TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B AGUDA

• Para la mayoría de los pacientes, el tratamiento es principalmente de

apoyo. La probabilidad de insuficiencia hepática por VHB agudo es
inferior al 1%, y en adultos inmunocompetentes, la probabilidad de
progresión a la infección crónica por VHB es inferior al 5 %. Existen
subgrupos conocidos de pacientes cuyo pronóstico es relativamente
peor (p. Ej., Pacientes inmunocomprometidos, con infección
concomitante por el virus de la hepatitis C [VHC], enfermedad
hepática preexistente o adultos mayores), pero la función de la
terapia antiviral para tales pacientes permanecen inestables ya que
pocos estudios han abordado sus beneficios durante la infección
aguda.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B AGUDA
• Como regla general, tratamos pacientes con un curso severo
o prolongado (p. Ej., Aquellos que desarrollan una
coagulopatía [índice internacional normalizado (INR)> 1.5],
aquellos con síntomas persistentes o ictericia marcada
[bilirrubina> 10 mg / dL] para más de cuatro semanas
después de la presentación). También tratamos a pacientes
con insuficiencia hepática aguda debido al VHB para reducir
la probabilidad de reinfección después del trasplante de
hígado.
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• Para aquellos que requieren tratamiento, tenofovir o entecavir son
opciones aceptables administradas como monoterapia. El tratamiento se
puede detener después de la confirmación de que el paciente ha eliminado
el HBsAg (dos pruebas consecutivas con cuatro semanas de diferencia).
Lamivudina o telbivudina también pueden usarse, ya que la duración del
tratamiento generalmente es corta. Sin embargo, dado que las
exacerbaciones graves del VHB crónico en pacientes no diagnosticados
previamente pueden ser difíciles de diferenciar del VHB agudo, se prefiere
el tenofovir o el entecavir. El adefovir no se usa generalmente debido a su
actividad antiviral débil, y se debe evitar el interferón debido al riesgo de
infecciones bacterianas y un aumento adicional de la necroinflamación
hepática en pacientes con hepatitis grave o insuficiencia hepática aguda.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRÓNICA
• La infección crónica por VHB se basa en la persistencia del antígeno
de superficie de la hepatitis B (HBsAg) durante más de seis meses.
• El manejo de la infección crónica por VHB es complejo y depende de
múltiples factores que incluyen variables clínicas (por ejemplo, la
presencia o ausencia de inflamación y / o cirrosis hepática), la
respuesta inmunológica del paciente a la infección (p. Ej., Estado del
antígeno de la hepatitis B), factores virológicos (p. ej., carga viral y
genotipo del VHB) y factores de riesgo para la progresión de la
enfermedad (p. ej., edad> 40años, historia familiar de carcinoma
hepatocelular).
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRÓNICA
• La decisión de iniciar el tratamiento se basa principalmente en la presencia
o ausencia de cirrosis, el nivel de ALT y el nivel de ADN del VHB.
• Terapia antiviral : los objetivos de la terapia antiviral son la supresión del
ADN del VHB, la pérdida de HBeAg (en pacientes que inicialmente eran
HBeAg-positivos) y la pérdida de HBsAg. Una respuesta viral sostenida,
particularmente en aquellos que eliminan tanto HBeAg como HBsAg, se
acompaña casi invariablemente de normalización de la ALT sérica, una
disminución de la actividad necroinflamatoria y, con el tiempo, también
una disminución de la fibrosis. El tratamiento antiviral también puede
reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo del VHB crónico (por
ejemplo, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular), así como la
transmisión del VHB a otros.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRÓNICA
• El papel principal del interferón es principalmente el
tratamiento de pacientes jóvenes con enfermedad
hepática bien compensada que no desean recibir
tratamiento a largo plazo. Entre los pacientes con HBeAg
positivo, el genotipo A del VHB (y, en menor medida, el
genotipo B), así como el ADN del VHB bajo y los niveles
elevados de ALT predicen la respuesta al tratamiento
con interferón.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRÓNICA
• Entecavir : las principales ventajas de entecavir son su potente
actividad antiviral y baja tasa de resistencia a los medicamentos en
pacientes que son nucleos (t) idos (aproximadamente 1 por ciento
con hasta cinco años de tratamiento). Sin embargo,
entecavir no debe usarse en pacientes con HBV resistente a
lamivudina, ya que se ha observado resistencia en hasta 50 por
ciento de pacientes refractarios a lamivudina después de cinco
años de tratamiento.
• Entecavir se administra por vía oral. La dosis debe ajustarse para
pacientes con función renal reducida.
• Para adultos sin nucleósidos y adolescentes mayores de 16 años, la
dosis recomendada es de 0.5 mg una vez al día.
• La dosis debe aumentarse a 1 mg al día para aquellos con
enfermedad hepática descompensada.
• La dosis también se debe aumentar a 1 mg al día si se usa para
pacientes que han sido tratados con lamivudina en el pasado; sin
embargo, para tales pacientes, se prefiere el tenofovir.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRÓNICA
• Tenofovir :puede usarse como terapia de primera línea en
pacientes que no han recibido tratamiento previo y también
en aquellos que han tenido exposición previa o desarrollaron
resistencia a los medicamentos a otros análogos de nucleos
(t) ide (p. Ej., Lamivudina ). En ensayos clínicos de pacientes
que recibieron tenofovir disoproxil fumarato , no se identificó
una mutación distintiva para la resistencia a tenofovir, incluso
entre aquellos que han recibido tratamiento durante hasta
ocho años.
• La dosis recomendada es de 300 mg al día por vía oral. En
pacientes con insuficiencia renal debe ajustarse la dosis.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRÓNICA
• Lamivudina: Las principales ventajas de la lamivudina son su
bajo costo en comparación con los otros agentes orales y la
experiencia de muchos años que confirma su seguridad. Sin
embargo, el papel de la lamivudina en el cuidado de
pacientes con VHB crónico está disminuyendo debido a la
alta tasa de resistencia a los medicamentos y la
disponibilidad de nuevas terapias, como el entecavir y el
tenofovir, que se asocian con menores tasas de resistencia.
• La dosis recomendada para adultos con función renal normal
es de 100 mg al día por vía oral. En pacientes con
insuficiencia renal debe ajustarse la dosis. En la actualidad
no se considera un fármaco para iniciar terapias antivirales
por la alta tasa de resistencia.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRÓNICA
• Adefovir : la función más importante de adefovir es
en el tratamiento de pacientes con HBV resistente a
lamivudina, preferiblemente en combinación con
otros agentes. Sin embargo, este papel ha sido
reemplazado por tenofovir, que es más potente y
eficaz cuando se usa como monoterapia. Si se usa, el
adefovir se administra por vía oral y la dosis es de 10
mg al día. A los pacientes con insuficiencia renal se
les debe ajustar el intervalo de dosificación.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRÓNICA
• Telbivudina: Se administra por vía oral. La dosis
recomendada es de 600 mg una vez al día. La dosis debe
ajustarse en pacientes con insuficiencia renal. Este agente
ya no se fabrica en los Estados Unidos.
• La telbivudina parece tener efectos antivirales ligeramente
más potentes en comparación
con lamivudina y adefovir . Además, se ha informado que la
telbivudina produce mejoras leves en la función renal
debido a un mecanismo no identificado. A pesar de estos
beneficios potenciales, generalmente no recomendamos
este agente dado el mayor riesgo de resistencia a los
medicamentos y otros eventos adversos (p. Ej., Miopatía y
neuropatía periférica) en comparación con agentes
antivirales alternativos.