Terapia cognitivo-comportamental

Transtornos psicológicos
 Transtorno de ansiedade
 Transtorno bipolar
 Transtorno depressivo
 Transtorno obsessivo-compulsivo
 Transtornos psicóticos
 Transtornos alimentares
 Transtorno de estresse pós-traumático
 Transtorno de personalidade
 Transtorno relacionado ao uso de substâncias
 Transtornos neurocognitivos
 Transtorno do neurodesenvolvimento
 Transtorno de somatização
 Transtorno dissociativo
 Transtorno de gênero
 Transtornos disruptivos
 Disfunções sexuais
 Transtorno do sono-vigília
 Transtorno da eliminação
 Transtornos parafílicos
 Transtorno do movimento
 Fobia social
 Agorofobia
 Transtorno dismórfico corporal
 Depressão pós-parto
 Borderline
 Anorexia nervosa
 Bumilia
 Transtorno delirante
 TRANSTORNO DE ANSIEDADE
CID 10 F-41.1

De acordo com a APA, o primeiro critério diagnóstico do transtorno de ansiedade

generalizada é:
Ansiedade e preocupação (expectativa apreensiva) excessivas, que estão presentes
por mais dias que ausentes, durante pelo menos seis meses, incidindo sobre uma
série de acontecimentos ou atividades (como o desempenho no trabalho ou nos
estudos). (APA, 1994, p.435, apud Caballo, 2003, p. 212).

Os pacientes com Transtorno de Ansiedade Generalizada normalmente preocupam-

se desproporcionadamente com o futuro e cometem vários erros do pensamento,
como a catastrofização, por exemplo, por ter dificuldade de raciocinar com base na
realidade. Suas interpretações dos eventos tomam grandes proporções, exagerando
os efeitos, enfatizando os aspectos negativos e ignorando os positivos. Por essa
razão, são pessoas que têm dificuldades para tomar decisões, para solucionar
problemas, para mudanças etc.
 Sintomas

O principal é a presença quase permanente de preocupação ou tensão.

Ex., questões familiares, amorosas, relacionadas ao trabalho, à saúde e etc.
 Dificuldade de concentração
 Fadiga
 Irritabilidade
 Problemas para adormecer ou permanecer dormindo
 Inquietação, se assusta

Sintomas físicos
 Tensão muscular (tremedeiras, dores de cabeça)
 Problemas de estômago (náuseas e diarréias)
 Na consulta

Uma lista com todos os sintomas e há quanto tempo eles apareceram

Histórico médico, incluindo outras condições que o paciente tenha e

medicamentos ou suplementos que ele tome com regularidade

 Quando os sintomas começaram?

 Como é sua rotina? Qual a carga de estresse que você costuma enfrentar
no seu dia a dia?
 Você sente-se constantemente cansado, irritado e com dificuldade para se
concentrar em tarefas do dia a dia?
 Você tem tido pensamentos ou comportamentos associados ao suicídio?
 Você tomou alguma medida para aliviar os sintomas? E funcionou?
 Com que frequência você se sente ansioso?
 Você sente que a ansiedade está afetando sua qualidade de vida?
 Tratamento de Transtorno de ansiedade
generalizada
A terapia cognitivo-comportamental ajuda a compreender os
comportamentos e como conseguir controlá-los. Durante a terapia, e
também em casa, o paciente aprenderá a:

 Compreender e aprender a controlar as visões distorcidas das supostas

fontes de estresse da vida, como o comportamento de outras pessoas ou
eventos importantes
 Reconhecer e substituir os pensamentos que causam pânico, diminuindo o
sentimento de impotência
 Gerenciar o estresse e relaxar quando os sintomas ocorrerem
 Evitar pensar que as pequenas preocupações se transformarão em
problemas muito graves
 Evitar cafeína, drogas ilícitas e até mesmo alguns remédios para gripe
também pode ajudar a minimizar os sintomas
 Um estilo de vida saudável que inclua exercícios, descanso suficiente e boa
alimentação pode ajudar a diminuir o impacto da ansiedade.
Medicamentos para Transtorno de ansiedade generalizada
Os medicamentos mais usados para o tratamento de transtorno de ansiedade
generalizada são:

 Alenthus XR
 Ansitec
 Bromazepam
 Clopam
 Cymbalta
 Dual
 Diazepam
 Efexor XR
 Escitalopram
 Exodus
 Efexor XRFrontal
 Lexapro
 Lyrica
 Mirtazapina
 Paroxetina
 Pondera
 Rivotril
 Cloridrato de sertralina.
 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM)
Os seguintes critérios devem ser atendidos para o diagnóstico de
transtorno de ansiedade generalizada:

 Ansiedade e preocupação excessivas sobre diversos eventos ou atividades

na maioria dos dias da semana, por pelo menos seis meses
 Dificuldade em controlar os seus sentimentos de preocupação
 Ansiedade ou preocupação que possa causar sofrimento significativo ou
interfere com na rotina
 Ansiedade que não está relacionada a uma outra condição de saúde
mental, tais como ataques de pânico, abuso de substância ou transtorno
de estresse pós-traumático (PTSD)
 Pelo menos três dos seguintes sintomas em adultos e uma das seguintes
opções em crianças: inquietação, fadiga, dificuldade de concentração,
irritabilidade, tensão muscular ou problemas de sono.
 Alguns distúrbios que geralmente ocorrem com
transtorno de ansiedade generalizada incluem:
 Fobias
 Síndrome do pânico
 Depressão
 Abuso de substâncias
 Transtorno de estresse pós-traumático.

Complicações possíveis
 Depressão
 Abuso de substâncias, como drogas ilícitas e álcool
 Problemas para dormir (insônia)
 Problemas digestivos ou intestinais
 Dores de cabeça
 Ranger os dentes (bruxismo)
 Transtornos por uso de substância
 As intervenções cognitivo-comportamentais mais
empregadas

 Psicoeducação
 A identificação dos pensamentos automáticos e das emoções
 A identificação das crenças centrais e intermediárias
 A reestruturação cognitiva
 A resolução de problemas
 A avaliação do processo
 Psicoeducação

A psicoeducação é um recurso importante no processo psicoterápico e deve

ser o pontapé inicial neste processo. O paciente deve ser informado sobre a
funcionalidade ou não das suas reações comportamentais. Segundo Barlow
e colaboradores (2009, p. 235), "os pacientes recebem informações em
relação às sequelas cognitivas, fisiológicas e comportamentais das reações
emocionais e como esses três componentes interagem".
A identificação dos pensamentos automáticos e das
emoções
Identificar os pensamentos automáticos e as emoções, avaliando-os
posteriormente. Os pensamentos automáticos surgem em função
da interpretação dada a uma situação e ocorrem paralelamente a
pensamentos manifestos. Todos nós apresentamos pensamentos
automáticos, porém, as pessoas que não estão angustiadas
normalmente costumam testá-los e verificar sua disfuncionalidade,
uma vez que elas enxergam a realidade como ela realmente se
apresenta. Beck (1997, p. 87) nos fala que "pessoas com
transtornos psicológicos [...], com frequência, interpretam
erroneamente situações neutras ou até mesmo positivas e, desse
modo, seus pensamentos automáticos são tendenciosos". Ao
identificar tais pensamentos, examiná-los e corrigir os seus erros, os
pacientes podem se sentir melhor.
Identificação das crenças centrais e intermediárias

As crenças centrais e intermediárias são então identificadas e modificadas a

fim de se construir modelos alternativos de comportamento, baseado na
escolha consciente. Essas crenças são facilmente identificadas ao se
preencher um formulário com dados sobre os pensamentos automáticos, as
emoções/os sentimentos/as sensações e os comportamentos e/ou crenças do
paciente (Beck, op. cit.). Com este formulário, é possível reconhecer as
relações entre os pensamentos automáticos e as crenças do paciente.

As crenças centrais estão, conforme aponta a autora acima citada,

relacionadas invariavelmente à infância. São ideias rígidas e cristalizadas
sobre si mesmo, enquanto as crenças intermediárias estão relacionadas às
regras, atitudes e suposições do paciente. Tanto um tipo de crença quanto
outro são direcionados ao próprio paciente, ao outro e ao futuro.
 Reestruturação cognitiva
Após a identificação dos pensamentos automáticos e das crenças disfuncionais
do paciente, a reestrutura cognitiva deve tomar lugar e possibilitar a aplicação
da habilidade de solução de problemas. Reestruturar cognitivamente
pensamentos e crenças significa, no caso de transtorno de ansiedade, questionar
os pensamentos, procurar evidências a favor e contra as avaliações e
interpretações dos eventos, da realidade. Além disso, é necessário identificar os
erros cognitivos característicos dos pacientes ansiosos, tais como a
catastrofização, a leitura mental e a generalização, e modificá-los (Leahy,
2011).

Os erros cognitivos são erros de julgamento ou equívocos dos nossos

pensamentos na forma de avaliar o que nos acontece. A catastrofização
configura-se na antecipação do futuro em termos negativos e o paciente
acredita que o que acontecerá será tão horrível que ele não vai suportar. Com a
leitura mental, o paciente acredita que conhece os pensamentos e intenções de
outros (ou que eles conhecem seus pensamentos e intenções) sem ter evidências
suficientes. A generalização significa tomar casos negativos isolados e os
generalizar, tornando-os um padrão interminável com o uso repetido de
palavras como "sempre", "nunca", "todo", "inteiro" etc.
 Resolução de problemas

A partir da reestruturação cognitiva pode-se, então, passar à resolução de

problemas e possibilitar as escolhas conscientes do paciente, tornando-o
autônomo e senhor das suas decisões. É importante salientar, conforme
Possendoro, que:

Os pacientes com TAG parecem exibir plena capacidade para resolução dos
problemas mais comuns. Suas dificuldades parecem advir dos altos níveis
de excitação (vigilância) e ansiedade, que terminam por prejudicar sua
capacidade de raciocínio, além de gerar esquiva, dificultando, afastando ou
procrastinando as soluções dos problemas enfrentados.
(Possendoro in Angelotti, 2007, p. 73).
Caballo (2003) traça algumas intervenções específicas para a preocupação.
Dentre elas, destaca-se e importa, neste estudo, o treinamento em solução
de problemas adaptado (TSP) - este treinamento diz respeito às
preocupações com problemas baseados na realidade, os quais podem ser
modificados. Para isso, devem-se utilizar dois tipos de estratégias:
1. Orientação em relação ao problema - envolve as reações cognitivas
e comportamentais do paciente ao problema. O paciente com
transtorno de ansiedade tem orientação deficiente em relação ao
problema, o que dificulta a aplicação das habilidades de solução
de problemas, uma vez que ele apresenta preocupação
excessiva e sensação de falta de controle pessoal.
2. Habilidades de solução de problemas - referem-se aos
comportamentos de solução de problemas. Este componente
compreende quatro passos:

a) definição do problema;
b) geração de soluções alternativas;
c) tomada de decisão; e
d) prática da solução escolhida e avaliação de seus efeitos.
 TRANSTORNO BIPOLAR
CID 10 F-31
Transtorno afetivo bipolar (TAB), psicose maniaco-depressiva, uma doença caracterizada por
episódios repetidos de mania, depressão ou mistos

Os sintomas de transtorno bipolar depende do tipo exato da doença e costumam variar de

pessoa para pessoa. Para alguns, os picos de depressão são os que causam os maiores
problemas. Para outros, a preocupação é maior durante os picos de mania. Pode acontecer,
também, de sintomas de depressão e hipomania acontecerem ao mesmo tempo. Confira os
principais sinais do transtorno bipolar:

O conceito de bipolaridade consiste na permanência no estado de euforia ou sintomas

depressivos por um período superior a três semanas e de forma constante e progressiva, o
que não raro pode levar à uma internação para tratamento.
 Mania

A euforia (ou mania) é uma das fases do Transtorno

Bipolar e caracteriza-se por um estado de exaltação do
humor, com aumento de energia, sem qualquer relação
com o momento que o indivíduo está vivendo. Nesse
período do transtorno bipolar, o paciente não está
deprimido e nem alegre por um motivo especial, mas
apresenta humor eufórico, irritável ou mesmo jocoso ou
arrogante. Mania de grandeza também é muito comum.
Em geral, a mudança do comportamento na euforia é
súbita, mas o indivíduo não percebe a sua alteração ou
a atribui a algum fator do momento. O senso crítico e a
capacidade de avaliação objetiva das situações ficam
prejudicados ou ausentes, com explosões de raiva e
fúria.
 Hipomania

Uma outra fase que uma pessoa bipolar pode

experimentar é a chamada hipomania, que seria um
estado de mania mais leve e que traz menos prejuízo.
Geralmente, a hipomania acarreta em um
funcionamento acelerado, porém produtivo para o
paciente. Muitos não identificam que estão em fase
hipomaníaca, nivelando esse período como a fase
eutímica. Esse ponto é importantíssimo, pois muitos
pacientes, quando estão entrando em hipomania
(podendo evoluir para a mania ou não) são resistentes
quanto a manter o tratamento e muitas vezes param
com a medicação, o que se torna um grande problema
para estabilizar o transtorno.
 Depressão

As fases de depressão dentro do transtorno bipolar também

são consideradas um subtipo de depressão. Existe a
depressão bipolar tipo 1, que é intercalada com episódios de
mania, e a tipo 2, na qual os episódios fora da depressão tem
uma euforia um pouco menos intensa. Os sintomas
apresentados na fase de depressão são os mesmos de um
episódio depressivo: humor deprimido, falta de energia,
falta de iniciativa e vontade, falta de prazer, alteração do
sono, alteração do apetite, lentidão do pensamento, lentidão
motora. Já nas fases de euforia, o paciente pode apresentar
sintomas como: agitação, ocupação com diversas
atividades, obsessão com determinados assuntos, aumento
de impulsividade, aumento de energia, desatenção e
hiperatividade. A pessoa com esse quadro geralmente acha
que está bem e saudável.
 Episódios mistos
Muitos pacientes também atravessam um quad ro misto,
com sintomas depressivos e sintomas de mania ou
hipomania simultâneos, ou com intervalo pequeno entre
eles. Eles podem se ap resentar bastante irritáveis e com
humor depressivo, além de se sentir com muita energia para
tomar d ecisões impulsiva s. Também podem apresentar
sintomas mistos sem se e nquadrarem totalmente nos
critérios para mania ou depressão.

É importante salientar que o tran storno b ipolar também

pode ser acompanhado por alto risco de lesão e suicídio
quando os sintomas permanecem sem tratamento, quando os
pacientes não usam os medicamentos conforme prescritos
ou quando apresentam resposta limitada ao tratamento
(HOLMES, 2001).
 Tipos de transtorno bipolar
Transtorno bipolar tipo 2

Pacientes nunca apresentaram episódios maníacos completos. Em vez disso,

elas apresentam períodos de níveis elevados de energia e impulsividade que não
são tão intensos como os da mania (chamado de hipomania). Esses episódios se
alternam com episódios de depressão.

Transtorno bipolar tipo 1

Pacientes apresentam pelo menos um episódio maníaco e períodos de depressão

profunda. Antigamente, o transtorno bipolar do tipo 1 era chamado de
depressão maníaca.

Ciclotimia

Uma forma leve de transtorno bipolar chamada ciclotimia envolve oscilações

de humor menos graves. Pessoas com essa forma alternam entre hipomania e
depressão leve. As pessoas com transtorno bipolar do tipo II ou ciclotimia
podem ser diagnosticadas incorretamente como tendo apenas depressão.
 Sintomas de Transtorno bipolar
Fase maníaca

 Distrair-se facilmente
 Redução da necessidade de sono
 Capacidade de discernimento diminuída
 Pouco controle do temperamento
 Compulsão alimentar, beber demais e/ou uso excessivo de drogas
 Manter relações sexuais com muitos parceiros
 Gastos excessivos
 Hiperatividade
 Aumento de energia
 Pensamentos acelerados que se atropelam
 Fala em excesso
 Autoestima muito alta (ilusão sobre si mesmo ou habilidades)
 Grande envolvimento em atividades
 Grande agitação ou irritação.
 Sintomas de Transtorno bipolar
Fase depressiva

 Desânimo diário ou tristeza

 Dificuldade de se concentrar, de lembrar ou de tomar decisões
 Perda de peso e perda de apetite
 Comer excessivamente e ganho de peso
 Fadiga ou falta de energia
 Sentir-se inútil, sem esperança ou culpado
 Perda de interesse nas atividades que antes eram prazerosas
 Baixa autoestima
 Pensamentos sobre morte e suicídio
 Problemas para dormir ou excesso de sono
 Afastamento dos amigos ou das atividades que antes eram
prazerosas.
 Ajuda

 Quando você começou a sentir sintomas de depressão e

mania/euforia?
 Com que frequência você sofre de oscilações de humor?
 Você já pensou em suicídio?
 Qual a intensidade de seus sintomas? Eles são ocasionais ou
frequentes?
 Seus sintomas inferem na sua qualidade de vida, em suas atividades
diárias, no trabalho ou em seus relacionamentos?
 Há histórico de transtorno bipolar em sua família?
 Você faz uso de drogas recreativas, álcool ou cigarros?
 Quantas horas você costuma dormir à noite?
 Você passou por alguma experiência traumática recentemente?
 Houve alguma mudança significativa em sua vida recentemente?
 Os principais objetivos da terapia para
transtorno bipolar são:

 Evitar a alternância entre as fases

 Evitar a necessidade de hospitalização
 Ajudar o paciente a agir da melhor maneira possível entre os episódios
 Impedir comportamento autodestrutivo e suicídio
 Reduzir a gravidade e a frequência dos episódios
 Medicamentos para Transtorno bipolar

Os medicamentos mais usados para tratar os sintomas de transtorno bipolar são:

 Aripiprazol
 Bromazepam
 Carbonato de Litio
 Clonazepam
 Carbolitium
 Clopam
 Depakote
 Lexotan
 Mirtazapina
 Olanzapina
 Risperidona
 Rivotril
 ZAP.
 POSSÍVEIS TÉCNICAS UTILIZADAS EM TCC NO
TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR
Técnica: Mapeamento da vida Psicologia
Auxilia a oferecer uma visão mais ampla do curso da doença. A mesma
identifica desencadeadores de recaídas, fatores de estresse e estratégias que
apresentaram eficácia e ineficácia no controle de sintomas e prevenção de
recaídas. Nessa técnica o paciente coloca em uma linha do tempo sequencial
eventos relacionados com a doença, como por exemplo, os períodos de doença
e saúde, os tratamentos, hospitalizações, acontecimentos importantes e
históricos de outras doenças, além de identificar os altos e baixos do curso da
sua vida e doença. Destacando o número, sequência, intensidade e duração das
fases de mania e depressão, o impacto do tratamento e de acontecimentos
importantes (BASCO, 2009)

Segundo Basco (2009) essa técnica tem como finalidade fornecer ao paciente
uma visão mais ampla do curso da doença, dos fatores estressores e da
influência do tratamento. As representações gráficas de episódios ao longo da
vida permitem paciente, terapeuta e familiar a compreender interações entre os
episódios do transtorno, o início e abandono dos tratamentos, acontecimentos
significativos da vida, seus efeitos, além de um acompanhamento do curso do
transtorno desde seu surgimento até o momento presente.
 Técnica: Gráfico de Humor e Afetivograma
De acordo com Neto (2004) para essa técnica sugere-se montar um gráfico
chamado de humor e afetivograma, onde tem objetivos de monitorar os
sintomas, identificando o início de sintomas enquanto ainda podem ser
controlados. O autor ressalta ainda, que durante a fase da mania a pessoa
apresenta sintomas, tais como diminuição da necessidade de dormir,
hipersensibilidade à rejeição e à crítica irritabilidade seguida de agressividade.
Assim, é possível detectar o início da fase antes que ela saia do controle,
estabelecendo uma agenda de atividades incluindo sono e alimentação,
determinar prioridades e avaliar o gasto de energia, criar um programa de
higiene do sono, estimular hábitos adequados, evitar estímulos excessivos
(como por exemplo, exercício, cafeína, etc.).

• Procura aguçar a percepção do paciente sobre su as mudanças diárias de humor,

pen samento e compo rtamento, identificar sint omas subsindrômicos e tomar
iniciativas de contato com a equipe de saúde caso seja necessário.

• A cada consulta, o terapeuta preenche qual o estado do humor, se aconteceram

eventos vitais, dados sobre o tratamento (litemia e outros exames laboratoriais),
permitindo uma visão ampla da e volução do pa ciente. É extremamente n
ecessário principalmente em cicladores rápidos, pois diante da rapidez com as f
ases a lternam o médico e os terapeutas perdem o controle do que já foi feito.
 Técnica: Reestruturação Cognitiva
Para Wright, Basco e Thase (2008), a reestruturação cognitiva é uma estratégia que
identifica pensamentos automáticos e esquemas nas sessões, ensina habilidades
para mudar cognições, utilizando-se de uma série de exercícios intersessões
planejadas para expandir o aprendizado na terapia diante de situações do
cotidiano. São utilizados os registros de pensamentos, para identificar os
pensamentos automáticos de forma escrita, identificar erros cognitivos, examinar
as evidências (análise pró e contra), listas alternativas racionais e ensaio cognitivo,
sendo uma técnica que consiste em praticar uma nova maneira de pensar por
meio de geração de imagens mentais ou role-play.

A técnica de reestruturação cognitiva sendo utilizada no tratamento do TB poder

ter aplicabilidade em casos de pacientes com hipomania, uma vez que nessa fase o
paciente possa estar com as cognições distorcidas. Assim, o paciente irá avaliar os
pensamentos distorcidos e modificá-los adequadamente (BASCO & RUSH, 2009).

De acordo com Neto (2004) durante a fase de mania e de depressão ocorre uma
série de mudanças cognitivas. Embora, as distorções cognitivas são mais
frequentes na fase maníaca e levam comportamentos inadequados, tais como:
levar a pessoa a subestimar riscos; exagerar possibilidades de ganhos ou acertos;
achar que está com mais sorte; superestimar capacidades; e minimizar problemas
da vida e valorizar gratificação imediata. Na fase depressiva os pacientes
geralmente apresentam pensamentos automáticos, regras e crenças distorcidas,
que geram desesperança e ideação suicida.
 Técnica: Registro de Pensamentos Disfuncionais

O Registro de Pensamentos disfuncionais - RPD é um procedimento

utilizado no tratamento pelos terapeutas Cognitivo-Comportamentais.
Segundo Cordioli (2018) “o RPD é um recurso para a identificação de
pensamentos e emoções do paciente em situações perturbadoras (...)”. De
acordo com Rangé (2011) o registro de pensamentos disfuncionais é um
dos instrumentos da terapia cognitiva que torna o aprendizado e o
reconhecimento entre o pensamento, o afeto e a conduta possível ao
paciente. Serve como uma verificação de evidências sobre a confiabilidade
ou utilização de pensamentos automáticos e crenças nucleares negativas
que possibilita que o paciente ao final do tratamento esteja capaz de
reestruturar seu pensamento, criando pensamentos e crenças alternativas. O
paciente realiza através de um registro sequencial, onde descreve a situação
em que se sentiu emocionalmente mobilizado, a emoção sentida o
pensamento que se sucedeu à situação, e por vezes a reação tomada
acompanhada de sensibilidades fisiológicas percebidas (RANGÉ, 2011).
 Técnicas: Resolução de Problemas e Treinamento de
Habilidades
A técnica de resolução de problemas é destinada a evitar a recorrências de novos
episódios da doença, como a prevenção de recaídas, podendo ser aplicada para lidar
com as consequências de um episódio grave, ou mesmo para atenuar a constante
dificuldade do paciente bipolar em estabelecer uma rotina regular, favorável a um
prognóstico. Melhorar as habilidades de comunicação é um fator importante para
reduzir o estresse vivido em diversos ambientes, reduzindo a probabilidade de novos
episódios (GOMES, 2010). De acordo com Berk (2011) algumas pessoas com TB são
sensíveis a interações estressantes (por exemplo, conflito ou crítica angustiante) e isso
pode contribuir para uma recorrência de sintomas. Para Neto (2004) as técnicas de
solução de problema podem ser ensinadas e são bastante úteis, pois ajudam os
pacientes a aprender a definir e avaliar prioridades, pensar em como solucionou o
problema no passado e sugerir intervenções ainda não experimentadas. Por exemplo, é
escolhido um problema, identificando informações, estratégias, lista de possíveis
soluções, teste das soluções mais eficazes e avaliação da resolução, tendo como
objetivo potencializar o senso de controle sobre as dificuldades, levando ao paciente a
identificar os problemas que causam sofrimento e identificando as ferramentas para
resolvê-los. O treino de habilidades sociais é um importante instrumento, pois ensina
autoafirmação e comportamentos básicos para pacientes com quadros mais graves e de
grande comprometimento da vida social.
 Técnica: Questionamento Socrático
Segundo Wright, Basco e Thase (2008), o questionamento socrático usado
na TCC baseia-se em “uma relação empírica colaborativa e tem o objetivo
de ajudar os pacientes a reconhecerem e modificarem o pensamento
desadaptativo. ” O autor ainda ressalta que esse tipo de questionamento
consiste em fazer perguntas ao paciente que estimulem a curiosidade e o
desejo de inquirir. O terapeuta faz várias perguntas indutivas para expor
padrões disfuncionais de pensamento ou comportamento, assim tenta fazer
com que o paciente se envolva no processo de aprendizagem. De acordo
com Cordioli (2008), o questionamento socrático é realizado por meio de
interrogações que desafiam os pensamentos e as crenças disfuncionais do
paciente, para que ele reelabore-as e possam se tornar menos disfuncionais,
assim as conclusões a respeito de um tema sejam feitas pelo paciente e não
pelo terapeuta A técnica sendo utilizada no tratamento do TB é eficiente
para também auxiliar os pacientes a lidarem com as questões de negação,
pois muitos pacientes não conseguem aceitar que possuem uma doença
mental crônica. Essa técnica tem como objetivo fazer com que os pacientes
encarem suas opiniões errôneas a respeito do TB e mudem por perspectivas
que promovam a adesão ao tratamento (BASCO & RUSH, 2009).
 Técnica: Seta descendente
A técnica de seta descendente pode ser usada em qualquer ponto da terapia para
descobrir significados mais amplos em que a pessoa atribui a um pensamento
especifico, podendo fazer perguntas relacionadas às inferências atreladas aos
pensamentos sem vir ao nível (DOBSON & DOBSON 2011).

De acordo com Leahy (2006) nesta técnica o terapeuta escreve o pensamento do

paciente na parte superior da página e então desenha uma flecha para baixo, em
direção à série de pensamentos ou eventos implícitos no pensamento original. O
autor ressalta ainda que a técnica inclui identificar pensamentos e sentimentos,
examinar as evidências contra e a favor do pensamento, os custos e benefícios de
sua validade, avaliar as lacunas na lógica subjacente ao pensamento, calcular
probabilidades sequenciais e contestar o pensamento. Entende-se que explorar as
crenças subjacentes ao medo contribui para não potencializar o pensamento.

A técnica de seta descendente é muito popular por ser possível identificar

esquemas, pois revela uma série de perguntas que revela níveis cada vez mais
profundos de pensamento. Essa técnica requer que o paciente assuma que cognições
negativas ou dolorosas são realmente verdadeiras. Sugere-se que para aplicar a
técnica é necessário que tenha estabelecido um bom relacionamento terapêutico e
ter obtido sucessos anteriores da terapia na modificação de cognições
desadaptativas (WRIGHT, BASCO & THASE, 2008)
 Técnicas: Prevenção de Recaídas
Um fator essencial no tratamento do TB é ensinar o paciente
encontrar formas de prevenir recorrências, reconhecer sinais de
alerta da doença e manejar melhor os acontecimentos de sua vida
que são considerados estressantes e podem desencadear sintomas e
provocar recaídas. Para Wright, Basco e Thase (2008), uma das
vantagens da TCC é a aquisição de habilidades que podem reduzir o
risco de recaída. Nessa técnica o paciente aprende como reconhecer
e mudar pensamentos automáticos, utilizar métodos
comportamentais comuns e outras técnicas para lidar futuramente
com ativadores dos sintomas. Durante as fases finais da abordagem,
o terapeuta se concentra em ajudar o paciente a identificar
problemas em potencial, os quais têm uma alta probabilidade de
causar dificuldades. Segundo Berk (2011) os desencadeadores são
fatores de tensão que aumentam o risco de a pessoa desenvolver os
sintomas da bipolaridade. Quando o paciente reconhece um
desencadeador, isso o possibilita reduzir o fator de tensão ou
encontrar formas de lidar com esse fator, porém não implica
automaticamente o aparecimento da doença, mas pode agravar os
sintomas bipolares caso a pessoa já esteja doente.
 Técnica: Psicoeducação
A TCC é um tipo de psicoterapia orientada para o aprendizado de habilidades que
ensina o paciente na resolução de problemas no nível dos pensamentos,
contribuindo para o controle das emoções, o que possibilita um manejo eficiente
com os sintomas do TB e problemas decorrentes (BASCO, 2009). Para Colom e
Vieta (2004) a Psicoeducação contribui para que o paciente e seus familiares tenha
uma compreensão acerca da relação complexa entre sintomas, personalidade,
ambiente interpessoal, efeitos colaterais da medicação, colaborando ativamente
com o tratamento.

Segundo Knapp e Isolan (2005) no TB um dos principais objetivos da

psicoeducação é o de oferecer aos pacientes, informações sobre o tratamento,
provendo conhecimento, onde o paciente possa compreender e lidar melhor com a
doença, para que possam ser identificados precocemente sintomas pertinentes e
evitar situações que gerem estresse, além de oportunizar a melhor adesão ao
tratamento medicamentoso.

De acordo com Figueiredo et al., (2009) no tratamento do TB utilizando a TCC a

Psicoeducação é praticada na maioria dos protocolos, pois oferece um processo
educativo desde o início até o final o tratamento, sendo que a tarefa do terapeuta é
educar e familiarizar o paciente em relação aos seus problemas e a sua patologia,
esclarecendo-o acerca das características do diagnóstico estabelecido.
Na TCC, a Psicoeducação faz uso de métodos que enfatizam as
experiências de ensino nas sessões, usando situações da vida do paciente
para ilustrar os conceitos. O terapeuta fornece breves explicações e as
acompanha com perguntas que promovam o envolvimento do paciente no
processo de aprendizagem, podendo também utilizar de várias ferramentas
para auxiliar promoção da psicoeducação, como leituras de textos,
questionários de avaliação e programas de computador (WRIGHT, BASCO
& THASE, 2008).

Segundo Colom e Vieta (2004) para realizar a psicoeducação com pacientes

bipolares e seus familiares deve-se ressaltar informações sobre os altos
índices de recorrência associados à doença, à sua condição crônica,
informações sobre os fatores desencadeadores dos sintomas, informações
sobre os riscos associados ao uso de drogas ilícitas, café e álcool,
informações sobre a importância de rotinas de manutenção, especialmente
hábitos de sono e promoção de hábitos saudáveis, bem como informações
sobre os agentes psicofarmacológicos, suas vantagens e seus potenciais
efeitos colaterais e etc. Assuntos como gravidez, riscos de suicídio e como
lidar com o estigma e outros problemas sociais relacionados à doença não
podem ser discutidos de qualquer forma, sugerem-se que tais assuntos
também possam ser discutidos em terapia.
O objetivo da terapia cógnito-comportamental para
o transtorno bipolar
 Educar pacientes e familiares sobre o tran storno bipolar,
seu tratamento e suas dificuldades associadas à doença.
 Ensinar métodos para monitorar a o corrência, a gravidade
e o curso dos sintomas maníaco-depressivos.
 Facilitar a aceitação e a cooperação do tratamento.
 Oferecer técnicas não farmacológicas para lidar com
sintomas e problemas.
 Ajudar o paciente a enfrentar fatores de estresse que
estejam interferindo no tratamento.
 Estimular a aceitação da doença.
 Aumentar o efeito protetor da família.
 Diminuir o trauma e o estigma associados ao diagnóstico.
Procura-se ensinar o paciente a reconhecer padrões de
comportamento, afeto e cognição que pioram os sintomas. O
paciente que entende o que é esse transtorno terá um papel ma is
ativo no tratamento. Ajudar na identificação de sinais precoces d e
recaída, oferecendo melhor oportunidade de intervenção médica e
controle dos sintomas. Ajudar a controlar sintomas leves sem
necessidade de aumento da medicação. Lidar com problemas
psicossociais que produzem estresse e exacerbam os sintomas,
precipitando recaídas. Ensinar habilidades para lidar com
problemas, sintomas e conseqüências futuros (RANGÉ, 2001).
A terapia cognitivo-comportamental para o transtorno bipolar é
diferente da tradicional, pois em geral o paciente não está n a fase
aguda d a doença. Ela utiliza o diálogo socrático, mas mu itas vezes
tem predominância o seu lado didático. A agenda segue um
protocolo, visando a ensinar gradualmente algumas técnicas.
A aliança terapêutica é fundamental e é difícil d e ser mantida, pois os
sintomas flutuam, as intervenções podem não ter a resposta desejada, o
futuro é incerto, e o paciente muitas vezes está irritado. Para melhorá-la,
deve-se sempre solicitar opinião d ele sobre condutas, negociar planos de
tratamento, instituir aquele que for preferido pelo paciente e compartilhar a
filosofia e os porquês da ação médica e psicoterápica (RANGÉ, 2001).
Perguntas que os pacientes fazem são: O que aconteceu comigo? Qual é a
causa? Por que preciso de remédios? Quando voltarei ao normal?
Acontecerá de novo?

O significado do transtorno para a pessoa deve ser discutido, seus medos, o

papel dos acontecimentos da vida no desencadeamento de sintomas, o uso
de medicação pelo resto da vida, o casamento e os filhos, a gravidez e a
amamentação, os filhos e familiares sendo afetados psicologicamente,
contar ou não sobre a doença ao patrão ou aos colegas, a possibilidade de o
s filhos apresentarem a doença.
Para colaborar com o tratamento, as pessoas devem entender
seu racional, o objetivo das intervenções, o resultado esperado
e suas responsabilidades específicas. Para melhorar a adesão, o
terapeuta deve analisar com o paciente as variáveis e
obstáculos que podem influenciá-lo. Estes podem ser
intrapessoais (negação da doença crônica e fásica, diminuição
da energia e da criatividade, depressão, crenças e medos, etc. )
variáveis do tratamento (efeitos colaterais, horários para to mar
a medicação); variáveis do sistema social (estressores,
conselho médico o u psicoterápico discordante, diferentes
opiniões de familiares e da mídia); variáveis interpessoais
(relacionamento ruim com o terapeuta ou psiquiatra); variáveis
cognitivas (dependência do remédio, nã o conseguir controlar
o s sentimentos, distorções cognitivas próprias do depressivo,
personalizar experiências ruins dos outros, etc.). (RANGÉ,
2001).
 TRANSTORNO DEPRESSIVO
Caracterizam-se por tristeza suficientemente grave ou
persistente para interferir no funcionamento e,
muitas vezes, para diminuir o interesse ou o prazer
nas atividades. A causa exata é desconhecida, mas
provavelmente envolve hereditariedade, alterações
nos níveis de neurotransmissores, alteração da função
neuroendócrina e fatores psicossociais. O diagnóstico
baseia-se na história. O tratamento geralmente inclui
medicações, psicoterapia ou ambos e, algumas vezes,
eletroconvulsoterapia (ECT).
 O termo depressão é utilizado com frequência para se
referir a qualquer um dos vários transtornos
depressivos. Alguns estão classificados no Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth
Edition (DSM-5) por sintomas específicos:

 Transtorno depressivo maior (muitas vezes chamado

depressão maior)
 Transtorno depressivo persistente (distimia)
 Outro transtorno depressivo específico ou inespecífico
 Outros são classificados pela etiologia:
 Transtorno disfórico pré-menstrual
 Transtorno depressivo decorrente de outra condição
médica
ranstorno depressivo induzido por substância/medicação
 Depressão maior (depressão unipolar)
Os pacientes podem parecer infelizes, com olhos lacrimejantes,
testa enrugada, cantos da boca voltados para baixo, postura
retraída, pouco contato visual, perda da expressão facial, pouco
movimento corporal e mudanças no discurso (p. ex., voz suave,
perda da prosódia, uso de palavras monossilábicas). A aparência
pode ser confundida com doença de Parkinson. Em alguns
pacientes, o humor deprimido é tão profundo que as lágrimas
secam; eles relatam que ficam incapazes de sentir as emoções
habituais e sentem que o mundo se tornou sem cor ou sem vida.

A nutrição pode estar gravemente comprometida, exigindo

intervenção imediata.

Alguns pacientes depressivos negligenciam a higiene pessoal ou

mesmo seus filhos, entes queridos ou animais de estimação.
 Para o diagnóstico, ≥ 5 dos seguintes devem ter estado presentes
quase todos os dias durante o mesmo período de 2 semanas, e um
deles deve ser humor deprimido ou perda de interesse ou prazer:

 Humor deprimido durante a maior parte do dia

 Diminuição acentuada do interesse ou prazer em todas ou quase
todas as atividades durante a maior parte do dia
 Ganho ou perda de peso significativo (> 5%) ou diminuição ou
aumento do apetite
 Insônia (muitas vezes insônia de manutenção do sono) ou
hipersonia
 Agitação ou atraso psicomotor observado por outros (não
autorrelatado)
 Fadiga ou perda de energia
 Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada
 Capacidade diminuída de pensar, concentrar-se ou indecisão
 Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio, tentativa de suicídio
ou um plano específico para cometer suicídio
 Transtorno depressivo persistente

Sintomas depressivos que persistem por ≥ 2 anos sem remissão são

classificados como transtorno depressivo persistente (TDP), uma categoria
que consolida os transtornos anteriormente denominados transtorno
depressivo maior crônico e transtorno distímico.

Os sintomas tipicamente começam insidiosamente durante a adolescência

e podem persistir por muito anos ou décadas. O número de sintomas
muitas vezes oscila acima e abaixo do limiar para episódio depressivo
maior.

Os pacientes afetados podem estar habitualmente melancólicos,

pessimistas, sem senso de humor, passivos, letárgicos, introvertidos,
hipercríticos de si mesmos e dos outros e queixosos. Pacientes com TDP
também têm maior probabilidade de ter ansiedade, uso de substâncias ou
transtornos de personalidade subjacentes.
 Para o diagnóstico, os pacientes devem ter tido humor deprimido na
maior parte do dia por mais dias do que não por ≥ 2 anos e ≥ 2 dos
seguintes:

 Baixo apetite ou comer em excesso

 Insônia ou hipersonia
 Baixa energia ou fadiga
 Baixa autoestima
 Falta de concentração ou dificuldade em tomar decisões
 Sentimentos de desespero
 Transtorno disfórico pré-menstrual

O transtorno disfórico pré-menstrual envolve sintomas de humor e

ansiedade claramente relacionadas ao ciclo menstrual, com início
durante a fase pré-menstrual e um intervalo livre de sintomas após
a menstruação. Os sintomas devem estar presentes durante a
maioria dos ciclos menstruais por todo o último ano.

Manifestações são semelhantes àquelas da síndrome pré-

menstrual, mas são mais graves, causando sofrimento clinicamente
significativo e/ou prejuízo acentuado no funcionamento social ou
ocupacional. O transtorno pode começar a qualquer momento após
a menarca; pode piorar com a aproximação da menopausa, mas
cessa depois da menopausa. Estima-se que a prevalência seja 2 a
6% em mulheres que menstruam em um dado intervalo de 12
meses.
 Para o diagnóstico, os pacientes devem ter ≥ 5 sintomas durante a semana
antes da menstruação. Os sintomas devem começar a diminuir em alguns
dias após o início da menstruação e tornam-se mínimos ou inexistentes na
semana após a menstruação. Sintomas devem incluir ≥ 1 dos seguintes:

 Oscilações de humor acentuadas (p. ex., sentir-se de repente triste ou

chorosa)
 Irritabilidade ou raiva acentuada ou conflitos interpessoais intensificados
 Depressão acentuada, sensação de desesperança ou pensamentos de
autodepreciação
 Ansiedade acentuada, tensão ou sensação de nervos à flor da pele
 Além disso, ≥ 1 dos seguintes deve estar presente:
 Interesse diminuído em atividades habituais
 Dificuldade de concentração
 Baixa energia ou fadiga
 Alteração significativa no apetite, comer em excesso ou desejos por
alimentos específicos
 Hipersonia ou insônia
 Sensação de opressão ou de falta de controle
 Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço mamário, dores articulares
ou musculares, uma sensação de estar empanturrado e ganho de peso