Pericarditis

Dr Ángel Anatolio Hernández Camacho

Asesores
Dr José Luis Triano Doroteo
Dra Cynthia Meza Ayala
HCC CIDOCS
Contenido
• Introducción

• Epidemiologia

• Fisiología y fisiopatología

• Clasificación

• Síndromes pericárdicos
• Pericarditis aguda
• Pericarditis incesante o crónica
• Miopericarditis
• Pericarditis constrictiva

• Imagen cardiovascular

• Algoritmo diagnostico

• Otras formas de enfermedad pericárdica

• Aspectos relacionados

• Técnicas intervencionistas y cirugía

• Etiologías especificas
• Viral
• Bacteriana
• Tuberculosa
• Purulenta

• Conclusiones
Introducción

• El pericardio (del griego περι≪alrededor≫ y κάρδιος ≪corazón≫) es un saco de doble pared

que contiene el corazón y las raíces de los grandes vasos.

• Tiene 2 hojas, una visceral serosa y una parietal fibrosa.

• Fija el corazón al mediastino, confiere protección contra infecciones y proporciona lubricación al

corazón.

• Todos los tratamientos médicos para las enfermedades pericárdicas son off-label (para indicación
no aprobada), ya que hasta la fecha no se ha registrado ningún fármaco con una indicación
pericárdica especifica.

Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1

Epidemiologia
Italia, incidencia
pericarditis aguda: 27,7
• Enfermedad del pericardio casos cada 100.000
mas habitual en la practica habitantes y año.
clínica.
Mortalidad Causa el 0,1% de todos los
hospitalaria por ingresos hospitalarios y un
pericarditis 5% de los ingresos en
aguda 1,1%. urgencias por dolor
torácico.

Registro finlandés
Causa el 0.20% de incidencia estandarizada
todos los ingresos de hospitalizaciones por
cardiovasculares. pericarditis aguda
3,32/100.000 hab./año.
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Causas
Clasificación
Aguda: <4 semanas

Incesante: > 4-6 semanas pero < 3

meses sin remisión

Recurrente: Recurrencia con intervalo libre

de síntomas de >4 sem

Crónica: > 3 meses

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2015/10/30/12/01/2015-esc-guidelines-for-the-diagnosis-and-management-of-pericardial-diseases
Predictores de mal pronóstico
Mayores:
>38C
Inicio subagudo
Derrame importante
Taponamiento
Ausencia de respuesta a
AINE

Menores:
Miopericarditis
Inmunosupresión
Traumatismo
Tratamiento con ACO
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 Pericariditis?
Pronóstico EF, ECG,RX, ECO, PCR, Troponinas

NO SI
Criterios diagnósticos no satisfechos, Sospecha importante de etiología especifica
buscar diagnósticos alternativos O cualquier predictor de mal pronostico

SI No
Prueba empírica con AINE
Caso de alto riesgo Caso de no alto riesgo
Ingreso hospitalario Sin ingreso hospitalario
Búsqueda de etiología Respuesta a AINE
NO SI
Caso de riesgo moderado
Ingreso hospitalario y Caso de bajo riesgo
búsqueda de etiología Seguimiento ambulatorio
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Pericarditis aguda

Diagnostico clínico
2 de los siguientes:

b) roce pericárdico (≤ c) cambios en ECG

a) Dolor torácico (> d) derrame
33% de los casos), (hasta el 60% de los
85-90% de los casos), pericárdico
sonido superficial de casos) nueva elevación
típicamente agudo, (hasta el 60% de
chirrido o rascado que generalizada del
mejora en sedestación los casos,
se aprecia mejor en el segmento ST o
y con inclinación hacia generalmente
borde esternal depresión PR en la
delante leve).
izquierdo fase aguda

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Pericarditis aguda (Manejo clínico
y tratamiento)

En deportistas, se debe recomendar que se

En quienes se ha identificado una causa abstengan de practicar deportes
distinta de infección viral, esta indicado el competitivos hasta que se resuelvan los
tratamiento especifico síntomas y se normalicen las pruebas
diagnosticas (PCR, ECG y ecocardiograma).

Restringir la actividad física hasta que se resuelvan

Restricción mínima de 3 meses en deportistas
los síntomas

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Pericarditis aguda (Manejo clínico
y tratamiento)
• La elección del fármaco debe basarse en la historia del paciente (contraindicaciones, eficacia
previa o efectos secundarios) enfermedades concomitantes (a favor del AAS sobre otros AINE) y la
experiencia del medico.

Fármaco Dosis Duración Pauta de reducción

AAS 750-1000mg c/8h 1-2 semanas Reducir 250-500mg cada semana

Ibuprofeno 600mg c/8h 1-2 semanas Reducir 200-400mg cada semana

Colchicina 3 meses No es obligatorio

0.5mg c/24h (<70k) 0.5mg en días alternos (<70k)
0.5mg c/12h (>70k) 0.5mg c/24h en ultimas semanas (>70k)

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 Pericarditis aguda (Pronóstico)
Bajo (< 1%) en la • La mayoría de los pacientes (pericarditis viral o idiopática) tienen buen
pericarditis idiopática y la pronostico a largo plazo
Riesgo constricción puede

presunta pericarditis viral

clasificarse como:

• Taponamiento cardiaco ocurre raramente en pacientes con

Intermedio (2-5%) en las
etiologías pericarditis idiopática aguda
autoinmunitarias,
inmunomediadas y
neoplásicas
• Es mas frecuente en pacientes con una etiología subyacente
especifica, como enfermedad maligna, TB o pericarditis purulenta
Alto (20-30%) en las
etiologías bacterianas,
sobre todo en la TB y la
pericarditis purulenta • Pericarditis constrictiva puede ocurrir en menos del 1% de pacientes
con pericarditis idiopática aguda Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1
Pericarditis recurrente
Se diagnostica a partir de un primer episodio de pericarditis
aguda, un intervalo libre de síntomas de 4-6 semanas o mas y
evidencia de ulterior recurrencia de pericarditis

PCR TAC RMC pueden proporcionar hallazgos confirmatorios que

respalden el diagnostico en casos atípicos o dudosos

Tasa de recurrencias 15 al 30%, puede aumentar hasta 50%

después de una primera recurrencia en pacientes no tratados
con colchicina, sobre todo si están tratados con corticoides.
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Pericarditis recurrente
(tratamiento)
• Atacar a la etiología subyacente en pacientes con causa identificada.

• El AAS o los AINE siguen siendo la base del tratamiento.

Se recomienda la colchicina En casos de respuesta incompleta

además de AINE, durante al
menos 6 meses para mejorar
la respuesta al tratamiento
medico, mejorar las tasas de
remisión y prevenir
recurrencias.
se puede usar corticoides,
añadirlos a AAS o AINE y
colchicina a dosis bajas-
moderadas como triple terapia, y
no reemplazando a estos
fármacos, para conseguir un
mejor control de los síntomas.

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 Pericarditis recurrente
(tratamiento)
• Cuando se use corticoides, su
retirada debe ser particularmente
lenta. Evitar el uso de
corticoides a dosis bajas-
moderadas (prednisona
• Un umbral critico para las 0,2-0,5 mg/kg/día) si no
recurrencias es una dosis de Enfermedades
inflamatorias se ha podido descartar
prednisona de 10-15 mg/día o infecciones,
sistémicas,
equivalente. especialmente
síndromes tras
pericardiotomía, bacterianas y TB
gestación Restringirse a:
• Las reducciones muy lentas, tan
bajas como 1,0-2,5 mg a intervalos
de 2-6 semanas.

ulo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1-e46

Pericarditis recurrente
(tratamiento)
Se han documentado
A largo plazo En agudo
de manera anecdótica:
• Ciclofosfamida • Azatioprina permite • Anakinra y las IGIV
• Ciclosporina reducir dosis de son eficaces
• Metotrexato corticoides, útil para
• Hidroxicloroquina controlar la • Pueden producirse
enfermedad recurrencias después
• Agentes antifactor de
necrosis tumoral de su interrupción.

• Las IGIV, anakinra y azatioprina pueden considerarse en casos probados de pericarditis recurrente dependiente
de corticoides sin infección que no responden a la colchicina
• Como ultimo recurso, considerar la pericardiectomía, pero solo después de probar exhaustivamente y sin éxito el
tratamiento.
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Pericarditis recurrente
(Pronóstico)
Nunca se ha documentado
pericarditis constrictiva en
estos pacientes

Tener en cuenta el
Complicaciones resultado favorable para
graves son poco Pronostico evitar el uso de fármacos
frecuentes mas tóxicos.

La calidad de vida de pacientes

con recurrencias repetidas y
dependencia de glucocorticoides
puede verse muy afectada
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Miopericarditis (definición y
diagnóstico)
• Claros criterios de pericarditis aguda con elevación de biomarcadores de dano miocárdico
(troponina I o T, fracción MB de la CK [CK-MB]) sin deterioro focal o difuso de la función
ventricular izquierda de nueva aparición en la ecocardiografía o la RMC.

• La evidencia de reducción focal o difusa de la función ventricular izquierda de nueva aparición en

pacientes con biomarcadores miocárdicos elevados y criterios clínicos de pericarditis aguda indica
(≪perimiocarditis≫).

• La confirmación definitiva requiere biopsia endomiocárdica.

• Con disfunción ventricular izquierda leve o ausente y sin síntomas de insuficiencia cardiaca, no
requiere biopsia endomiocárdica.

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Miopericarditis (Manejo)
• Es similar al recomendado para la pericarditis.

• Algunos autores recomiendan dosis menores, debido a que en los modelos animales los AINE se
han demostrado ineficaces y pueden empeorar la inflamación, lo que aumenta la mortalidad.

• No hay datos suficientes para recomendar el uso de colchicina.

• Reposo y abstención de ejercicio físico mayor a 3 meses en no deportistas y mayor a 6 en

deportistas
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Miopericarditis (Pronostico)

• La afección miocárdica en la pericarditis tiene buen pronostico

• Varias series observacionales han demostrado la ausencia de

evolución hacia insuficiencia cardiaca o muerte en pacientes con
miopericarditis.

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Imagen cardiovascular
multimodal
• Radiografía de tórax
• Ecocardiografía
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética cardiaca
• Medicina nuclear
• Cateterización cardiaca
• Imagen multimodal
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 Algoritmo diagnostico
(propuesta)
Condición clínica Análisis sanguíneo Imagen Liquido pericárdico Otros
Probable enfermedad ANA, ENA, ANCA, EGA, Ca urinario de PET si hay arteritis Interconsulta con
autoinminutaria 24h, Ferritina especialista
Probable Tuberculosis IGRA TAC tórax Tinción Acido-alcohol Cultivo y PCR de esputo
resistente, PCR, ADA, y otros fluidos
INFg

Probable neoplasia Marcadores neoplásicos específicos TAC tórax y abdomen, Citología Considerar Biopsia
considerar PET
Probable infección Búsqueda por PCR Búsqueda por PCR de Consultar a infectólogo
viral Considerar VHC/VIH enterovirus, adenovirus, en caso de ser positivo
parvovirus, HHV6, CMV,
VEB

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 Algoritmo diagnostico
(propuesta)

Condición clínica Análisis sanguíneo Imagen Liquido pericárdico Otros

Probable infección Hemocultivo previo a antibiótico, TAC de tórax Cultivo de aerobios y Considerar Biopsia
bacteriana serología para coxiela burneti o borrelia anaerobios
spp de acuerdo a sospecha

Probable enfermedad FMF y mutaciones TRAPS Formas familiares

autoinflamatoria
Probable constricción BNP RMC, TAC, cateterización Todas las pruebas en
biventricular caso de sospecha de TB

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ETIOLOGÍAS ESPECÍFICAS
DE LOS SÍNDROMES
PERICÁRDICOS
Pericarditis viral (definición)
• Suele presentarse como una enfermedad autolimitada, y la mayoría de los pacientes se
recuperan sin complicaciones

• Pueden aparecer taponamiento cardiaco, pericarditis recurrente y, mas rara, pericarditis

constrictiva como consecuencia de una pericarditis viral aguda

• Los virus cardiotrópicos pueden causar inflamación pericárdica y miocárdica a traves de

efectos citolíticos o citotóxicos directos o por mecanismos inmunomediados dirigidos por
celulas T o B.

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 Pericarditis viral (diagnóstico)
ARN Ecovirus y
Coxsackievirus A y • Diagnostico definitivo requiere:
B
• Investigaciones histológicas

Se sospecha: gripe
• Citológicas
A, chikunguna,
virus respiratorio • Inmunohistológicas
sincitial y dengue
• Moleculares
• (en liquido pericárdico, biopsias pericárdicas y epicárdicas).
ADN
Parvovirus b19, y
Herpesvirus 4 y 6

Raramente VVZ,
• No hay correlación entre Acs antivirales en suero o aislamiento de
VHZ, adenovirus virus en muestras de garganta o recto con los análisis moleculares +
CMV en VIH+ de PCR/hibridación in situ en tejido y liquido pericárdicos.
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Pericarditis viral (tratamiento)

• Responde bien a un tratamiento de corta duración con AINE, complementado con colchicina,
sobre todo para prevenir recurrencias.

• Algunos expertos proponen aplicar un tratamiento antiviral similar al de la miocarditis, no

obstante, estos tratamientos se encuentran todavía en fase de evaluación.

• Los corticoides no suelen estar indicados en la pericarditis viral, ya que se sabe que pueden
reactivar muchas infecciones virales y, por lo tanto, favorecer el desarrollo de inflamación.

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Pericarditis bacteriana

• La pericarditis bacteriana es relativamente infrecuente en la practica

clínica en los países desarrollados con baja prevalencia de TB.

• La pericarditis tuberculosa es la forma mas habitual en todo el mundo

y la causa mas común de enfermedad pericárdica en los países en vías
de desarrollo.

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Pericarditis tuberculosa
(diagnostico)
Existencia de TB en paciente con pericarditis de causa
indeterminada, exudado pericárdico linfocitico con
Diagnostico
elevación de IFNγ, concentraciones elevadas de
≪probable≫
adenosindeaminasa o lisozima o respuesta adecuada a
la quimioterapia antituberculosa en áreas endémicas.

Presencia del bacilo tuberculoso en liquido

Diagnostico pericárdico o sección histológica de pericardio,
≪definitivo≫ cultivo o análisis por reacción en cadena de la
polimerasa, prueba Xpert MTB/RIF.

• El IFNγ no estimulado ofrece mayor precisión en el diagnostico de pericardítis tuberculosa

microbiológicamente confirmada que el test de deaminasa de adenosina y la prueba Xpert
MTB/RIF. Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1
Pericarditis tuberculosa (manejo)

Rifampicina,
isoniazida, isoniazida y 6 meses en
pirazinamida y rifampicina por 4
etambutol durante 2 meses total
meses

• La constricción se desarrolla generalmente en los primeros 6 meses de

presentación

• Casi siempre esta asociada a engrosamiento pericárdico.

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Pericarditis tuberculosa (manejo)

• El tratamiento corticoideo adicional con prednisolona durante 6 semanas tiene

un efecto neutral.

• El tratamiento ≥ 9 meses no se asocia a mejores resultados

Otras 2 1ra uroquinasa intrapericárdica

intervenciones
pueden reducir la
2da administración de dosis adyuvantes de prednisolona altas, que
incidencia de puede reducir la incidencia de pericarditis constrictiva en un 46%
constricción: independientemente del estado del VIH

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Pericarditis purulenta
(epidemiología)
Rara, representa menos del 1% de los casos.

En inmunodeprimidos o después de cirugía cardiaca, son mas comunes Staphylococcus aureus

(30%) y hongos (20%).

Microorganismos mas frecuentes: estafilococos, estreptococos y neumococos,

Lesiones asociadas predominantes, empiema (50%) o neumonía (33%).

La infección puede ser hematógena o por propagación contigua desde el espacio retrofaríngeo y
diafragma
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Pericarditis purulenta
(diagnóstico)
Cociente de
• Se manifiesta generalmente como una grave glucosa
Bajo distingue la
enfermedad febril. pericárdica: pericarditis purulenta de
glucosa sérica la tuberculosa (cociente
de glucosa, 0,7;
recuento celular, 1,7/μl;
el 50% neutrófilos)
• El liquido puede ser francamente purulento.

y la neoplásica (cociente
• Recuento de glóbulos blancos en liquido pericárdico de glucosa, 0,8;
alto recuento celular, 3,3/μl;
el 55% neutrófilos).

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Pericarditis purulenta (manejo)
Iniciar de manera empírica un
tratamiento antimicrobiano IV
hasta que los resultados
microbiológicos estén disponibles.
Tratamiento
Trombólisis intrapericárdica es un
tratamiento posible en casos de
derrame loculado para conseguir
un drenaje.
Derrames purulentos suelen ser
muy loculados y propensos a
reacumularse rápidamente.
Considerar la pericardiostomía
subxifoidea y lavado de cavidad
pericárdica.
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 as

Pericarditis en insuficiencia
te
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Pericarditis constrictiva - muy raramente.
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el Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1126.e1
Afección pericárdica en
enfermedades sistémicas
• Generalmente refleja el grado de actividad de la enfermedad.

• 5-15% de los pacientes con pericarditis aguda o recurrente pueden

tener una enfermedad sistémica autoinmunitaria.
Mas frecuente Menos frecuente
Lupus eritematoso sistémico Vasculitis sistémica
Sjogren Sindrome de Bechet
Artritis reumatoide Sarcoidosis
Esclerodema Enfermedades inflamatorias intestinales

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 Afección pericárdica en
enfermedades sistémicas

Trastornos genéticos
Fiebres caracterizados por • El tratamiento debe dirigirse
mutaciones de genes que
periódicas afectan a la regulación de la específicamente al control de la
respuesta inflamatoria, sin
participación de células T
enfermedad sistémica subyacente.
especificas o autoanticuerpos

Suelen detectarse en la
población pediátrica, aunque
algunos pacientes sufren en
la vida adulta.

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Pericarditis tras infarto de
miocardio

Después de un • La pericarditis tras

a) Derrame pericárdico infarto precoz y
IAM, pueden transitoria.
ocurrir tres b) Pericarditis precoz típicamente
unos pocos días tras el IAM
complicaciones • Esta relacionada con
pericárdicas c) Pericarditis tardía o síndrome tras la reperfusión tardía o
importantes: daño cardiaco (Dressler) (1-2 sem fracaso de
después) reperfusión coronaria.

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Afección pericárdica en la
enfermedad neoplásica
En 2/3 de pacientes
Mesotelioma, es casi siempre incurable con enfermedad
Tumor maligno mas maligna, el
común
derrame/pericarditis
esta causado por
enfermedades no
• Cáncer de pulmón
malignas (radiación,
• Cáncer de mama
• Melanoma maligno tratamientos o
Tumores malignos
2rios mas frecuentes • Linfomas y leucemias infecciones).

• Los análisis del liquido pericárdico y las biopsias pericárdicas o epicárdicas son esenciales para la confirmación de
enfermedad pericárdica maligna.
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Otras formas de enfermedad
pericárdica
• Pericarditis por radiación

• Afección pericárdica en la hipertensión arterial pulmonar

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Técnicas intervencionistas y
cirugía
• Pericardioscopía

• Análisis del fluido pericárdico, biopsia epicárdica y pericárdica

• Tratamiento intrapericárdico

• Acceso pericárdico para electrofisiología

• Pericardiectomía

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Que no hacer?
• Los corticoides no están recomendados como tratamiento de primera
línea en la pericarditis aguda

• No están recomendados los tratamientos antituberculosos empíricos

para pacientes que vivan en zonas no endémicas cuando los estudios
sistemáticos no sean capaces de establecer el diagnostico de
pericarditis tuberculosa.

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Conclusiones
• 1 Todos los tratamientos médicos para las enfermedades pericárdicas son off-label (para indicación no
aprobada), ya que hasta la fecha no se ha registrado ningún fármaco con una indicación pericárdica
especifica.

• 2 Las IGIV, anakinra y azatioprina pueden considerarse en casos probados de pericarditis recurrente
dependiente de corticoides sin infección que no responden a la colchicina

• 3 La pericardiectomía tiene éxito tanto en pacientes con aumento del grosor pericárdico como en los que
tienen un grosor normal

• 4 La prevención de las recurrencias puede lograrse mediante instilación intrapericárdica de agentes

esclerosantes y citotóxicos.

• 5 Los corticoides no están recomendados como tratamiento de primera línea en la pericarditis aguda
• Dudas?

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