Sunteți pe pagina 1din 45

Histologia

corneei
- structura transparenta, avasculara
- formeaza 1/6 anterioara din invelisul
globului ocular
- se continua cu sclera la nivelul zonei de
tranzitie -limb sclerocornean
- alcatuita din urmatoarele straturi:
- filmul lacrimal precornean - regularizeaza
suprafata corneei
- epiteliul cornean (5-6 straturi) - bariera
pentru agentii infectiosi
- stratul Bowman - structura laminara
acelulara, deriva din stroma corneana
- stroma corneana - 90 % din grosimea
corneei, compusa din keratocite , fibre de
colagen, substanta fund.
- membrana Descemet - membrana bazala a
celulelor endoteliale
- endoteliul cornean - un singur strat de
celule hexagonale
Histologia corneei
ANOMALII CONGENITALE

- de marime:
a) megalocorneea: - cresterea diametrului cornean > 13 mm
- bilaterala
- evolueaza cu o cornee clara si cu refractie astigmica
- trebuie diferentiata de glaucomul congenital precoce unde este o
hiperdimensionare a gl. ocular (buftalmie) , PIO crescuta si excavatie
glaucomatoasa
- nu necesita tratament ( urmarirea PIO)
b) microcorneea: - diametrul cornean < 10 mm
- izolata sau apare in cadrul unor anomalii oculare multiple
- de forma:
a) corneea plana - aplatizare marcata a fetei anerioare a corneii
b) keratoglobus - deformare de tip globular a corneei, bilaterala
- se insoteste frecvent de miopie si astigmatism
Megalocornee

Glaucom congenital
ANOMALII CONGENITALE

- opacitati corneene congenitale:


a) sindromul Peters - leucom cornean aderent central/paracentral
- asociat sau nu cu: - glaucom secundar
- cataracta congenitala

- atrofie iriana stromala


b) sindromul de clivaj al camerei anterioare:
- prezenta: - embriotoxonului posterior, leucom cornean aderent
- hipoplaziei stromale iriene, procese iriene transverse
- cataracta congenitala
c) edemul cornean:
- distrofia endoteliala congenitala ereditara
- erori innascute de metabolism ( mucopolizaharidoze etc)
- aberatii cromosomiale ( trisomia 18, 21,13-15 etc)
KERATITE

Termenul de keratita - suma de procese patologice cu etiologie, manifestari


clinice si evolutie distincte, in care, sub o forma sau alta, este prezenta
inflamatia corneana.
Clasificare:
• criteriul anatomo-clinic: - keratite superficiale( ulcerative)
- keratite profunde ( interstitiale, neulcerative)
- keratite periferice
- keratite centrale
• criteriul etiopatogenic:
- keratite infectioase: virale, bacteriene, fungice,cu protozoare
- keratite cu determinism imunoalergic
- keratite neurotrofice
- keratite traumatice, alte keratopatii
Keratitele
• Anatomo-patologic
• K. superficiale (ulcerative)
• K.profunde (interstitiale, neulceratice)
• K. periferice
• K.centrale
• Etiopatogenic
• Infectioase:bacteriene, virale, fungice, protozoare..
• Cu determinism imunoalergic
• Neurotrofice
• Traumatice
• alte
KERATITE INFECTIOASE
1) Keratitele bacteriene:- keratite ulcerative
- keratite neulcerative( interstitiale)
1.A. Keratite bacteriene ulcerative
• etiologie: - stafilococ, streptococ, pseudomonas, enterobacteriacee
• factori favorizanti:
- leziuni loco-regionale: - palpebrale: entropion, ectropion, trichiazis
- conjunctivale: conjunctivite
- ale aparatului lacrimal
- ale corneei: microtraumatisme, lagoftalmie
- afectiuni generale: diabet, avitaminoza, malnutritie etc
• clinic:
a) ulcerul central cu hipopion:
- apare frecvent dupa microtraumatisme corneene
- debut cu sindrom iritativ(durere, blefarospasm reflex, lacrimare, fotofobie,
scaderea AV)
Keratite bacteriene superficiale – ULCERUL CENTRAL CU HIPOPION
Keratite bacteriene
KERATITE INFECTIOASE
- examen obiectiv:- congestie perikeratica intensa
- infiltrat stromal coresp. defectului epitelial ce sub actiune
enzimatica => ulcer
- edem perilezional, cute descemetice ,mioza
- reactie iridociliara reflexa, hipopion,Tyndall

- evolutie: extindere cu perforatia corneei si prolapsul irisului in perforatie


b) ulcerul marginal: - are frecvent etiologie stafilococica
- sindrom iritativ intens
• diagnostic pozitiv:- confirmat de teste de laborator
-prelevarea secretiilor care vor fi examinate direct pe frotiurile colorate cu
Gram si Giemsa
- culturi pe medii sange-agar, ciocolata-agar etc
KERATITE INFECTIOASE
• diagnostic diferential:
- afectiuni ce determina sdr. ochiului rosu:conjunctivite acute, atacul de
glaucom, iridociclite acute
- alte ulcere infectioase:fungice, cu virusuri si protozoare
- ulcere neinfectioase

• tratament:
- initial, se bazeaza pe date clinice si pe criteriile statistice ce apreciaza
sensibilitatea unei bacterii la diverse antibiotice
- etiologic: germeni gram negativi- gentamicina sau tobramicina
germeni gram pozitivi -cefalosporine
- fluochinolone
- ulterior, in functie de evolutia clinica si rezultatele de laborator
- mod de administrare:topica , injectii subconjunctivale, sistemica
- patogenic: administrarea corticosteroizilor e controversata
- simptomatic: -cicloplegice si midriatice -combat spasmul ciliar
- pansament si lentila de contact terapeutica
KERATITE INFECTIOASE

• tratamentul complicatiilor:

- perforatie corneana mica: obturarea cu un adeziv tisular


- perforatie corneana mare: “petec” de cornee conservata sau keratoplastie
penetranta
- extensia procesului infectios: antibiotice( sistemic, intravitrean, subconj.)
vitrectomie, enucleatie
- leucom cornean central ce scade AV: keratoplastie penetranta “la rece”

1.B. Keratite bacteriene interstitiale:


- cele mai frecvente sunt de origine luetica si bacilara
KERATITE INFECTIOASE
2) Keratite virale :
- cel mai frecvent incriminate: v.herpetic, adenovirusurile, varicelozosterian
- mai rar: HIV-LAV, Epstein-Barr, virusul vaccinei
2.A. Keratite herpetice:
- 2 tipuri de virusuri herpetice: tip 1- leziuni faciale, orale, oculare
tip 2- infectii genitale, rar oculare
- dupa contaminare virala→infectia primara
- dupa infectia primara→virusul se cantoneaza in ggl. senzoriali(Gasser, spinal)
sub actiunea unor triggeri ( febra, stess, traumatism etc)→ replicare, reactivare
virusului→ infectie recurenta
Forme clinice:
- keratita herpetica superficiala: forme tipice- ulcer dendritic si keratita in harta
geografica
- keratita herpetica profunda : forme tipice- keratita disciforma
- keratita interstitiala necrozanta
Keratitele virale
KERATITE INFECTIOASE
• Ulcerul dendritic:
- debut: placa epiteliala opaca cu aspect arborescent, stelat, punctat care in
cateva zile dispare→ulceratie dendritica superficiala
- ulterior:edem stromal, infiltrate subepiteliale, ulceratie extinsa cu aspect
amoeboid sau “in harta geografica”
- complicatii: suprainfectie bacteriana, dificultate in vindecare
Keratita disciforma:
- rezultatul unei hipersensibilitati la antigenele virale (mediata celular)
- opacitati corneene discoidale centrale,cauzate de edem stromal important
Keratita necrozanta interstitiala:
- reactie antigen-anticorp mediata de complement
- opacitati difuze, necrotice asociate cu reactie uveala intensa
Diagnostic pozitiv:
- forma superficiala: grataj lezional si examinarea in diverse medii de cultura
- forma profunda:dozari imunologice(ELISA, reactia de imunofluorescenta)
ULCERUL DENDRITIC
Keratite Virale

Ulcer dendritic herpetic


KERATITA DISCIFORMA
KERATITE INFECTIOASE
Tratament
a) f. superficiale:
- tratam. etiologic:medicatie antivirala - aciclovir - act. asupra celulelor infectate
-idoxuridine,vidarabine, trifluridine
- tratam. patogenic: sunt contraindicatii corticosteroizii
- tratam. simptomatic: midriatice- cicloplegice, pansament ocular
b) f. profunde:
- tratam. etiologic: antivirale cu penetranta corneana (aciclovir, trifluridine)
administrate topic sau sistemic
- tratam. patogenic: keratita disciforma -doze mici de prednisolon admin. topic
- tratam. simptomatic: midriatice-cicloplegice
c) tratamentul complicatiilor:
- keratita neurotrofica: ocluzie oculara, cicatrizante corneene, lubrifiante oculare
- cicatricile corneene ce duc la scaderea AV - keratoplastie penetranta “la rece”
d) tratamentul profilactic: admin. sistemica prelungita de aciclovir in doze mici
reduce incidenta recurentei cu 50%
KERATITE INFECTIOASE
2.B. Keratite produse de virusul varicelo-zosterian:
- virusul varicelo-zosterian este epitelio-neurotrop ca si virusul herpetic
- primul contact cu virusul→varicela, dupa care ramane cantonat in ggl. Gasser
- in caz de deficienta imunitara →reactivare virusului ce atinge dermatoamele
inervate
- 15% din toate cazurile de herpes zoster intereseaza r. supraorbitar al primei
diviziuni (oftalmic)al nerv trigemen
- manifestare clinica – herpes zoster oftalmicus
- debut: prodrom(febra, stare generala influentata, hiperestezie cutanata)
- ulterior: hipremie, vezicule si pustule in teritoriu cutanat al nervului oftalmic
- manifestari oculare: conjunctivite, sclerite, keratite, uveita anterioara etc
- manifestari corneene:keratita punctata superficiala, placi dendritice epiteliale,
keratita numulara, keratita disciforma
Tratament:
- etiologic: admin. sistemica de antivirale(aciclovir, famciclovir)-7-10 zile
- patogenic: admin. sistemica/locala de corticosteroizi
K. Virus varicelo-zosterian
HERPES ZOSTER CUTANAT
Herpes zoster cutanat
K. Virus varicelo-zosterian
K. Numulara post-zosteriana
KERATITE INFECTIOASE
2.C. Keratoconjunctivite produse de adenovirusuri
- debut brusc cu durere oculara, lacrimare, fotofobie, secretie initial apoasa
apoi mucopurulenta
- conjunctivita de tip folicular, membranos sau hemoragic
- in primele 7 zile se observa keratita punctata superficiala care dispare in 2
saptamani sau determina infiltrate subepiteliale cu aspect numular
- caracter contagios
- alte manifestari: febra faringoconjunctivala(febra, cefalee, conjunctivita
foliculara,adenopatie preauriculara)
Tratament:
- simptomatic: comprese calde sau reci, indepartarea secretiilor, antiseptice
locale
2.D. Alte keratite virale
- in molluscum contagiosum, SIDA, gripa, rujeola
Keratoconjunctivita epidemică
KERATITE INFECTIOASE
3) Keratite fungice:
- factori etiologici: fungi filamentosi(Aspergillus, Cephalosporium, Curvularia
levuri(Candida, Criptoccocus)
fungi difazici((Blastomices, Coccidioides, Histoplasma)
- factori favorizanti: tratam. cronic topic cu antibiotice si coticosteroizi, gazda
imunocompromisa, microtraumatisme corneene cu vegetale
- clinic:-debut acut sau insidios,sdr iritativ, infiltrat albicios care se necrozeaza
→ulcer cu marginile abrupte, inconjurat de halou edematos
- uler inconjurat de infiltrate stromale, lez. satelite, placa endoteliala
- reactie iridociliara severa, hipopion prezent in mod constant
Diagnostic pozitiv:coloratia Gram, Giemsa, imunofluorescenta, culturi pe medii
nespecifice sau specifice, biopsie orneana
Complicatii: perforatia corneei, panoftalmie, atrofia gl ocular
mai rar cataracta complicata,glaucom secundar
KERATITE FUNGICE
KERATITE INFECTIOASE
Tratament:
- etiologic:3 clase de antifungice- poliene: natamicina, amfotericina B
- pirimidine: fluocitozina
- imidazoli: miconazol, fluconazol etc
- simptomatic: cicloplegice si pansament ocular
- patogenic: corticostroizii sunt contraindicati
4) Keratite cu Acantamoeba
- Acantamoeba- protozoar ubicvitar →keratita severa in conditiile existentei
unui microtraumatism corneean
- factori de risc: lentile de contact spalate in apa distilata, tablete saline fara a
se respecta conditiile de curatare
- clinic: infiltrate stromale ce se alungesc, conflueaza→opacitate centrala sau
paracentrala nesupurativa
- diagnostic: dificil- biopsie corneana, ex histopatologic al butonului cornean
-tratament:daca cel medicamentos nu da rezultate e necesara keratoplastia
penetranta
Keratita cu
Acantamoeba
KERATITELE CU DETERMINISM
IMUNOALERGIC
1)Keratoconjunctivita atopica:
- declansata de contactul cu alergeni specifici(polen, inhalante, praf)
- apare la adulti , reactie de hipersensibilizare mediata Ig E
- clinic:debut brusc -chemozis, conjunctivita papilara, uneori keratita puncatata
superficiala
- tratament: evictia antigenelor, decongestionante locale si antihistaminice
2) Keratoconjunctivita primavaratica
- inflamatie bilaterala, recidivanta ce evolueaza mai ales in perioada copilariei
- etiopatogenie:Ig G cat si imunitate mediata celular
- debut la 5 ani, caracter autolimitativ
- clinic: hipertrofie papilara la niv conjunctivei tarsale, keratita punctata superf
eroziuni mari cu aspect de ulcer, placi epiteliale, cicatrici subepiteliale
- tratament: f moderate- subst vasoconstrictoare(nafazolin, fenilefrina)
f. severe- stabilizatori ai membr mastocitare, corticosteroizi
KERATITE CU DETERMINISM IMUNOALERGIC
3) Keratoconjunctivita flictenulara:
- rezultatul hipersensibilizarii de tip IV la diferiti alergeni
- apare frecvent in contextul unaei blefarite stafilococice, infectii cu Candida
- debut: nodul de 0,5-3 mm pe conj bulbara , limb sau cornee, dupa cateva zile
epiteliul suprajacent leziunii se rupe→ ulceratie care se vindeca spontan
- tratament: eliminarea surselor infectante , corticosteroizi
4) Keratita din acneea rozacee
- expresia unei hipersensibilitati tip IV , afecteaza femeile(30-50 de ani)
- manifestari oculare: blefaroconjunctivita cronica, episclerita, keratita, irita
-afectarea corneana: keratite infiltrative periferice sau ulcer franc
-tratament: tetraciclina sau doxiciclina sistemic, unguente cu antibiotice local
5) Ulcerul Mooren:
- afectiune autoimuna, sunt produsi autoanticorpi impotriva antigenelor
epiteliului cornean si conjunctival
- clinic: ulcer periferic cu tendinta sa se dezv centripet si centrifug
ALTE KERATOPATII
1) Keratite din bolile de colagen(LED, poliarteriopatia nodoasa etc)
- ulere neinfectioase in periferia corneei cu tendinta la infiltratie, perforatie
2)Keratita lagoftalmica: consecinta ocluziei incomplete a fantei palpebrale
- cauzata de paralizia nv facial, exoftalmie sau coloboame palpebrale, ectropion
- afecteaza ½ inf a corneei, sub forma unor eroziuni epiteliale →ulcer “in harta
geografica”
3) Keratita neurotrofica- dupa paralizia de trigemen, herpes zoster oftalmic etc
- clinic:keratita puncata superficiala
4)Keratomalacia: - cauzata de deficienta de vitamina A
5)Keratoconjunctivita sicca: consecinta insuficientii secretiei lacrimale
- clinic: menisc lacrimal marginal concav, congestie conj variabila, keratita
filamentoasa, placi mucoase epiteliale sau dellen
- netratata→xeroftalmie, keratomalacie, perforatie si chiar cecitate
-tratament: supleerea deficitului lacrimal
stimularea secretiei lacrimale
TRAUMATISMELE CORNEEI
Traumatisme mecanice :
1) Contuzii corneene:
- mici dezepitelizari corneene, keratita traumatica
2) Corpii straini corneeni:
- unici sau multipli, cu origine variabila(lemn, fier, sticla, ciment)- fixati in
grosimea corneei ce determina fenomene iritative
- tratament: extractia corpului strain intr-un serviciu oftalmologic
3)Plagi corneosclerale:
- survin in circumstante diferite(accidente de munca, de circulatie, de joc etc)
- corneene,corneosclerale, nepenetrante, penetrante,+/- retentie de corp strain
- tratam.:indepartarea membr. fibrinoexudative din buzele plagii,repozitionarea
sau excizia struct. oculare herniate, sutura plagii, refacerea tonusului
Arsurile corneei:
1)Arsuri chimice:
- produse de subst alcaline, acide prezente sub forma de subst solida, lichida,
vapori
TRAUMATISMELE CORNEEI
Clasificare clinica:
- arsuri usoare: eroziuni epiteliale, usoara incetosare stromala, prognostic bun
- arsuri medii: opacifiere neomogena a corneei, zone de ischemie conjunctivala
- arsuri severe: opacifierea corneei cu dezepitelizare completa si ischemia conj
si sclerala pe cel putin 2/3 din circumferinta limbica
- tratament: in urgenta-indepartarea ag chimic prin irigare abundenta cu apa
in etapa intermediara-cicloplegice, coliruri cicatrizante, pansament
etapa tardiva- se trateaza hiposecretia lacrimala, transplant de ce
stem limbice, chirurgia simblefaronului
2) Arsuri termice: cauzate prin contact cu ag termic (metal, sticla topita) sau
expunerea accidentala in atmosfera cu temperatura ridicata
- aspect clinic similar cu cele chimice, doar ca afectarea palpebrala e constanta
3)Arsuri produse de radiatii:
- radiatii ultraviolete:produsa - aparate de sudura, lampi solare, arcuri carbonice
- radiatii ionizante( betairadiere) si infrarosii(muncitorii de la furnale)
Corp strain intracornean
Plaga corneana suturata
Leucom cornean vascularizat

Arsura corneo-conjunctivala severa


CHIRURGIA CORNEEI
1) Chirurgia de reconstructie:
- toaleta si sutura plagilor corneosclerale, inchiderea in urgenta a unei perforatii
2)Transplantul cornean(Keratoplastie):
- excizia tesutului cornean bolnav si inlocuirea cu cornee umana de la cadavru
- keratoplastie penetranta - inlocuirea corneei pe toata grosimea sa
- keratoplastie nepenetranta- indepartate numai straturile superficiale sau numai
cele profunde,sa inlocuieste cu tesut cornean donor
- indicatii:
- keratoplastie penetranta- keratopatia buloasa la afak si pseudofak, distrofii
corneene stromale, cicatrici corneene axiale
- keratoplastia lamelara - keratoconus, distrofii corneene anterioare
3)Chirurgia refractiva a corneei:
- chirugia refractiva pt corectia miopiei : fotokeratectomia cu laser excimer-PRK
- corectia hipermetropiei si a afakiei: termokeratoplatia radiara, PRK
- corectia astigmatismului: PRK
Keratoplastie
Keratoconjunctivita
sicca