LESIONES BENIGNAS,

PREMALIGNAS DE
CERVIX, VPH
Dra. Krissia J. Robles Mendez
Residente primer año g y o
Facilitador : Dra Marta Avelar
Coordinador : Dr Henry Agreda
 CERVIX UTERINO
Porción fibromuscular inferior del útero,
mide de 3 a 4 cm de longitud y 2,5 cm de
diámetro.

El tamaño varía según la edad, el número

de partos y el momento del ciclo
menstrual de la mujer.
 CERVIX UTERINO
El ectocérvix está recubierto por
epitelio plano escamoso estratificado
no queratinizado.

El endocérvix esta recubierto por

epitelio cilíndrico simple.
 EMBRIOLOGÍA
• Origen Mesodermo intermedio : Conductos
paramesonefricos ( Muller)

• Son invaginaciones longitudinales del mesotelio en caras

laterales de los mesonefros.
• Trompas uterinas.
• Utero.
• Pared fibromuscular vaginal.
 EMBRIOLOGÍA
• 8 SDG . Porción caudal se fusionan en forma de Y formando el
primordio uterovaginal.

• Porción craneal se abren a la cavidad peritoneal dando origen a las

trompas uterinas.
 EMBRIOLOGÍA
• El fraccionamiento subsecuente de la cloaca durante la 6ta semana forma
el conducto anorrectal y seno urogenital.
 Embriología

10 SDG: Conducto uterino se une con el seno urogenital – Placa vaginal.

 Embriología

11 SDG : La placa vaginal empieza su canalización en la porción inferior

(Anillo Himeneal) de forma ascendente hasta llegar al cérvix.

El proceso culmina en la semana 21 del desarrollo.

El epitelio columnar de los conductos Mullerianos que tapizan la placa

vaginal es convertido en epitelio escamoso estratificado hasta la unión
con el epitelio columnar del futuro canal endocervical.
HISTOLOGÍA
EPITELIO EXOCERVICAL
 EPITELIO EXOCERVICAL
Espesor de 0.5 mm.

En el epitelio se distinguen 4 capas:

I. Capa basal o estrato cilíndrico: Hilera única a lo largo de la

membrana basal de células con poco citoplasma y núcleo
ovalado, en las que pueden identificarse mitosis y con un nucléolo
claramente visible. Responsable de la renovación continua de las
células epiteliales.

II. Capa parabasal o estrato espinoso profundo: 3-4 hileras de

células de mayor tamaño, en las que las mitosis son ocasionales.

III. Capa Intermedia o estrato espinoso superficial: 5-6 hileras de

células poliédricas unidas entre sí por puentes intercelulares.
Tienen un pequeño núcleo con abundante citoplasma claro, que
contiene gran cantidad de glucógeno.

IV. Capa superficial: 6-8 hileras de grandes células con abundante

citoplasma y núcleos picnóticos. Estas células pueden
experimentar queratinización.
EPITELIO EXOCERVICAL

Superficial

Intermedia

Parabasal

Basal
MEMBRANA BASAL
Debajo del epitelio escamoso se identifica una red de fibras de reticulina
que separa el epitelio escamoso del estroma subyacente.
 EPITELIO
ENDOCERVICAL
EPITELIO COLUMNAR de origen mulleriano
que consta de una capa de células
cilíndricas mucosecretoras.

Los núcleos son redondeados u ovales y

están situados en el tercio inferior de la
célula, con un gran citoplasma
vacuolizado lleno de pequeñas gotas
mucinosas.
Epitelio endocervical
UNION ESCAMO-
COLUMNAR
UNION ESCAMO-
COLUMNAR
UNIÓN ESCAMOCOLUMNAR
ZONA DE
TRANSFORMACIÓN
LESIONES BENIGNAS DE CERVIX
 EVERSION

• Cuando el tejido endocervical migra y sale del

conducto

• Es un dato normal, sin embargo puede remedar

lesiones erosivas
 QUISTES DE NABOTH
Ocurre cuando se sella una
hendidura de epitelio
cilíndrico endocervical, las
secreciones mucosas quedan
atrapadas produciendo un
quiste

Generalmente no necesitan
tratamiento.

Se forman elevaciones
redondeadas uniformes,
claras, blancas o amarillentas,
que se identifican durante el
tacto vaginal
 PÓLIPOS ENDOCERVICAL
• Protuberancias
hiperplasicas de los
pliegues
endocervicacles

• Generalmente son
asintomáticos

• La mayor parte son

benignos pero todos
pueden ser extirpados
y sometidos a estudios
de patología
 ESTENOSIS CERVICAL

• Puede ser de origen congénito o adquirido

• La mayoría se presenta después de manipulación

extensa quirúrgica de cuello uterino

• Cuadros relacionados: hematometra, hidrometra y

piometra
 TRATAMIENTO

• Dilatación del cuello cervical con dilatadores

adecuados

• Misoprostol en etapa pre quirúrgica

• Estrógenos tópicos en post menopaúsicas

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
Las lesiones precancerosas de la porción inferior del
aparato genital femenino suelen ser multifocales, afectar
cualquiera de sus estructuras y su aspecto ser similar al
de los cuadros benignos
 CUELLO UTERINO

• Unión escamocolumnar

Epitelio cilíndrico suele ser

denominado glandular
Metaplasia escamosa

Es la sustitución constante del epitelio cilíndrico por el

epitelio escamoso del cuello uterino
 Mujer en
grupo de 25 a
64 años.
Inicio
Infecciones temprano de
(Herpes tipo II, actividad
Chlamydia) sexual. (<18
años). RR 5

Inmunosupresi Múltiples
ón (VIH, enf. parejas
Autoinmunes sexuales
o Tx.) + 3. RR 4.

FACTORES DE
RIESGO
Nunca
haberse
Antecedentes
practicado el
de ETS.
estudio
citológico.

Infección
persistente
Tabaquismo con un VPH
RR 2-4 de alto riesgo
(como VPH 16
Multiparidad o 18)
(>4)
RR 6

El virus del papiloma
humano (VPH) es un
virus DNA de doble
cadena de la familia
de los Papovaviridae
VPH Y CACU
Principios de los años
80’s por el Doctor
Harald zur Hausen.

El 99,7% los casos CACU se

Constituido por
aproximadamente deben al virus del
8,000 nucleótidos. papiloma humano (VPH).

En general, 50% de las mujeres estará

Se han identificado
más de 100 genotipos infectada HPV dentro de los 4 años de
haber iniciado VSA.
 VPH Y CACU
Los sitios del genoma viral
mas importantes en
relación con la
transformación son los Alto riesgo:
genes E2 y E6.
• 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, y 58.

E2 codifica un factor que Los cual promueve la

expresa los genes E6 y E7. transformación maligna. Bajo riesgo:
• 6, 11, 42, 43, 44.

E6 y E7 de los subtipos
oncogenes tienen la
capacidad de unirse a Altera p53 y RB.
proteínas de los genes
supresores.
 VPH Y CACU
• En el 50% de los tumores invasores se ha detectado el
serotipo 16 y 20% el 18.

• El serotipo 16 es 9 veces más oncogénico (RR 27 de

evolucionar a cáncer), mientas que los serotipos 6 y 11
producen el 90% de las verrugas genitales.
 VPH DE ALTO Y BAJO
RIESGO
• ALTO RIESGO:
• 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59,
66, 67, 68, 69, 70, 73

• BAJO RIESGO:
• 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 57, 61, 62, 64,
71[CP8061], 72, 74, 81
 PROGRESIÓN
• La prevalencia de VPH va de un 2-44%

• Solo 25% Lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL).

• 20 a 40% progresarán a Lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL).

• 90% de las mujeres infectadas no mostrarán evidencia alguna del

tipo viral adquirido después de 12 a 36 meses
LESIONES PREMALIGNAS
DE CERVIX
ALTERACIONES
HISTOLOGICAS
ALTERACIONES
CITOLOGICAS
NOMENCLATURA
 LOCALIZACION DE
LESIONES DE ALTO GRADO
CLASIFICACION CITOLOGICA DE
BETHESDA 2001

RESULTADOS E
INTERPRETACIONES
• 1. NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL
BETHESDA
• Cuando no existe evidencia celular de neoplasia, aunque existan
otros hallazgos no neoplásicos como microorganismos.

• 2. CELULAS EPITELIALES ANORMALES:

• Células Escamosas
• Células escamosas atípicas –ASC- (atypical squamous cells)
• Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL)
Incluye infección por VHP/CIN1
• Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL)
CIN 2 y CIN 3 / carcinoma escamoso in situ.
• Con características sospechosas de invasión.
Si se sospecha invasión.
• Carcinoma escamoso.
LSIL / HSIL
LSIL
HSIL
HSIL
 BETHESDA
• 2. CELULAS EPITELIALES ANORMALES:

• Células glandulares.
• Células glandulares atípicas (AGC) (
Células endocervicales, células endometriales o células
glandulares
sin especificar origen.
• Células glandulares atípicas, posiblemente neoplásicas.
• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
• Adenocarcinoma endocervical, endometrial, extrauterino
o sin especificar.
 TAMIZAJE
1943 el Dr. George N. Papanicolaou (1883-1961)
Detección del CaCu mediante el estudio de un
frotis de células vaginales
• CITOLOGÍA VAGINAL
TAMIZAJE
NCCN

• Comienzo: 21 años ó 3 años IVSA.

• Frecuencia:
• a) Cada 2 años (21–29 años).
• b) >30 años: Agregar HPV DNA (captura de híbridos)
Si es negativo realizar cada 3 años.
c) Si 3 citologías negativas y no NIC, no HIV: cada 3 años.

Término:
a) Previo NIC+ = Tamizaje anual por 20 años.
b) HTA
c) >65 años con 3+ citologías (–) y/o 10 años de citologías (–).
 TAMIZAJE
• NOM 014–1994 (MODIFICADA EN 2007).

I. Realizar en Mujeres entre 25 a 64 años de edad, en especial a

aquellas con factores de riesgo.

II. La Captura de Híbridos y RPC, pueden ser utilizadas como

complemento de la citología.

III. Mujeres con 2 citologías anuales consecutivas negativas se

realizará cada 3 años. Mujeres con resultado positivo:
Colposcopia.
 TAMIZAJE
• MUESTRA ADECUADA

• Mínimo de 8,000 a 12,000 células escamosas bien preservadas.

• Para citología líquida el mínimo es de 5,000 células.

• Al menos 10 cél endocervicales bien preservadas + ZT muestreada.

• Extendido “oscurecido” (sangre o inflamación).

• OBTENCIÓN. No duchas vaginales, abstinencia sexual 24h, No

menstruacion , 1s s/tx vaginal, antes de EF bimanual, sin lubricante, No
aplicación de ácido acético.
 TOMA DE MUESTRA
• Ectocervix Espátula de Aire

• Endocervix Cepillo

• Espátula: se coloca en el orificio cervical se hace girar 360 grados

por toda la circunferencia del orifico conservando el contacto con
el ectocervix.

• Se desliza sobre portaobjetos ambos lados de la espátula.

• Cepillo: se introduce en el orificio se da un giro de 180 grados

• Se desenrolla en dirección opuesta a la toma de muestra.

TOMA DE MUESTRA
 TAMIZAJE
• CAPTURA DE HÍBRIDOS VPH

• Detección 13 serotipos VPH alto riesgo: Se hibridiza DNA viral

con sondas RNA, se capturan mediante luminicencia.

• S/E NIC2: Pap 59%, HPV 93%, Pap+ HVP 98%.

• VPN NIC3: 99%.
 COLPOSCOPIA
• 1925 Dr. Hans Peter Hinselman (1894-
1957)

• Es una valoración sistemática de la

porción inferior del aparato reproductor
en su epitelio superficial y vasos del
estroma subyacente..

OBJETIVO:

• El diagnóstico y orientación terapéutica

de las lesiones invasivas o preinvasivas.
COLPOSCOPIA
 COLPOSCOPIA

OBJETIVOS

 Visualización del cérvix, vagina, vulva y área perianal

 Identificación de la unión EC y ZT

 Determinar si dicha exploración es o no satisfactoria

 Identificar y valorar las características lesionales

(tamaño, bordes, contornos, localización y extensión)

 Valorar el canal endocervical

 COLPOSCOPIA

OBJETIVOS

 Identificar las lesiones más significativas y realizar biopsias

dirigidas colposcópicamente

 Establecer el grado histológico y descartar invasión

 Diagnosticar neoplasias multicéntricas

 Correlacionar los resultados de la impresión colposcópica,

la citología y la biopsia

 Establecer un plan terapéutico

 COLPOSCOPIA
I. Introducir espejo vaginal
II. Toma de citología cervical de ser necesario
III. Visualización completa de ZT, identificación de zonas.
 COLPOSCOPIA
1. Endocervix
2. Ectocervix
3. Epitelio escamoso
4. Epitelio cilíndrico
5. Unión EC
6. Unión EE
7. Zona de Transformación
8. Colposcopia No satisfactoria
9. Colposcopia Satisfactoria
Colposcopia
 COLPOSCOPIA
• Aplicar Solución salina isotónica:
- Uso de filtros azul / verde
- Visualización de vasos sanguíneos, ubicación.
 COLPOSCOPIA
• Aplicar Acido acético 3-5%
El ácido acético al 5% causa una coagulación o una
precipitación reversible de las proteínas celulares. Causa también
edema del tejido epitelial, en particular del epitelio cilíndrico y de
cualquier zona del epitelio escamoso. Igualmente, causa
deshidratación de las células y ayuda a coagular y despejar el
moco en el cérvix.

Las zonas en las cuales se observa una actividad nuclear intensa

y un contenido en ADN elevado muestran los cambios más
intensos de color blanco.
COLPOSCOPIA
Colposcopia
COLPOSCOPIA
 COLPOSCOPIA
• Aspectos colposcopicos de NIC
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
 COLPOSCOPIA
• Aplicar Lugol (Prueba de Schiller)

• El epitelio escamoso metaplásico

contiene glucógeno mientras que
el displasico contienen escaso o
nada de glucógeno.

• Por su parte, el yodo es glucofílico

y, en consecuencia, la aplicación
de una solución yodada da lugar
a la captación de yodo por los
epitelios que contienen
glucógeno, se tiñe de color
castaño caoba o negro.
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
COLPOSCOPIA
ÍNDICE MODIFICADO DE REID
 PREVENCIÓN
• Abstinencia sexual.

• Uso de espermicida disminuye la incidencia, RR 0,4.

• Vacunas contra el VPH-16 y el VPH-18 reducen

infecciones persistentes de 91,6% y 100%
respectivamente.

• Tamizaje puede disminuir la incidencia y mortalidad

+ 80%.
 SEGUIMIENTO
• Resultado normal de Papanicolaou y resultado (+) de la prueba de VPH, control en 1 año

• O bien, hacer otra prueba de VPH que busque VPH-16 y el VPH-18, si se encuentra alguno
de estos tipos, seguimiento.

• ASC-US en la prueba de Papanicolaou, puede hacer analizar la muestra para ver si hay
tipos de VPH de alto riesgo o repetir la prueba de Papanicolaou para determinar si es
necesario un seguimiento

• Cambios celulares en el cérvix desaparecen sin tratamiento, especialmente si no hay

evidencia de infección por VPH de alto riesgo.

• Las pruebas de seguimiento para un ASC-US con una prueba positiva de VPH, para LSIL, o
para HSIL pueden consistir en una colposcopia.

• Colposcopia anormal realizar biopsia

 OBSERVACION
• Debido al elevado número de casos con remisión espontánea
de LSIL, tras descartar mediante colposcopia-biopsia una
lesión más avanzada, no necesariamente se deben tratar
todas las mujeres con diagnóstico confirmado de CIN I.

• Es aconsejable un período de observación de 12 meses, para

permitir su remisión espontánea, antes del tratamiento
definitivo.

• Se podrá instaurar un tratamiento trófico, y en todo caso, se

harán controles cito-colposcópicos cada 6 meses hasta los 2
años.
 OBSERVACION
• Tener en cuenta el deseo de fertilidad por las
complicaciones de una cirugía para la fertilidad.

• Cambios de conducta de la mujer dirigidos a modificar

los cofactores de riesgo medioambientales que pueden
mejorar el estado inmunológico, (tabaquismo, alcohol,
ejercicio, preservativo)

• Desventaja: Considerable ansiedad debido al frecuente

seguimiento mediante citología y colposcopia a
intervalos de 3-6 meses.
 Cuando estas lesiones aparecen en mujeres con
colposcopia insatisfactoria, estudio endocervical
positivo, lesiones extensas o persistentes y, en general,
en mujeres mayores de 40 años, deben tratarse
mediante un procedimiento escisional.
 TRATAMIENTO
Los diferentes métodos de tratamiento, para las lesiones premalignas
de cervix varias desde observacion hasta histerectomia.

• Tratamientos destructivos locales (TDL)

• Diatermocoagulación
• Termocoagulación
• Criocoagulación
• Vaporización láser.

• Tratamientos escisionales (TE)

• Conización: con bisturí frío, láser CO2 o asa diatérmica LEEP (loop
electrosurgical excision procedure) o LLETZ (large loop escisión of
transformation zone).
• Histerectomía
 NIC 1
• Seguimiento 18-24 meses

• Regresion : Alta
• Persistencia : Tratamiento (LEEP)
• Seguimiento 9-12 meses posteriormente 3-5 años
 NIC 2-3
• LEEP

• Seguimiento 9-12 meses

• Ingresar a programa de tamizaje normal

 TRATAMIENTO
Indicaciones de CONO con bisturi frio

• Lesiones que penetren al conducto endocervical

• Sospecha de Ca. Microinvasor
• Disparidad-Cito-Colpo-Histológica
• *Tratamiento de la LEI de Alto Grado
 BIBLIOGRAFIA
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Capítulo 8: Diagnóstico colposcópico del carcinoma invasor preclínico del cuello uterino y de la
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