar y el cultivo con recuento de colonias

➢Mas de 100,000 por c es positivo

➢Entre 10,000 – 100,000 + clinica = positivo
▪ Bacterias con desarrollo lento (S. fecalis, piocianico, etc)
▪ Bacteria oculta por residuos de ATB
▪ Uropatia obstructiva
▪ Micciones frecuentes por diuresis aumentada
▪ Orinas muy ácidas
▪ Cateterizar de rutina no es garantía por la posibilidad de introducir infección
 ITU – GESTACIÓN:
EXAMENES AUXILIARES
FALSOS POSITIVOS
• Comtaminación con
secreción vulvovaginal
• Orina no refrigerada
• Contaminación de los
antisépticos utilizados
• Errores de laboratorio
FALSOS NEGATIVOS
• Tratamiento ATB previo
• “Arrastre” de antisépticos en la
higiene previa
• Obstrucción uretral completa
• Orinas con pH muy bajo(<5) o
muy alto(>8).
• Baja densidad urinaria (1003)
• Microorganismos inusuales
que requieren medios
especiales

Si el test de estearasas leucocitarias es positivo y urocultivo

negativo = sospecha uretritis por Chlamydia spp.
 BACTERIURIA
ASINTOMATICA
BACTERIURIA ASINTOMATICA

La frecuencia de 2-11%-
O Presencia de bacterias en la orina de la

embarazada en ausencia de sintomas clinicos.

si se incluye Ureaplasma y
Gadnerella vaginalis su
frecuencia llega al 25%.
DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Referidos al embarazo muestran que la bacteriuria durante el embarazo presenta unas cifras
que no difieren significativamente de la incidencia de dicho problema en las mujeres no
gestantes, pero sexualmente activas.

Aunque el embarazo no aumenta su aparicion, si que agrava sus consecuencias y favorece la

aparicion de formas sintomaticas, complicandose hasta un 35% de los casos con
pielonefritis agudas.
 BACTERIURIA ASINTOMATICA

Las bacteriurias asintomaticas son detectables ya en las primeras semanas de embarazo

RECOMIENDA EL Durante el Primer Trimestre

CRIBADO

Es que en el primer trimestre de la gestacion, coincidiendo con la primera

analitica que se le solicita a la gestante, se realice un cultivo de orina.
METAANALISIS DE ROMERO

Demuestra que las embarazadas con bacteriuria

asintomatica tratada tienen la mitad de riesgo de
tener un PARTO PRETERMINO (5,3% frente a 9,0%)
y dos terceras partes del riesgo de tener un recien
NACIDO DE BAJO PESO (7,8% frente a 13,3%) que
las embarazadas que no recibieron tratamiento.

Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M. Meta-analysis of the

relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight.
DIAGNOSTICO UROCULTIVO
POSITIVO

NORMAS PARA LA RECOGIDA DE LA ORINA SON

□ Debe ser cuidadosa con el objeto de evitar la contamination de la muestra. Lavado de

genitales externos y manos con agua y jabon.

□ Se toma la orina de primera hora de la manana, separando con la mano los labios mayores,
procurando que la orina salga directamente sin tocar los genitales externos. Debe despreciarse
la primera parte de la miccion y recoger el resto directamente en un recipiente esteril.

□ Se debe enviar cuanto antes al laboratorio o conservar en nevera a 4 °C (maximo 24 horas).

 UROCULTIVO
DIAGNOSTICS POSITIVO
En el cultivo de orina debe existir una bacteriuria significativa

>100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un unico

uropatogeno
Ul Miccion espontanea

>1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical

Cualquier cantidad si la muestra es obtenida por puncion suprapubica

CISTITIS Y SINDROME
URETRAL
 CISTITIS Y SINDROME URETRAL

■•CBM J tu.
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-•
m

La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de

una bacteriuria asintomatica previa.

Se observa hasta en el 1,5% de los embarazos y su incidencia no disminuye aunque se

traten las bacteriurias asintomaticas.

Los germenes implicados son los mismos que los de las bacteriurias
asintomaticas. Via de infeccion: ASCENDENTE

CUADRO CLINICO: Presenta clinica miccional de aparicion repentina: disuria, polaquiuria,

tenesmo vesical, dolor retro o suprapubico y en la uretra durante o despues de la miccion.
La orina suele ser de ASPECTO TURBIO (presencia de leucocitos) y con poso purulento
(leucocitos en gran cantidad o piuria).
CISTITIS Y SINDROME URETRAL

En las fases agudas puede presentar HEMATURIA MACROSCOPICA.

La HEMATURIA MICROSCOPICA aparece hasta en el 60% DE LAS
CISTITIS

DIAGNOSTICO: El diagnostico se basa en la clinica descrita

- SEDIMENTO URINARIO CON LEUCOCITURIA (>10 leucocitos/ml en camara o >3-5

leucocitos/campo de 40 aumentos).
- UROCULTIVO CON >1.000 UFC/ML, confirma el diagnostico.
- EN LA ACTUALIDAD, para el diagnostico de este cuadro, no se considera preciso un
urocultivo positivo con >100.000 UFC/ml para confirmar el diagnostico; basta con >1.000
UFC/ml si la clinica es sugestiva de infeccion del tracto urinario.
CISTITIS Y SINDROME URETRAL DATO
S:

La cistitis asociada a dolor lumbar, signos sistemicos de infeccion y fiebre indica siempre
afectacion renal.

Hasta en un 50% de mujeres con clinica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos casos
se denominan SINDROME URETRAL AGUDO o CISTITIS ABACTERIURICA y estan
asociados en ocasiones a chlamydias trachomatis.

El diagnostico microbiologico del sindrome uretral requiere:

- una muestra del primer chorro de ORINA SIN CONTAMINACION (lo que puede necesitar
sondaje o puncion suprapubica)
- usar metodos especiales de cultivo o bien tecnicas de amplificacion genetica (PCR), cuyo
rendimiento diagnostico es incluso superior al cultivo del exudado uretral.
 TRATAMIENTO:
CONSIDERACIONES
GENERALES
➢ Incremento de la TFG en 50%, aumenta tasa de
➢ excreción de drogas.
➢ Poliuria reduce Exposición a drogas, disminuye
➢ eficacia.
➢ Primero realizar categorización Clínica.
• Extrahospitalaria o intrahospitalaria
• Complicada o no complicada
• Primoinfeccion, Recurrencias, Recaida,
• Re-Infección, Persistencia.
 TRATAMIENTO:
EVOLUCIÓN
➢ CURACION: Negativización de los cultivos durante y
después del TTO.
➢ RECURRENTE: >=3 / año 2/ meses
➢ PERSISTENCIA: Presencia del germen luego de
48 hrs. de inicio del TTO por resistencia bacteriana y/o
urolitiasis .
➢ RECAIDA: Ocurre entre la primera y segunda semana
➢ REINFECCION : Ocurre luego de la cuarta semana,
vinculada a la conducta sexual.
 DURACION DEL
TRATAMIENTO
•CORTO ; Dosis Única o 3 días.
•HABITUAL
•7 a 10 días en IU ambulatorias
•10 a 14 días en PNF c/ sin complicación
•PROLONGADO
•En ITU recurrente, persistente o recaídas
•4-6 semanas con dosis únicas diarias
 TRATAMIENTO:
selección de antibióticos

➢ Ningún betalactamico es teratogénico.

➢ Nitrofurantoina es bastante segura.
➢ Cefalosporinas y NTF resistencia es baja.
➢ Gentamicina (cat C) solo en pielonefritis, de preferencia en
III T.
➢ TMP + SMT evitar en el I T.
➢ Ampicilina y amoxicil alta resistencia.
➢ Bacteriuria recurrente (2 episodios), terapia profiláctica a alta
dosis y tiempo prolongado.
 TRATAMIENT
O
ESQUEMA DE 3 DIAS
• Amoxicilina 500 mgrs. Cada 8 hrs.
• Ampicilina 250 mgrs. Cada 6 hrs.
• Cefradina 250-500 mgrs Cada 6 hrs.
• Cefadroxilo 500 mgrs Cada 12 hrs
• Cefalexina 250-500 mgrs Cada 6 hrs.

Dosis única vs 4-7días

▪E. Ramdomizados: 8 estudios: 400 pacientes
▪No hay diferencias en tasas de curación, recurrencia, pielonefritis posterior
▪Ttos largos asociados a efectos adversos
(Cochrane Database Sysyt. Rev. 2000)
 TRATAMIENTO: BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA - CISTITIS

Nitrofurantoina y Fosfomycin: No alcanzan niveles terapéuticos en los

riñones por lo que no debe ser utilizado si se sospecha de pielonefritis.
UpToDate. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Literature review current through: Mar
2015. | This topic last updated: Jan 23, 2015
 TRATAMIENTO:
BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA - CISTITIS
• Esquemas de tratamiento prolongado:
• Nitrofurantoina 100 mg c/6hr por 10 días
• Nitrofurantoina 100 mg al acostarse por 10 días.
• Esquemas en casos de fracaso terapeútico:
• Nitrofurantoina 100 mg c/6 hrs. por 21 días.
• Supresión de persistencia o recurrencia
bacteriana:
• Nitrofurantoina 100 mg al acostarse hasta el final
del embarazo.
 TRATAMIENTO:
PIELONEFRITIS
•Internamiento.
•Hidratación.
•ATB EV hasta 48 a 72 hrs. sin fiebre.
•Cefazolina 1 a 2 grs. cada 8 hrs.
•Cefoxitina 1 a 2 grs. cada 6 hrs.
•Ceftriaxona 1 a 2 grs. Cada 24 hrs.
•Si persiste la fiebre agregar un aminoglucósido.
•Tratamiento por 10 a 14 días.
•¿Manejo ambulatorio? Ceftriaxone IM, cefuroxima
V.O, cefalexina x 10 dias

•Millar LK, Wing DA, Paul RH, Grimes DA. Outpatient treatment of pyelonephritis in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1995; 86:560.
 TRATAMIENTO:
PIELONEFRITIS
• Manejo de casos que no responden al Tto.
– Verificar sensibilidad antibiótica (48-72 hras.)
– Ecografía renal.
● Litiasis renal.
● Absceso intrarrenal o perinéfrico.
– Radiografía simple de abdomen.
● Cálculos radio opacos en el 90%
– Pielografía de una sola toma.

For those women with persistent or recurrent bacteriuria, prophylactic or suppressive antibiotics may be warranted in addition to retreatment.

•Millar LK, Wing DA, Paul RH, Grimes DA. Outpatient treatment of pyelonephritis in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1995; 86:560.
 ANTIBIOTICOS EN EL
➢ En general cefalosporinas, y aztreonam son seguros. Sin
➢ embargo, los fármacos con muy alta afinidad a proteínas, como
EMBARAZO
➢ ceftriaxona, pueden ser inapropiados el día antes del parto,
➢ posibilidad de desplazamiento de la bilirrubina y la posterior
➢ kernicterus.
➢ De los carbapenems, algunos estudios con animales han
➢ mostrado efectos adversos fetales con imipenem- cilastatina,
➢ Meropenem, ertapenem, o doripenem son los carbapenems
➢ preferidos durante el embarazo
➢ La fosfomicina también es considerado seguro en el embarazo.
➢ En varios estudios con dosis única fue bien tolerado.
➢ Evitar el uso de nitrofurantoína en el primer trimestre si otro
➢ antibiótico seguro y eficaz está disponible.
 ANTIBIOTICOS EN EL
EMBARAZO
➢ Trimetoprim se evita en el primer trimestre, es un antagonista
del ácido fólico, se reporta desarrollo anormal de embriones en
animales de experimentación.
➢ Las sulfonamidas evitar en los últimos días del embarazo,
pueden desplazar a la bilirrubina de los sitios de unión de
plasma en el recién nacido, y provocar kecnicterus.
➢ Los aminoglucósidos se han asociado con ototoxicidad después
de la exposición fetal prolongada, evitar su uso a menos que no
hay alternativas.
➢ Las fluoroquinolonas y tetraciclinas están contraindicadas
durante el embarazo.
 CIPROFLOXACI
NA
Toxicidad de las quinolonas sobre el cartílago articular en animales jóvenes,
articulaciones con cápsula sinovial soportan peso y evolucionan en días o
semanas a ampollas, fisuras, erosiones, degeneración y necrosis de los
condrocitos. El daño establecido en el cartílago suele ser irreversible.

A pesar de ello, la ciprofloxacina comenzó a utilizarse en niños en la década de

los 80 y desde entonces, los informes científicos han informado la ausencia de
estas lesiones en los humanos, lo que ha generado la hipótesis que la
artropatogenicidad de las quinolonas varía entre las diferentes especies de
animales.

Efecto en gestación: Pregnancy categoria C. Bomford (1993), reportó el uso de ciprofloxacina

en 103 mujeres que tomaron ciprofloxacina durante la gestación . Las anormalidades congénitas
reportadas incluyeron sindrome de Rubinstein-Taybi, deformidad del pabellon auricular
derecho, retardo mental severo, ventrículo cerebral hipoplásico y espasticidad. Por lo que no se
recominda la administración durante la gestación ( )
 ITU – GESTACIÓN:
PREVENCIÓN
➢ Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 hrs
➢ Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3
horas y después de la RS.
➢ Corrección de hábitos intestinales (constipación)
➢ Higiene anal hacia atrás.
➢ Tratar infecciones ginecológicas .
 THE COCHRANE
COLLABORATION
Arandanos para la prevencion de infecciones urinarias
Jepson RG, Craig JC Esta revision deberia citarse como:
Jepson RG, Craig JC. Arandanos para la prevencion de infecciones
urinarias (Revision Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Numero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).

Ampliacion del primer Metaanalisis de 2004 de 6 estudios a 10 estudios

Mecanismo de accion
La Adhesion se caracteriza por la interaccion
especifica entre estructuras proteicas bacterianas
(Adhesimas) que se encuentran en los "pilis o fimbrias"
de la bacteria y estructuras celulares superficiales
(Receptores Glicoproteicos)

Las PACs presentes

en el Cranberry
impiden la adherencia
< de batter a* E- coli

patogenas con fimbrias

„ tigo P a I urotelio.
 Mecanismo de accion: bloqueo adhesion

Disminucion de la adhesion bacteriana de E.coli al uroepitelio mediante la inhibicion de las

fimbrias tipo P despues de su incubacion con extracto de proantocianidinas de arandanos

K Gupta et al. The Journal of Urology, 2007; 177:2357-

60.
 Dosis recomendada

Una dosis de 36 mgr./dia de PAC'S disminuye la

frecuencia de infecciones urinarias debidas a
bacterias E.Coli.
La administracion en una sola toma facilita el
cumplimiento.
La Asociacion Europea de Urologia recomienda el uso de preparados de
arandanos que con un minimo de 36 ITIg de PACs que hayan demostrado su
eficacia antiadhesiva en estudios propios
 conclusión

● el cranberry es un fitoterapico que se emplea como

coadyuvante del tratamiento de ITU y en la profilaxis de la
misma, y que actua evitando la adhesion bacteriana al
epitelio, resultando eficaz para cepas resistentes sin originar
resistencias bacterianas.
gracias…