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• Fundamental:
– Confirmar, buscar causa e tratar conforme
Definição de Anemia
• Quantificar a massa eritrocitária é difícil
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Eritropoese
1 PE → 49 EB → 113 Reticulócitos → 3300 Hemácias
• 1
Hemácia Normal
• Disco bicôncavo anucleado
• Membrana lipídica com
carga negativa
• Citoplasma róseo (Hb fluida),
com palidez central (1/3)
• Cerca de 7,5/2,5 µm
• 100-120 dias de vida
• “Viaja” 250 km
Hemoglobina (Hb)
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Anemia:
Abordagem Prática
• História e Exame Físico
• Hemograma:
– Hb, Ht, Hemácias: Quantidade
– VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor
– RDW: Índice de Anisocitose
• Reticulócitos:
– Contagem/ Índice de Produção (IPR)
Abordagem Adicional
• Exame do sangue periférico (Extensão)
– Microcitose: Ferritina, IST, EHb
– Macrocitose: Vitaminas B12 e B9
– Normocitose: Doença Crônica?
– Hemólise: Estudos Adicionais
– Presença de inclusões, parasitas etc.
• Estudo da Medula Óssea?
História da Anemia:
O que está sentindo?
Cançado RD.
Mieloma Múltiplo e anemia.
Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2007;29(1):67-76.
História da Anemia:
Há quanto tempo?
• Aguda?
– Geralmente sintomática
– Sintomas/sinais recentes/súbitos
– Alteração dos dados vitais
• Crônica?
– Às vezes assintomática (compensação),
mesmo com anemia “intensa”
História da Anemia:
E o passado (HPP/HF)?
• Anemia/Doença (qualquer)
• Sangramentos (menstrual, doações etc.)
• Hábitos alimentares/de vida
• Icterícia/Urina escura (Hemólise)
• Cirurgias/Transfusão de sangue
• Uso de Drogas/Medicações
• Último Hemograma/Exames
Anemia:
Exame Físico
medicina.ufmg.br
Dados Clínicos Importantes
Avaliar Sempre
Palidez cutâneo-mucosa
Pele seca, descamativa
Macroglossia, glossite, língua lisa
Úlceras orais ou retais
Icterícia, púrpura, telangiectasias
Adenopatia, organomegalia
Taquipnéia, dispnéia
Taquicardia, sopros
Sangramentos evidentes ou ocultos
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Anemia:
Documente!
• Composição do sangue:
– Plasma (57%)
– Leucócitos (Buffy Coat; 1%)
– Hemácias/Hematócrito (42%)
– Hemoglobina (Hb; g/dL)
– EUA <13,5/12,5/11,5
» OMS <13/12/11
» Índia <12/11?
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Anemia:
Documente – Eritrograma!
• Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3 (A)
• Hemoglobina 11-13 a 16-18g/dL (B)
• Hematócrito 35-39 a 52-54% (C)
Regras: A x 3 = B; B x 3 = C
VCM C ÷ A x 10 = 80-100fL
HCM B ÷ A x 10 = 28-32pg
CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%
Próximo Passo:
Caracterizar Hemácias
• Hemograma/
Eritrograma:
– VCM: Tamanho
– HCM/CHCM:
Conteúdo Hb
– RDW:
Anisocitose
Próximo Passo:
Caracterizar “Hemácias”
Eritrograma
Caracterizar Hemácias:
VCM
<80fL
<6,5µm
Microcitose
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Anemia Microcítica
Diferencial
Ferro
VCM <80fL Ferritina IST
Medular
Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0
Doença Crônica N↑ N↓ ++
Talassemia ↑↑ N↑ +++
Hemoglobinopatia N↑ N↑ ++
Intoxicação por
N N ++
Chumbo
Sideroblástica ↑↑ N↑ ++++
Anemia
Microcítica/Hipocrômica
FERRITINA SÉRICA (mg/dL)
IST (%)
< 20 > 20
FERRO MEDULAR
FERROPÊNICA OUTRA
Anemia Ferropênica
• Microcítica: VCM <80fL (Hemácias <6,5µm)
• Hipocrômica: HCM <27pg/CHCM <30%
• RDW Aumentado (Anisocitose)
• IPR <2 (Reticulócitos podem ser >2%)
• Ferritina Baixa (<20mg/dL)
• Índice de Saturação da Transferrina <20%
• Ferro Medular Baixo ou Ausente
• Ótima Resposta à Ferroterapia
Caracterizar Hemácias:
VCM
>100fL
>9µm
Macrocitose
• VCM >110fL
– Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA
• VCM 100-110fL
– Investigar Outras Possíveis Causas
• Insuficiência Medular:
– Falha na síntese de ADN; Hematopoese
Ineficaz; Pancitopenia
– Megaloblastose (Precursores Gigantes)
– Maturação Assincrônica Núcleo-
Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos
Hipersegmentados
– Quase sempre por carência de B12/B9
Neutrófilo Hipersegmentado
Megaloblastose (MO)
Macrocitose do Etilismo
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Anemia: Reticulócitos
• Retículo: Restos nucleares/organelas
(RNA corado)
• Resposta medular
– Baixa (<0,5%): Hipoproliferação
– Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento
Outra Classificação das
Anemias - Reticulócitos
Redução da Produção de Hemácias
(Hipoprodução)
Hipoproliferação
Perda de Hemácias
(Aguda ou Crônica)
Sangramento
Índice de Produção de
Reticulócitos (IPR)
Anemia Anemia
Menor Hemólise ou
Produção Sangramento
Anemias Normocíticas
1. Hemograma Seriado
2. Contagem de Reticulócitos
3. Bilirrubinas Séricas
4. DHL Sérica
5. Haptoglobina Sérica
6. Hemosiderinúria
7. Hemoglobinúria
Anemia
Hemolítica
Reticulócitos e IPR Aumentados
Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas
DHL Aumentada
Haptoglobina Diminuída
Hemoglobinúria Presente
Hemosiderinúria Presente
Urobilinogênio na Urina Aumentado
Meia-vida Hemácias Cr 51 Diminuída
Testes para Definir a
Causa da Hemólise
1. Eletroforese de Hemoglobina
2. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)
3. Fragilidade Osmótica (Esferocitose)
4. Crioaglutininas (AHC)
5. Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN)
6. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)
7. Coagulograma (CID, PTT, SHU)
Anemia Hemolítica
Microangiopática
Esquizocitose (Fragmentos)
Microangiopatia
Valvopatia
Cardíaca
Uremia
Hipertermia
Maligna
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Target Cells (Células Alvo)
Talassemias
Hepatopatias
Asplenia
Esplenectomia
Drepanócitos (SS)
Anemia Falciforme
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Esferocitose
Esferocitose Hereditária
Acantocitose
“Spur Cells”
5-8 Espículas
Irregulares
AHA
Artefato
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Anemia
Resumo
• NÃO dê ferro sem investigar!
• Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM
• Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor etc.)
• Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR (<2>)
• Se há Reticulocitose:
– Procure por Sangramentos (Ocultos)
– Investigue possível Hemólise
Anemia
Resumo
– Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia)
• Microcítica
– Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO
• Macrocítica
– Megaloblástica: B12, Folatos
– Normoblástica: MO
• Normocítica
– Anemia de Doença Crônica etc.
Anemia
Resumo
Trate a anemia:
(1) Ferropenia→ Dê ferro
(2) Falta de B12→ Dê B12
(3) Hemólise autoimune→ Dê imunossupressor
Trate a causa da anemia:
(1) Perdas menstruais→ Reduza estas perdas
(2) Vegetarianos estritos→ Carne/B12 oral/IM
(3) AHAI→ Busque causa subjacente (LES?) etc.