Definición de brote, y

objetivos y pasos en su
investigación
Dr. Carlos Arósquipa
 Objetivos de esta Charla
 Definir en términos conceptuales y prácticos qué es
un brote y cómo se diferencia de una epidemia

 Establecer las razones por las que investiga un

brote y los objetivos de esta investigación

 Estudiar los pasos de la investigación de un brote

 Presentar un estudio de un brote a través de los

pasos de investigación
 ¿Qué es un brote?
 Número de casos de una enfermedad o condición de
salud que es mayor de lo que se esperaba

 Casos se presentan en un tiempo, lugar o grupo

limitado y bien definido

 No hay un numero mínimo de casos: un caso de

viruela, sarampión o parálisis flacida aguda es un
brote!

 Existe un nexo epidemiológico entre los casos

 Brotes no son sólo infecciosos

 19 muertes por intoxicación causada por

consumo de aguardiente adulterado con
alcohol metílico (Pucallpa, Septiembre 2000)

 Psicosis relacionada al consumo de plantas

alucinógenas (Clendenes y colegas, 2002)

 Violencia popular y inestabilidad social (Ilave,

Abril 2004)

* http://www.enjoyperu.com/archivorepublica/2000-09-06-68248.html
 Brote y Epidemia
 Epidemia: mayor población, enfermedad se
disemina a lo largo de una mayor área
geográfica

 Brote: población pequeña con fronteras

geográficas y de tiempo claramente definidas

 La mayoría de las epidemias comienzan con

brotes

 El término epidemia genera alarma y se

prefiere evitarlo
 Definiciones

 Endemia: Presencia habitual de una enfermedad

dentro de un área geográfica; puede también
referirse a la prevalencia usual de la enfermedad
en esta área (tiempo indeterminado)

 Epidemia: Ocurrencia de un grupo de casos de

enfermedad en una comunidad o región, que es
claramente en exceso de lo que se esperaría
normalmente (tiempo determinado)

 Pandemia: Epidemia mundial

 “Endemia” vs “Brote”

Número de
casos de una
enfermedad

“Endemia” “Brote”

Tiempo
 Ejemplos
Brote Epidemia o endemia

…en la localidad XXX … en todo el departamento de

…en el distrito YYY Loreto
… en XX distritos … en toda la costa norte del pais
… entre los dias X-Y (si … en los últimos seis meses (si
periodo de incubación es periodo de incubación es horas o
horas o pocos dias) pocos dias)
… entre las semanas … en todo el 2004
epidemiologicas X-Y … desde el 2002
… en asistentes a un … en toda la poblacion de la
funeral provincia y zonas aledañas
 ¿Cómo sospechamos de la
ocurrencia de un posible brote?
 Al revisar datos de vigilancia
epidemiológica

 Por observaciones de clínicos,

enfermeras o técnicos del laboratorio

 Por informes de pacientes o personas

relacionadas con los casos

 A través de noticias de televisión o

periódicos
 Rol del Ministerio ante un brote

 Los ministerios de salud tienen la obligación

de proteger, garantizar, y mejorar la salud de
las personas

 Ante un brote epidémico, el rol primordial de

los ministerios es plantear una respuesta

 Para RESPONDER ante un brote, con

frecuencia es necesario investigarlo para
saber que intervención sería más efectiva
Intervenciones ante un brote*
 Optimizar el manejo de casos, es la primera
prioridad si la enfermedad causa o puede causar
morbilidad o mortalidad importante

 Interrumpir la cadena de transmisión para

prevenir nuevos casos, es la primera prioridad si
la enfermedad no es grave ni causa incapacidad
severa

 Prevenir brotes futuros, es una respuesta que

se implementa ante todo brote
* Priorizar las dos primeras según cada caso
 Objetivos de la investigación

Para implementar La investigación debe

esta INTERVENCION tener como OBJETIVOS
principales:

Optimizar el manejo de Determinar el agente

casos etiológico involucrado

Interrumpir la cadena de Determinar la posible

transmisión fuente

Determinar el mecanismo
los tres de transmisión
Prevenir brotes futuros objetivos
 Beneficios adicionales al
investigar un brote

 Mas conocimiento sobre la interacción

entre el huésped humano, el agente y el
ambiente

 Fortalece la vigilancia a nivel local o

determina la necesidad de implementarla

 Brinda oportunidades de entrenamiento

 Establece responsabilidades ante la ley

Pautas para una investigación efectiva
 Ataca problemas de salud pública importantes
o preocupaciones de la comunidad

 Debe ser oportuna: se investiga cuando el

problema está vigente

 Compromete recursos locales

 Busca científicamente la causa del problema

 Establece tanto control inmediato como

intervenciones de largo plazo
 1er Detección Respuesta
Detección del brote Caso Tardía Dilatada
sin respuesta 90
80
ni preparación 70
60
CASOS50 Casos Potenciales
40 Prevenidos
30
20
10
0
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 DIA

Detección Respuesta
temprana rápida
90
80
1er
70
Caso
60 Casos Potenciales
50 Prevenidos
CASOS40
30
Detección de brote 20
con respuesta y 10
0
preparación oportuna 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 DIA
 Casos de hepatitis A ocurridos y esperados.
B° G. Rivero. Paraná. Casos 2 arios
15 esperados
14 potenciales
13 prevenidos
12 Vacunación
11
10
9
casos

8 Casos 2 arios
7 esperados
6
5 Casos
Caso relacionados
4 índice
3
2
1
0
46 47 48 49 50 51 52 53 1 2 3 4 5 6 7
semanas epidemiológicas
10 pasos de una investigacion de brotes

Paso Previo: Prepararse para el trabajo de campo

1. Establecer la existencia de un brote epidémico

2. Verificar el diagnóstico
3. Definir e identificar casos
4. Aplicar epidemiología descriptiva
5. Determinar quién está en riesgo de enfermarse
6. Desarrollar hipótesis
7. Evaluar la(s) hipótesis
8. Refinar la hipótesis / Conducir estudios adicionales
9. Implementar medidas de control y prevención
10. Preparar un informe escrito y comunicar los hallazgos
PASO PREVIO: Preparación para el
trabajo de campo

 Investigar sobre la enfermedad o síndrome, y

sobre la zona del brote

 Reunir material y el equipo potencialmente

necesario

 Hacer preparativos personales y administrativos

 Aclarar cual será su papel en la investigación

 Determinar los contactos locales

PASO 1: Establecer la existencia de
un brote
 Para saber si los casos observados son mas
que los esperados necesitamos VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA en el nivel local

 Brotes grandes son auto-evidentes pero los

pequeños son difíciles de detectar y
confirmar

 Es más difícil detectar brotes cerca a su

inicio

 La investigación puede continuar aún si se

determina que NO es un brote
 Herramientas de Detección*

 Canal endémico (gráfico o lineal): zona de

alerta o brote

 Indice epidémico > 2.00 u otro valor de corte

escogido

 Confirmación ESTADÍSTICA que la tasa de

incidencia es mayor de lo esperado

* Es imprescindible tener datos de línea de base: vigilancia!

INSTRUCCIONES
Corredor endémico de ....
1- Hacer una copia de seguridad de la planilla vacia
1 Lugar - años 1996 a 2000
2- Seleccionar un evento (ej. Hepatitis A)
0,9
3- Cargar los datos semana a semana del período 1996 a
2000 en las celdas B19 a BA23 0,8

4- Cargar las poblaciones de 1996a 2001en celdas BB19..24 0,7

Si no se tienen las poblaciones poner un valor estimado 0,6

Casos
o un mismo valor en todas las celdas de población 0,5
5- Cargar los datos del corriente año (2001) 0,4
6- Usar Herramientas - Desproteger 0,3
7- Adecuar el título del gráfico
0,2
8- Grabar la planilla con otro nombre
0,1

10

13

16

19

22

25

28

31

34

37

40

43

46

49

52
Semanas

Año \ Sem. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1996
1997
1998
1999
2000
2001

Canal endémico gráfico

Exito : >2 DS bajo el promedio
Seguridad : 1-2 “ “ “ “
Alerta : 1-2 “ sobre “ “
Brote : >2 “ “ “ “
 Canal
endémico
lineal
 Indices epidémicos
Casos observados Casos esperados
en período y lugar en período y lugar
Resumen de la morbilidad

Comparación de los índices epidémicos de notificaciones acumuladas hasta

las semanas 36 y 40 en patologías seleccionadas.
Argentina, 2003.

Rabia animal
11,4
5,29

Leptospirosis
4,5
4,41 SE 40
Leishmaniasis
0,5
0,49 SE 36

Sup.genit. no gono.
1,3
1,35

Sífilis congénita
1,7
1,77

Diarreas mayor 4
1,3
1,30

Hepatitis A
1,4
1,37 Valores de referencia del IE

Neumonía
1,3
1,24 Valores de referencia
0.76<I.E.<1.24: notificación normal
I.E.<=0.75: notificación baja
Lesiones S/Esp.
1,4
1,53
I.E.>=1.25: notificación alta
Lesiones en Hogar
1,1
1,29 Bajo : <= 0.75
0,3
Rubeola
0,32 Normal: 0.75 - 1.25
0,6
Parotiditis
0,63 Alto : >= 1.25
Coqueluche
0,6
0,62

0,0 0,3 0,5 0,8 1,0 1,3 1,5 1,8 2,0 2,3 2,5 2,8 3,0 3,3 3,5 3,8 4,0 4,3 4,5 4,8 5,0 5,3 5,5 5,8
PASO 2: Verificar el diagnóstico

 Revisar los hallazgos clínicos

 Revisar los resultados y

procedimientos de laboratorio

 Obtener las muestras apropiadas

 Visitar personas que se enfermaron

 Reunir información
Aseguremos que el ‘brote’ no se deba a:

 Cambios en el procedimiento de reporte

 Cambios en la definición de casos

 Aumento del conocimiento o interés público

 Diagnósticos mejorados

 Nuevo médico, enfermera, técnico o laboratorista

 Cambios en la población
PASO 3: Defina e identifique los
casos

 Establezca una definición de caso

 Identifique fuentes de información

sobre posibles casos

 Reúna información sobre los casos

 Desarrolle un “listado de líneas” con la

información obtenida
Definición de caso incluye datos de

Triángulo o triada
epidemiológica
1. Persona
2. Lugar
3. Tiempo

Los datos de la persona incluyen información

clínica y a veces datos socio-demográficos
 Obteniendo informacion de casos
(estudio descriptivo)
 Fuentes: historias clinicas, listado de febriles,
defunciones, medicos privados, personal de colegios

 Mecanismo para captar casos: activo (casa por casa)

o pasivo

 Formatos y cuestionarios a aplicar

 Muestras a tomar (las que puedan perderse pronto:

alimentos, agua, biológicos de pacientes antes de
tratamiento antibiotico)

 Referencia de casos a los servicios y tratamiento

 Informacion mínima a recoger

 Sexo y edad

 Signos y síntomas

 Fecha de inicio de síntomas

 Posibles factores de riesgo

 Lugar de procedencia

 Viajes en el último mes

 Muestras biológicas

 Tomarlas aplicando enfoque sindrómico

 Tomarlas antes de que se pierdan

 Tomarlas antes de administrar antibióticos

 Determinar como conservarlas y transportarlas

manteniendo la cadena de frío requerida
Planilla de recolección de
datos (listado de líneas)
 PASO 4: Epidemiología
descriptiva
 Describir los casos por tiempo, lugar y
persona
 Curva epidémica
 Mapas y croquis
 Signos y síntomas principales, y otras
características de los casos

 Resumir resultados y utilizarlos para plantear

las hipótesis relevantes
 Curva epidémica
 Gráfico que muestra el número de casos por
unidad de tiempo durante el periodo en que
ocurre el brote

 Sugiere una forma de transmisión: fuente común

puntual, fuente común contínua, o transmisión
persona a persona

 Ayuda a validar hipótesis sobre el agente causal,

su periodo de incubación y el momento de
exposición
 Fuente propagada o
Fuente común puntual
transmisión persona-persona

Fuente común
contínua
Uso de mapas y croquis

SEMANA 15
 Signos y Síntomas
Datos socio-demográficos

Posibles factores de riesgo

Orientación por
persona
 Tasa de ataque

 % de la población ha presentado la enfermedad:

Casos / Población * 100

 Para identificar quienes están en riesgo y posibles

mecanismos de transmisión
PASO 5: Identificar quién está en
riesgo de enfermar?

 Rescatar los resultados mas llamativos

de la epidemiología descriptiva:
 Mayor frecuencia de casos de sexo masculino?
 Mayor frecuencia trabajadores rurales?
 Localizados en el extremo norte del poblado?

 Sirve para saber a quien priorizar en la

detección, prevención y control

 Resumir resultados y plantear hipótesis

 PASO 6: Desarrollar hipótesis

 Regrese a los objetivos planteados:

 Agente etiológico
 Fuente
 Mecanismo de transmisión

 Las hipótesis deben estar basadas

en la evidencia recogida
 PASO 7: Evaluar la Hipótesis
 Comparación de la hipótesis con la
evidencia obtenida

 Dar mayor valor a la evidencia directa

(resultados de laboratorio, datos de los
casos)

 Considerar el contexto epidemiológico, pero

recordar que es sólo contexto y no confirma
necesariamente

 Usar el sentido común

 PASO 8: Re-evaluar y refinar las
hipótesis y conducir estudios
adicionales

 Reconsiderar evidencia disponible

 Evaluar datos de laboratorio y ambientales

 Conducir estudios epidemiológicos

analíticos (cohorte o caso-control)

 Realizar análisis estratificados

PASO 9: Implementar medidas de
control y prevención
 Debe hacerse lo más pronto posible

 Basadas en resultados de investigación

 Por ejemplo:
 Aislamiento
 Cuarentena
 Medidas de protección personal
 Inmunización
 Quimioprofilaxis
PASO 10: Comunicar los hallazgos

 Tarea final

 Reporte oral para las autoridades de

salud locales

 Reporte escrito para la RENACE

 Publicacion científica para la literatura

de salud pública

 Lidiar cuidadosamente con la prensa

 EJEMPLO
Brote de Enfermedad Febril en Los
Delfines, Abril-Mayo 2004
Paso 1: Establecer existencia del brote
 26/4: hospitales locales reportan dos muertes por
problemas renales y respiratorios en niños 5-7 años
provenientes de Los Delfines

 Datos adicionales confirman otra fallecida (niña < 1

año), rumoreándose una cuarta muerte infantil

Paso 2: Verificar el diagnóstico

 27/4: visita inicial a la zona identifica numerosos niños
febriles, varios con presentación respiratoria

 29/4: cuarta muerte no es identificada, y la tercera no

está asociada: desnutrición y diarrea

 30/4: IgM en algunos febriles da positivo a leptospira

 Paso 3: Identificar casos

 30/4: equipo del INS, NMRCD, DISA Loreto y

colaboradores locales inicia investigación de
campo

 Lideres comunitarios reportan contaminación de

su arroyo por chancherías. Se toman muestras
de agua para determinar si hay leptospiras

 1/5: Visitas casa por casa y atención en la posta

identifican 67 casos febriles
Paso 4: Epidemiología descriptiva
30

25

20

15

10

0
A pril 24-25 A pril 26-27 A pril 28-29 A pril 30-M ay 1 M ay 2-3
Dias
Paso 5: Riesgo de enfermar
Pasos 6 y 7: Desarrollar y evaluar hipótesis

2/5: chanchería es ubicada

y se toman muestras de
agua y sangre en cerdos:
alta contaminación del
agua con leptospiras
 Paso 8: Refinar hipótesis
3/5: se toman muestras de orina en cerdos
Paso 9: Medidas
de control y
prevención
Paso 10: Preparar informe y
comunicar hallazgos