TRAUMATISMELE APARATULUI

GENITO-URINAR
TRAUMATISMELE RINICHIULUI
-Rare -10%
-se intilnesc mai frecvent intre 20-40 ani
-mai frecvente la barbati
-de obicei unilaterale
-in general sunt minore, rinichii fiind bine protejati prin
situatia lor topografica

Etiologie
Accidente rutiere-50%
Accidente de munca-35%
Accidente sportive-15%
Traumatisme –inchise-
Traumatismele renale (fără plagă parietală) sunt urmarea unor lovituri
forte în zona : - abdominală, -
dorso-lombară,
- toraco-lombo-abdominală
sau prin cădere de la înălţime (smulgere de rinichi prin gravitaţie)
Mecanism : - direct : agentul vulnerant acţionează forte în regiunile
descrise;
-indirect : dislocarea gravitaţională sau centrifugă a rinichiului.
Rinichii patologici sunt mai usor expusi la traumatisme (ectopie, potcoava,
sigmoid, hidronefroza congenitala, TBC, tumora)
Traumatismele deschise (plagile rinichiului)
-produse prin arme albe, arme de foc
De regulă, datorită comprimării parenchimului renal, sîngerarea
se opreşte în momentul explorării intraoperatorii, dar se
poate relua ulterior. Identificarea şi sutura plăgilor vasculare
este, de regulă, dificilă, astfel încît dacă aceasta nu este
posibilă nici după clamparea pediculului renal, devine
necesară nefrectomia.
O importantă complicaţie a acestor plăgi este formarea de fistule
arterio-venoase, cu inevitabila lor consecinţă -
hipertensiunea arterială. Fistula poate fi diagnosticată clinic
( suflu în zona rinichiului ) sau angiografic. Este uneori
posibil să se excizeze traiectul fistulos, după ce , în prealabil
s-a pensat artera renală principală. Dacă distrugerea
parenchimului renal este prea mare, datorită unei fistule
gigante, se impune nefrectomia.
Forme clinice :
- forme simple : 55 % contuzie renală simplă
- forme de gravitate medie 40 %
- forme catastrofale : - explozie renală ) 5%
- ruptura pediculului )

Forme simple :
- simptomatologia în mare parte determinată de leziunile
parietale (osteomusculare); din punct de vedere renal –
eventual hematurie.
Forme cu gravitate medie :
- simptomatologie completă .
Anamneza descoperă circumstanţele traumatismului
Semne generale – starea de şoc traumatic şi/sau hemoragie
(uneori mixt): tahicardie, paloare, transpiratii reci, uneori
vomismente, tendinţa de scădere a tensiunii arteriale.
Prelungirea stării de şoc conduce la concluzia unei hemoragii
interne active.
Semne locale :
- hematurie totală cu cheaguri 90-95 % ;
- durere lombară cu/fără tumefacţie de flanc/hipocondru
(semne de hematom perirenal). Urmărirea hematomului se
face marcând evoluţia sa pe tegumente cu creion
dermatograf, din 30 în 30 minute. În cazul depăşirii liniei “de
siguranţă” spino-ombilicală se intervine de urgenţă.
(Intervenţia ca urgenţă este obligatorie : evită leziunile
scleroatrofice şi infecţioase).
Formele de gravitate mare – din fericire rare – sub 5 %
- dominate de → şoc traumatic ⌠ impun explorările
→ şoc hemoragic ⌡pe masa de operaţie.
Este absolut esenţială recunoaşterea existenţei şi funcţiei
rinichiului contralateral. Se impune chirurgia de mare
urgenţă în scop pe cât posibil conservator, dar în primul
rând hemostatic.
Forme anatomo-patologice
-hematomul subcapsular- fisura a parenchimului renal care
mentine integritatea capsulei fara solutie de contimuitate a
peretelui lombo-abdominal.
-hematomul perirenal –fisurarea parenchimului si a capsulei, cu
revarsat hemato-urinar in atmosfera perirenala.
-bipartitia rinichiului- hematurie, hematom lombar
-leziunile polare
-dilaceratia renala
-ruptura pedicolului renal
 CLASIFICAREA
AAST(AM.AS.SUR.TR.)
 1. contuzie sau hematom subcapsular
neexpansiv;
 2. hematom perirenal neexpansiv sau
laceratie<1 cm in profunzime, fara
extravazare;
 3. laceratie corticala>1cm , fara
extravazare;
 4. laceratie prin jonctiunea cortico-
medulara in sistemul colector sau injurie
vasculara a unei a./v. segmentare;
 5. laceratie totala a rinichiului sau avulsia
pedicolului renal.
Explorări paraclinice.
• Ecografice.
• Radiografice :
- R.R.V.S.
- U.I.V. – greu de apreciat când : - T.A. este < 70 mmHg
- ruptură mare renală
- intoleranţă la iod
deplasări ale arborelui pielocaliceal
deplasarea mediană a ureterului
lărgirea spaţiului dintre calice
disfuncţie sau amputarea unui grup caliceal
extrarenalizarea substanţei de contrast
imagini lacunare sau în cazul cheagurilor care dacă sunt obstructive pot determina
“rinichi mut urografic”
- U.P.R.
- Arteriografie
- Radiologia organelor adiacente pentru leziuni asociate (toraco-pleuro-pulmonare sau
digestive)
- C.T.
- Examene fluoroscopice
- Examene de laborator complementare
 Ecografia
Des utilizata;
Dependenta de operator;
Urmarirea rezolutiei urinoamelor si hematoamelor
retroperitoneale;
Trierea pacientii care necesita investigatii
radiologice suplimentare pentru diagnosticul de
certitudine
 Tomografia computerizata
 “Gold standard” pentru tr. renale la
pacienti stabili;
 Localizeaza injuria ,detecteaza
contuziile,segmentele
devitalizate,eventuale hematoame;
 Util in traumatismele pe rinichi cu
patologie preexistenta;
 Dezavantaje :costuri mari, time-
consumer,nu e disponibil in toata
serviciile;
 RMN
 Nu e utilizat de regula;
 Util la pacientii alergici la iod sau
cand CT nu este disponibil;
 Acuratete mare in descoperirea
hematoamelor perirenale ,stabilirea
viabilitatii segmentelor renale,
detecteaza anomaliile preexistente.
 ANGIOGRAFIE
 Inlocuita de CT(mai putin specifica,
consuma timp, mai invaziva);
 Poate evidentia laceratii renale,
extravazarea, injuria pedicolului renal;
 De ales in caz de suspiciune de lezare a
pedicolului renal;
 Indicatie comuna : contuzie renala majora
cu nevizualizarea rinichiului pe UIV si CT
nu este disponibila.
Evoluţie şi complicaţii

- Evoluţie normală în 55 % din cazuri

- Evoluţie în 3 faze în formele medii :
faza imediată – starea de şoc 12-24 ore
faza secundară 3-4 săptămâni
- - complicarea cu rupturi secundare cu revărsat urohematic cu
reactivarea fenomenelor legate de hemoragie şi la sfârşitul fazei
complicaţii infecţioase.
faza tardivă 1-6 luni
- - procesele de cicatrizare intra şi extrarenale cu organizare fibroasă a
hematomului intra şi perirenal
↓ ↓ ↓
hidronefroză hipertensiune rinichi “sufocat”
Tratament

• În cazurile benigne :
- repaus la pat 14-15 zile + Antibiotice + Chimioterapie
• În cazurile cu gravitate medie :
- deşocare
- hemostază + evacuarea hematomului
- profilaxie → combarea infecţiei
- recuperare funcţională
• În cazurile grave :
- concomitent → deşocare → hemostază → recuperare (pe cât
posibil tratament conservator sub monitorizare şi A.T.I.).
 TRATAMENT- indicatii de
explorare renala
 Indicatie absoluta –instabilitatea hemodinamica
cu amenintarea vietii datorata hemoragiei renale;
 Hematom perirenal expansiv sau pulsatil
identificat prin laparotomie exploratorie pentru
leziuni asociate;
 Imagistica renala neconcludenta;
 Patologie renala preexistenta/tumora renala
diagnosticata incidental-pot necesita explorare
chirurgicala chiar dupa contuzii minore;
 Injurii renale majore cu extravazare urinara si
fragmente devitalizate – tratament chirurgical
controversat(studii ce sugereaza atitudine non-
operatorie )
ASPECTE INTRAOPERATORII
 Scopul explorarii renale in traumatisme-controlul
hemoragiei si prezervarea pe cat posibil a functiei renale;
 Abordul agreat de majoritatea autorilor-cel transperitoneal
(acces facil asupra pedicolului renal);
 Ocluzia vasculara temporara inaintea deschiderii fasciei
Gerota-manevra sigura si efectiva in explorarea si
reconstructia renala;
 Rata nefrectomiilor -13% ( mai mare in caz de soc asociat
sau grad major de severitate);
 Renorafia este cea mai comuna tehnica reconstructiva
inchiderea impermeabila a sistemului colector este
dezirabila ( dar nu obligatorie );
 Nefrectomia partiala apare necesara cand este detectat
tesut neviabil
ASPECTE INTRAOPERATORII
 Materiale noi ( sealants ) pe baza de fibrina –
utile in nefrectomiile partiale ;
 Drenajul sp. retroperitoneal – obligatoriu;
 In caz de injurii reno-vasculare ( rare) poate fi
incercata reconstructia la traumatisme pe rinichi
unic/ lezare bilaterala;
 Arteriografia cu embolizare selectiva renala
pentru controlul hemoragiei este o alternativa
rezonabila cand nu sunt alte indicatii pentru
interventie operatorie imediata.
TRATAMENTUL CONSERVATOR
 De ales in majoritatea
traumatismelor renale;
 La pacientii stabili- tratament
suportiv, repaus la pat, hidratare,
antibiotic;
 Insucces relativ mic- 5%;
 GHIDURI DE TRATAMENT
 Contuziile renale gr. 1-4 – tratament
conservator;
 Traumatisme penetrante gr. 3 prin injunghiere –
dupa stadiere – tratament conservator;
 Tratament chirurgical- instabilitate hemodinamica
, explorare pentru plagi asociate, hematom
expansiv/pulsatil identificat in cursul
laparotomiei pentru traume asociate , traumatism
gr. 5, descoperirea incidentala de patologie
preexistenta renala ce necesita tratament
chirurgical .
 PROTOCOL DE URMARIRE
 Repetare imagistica in zilele 2-4 de la
traumatism ( mai ales in gr. 3-5 contuzionale)
–scade riscul de omitere a unor complicatii
posibile ;
 Repetare CT – aparitia febrei, scadere
inexplicabila a Ht, durere in flanc persistenta
semnificativa;
 UIV- la 3 luni de la trauma renala majora;
 Scintigrafie nucleara inaintea externarii – utila
in documentarea recuperarii functiei renale
 Controale periodice – ex. fizic, investigatii
imagistice individualizate , TA , creatinina.
 COMPLICATII
 IMEDIATE : sangerare, infectie , abces
perinefretic, sepsis, fistula urinara,
HTA, urinom/extravazare urinara;

 TARDIVE: sangerare, hidronefroza ,

formare de calculi, PNC ,HTA, fistula
A-V, pseudoanevrism.
 TRATAMENTUL
COMPLICATIILOR
 Sangerare tardiva retroperitoneala-
embolizare selectiva;
 Abces perinefretic –drenaj
percutanat/deschis;
 HTA- tratament medicamentos ,
reconstructie vasculara , nefrectomie;
 Extravazarea urinara- stent ureteral
/nefrostomie;
 Fistule A-V- embolizare percutanata pentru
cele mici , chirurgie pentru cele mari.
 TRAUMATISMELE URETERULUI

Cele mai frecvente plăgi sunt iatrogene :

• în cursul marii chirurgii abdominale - pelviectomie anterioară,
amputaţie de rect, etc ;
• în cursul manevrelor endourologice :
contuzii : în politraumatisme
iatrogene : ESWL, endourologie.
Ureterul poate fi lezat în timpul operaţiilor pelvine, de pildă cînd se
ligaturează pediculul vezical superior sau vasele uterine. De asemenea,
el poate fi secţionat în timpul sterilizării laparoscopice sau în
apendicectomia retrocecală. S-au descris leziuni ale ureterului şi în
timpul operaţiilor pentru anevrisme aortice, mai ales cînd acestea sunt
înconjurate de ţesut fibros. Astăzi, ureterul este lezat mai frecvent cu
ocazia ureteroscopiei sau a endopielotomiei.
Simptomatologie – ureterul lezat este adesea ligaturat şi bolnavul are
dureri lombare, febră şi frisoane. Dacă ureterul nu a fost ligaturat, primul
simptom este scurgerea urinii prin vagin sau prin polul inferior al unei
incizii abdomino- perineale, efectuate pentru o operaţie pe rect. Uneori,
scurgerea de urină poate să apară chiar după 5 zile sau chiar mai mult de
la operaţie.
Investigaţii

– sunt necesare dacă, de pildă, bolnavul are dureri lombare după ce a suferit o operaţie la
nivelul pelvisului.
Ecografia va evidenţia ureterul dilatat, iar urografia va confirma suspiciunea de ligatură
accidentală a ureterului.
Dacă apare lichid în vagin, confuzia cu limforagia este posibilă, motiv pentru care se
impune examenul biochimic al acestuia ( ureea şi creatinina nu se găsesc decît în urină ).

Urografia este absolut necesară pentru a evidenţia nivelul la care s-a efectuat ligatura,
dilataţia supraiacentă şi, uneori traiectul prin care se scurge urina. De asemenea, ea ne
poate ajuta să apreciem starea rinichiului contralateral, necesară în cazul în care s-ar
impune o nefrectomie.
Cind rinichiul este mut urografic se practica UPR
Tratamentul
– dacă ureterul este ligaturat şi starea generală a bolnavului este
nesatisfăcătoare- nefrostomie percutanată şi administrarea de
antibiotice Experienţa a arătat că intervenţia precoce are mai mari şanse
de succes decît cea întîrzîiată.
-UPR
-Cistoscopia poate evidenţia o fistula vezico-vaginala, asociată leziunii
ureterale.
-sonda dublu J se va mentine4 –6 săptămîni
În cazul în care locul secţionării ureterului este apropiat de vezică, se
poate efectua fie anastomoza uretero-vezicală la nivelul calotei, fie
anastomoza uretero-ureterală, fie ureteroneocistostomia cu segment
vezical şi fixarea vezicii la teaca psoasului (psoas hitch)
 TRAUMATISMELE VEZICALE
Contuzie vezicală
Ruptură spontană şi fistule – implică o comunicare cu ţesuturile sau
organele din jur.
Perforaţia – endocavitară (dinăuntru în afară sau din afară înăuntru)

Etiologie :
Traumatismul direct hipogastric – în care agentul vulnerant acţionează pe
vezica plină ;
Traumatisme prin precipitare pe abdomen – de asemenea cu vezica plină ;
Traumatisme forte ale bazinului cu leziuni care formează eschile osoase
care pot răni vezica urinară ;
Perforaţiile endoscopice – sunt realizate în special pe vezicile contractate şi
sunt destul de frecvente în condiţiile de urgenţă ;
Traumatismele pe vezică patologică ;
Explozia balonetului captiv (în condiţiile introducerii de eter) care poate
răni vezica urinară.
Anatomie patologică

1. Contuzia vezicală cu hematom. Hematomul se dezvoltă mai mult

sau mai puţin în funcţie de raporturile cu pediculii vezicali.

2. Ruptura şi fistula sunt leziuni care interesează peretele vezical în

toată grosimea sa, cu aspecte diferite macroscopic :
Traumatisme cu rupturi lineare,
Traumatisme cu rupturi explozive – dilacerări
În funcţie de modul de deschidere, putem vorbi de :
- deschideri intraperitoneale, cu realizare de uroperitoneu şi apoi
eventual infecţie peritoneală datorită acestei descărcări de urină
intraperitoneală ;
- deschidere în porţiunea extraperitoneală, cu realizarea unei
colecţii mai mult sau mai puţin importante, urohematică,
perivezicală.
Perforaţia – de cele mai multe ori se realizează prin introducerea
unor corpuri dure, mai mult sau mai puţin cilindrice, şi care pot fi
realizare şi iatrogen dacă acest corp este cistoscopul, rezectoscopul
sau litoclastul, sau din înăuntru – afară, prin eschile osoase, prin
detaşarea escarelor după electrorezecţie sau electrocoagulare
tumorală, în special la bătrâni. Alte circumstanţe sunt în legătură
cu modificări neuropsihice.
Aceste perforaţii pot fi :
- punctiforme,
- cu o zonă mai mare de dilacerare.
 Simptomatologie

Durerea hipogastrică – este de obicei resimţită, în special în hematomul

vezical din contuzia vezicală şi este ameliorată de micţiune, la începutul
acesteia, dar accentuată la sfârşit.
Polachiuria – în cazul în care există o hematurie, putem să ne gândim la
o ruptură vezicală incompletă.
Uretroragia – este de asemenea un semn de traumatism vezical, cu
posibilă ruptură vezicală.
Tumora hipogastrică poate să fie urmarea hematomului perivezical, sau
a unui glob vezical, în condiţiile în care există o retenţie completă de
urină post-traumatică.
În cazul în care vezica este goală, după un timp îndelungat de la
traumatism, ne putem gândi la o ruptură vezicală dechisă
intraperitoneal cu uroperitoneu, foarte mult timp bine tolerat de
bolnav.
Un semn aparte la examenul corect şi complet al bolnavului este
faptul că fundul de sac Douglas bombează şi poate deveni
sensibil. În timp, uroperitoneul se asociază cu pareza intestinală,
uneori cu diaree şi evident, cu anurie (aşa-zisa anurie, fiind de
fapt o deschidere accidentală a vezicii urinare în peritoneu).
Pot fi prezente semne de şoc.
În cazul perforaţiilor din timpul manevrelor endoscopice,
durerea hipogastrică, cu iradiere în umăr, poate fi un semn al
perforaţiei vezicale.
În cazul în care există un politraumatism, simptomatologia
vezicală este mascată datorită şocului traumatic care preia tabloul
clinic.
 Explorări paraclinice

Ecografia poate arăta prezenţa de lichid în marea cavitate

peritoneală. De asemenea, ecografia poate determina existenţa unei
colecţii perivezicale. Este uşor de făcut şi nu necesită pregătire specială.
Urografia intravenoasă este de asemenea utilă în diagnosticul
diferenţial al traumatismelor ureterale, vizavi de traumatismul vezical,
cu ruptură vezicală, cu deschidere a urinii în peritoneu, în special
postoperatorii.
Uretrocistoscopia este foarte utilă pentru a descoperi soluţia de
continuitate a peretelui vezical. Se va efectua în condiţii de asepsie
riguroase.
Sunt de asemenea necesare explorări paraclinice obişnuite, prelevare
de probe bioumorale renale pentru a depista eventualele tare asociate.
De asemenea sunt necesare radiografii de bazin pentru a sublinia
existenţa unor leziuni osoase.
Contuziile simple - supraveghere.
În contuziile mai ample şi mai importante ca şi în perforaţiile mici
sau rupturile mici extraperitoneale, cateterismul uretrovezical,
antibioterapia şi tratamentul antiinflamator, asociat unei
permanente supravegheri clinice, par să fie suficiente.
În rupturile mari, dilacerări, perforaţii cu comunicare peritoneală,
necesită laparatomie şi investigarea complexă a organelor
intraperitoneale pentru a vedea eventualele leziuni asociate.

Uneori, în cazul unor hematoame voluminoase- incizia, drenajul şi

evacuarea acestor hematoame, pentru că organizarea ulterioară a
acestora, infectarea lor, poate să producă efecte grave ulterioare.
Elemente cheie in managementul traumatismelor vezicale

De ordin general.
 În cazul coexistenţei injuriilor asociate, stabilizarea pacientului
este întotdeauna o prioritate.

Diagnosticul
 În cazurile de hematurie şi fractură a oaselor pelvice, se
practică de urgenţă cistografia.
 La efectuarea cistografiei vezica va fi umplută cu cel puţin 350
ml substanţă de contrast.
 Pentru cistografie sunt obligatorii următoarele tipuri de clişee:
înainte de umplerea vezicii,cu vezica complet umplută şi după
evacuarea substanţei de contrast. Clişeele cu vezica semi-
umplută şi oblice sunt opţionale.
 Cistografia TC poate fi folosită, cu o eficienţă egală cu
cistografia standard, la pacienţii care necesită CT pentru injurii
asociate.
Tratamentul

 Rupturile vezicale secundare traumatismelor tip

contuzii vor fi tratate doar prin montarea de
cateter uretro-vezical dacă leziunile nu implică
colul vezical sau/şi nu este necesară explorarea
chirurgicală pentru injurii asociate.
 Rupturile vezicale intraperitoneale secundare
contuziilor şi orice tip de ruptură vezicală
secundară traumatismelor penetrante trebuie
explorate şi reparate chirurgical de urgenţă
 Traumatismele uretrei

Uretra este impartita dpdv urologic in 3 portiuni:

-posterioarta(prostatica)
-membranoasa
-anterioara
Anatomic traumatismele uretrale se caracterizeaza prin faptul ca
fragmentele uretrale sunt practic dislocate, zona este hemoragica
(hematom periprostatic si perivezical).

Gravitatea este data de complicatii- imediate (hemoragie, RAU)

- tardive (strictura uretrala)
Leziunile uretrei posterioare si membranoase se produc
atunci cind agentii vulneranti produc fractura bazinului
osos. (tractiunea puternica a musculaturii si
aponevrozelor realizeaza sectionarea uretrei).

Simptomatologie
-uretroragia
-instalarea rapida a retentiei complete de urina –
fragmentele de uretra sunt comprimate de hematomul
pelvin, sau sunt dislocate
-durere vie in perineu, pe traiectul penisului.
-hematomul perineal eventual fuzat
Diagnostic
1. UIV –obligatorie
2. Rx de bazin –evid fracturile osoase
3. Rx de membre
4. Cateterismul uretral cu sonda –de evitat
5. Uretrografia retrograda (asociata cu cistouretrografie)
TRATAMENT
-asigurarea unui drenaj urinar –cistostomie minima
-drenajul revarsatului uro-hematic prin tuburi de drenaj
-antibioterapie
-tratarea leziunii propriu-zise
1.intr-un timp tardiv, dupa vindecarea leziunilor osoase ale
bazinului (2-3 luni) si resorbtia hematomului, urmata de tratarea
stricturii posttraumatice –excizie bloc scleros si anastomoza T-T
2. Interventie de urgenta- greu de facut intr-o plina zona
hemoragica, dar cu rezultate bune
3. Atitudine intermediara- interventie reparatorie
 Traumatismele penisului

-Se produc de regula cu penisul in stare de erectie, in timpul

actului sexual, la psihopati
-Pot fi simple – fisura de corp cavernos
-Grave- este interesata albugineea ambilor corpi cavernosi sau
este interesata si uretra cu corpul spongios
Clinic – deformatie peniana, tumefiere, durere locala, uretroragie,
retentie de urina
Tratamentul este doar chirurgical, de urgenta – sutura albugineei,
si uretrorafie daca este interesata si uretra.