TRASTORNOS DE CALCIO Y EL

FOSFORO

Meyling Quan
Lucy Corrales
Sofia Rivera
 La regulación de la homeostasis del Ca y P depende fundamentalmente de la acción
de tres hormonas, llamadas "hormonas calciotropas:

la hormona
la calcitonina
paratiroidea calcitriol (CTR)
(CT)
(PTH)

Actúan en tres lugares:

Intestino
Hueso
Riñón
La PTH secretada aumenta la calcemia mediante tres mecanismos:

a) aumento de la reabsorción ósea

b) aumento de la absorción intestinal de Ca
c) aumento de la reabsorción tubular de Ca en los túbulos distal y colector.

También tiene una acción fosfatúrica, ya que disminuye la reabsorción tubular de P. La secreción de PTH también está
regulada por el CTR, que inhibe la síntesis de PTH. Finalmente, el P ejerce su acción sobre la secreción de PTH de
forma independiente del CTR y el Ca.
 El calcitriol genera un efecto supresor directo en la secreción de PTH y también de manera indirecta al aumentar la
concentración de calcio ionizado

Las recomendaciones actuales de KDOQI señalan la necesidad de una concentración objetivo de PTH entre 150 y 300
pg/ml.

El intestino donde el CTR estimula la absorción de Ca y P.

El riñón donde aumenta la absorción tubular de Ca y P.
El hueso donde favorece la resorción ósea, aumentando las concentraciones plasmáticas de Ca y P.
Las glándulas paratiroideas donde, como se ha explicado antes, el CTR actúa sobre el VDR disminuyendo la síntesis de
PTH.

CT: hormona polipeptídica sintetizada por las células C tiroideas. Inhibe la reabsorción ósea osteoclástica y como
consecuencia de ello, disminuye el Ca sérico.
• Los factores de riesgo tradicionales para la enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ECV) no explican adecuadamente el considerable aumento de
la mortalidad cardiovascular observada entre los pacientes con enfermedad
renal en etapa terminal (ERT): estos pacientes experimentan tasas de
mortalidad 10-100 veces mayores que aquellos sin ERT.
• Existe especulación sobre factores de riesgo aterogénicos específicos de la
uremia

Inflamación crónica

Estrés oxidativo

hiperhomocisteinemia y
un perfil dislipémico único
• El riesgo cardiovascular a corto plazo en la población general se estima a partir de pruebas de diagnóstico que
detectan estenosis intraluminal "significativa" de arterias coronarias epicárdicas grandes.
• Los trastornos del metabolismo mineral (incluidas las anomalías en calcio, fósforo, hormona
paratiroidea [PTH] y vitamina D) representan factores de riesgo cardiovascular únicos para los pacientes con
ERC.
• Se cree que los efectos de la homeostasis mineral perturbada están mediados por la promoción de la
calcificación vascular y visceral, los trastornos de la remodelación ósea y la toxicidad directa de la
PTH.

Estas anomalías afectan la función de

amortiguación / capacitancia del
sistema arterial en lugar de la función
del conducto.
 La rigidez arterial como un
mediador importante de los
eventos cardiovasculares en
pacientes con ERC.

Tratamiento moderno de la
osteodistrofia renal (ROD) y los
trastornos del metabolismo mineral
pueden tener un impacto negativo en la
salud vascular general

Esta breve revisión se limita

principalmente a los trastornos de
la homeostasis del calcio y el
fósforo

Para una discusión detallada de la

toxicidad cardiovascular de la PTH
y la vitamina D.
 MECANISMOS Y PRINCIPIOS BÁSICOS

• El desarrollo de la calcificación vascular (VC) es un proceso complejo y

regulado activamente que involucra mecanismos similares a los de la
mineralización esquelética normal.

la concentración de fosfato sérico es un potente

estimulador del proceso de calcificación vascular

La calcificación de la íntima se desarrolla junto con la placa aterosclerótica y ahora se acepta que
cantidades crecientes de calcio vascular en pacientes con insuficiencia renal no diabética son un sustituto
de la carga de placa aterosclerótica
Ambas PWV aórticas y Einc
Esta reflexión temprana de la
son fuertes predictores
onda aumenta aún más la
independientes de
presión arterial sistólica,
mortalidad por cualquier
disminuye la presión arterial
causa y cardiovascular en
diastólica y aumenta el PP.
pacientes con ESRD

Es biológicamente plausible que

el aumento de la calcificación
medial de la arteria coronaria
puede aumentar el riesgo de
enfermedad aterosclerótica al
limitar el proceso normal de
remodelación coronaria
• El aumento de la rigidez arterial, como se manifiesta por la PWV o Einc
aórtica, y la presencia y el alcance de la acumulación de calcio vascular
coronario y extracoronario parecen ser excelentes marcadores sustitutivos
del resultado cardiovascular
 Prevalencia del trastorno del metabolismo mineral

• El desarrollo de rigidez arterial aumentada a medida que disminuye la tasa de

filtración glomerular (TFG) y la velocidad a la que progresa la CV es
notablemente alta después del inicio de la terapia de reemplazo renal.

• Al principio del curso de la ERC, se produce una disminución de la formación

de 1,25-vitamina D3 y se produce un aumento compensatorio de la PTH. La
concentración de fósforo en suero comienza a aumentar, e incluso pequeños
incrementos dentro del rango normal pueden aumentar aún más la PTH.
Estudio realizado se encontró que el 45% de los pacientes con una creatinina sérica de 1.2-3.0
mg / dl tenían niveles de PTH de 150-380 pg / ml, lo que se correlacionó directamente con
una concentración de fósforo de 3.7-5.0 mg / dl. Se produce un estado compensado de
concentración de fósforo ligeramente aumentada, concentración normal de calcio sérico,
vitamina D3 baja normal y PTH leve a moderada hasta que la TFG disminuye más
sustancialmente

A pesar de los valores

"normales" de fosfato,
sugirieron que el efecto de
disminución de fosfato del
aumento de la PTH en la ERC
contribuye a la resistencia a la
PTH y disminuye la respuesta
calcémica del hueso a la PTH
• A medida que GFR se acerca a la etapa 5 CKD, los aumentos en la
concentración de fósforo y las disminuciones en la vitamina D3
finalmente resultan en hiperparatiroidismo secundario manifiesto en la
mayoría de los pacientes.
• La relación compleja que existe entre los trastornos de la remodelación ósea, el metabolismo
mineral anormal, la calcificación vascular y el paradigma de tratamiento actual que involucra
aglutinantes de fósforo y uso de vitamina D

• las enfermedades óseas de alto y bajo recambio se han asociado con niveles elevados de calcio
y fósforo y están asociadas con la presencia de calcificación vascular y un aumento de la
mortalidad
• Los trastornos de la remodelación ósea no solo reflejan el estado relativo de la homeostasis
de la PTH. Los factores sistémicos y locales, como los factores de crecimiento y la producción
local de citocinas, afectan claramente la renovación ósea independiente de la PTH y, por lo
tanto, pueden influir en el riesgo cardiovascular
• En pacientes no urémicos, existe una fuerte correlación entre la osteoporosis
y la calcificación vascular. Varios inhibidores de la HMG-CoA reductasa y
todos los bisfosfonatos parecen modular tanto la resorción ósea como la
propensión a la calcificación arterial.
• El ibandronato parece ser el inhibidor más potente de la resorción ósea y la
calcificación arterial.

Sin embargo parece razonable

evaluar el impacto de estos
inhibidores de la resorción ósea
sobre la osteodistrofia renal y los
eventos cardiovasculares en la
población con ERC
 FOSFORO

• El fósforo está directamente involucrado en la patogénesis de la CV, como se

describió anteriormente, y es probable que sea el factor de riesgo
modificable más importante en la enfermedad cardiovascular
inducida por el metabolismo mineral.
• La concentración de fósforo estaba directamente asociada con PP y que la
mortalidad a 1 año fue un 8% mayor por cada 1 mg / dl de aumento en la
concentración de fósforo.
 A medida que la concentración de fósforo aumenta por encima de los límites normales, aumenta la
mortalidad.

La concentración sérica de fósforo también se correlacionó fuertemente con la calcificación aórtica, al

igual que la edad, la raza, la terapia de diálisis y la PTH.

Se ha informado un aumento del 41% en el riesgo relativo

de muerte como resultado de la enfermedad de la arteria
coronaria en pacientes con fosfato sérico mayor a 6.5
mg/dl, así como un aumento del 20% en la mortalidad por
muerte súbita

el control del fosfato sérico fue uno de los cuatro factores modificables significativamente asociados con
la supervivencia a largo plazo, los otros fueron la dosis de diálisis, el hematocrito y los tratamientos
faltantes
 CALCIO Y CARGA DE CALCIO

• Una asociación directa de la concentración de calcio sérico con la ECV es

menos evidente que la de la concentración de fósforo y se confunde con las
elevaciones frecuentes pero transitorias de la concentración de calcio tan
comunes entre los pacientes con enfermedad renal terminal.

aumento en la mortalidad asociada con hipocalcemia menor a

8.8 mg / dl; sin embargo, no se disponía de datos sobre la PTH
para eliminar la posibilidad de que el riesgo observado reflejara
el estado PTH subyacente.
concentración sérica de calcio
menor de 8,0 se asoció con una
mejor supervivencia
• El calcio sérico, al igual que la concentración de fósforo sérico, se asoció con
un aumento del PP, aunque débilmente.
• El calcio sérico estaba fuertemente asociado con los puntajes basales de calcio
coronario pero no aórtico en pacientes adultos con HD.

carga de calcio puede en sí misma suprimir la

PTH, aumentando así el riesgo de una baja
renovación ósea; también se ha asociado
claramente con un mayor riesgo de
hipercalcemia episódica en comparación con los
quelantes de fósforo que no contienen calcio
 CALCIO, PRODUCTO FOSFATO

• Durante mucho tiempo se ha aceptado que un producto de fosfato de calcio

aumentado aumenta el riesgo de calcificación visceral y vascular.
• Recientemente se describió una fuerte relación entre el producto de calcio y
fosfato y el RR de muerte por enfermedad arterial coronaria (RR 1,06) y
muerte súbita (RR 1,07) por cada aumento de 10 mg2 / dl2

nivel de producto de fosfato mayor

que 60 Mg2 / DL2 en 1 año que se
asocia con un mayor grado de
aortosclerosis, en particular en
pacientes diabéticos en HD
 ADMINISTRACIÓN

• El manejo inicial del hiperparatiroidismo secundario incipiente debe intentar

prevenir la hiperplasia paratiroidea controlando la concentración de fósforo en
el suero a través de la restricción de fosfato en la dieta y el uso de aglutinantes
que contienen calcio.
• La concentración de fósforo objetivo en esta etapa debe ser inferior
a 4,5 mg / dl.
• Si el control de la concentración de fósforo a través del calcio aglutinante es
inadecuado para mantener la PTH dentro de los límites normales, la vitamina
D3 oral en dosis menores a 0.5 lg / día ha demostrado ser segura y efectiva
 A medida que los pacientes
desarrollan la ERC en estadio 5, el
control del calcio, el fósforo y la
PTH se vuelve más difícil.

La restricción dietética del fósforo

tiene una efectividad limitada y es
indeseable si disminuye la ingesta
de proteínas, ya que puede
provocar desnutrición proteica.

Las pautas de KDOQI, que

recomiendan 1,2 g / kg / día de
ingesta de proteína en pacientes
con ESRD, obligan típicamente a
más de 1000 mg / día de fósforo.
• El objetivo de la terapia con aglutinantes debe ser una concentración de
fósforo sérico normal inferior a 5,5 mg / dl sin hipercalcemia (menos de 10 mg
/ dl) o una carga excesiva de calcio.
Los criterios de atención previamente aceptados
• Concentración de fósforo menor a 6 mg / dl,
• Concentración de calcio inferior a 11 mg / dl,
• Producto de fosfato de calcio inferior a 70 mg2 / dl2)
Deben abandonarse en vista del efecto sobre la calcificación vascular y
supervivencia
• Hiperparatiroidismo secundario de leve a moderado, se ha informado que las
dosis requeridas para hacerlo son tan altas como 7000 mg de calcio / día
elemental.
• Los análogos de la vitamina D, que tienen un efecto menor sobre el calcio
gastrointestinal y la absorción de fosfato, son los preferidos si se administra la
vitamina D
 La terapia
específica dirigida a
la rigidez arterial

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa y los bloqueadores del canal

de calcio pueden reducir la acumulación de calcio en las placas
ateroscleróticas
• Además, existe una evidencia acumulada de que los bisfosfonatos no solo
tienen un impacto beneficioso sobre la resorción ósea en la osteoporosis, sino
que pueden inhibir la calcificación arterial y la acumulación de lípidos.
 CONCLUSIÓN

Las alteraciones en el metabolismo mineral afectan los resultados cardiovasculares de los pacientes con ERC,
probablemente mediada por su capacidad para alterar la función de amortiguación / capacitancia de las arterias y para
promover la calcificación coronaria, extracoronaria y visceral

los trastornos del metabolismo mineral deben considerarse factores de riesgo cardiovascular importantes y únicos
en pacientes con ERC.

La prevención de la hiperfosfatemia y la hipercalcemia debe ser primordial cuando se desarrollan estrategias para
controlar la osteodistrofia renal.

Es posible que las alteraciones casi universales en la remodelación ósea normal sean la base del gran aumento del
riesgo cardiovascular observado en pacientes con enfermedad renal terminal.