Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
RADIO-IMAGISTIC AL
MEDIASTINULUI
Prof.dr.Mircea Buruian
Anatomie
Liniile
mediastinale
Metodele de investigaţie ale
mediastinului
• Examenul radioscopic televizat
• Examenul radiografic simplu
• Examenul tomografic in plan frontal
• Examenul angio-pneumo-cardiografic
• Examenul bronhoscopic şi bronhografic
• Examenul scintigrafic pulmonar
• Examenul prin tomografie computerizată
• Examenul prin rezonanţă magnetică
• Examenul baritat esofagian
• Punctia biopsie cu ac fin ghidata CT
Tipuri de opacitati mediastinale
Gusa intratoracica
Guşă
retrosternală
Procese patologice ale etajului superior al
mediastinului anterior
– Radiologic:
2. pierderea mobilităţii,
3. contururi imprecise.
Procese patologice ale etajului superior al
mediastinului anterior
Timom
Procese patologice ale etajului superior al
mediastinului anterior
Timom : IRM
Timom : CT
Procese patologice ale etajului superior al
mediastinului anterior
Hipertrofia timusului
Hipertrofie de timus
Procese patologice ale etajului superior al
mediastinului anterior
Tumorile maligne primitive ale timusului.
– Tumorile maligne ale timusului sunt rare : 3/4 sunt sarcoame şi
1/4 epitelioame. Sunt întâlnite la adulţi.
– Radiologic:
• Lărgirea mediastinului anterior, superior şi mijlociu având o
situaţie mediană.
• La început contururi nete, arcuite, ulterior şterse, imprecise.
• Opacitatea tumorală se măreşte progresiv.
• Diametrul orizontal al opacităţii este mai mare decât cel
vertical.
• Produce fenomene de compresiune.
Procese patologice ale etajului mijlociu al
mediastinului anterior
Chistele dermoide
Chist bronsic –
IRM in T1 si T2
Procese patologice ale etajului mijlociu al
mediastinului anterior
Chistele pericardice
– Derivă din pericard, comunicând cu cavitatea
pericardică.
– Radiologic: opacităţi cu margini nete, care fac corp
comun cu imaginea cordului, de care nu pot fi
disociate.
– Forma lor se modifică în raport cu amplitudinea
respiraţiei.
– Nu prezintă mobilitate în timpul tusei şi deglutiţiei.
Procese patologice ale etajului mijlociu al
mediastinului anterior
Chist pericardic
Procese patologice ale etajului inferior al
mediastinului anterior
Chistele pleuro-pericardice
– Radiologic :
• opacitate triunghiulară,
• intensitate mare cu vârful în hil şi baza pe diafragm,
• structura omogenă,
• conturul extern liniar bine delimitat.
Procese patologice ale etajului inferior al
mediastinului anterior
Hernia diafragmatică.
-continuare-
– Examenul radiologic trebuie să evidenţieze cele două componente,
intrabronşică şi extrabronşică.
– Radiografia standard de faţă şi de profil: opacitate intensă, omogenă,
de dimensiuni variate, situată în zona juxtahilară, cu contur neregulat şi
şters, care face corp comun cu mediastinul şi nu poate fi separată de
acesta în nici o incidenţă ; dacă tumora este mică, aceasta se confundă
cu opacitatea hilară care îşi măreşte diametrul.
– Radiografia cu raze dure pune în evidenţă diminuarea de calibru a
traheii sau a bronhiei primitive ;
– Tomografia în plan bronşic evidenţiază existenţa formaţiunii
endobronşice şi diminuarea de calibru, la fel ca si explorarea CT.
Procesele patologice ale mediastinului
mijlociu
• Chistul bronhogenetic
– Chistul bronhogenetic sau disembriomul homoplastic respirator - tumoră congenitală
întîlnită în mica copilărie sub forma unui chist cu conţinut lăptos sau maroniu murdar,
rotund, ovalar sau piriform, de volum variat, cu un diametru mediu de 5 cm.
– Radiologic : opacitate de cele mai multe ori omogenă, rar cu nivel de lichid sau
pulbere calcară la polul inferior; conturul precis delimitat, intensitatea mică, iar cînd
este la nivelul bifurcaţiei se observă clar pe secţiunile tomografice.
terapeutica
Procesele patologice ale mediastinului mijlociu
Adenopatii mediastinale tumorale
Limfosarcomul mediastinal
– Este a doua tumoră malignă ca frecvenţă a mediastinului avînd
predilecţie pentru adolescenţii de sex masculin.
– Radiologic: opacitate mediastinală, cu contur neregulat sau
sinuos, cu convexitate externă care se dezvoltă rapid.
– Aspectele radiologice care se pun în evidenţă demonstrează:
lărgirea mediastinului bilateral, care are un contur poliarcuat ;
lărgirea mediastinului în formă de coloană cu contur linear ;
opacitate mediastinală cu aspect de butoi.
– Procesul tumoral se extinde la plămîn din aproape în aproape,
alteori determinînd metastaze pulmonare sau pleurale cu
formarea de colecţii lichidiene.
– Radioterapia de probă determină regresiunea rapidă a masei
adenopatice.
Limfosarcom
mediastinal
Procesele patologice ale mediastinului mijlociu
Adenopatii mediastinale tumorale
• Radiologic :
opacitate unică sau multiplă, cu diametrul de 1-3 cm,
fără fuzionare ;
adenopatie unilaterală.
Procesele patologice ale mediastinului mijlociu
Adenopatii mediastinale tumorale
Reticulosarcomul mediastinal
– Seamănă foarte mult cu limfosarcomul mediastinal.
– Evoluţia este rapidă cu invazia plămînului, iar radiosensibilitatea este
variabilă, în general mai redusă decît a limfosarcomului şi a bolii Hodgkin.
Tuberculoza gangliobronşică
– Tumorile nervoase :
tumori avînd punctul de plecare din nervii periferici, neuro-fibromul şi
neurilemomul, avînd origine din ţesutul endoneural, respectiv din teaca lui
Schwann ; tot aici este cuprins schwanomul malogn (neurofibrosarcomul) ce
poate fi primar malign. Acest grup de tumori poate fi asociat cu
neurofibromatoza Recklinghausen.
Schwanom dorsal
Procese patologice ale etajului superior al
mediastinului posterior
Schwanom
dorsal
Schwanom
Procese patologice ale etajului superior al
mediastinului posterior
Ganglioneurinomul
– Tumoră benignă care ia naştere din proliferarea elementelor conjunctive ale
lanţului simpatic juxtavertebral sau ale nervilor intercostali.
– Radiologic: opacităţi rotunde sau ovoidale, cu structură omogenă şi contur
net delimitată, care este agăţată de coloana vertebrală, încît în orice incidenţă
am rota bolnavul, opacitatea nu îşi modifică forma şi topografia.
– Dimensiunile variază de la 3-4 la 8-9 cm în lungime şi 3-4 cm în lăţime, sediul
variabil, mai frecvent în regiunea suprahilară.
– Tumora produce compresiunea arcurilor costale posterioare şi a corpilor
vertebrali de vecinătate, producand atrofie prin compresiune.
– Arcurile costale posterioare sunt subţiate, erodate, deformate şi îndepărtate ;
corpii vertebrali adiacenţi tumorii au gaura de conjugare lărgită, iar pediculii
vertebrali erodaţi.
Ganglioneurom apical sting
Ganglioneurinom dorsal
Procese patologice ale etajului mijlociu al
mediastinului posterior
Meningocelul
– Meningocelul : hernia leptomeningelui printr-o gaură de conjugare,
fiind unic sau multiplu, unilateral sau bilateral.
– Examenul radiologic este total asemănător cu cel al tumorilor
nervoase, dar gaura de conjugare este lărgită ; diagnosticul este tranşat
de examenul mielografic cu contrast pozitiv, cînd susbstanţa de
contrast trece şi în meningocel.
Megaesofagul
– Radiologic: lărgire a mediastinului pe conturul drept, iar pe profil
voalarea spaţiului clar retrocardiac.
– Administrarea de contrast opac evidenţiază calibrul extrem de mărit al
esofagului, care conţine resturi alimentare, lichid de hipersecreţie,
realizîndu-se un aspect mlăştinos, neomogen
Procese patologice ale etajului mijlociu al
mediastinului posterior
Diverticolul esofagian
– Plus de umplere (deverticulum=deviere), situat în orice regiune a
esofagului de la gura lui Kilian pînă la cardie, putînd să fie de pulsiune,
de tracţiune şi micşti (vezi patologia esofagiană).
Cancerul esofagian
– Examenul cu suspensie baritată pune în evidenţă semne tipice de
neoplasm localizat în treimea mijlocie a esofagului, cu stenoză
excentrică, contur imprecis, neregulat, semiton malign, relief anarhic,
amputare de pliuri, invazia organelor de vecinătate, etc.
Procese patologice ale etajului inferior al
mediastinului posterior
1.Cardiomegalie
2.Tumoră timus
3.Gușă endotoracică
4.Chist pericardic
Diagnostic final:
TIMOM
Thymomul
Cea mai frecventă tumoră de mediastin anterior
Adulți
Asociată cu:
Myastenia gravis (30-50%)
Hipogammaglobulinemie (10%)
Aplazia de hematii (5%)
Strollo et al Chest.1997
Thymomul
NU UITAȚI !
*
*
* *
* *
* *
Timoamele
LOCATIE ANTERIOR-PARACARDIAC
UNILATERAL
CAPTARE MARE
PREZENTARE ASiMPTOMATICE
Myasthenia
Hypogammaglobulinemia
Aplazia cu celule roșii
Compresie locală
Cazul 2.
Dodîndite
Inflammatorii/ neoplastice
Largi
Simptomatice
Multiloculare
LOCAȚIE ANTERIOR
TRĂSĂTURI OMOGENE
hypodense
CONTRAST FĂRĂ
SYMPTOME FĂRĂ
Chistul timic poate apare odată cu BH sau se poate
dezvolta după radioterapie.
Nu trebuie confundat cu recidiva bolii.
NU UITAȚI !
2. Gușă intratoracică
3. Teratom
4. Chist bronhogenicgenic
J. Rosai. Mosby ed. 1996
LOCATIE MIJLOCIU- SUPERIOR
TRĂSĂTURI OMOGENE
CALCIU-CHISTE
PRIZĂ MARE
NU UITAȚI !
Cazul 4.
Opelz G, Dohler B.
Lymphomas after solid organ transplantation:
a collaborative transplant study report.
Am J Transplant. 2004 Feb;4(2):222-30
Lymphomul
LOCATIE ANTERIOR-
MIJLOCIU
BILATERAL
CARACTERISTIC HETEROGEN.
MULTINODULAR
CONTRAST INTERMEDIAR
PREZENTARE LYMPHOM
NU UITAȚI !
Cazul 5.
LOCATIE ANTERIOR
CARACERISTICI HETEROGEN
CALCIU-GRĂSIME
NIVEL FLUID FLUID
CONTRAST NEREGULAT
SIMPTOME FĂRĂ
1- Hydatid cyst???
Masa tumorală mediastinală cu nivel fluid-fluid este
dată de teratomul chistic matur !
REȚINEȚI !
Cazul 6.
CONTRAST FĂRĂ
Omogen
TRĂSĂTURI hypo
Hiperdens/
Hiperintens
IRM
Prezența mucusului, a sîngelui și a
calciului pot să schimbe aspectul CT NU
și IRM ! UITAȚI
Cazul 7.
Diagnostic:
1- Ganglioneuromul
2- Limfomul
3- Abcesul
4- altele
Anemia cronică
Hematopoeza extramedulară
Mediastin posterior
Masele posterioare mediastinale au de
obicei origine neurogenă !
A nu se uita etiologia osoasă și de părți moi !
NU UITAȚI !!
DE REȚINUT:
Pentru orice leziune mediastinală
se va preciza:
1- Localizarea
3 - Caracteristicile definitorii
4 - Priza de contrast
DE REȚINUT :
Patologia mediastinala, foarte bogata si
complexa poate fi evidentiata cu
ajutorul explorarilor radio-imagistice.
Explorările contribuie in mod
substantial la stabilirea diagnosticului
pozitiv si diferential in vederea aplicarii
unui tratament medico-chirurgical
adaptat la fiecare bolnav in parte in
functie de suferinta pe care o prezinta.
RADIODIAGNOSTICUL
DIAFRAGMULUI
Diafragm – vedere Diafragm – vedere
inferioară antero-superioară
ASPECTUL NORMAL
-formă convexă
-sinusuri costofrenice laterale, posterioare
-sinusuri cardiofrenice
-excursii respiratorii –
1-3 cm (respiraţii normale)
2-4 cm (respiraţii profunde)
-diafragmul drept mai sus cu 1-3 cm decât cel
stâng
ASPECTE PATOLOGICE
Poziţia înaltă a diafragmului:
hepatomegalia din insuficienţa cardiacă
colecistita calculoasă
tumori mediastinale cu interesarea
nervului frenic
abcesul subfrenic
ASPECTE PATOLOGICE
RELAXAREA DIAFRAGMATICĂ
(EVENTRAŢIA)
aproape exclusiv pe stânga
fibrele musculare degenerate, subţiate
poziţie înaltă a diafragmului
mişcări reduse sau absente (afectare a
frenicului)
triunghiul Quénu şi Duval
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Hernia diafragmatică (triunghiul Qénu-Duval,
proba Cordier)
• Megadiafragmul
• Interpoziţia colonului între ficat şi diafragm
(Chilaiditi, pe dreapta)
• Relaxarea tranzitorie (prin oboseală)
• Relaxarea localizată
Triunghiul Quénu -Duv
Relaxare diafragmatică
Relaxare diafragmatică localizată
ASPECTE PATOLOGICE
Abcesul subfrenic
poziţie înaltă a diafragmului, pareză
reacţie pleurală
uneori condensare pulmonară bazală
imagine hidro-aerică (după puncţie, floră
anaerobă)
Abces subfrenic
Abces subfrenic postoperator (chist hidatic)
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Pneumoperitoneul
• Interpoziţia freno-hepatică a colonului
• Pleurezia purulentă
INTERPOZIŢIA FRENO-HEPATICĂ A
COLONULUI-CHILAIDITI
• Datorită hepatoptozei
• Hipotrofie de lob quadrat
• Hipertransparenţă subdiafragmatică cu
haustraţii
Chilaiditi
Chilaiditi - irigografie
PNEUMOPERITONEUL
• Perforaţii organe cavitare
• Postoperator
• Scop dignostic (pe vremuri)
• Hipertransparenţă subdiafragmatică
(“croissant”)
• Dg.diferenţial:
abces subfrenic
Chilaiditi
PNEUMOPERITONEU
HERNIILE DIAFRAGMATICE
• Congenitale
1:2000-3000 de naşteri
asocieri – hipoplazie pulmonară
anomalii SNC (encefalocel,
spina bifida, anencefalie)
Tipuri: posterioare – Bochdalek (90%)
anterioare – Morgagni (10%)
HERNIILE DIAFRAGMATICE
Dobândite:
• Anterioare (retrosternale)
lateral(Larrey), medial (Morgagni)
• Posterioare (paravertebral stâng)
Bochdalek
• Hiatale (hiatusul esofagian)
Ackerlund I, II, III
Herniile hiatale
• Ackerlund I – prin brahiesofag
• Ackerlund II – paraesofagiană
(cardia subdiafragmatică, de obicei nereductibilă)