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PLEURA
Cirugía Tórax y Cardiovascular
ANATOMIA
• Los pulmones están situados dentro del tórax,
protegidos por las costillas y a ambos lados del
corazón. Están cubiertos por una doble membrana
lubricada (serosa) llamada pleura y separados el
uno del otro por el mediastino.
• El pulmón derecho está dividido en 3 lóbulos por dos
cisuras, mientras que el izquierdo cuenta
únicamente con 2 lóbulos, superior e inferior
• El pulmón derecho está dividido por dos cisuras
(horizontal y oblicua) en 3 lóbulos (superior, medio
e inferior). El izquierdo tiene 2 lóbulos (superior e
inferior) separados por una cisura (oblicua).
PULMON Y BRONQUIO DERECHO
PULMON Y BRONQUIO IZQUIERDO
DRENAJE LINFATICO
ESTADIFICACIÓN
+
EXTENSIÓN
MEDIASTINOSCOPI
A
- GL (+) en TAC ó PET
- “N” CONDICIONA
ESTADIO
TNM
NÓDULO
PULMONAR
SOLITARIO
BENIGNO MALIGNO
73% IA
58% IB
Con los tratamiento actuales 46% IIA
los índices de supervivencia 36% IIB
a 5 años 24% IIA
9% IIIB
13% IV
TRATAMIENTO
• Agrupan genéricamente en 3 categorías simples:
Tumor estadio I y II (confinado al pulmón) → Resecarse por completo mediante
CIRUGIA* con sobrevida a 5 años del 60%
Tumor estadio IV (comprende metástasis) → No tratamiento Qx ( Excepto Cx Paliativa)
Tumores Resecables IIIA y IIIB → Tumores localmente avanzados con metástasis
mediastinicas (N2) ipsolaterales (IIIA) → Se combina QT y RT
• CPCNP I y II responden bien a tto Qx y disección ganglionar mediastinicas
Tto elección: limitado al lóbulo consistente o lobulectomia c/disección sistémica de ganglios
linfáticos mediastinicos
Pacientes NO candidatos lobulectomia → Resección en cuña o segmentectomia
Si invade la Pared Torácica → Lobulectomia + Resección en bloque de la PT
• Todos los pacientes IB y IIB considerarse para tto adyuvante (QT) tras resección
BRONQUIECTASIAS
Cirugía Tórax y Cardiovascular
BRONQUIECTASIAS
• Dilatación patológica y permanente de los bronquiolos con engrosamiento de
la pared bronquial.
• BRONQUIECTASIAS DIFUSAS
Origen Pulmonar:
Sustancias toxicas → respuesta inflamatoria
Infecciones bacterianas necrosantes
Asma
Origen Extrapulmonar
ABPA
Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
Infección por VIH
Fibrosis quística
Discinesia ciliar primaria
Deficit alfa 1 antitripsina
CUADRO CLINICO
• Tos crónica.
• Esputo purulento (500-1000ml/día) por las
mañanas
• Hemoptisis ( por proceso crónico)
• Anorexia
• Disminución de peso
• Anemia
• Disnea progresiva en Reposo y Esfuerzo (70%)
• Retardo en desarrollo.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Forma leve y grave de bronquiectasias → CT tórax y Rx Tórax*
Hiperinsuflacion pulmonar
Quistes bronquiectasicos
Engrosamiento Pared
bronquial
En RX TÓRAX:
Nido de golondrina
Riel de tranvía
En panal de abejas
Imágenes algodonosas
Signos de Hiperinsuflacion
TRATAMIENTO
• TTO estándar incluye OPTIMIZAR eliminación de secreciones de
vías respiratorias, broncodilatadores → Revierten limitación del flujo
aéreo
• Fisioterapia torácica: Vibración, Percusión y drenaje postural
• Exacerbaciones AGUDA: TTO ATB amplio espectro
CARACTERÍSTICAS
INMUNIDAD
ADAPTATIVA
INFECCIÓN
(HAY MICOBACTERIAS,
LATENTE PERO NO! SÍNTOMAS)
- LsT CD 4
- FORMACIÓN DE
GRANULOMAS
CASEIFICANTES
FALLA LA INMUNIDAD
ADAPTATIVA
(SE PUEDE REACTIVAR EN
ENFERMEDAD
CUALQUIER LUGAR)
3% • ↑ RIESGO DE
REACTIVACIÓN LOS
PRIMEROS 2 AÑOS
(CONVERSOR RECIENTE)
TBC PULMONAR
PRIMOINFECCIÓN REACTIVACIÓN
CAVITACIÓN
DE LOS
LÓBULOS
SUPERIORES
- FEBRÍCULA
- ↓ PESO
- TOS
- HEMOPTISIS
- ASTENIA
- LINFANGITIS
- ADENITIS
- NEUMONITIS
INDICACIONES QUIRURGICAS:
Hemoptisis masiva, no controlable > 600ml/24h
Enfermedad cavitaria, con esputo positivo
Estenosis bronquial secundaria con esputo positivo.
Bronquiectasias tuberculosas con sangrado y esputo
positivo.
Enfermedad localizada multidrogorresistente (MDR)
Sospecha de neoplasia con lesión tuberculosa.
Presencia fístula broncopleural espontánea o
postoperatoria
Paquipleuritis después de empiema tuberculoso.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Colapsoterapia: Pcte. mal estado, lesiones extensas.
Toracoplastia convencional
Toracoplastia con apicolisis y plombaje
Resecciones quirúrgicas:
Lobectomías
Neumonectomía
Resección segmentaria o en Cuña
Decorticación pulmonar
Videotoracoscopia
HEMOTORAX
Cirugía Tórax y Cardiovascular
DEFINICION
ETIOLOGIA
• Traumatismos torácicos
• Iatrogenias
Sondas de drenaje pleural
Cateterismos centrales
Toracocentesis y biopsias pleurales
• Neoplasias
• Coagulopatias → TEP
• Vasculares
• Rupturas de aneurismas
• Fistulas arteriovenosas
SINTOMAS
• ANSIEDAD
• DOLOR TORACICO
• TAQUICARDIA
• INQUIETUD
• DISNEA
• ESPONTANEO
Sin traumatismo previo
• HIPERTENSIVO
Complicación grave de forma aguda, produciendo colapso
pulmonar total con desplazamiento contralateral del
mediastino
• CATAMENIAL
En relación con la menstruación. Frecuente la recidiva
Mujeres >25 años
SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA
PRIMARIO SECUNDARIO
- BILATERAL
- EMBARAZO
- AUMENTO DE RIESGO LABORAL
- FUGA AÉREA > 72 h
* Delante: esternón
MEDIASTINO MEDIO:
* Delante: Pericardio
* Abajo: Diafragma
MEDIASTINO POSTERIOR
* Abajo: Diafragma
* Arriba: hasta T1
ENFERMEDADES MEDIASTÍNICAS
4 “T” - TIMO
- TIROIDES
- TERATOMA
- TERRIBLE LINFOMA
MANIFESTACIONES y DX
• 1/3 sintomáticos por presencia de masas mediastinicas
• Si son sintomáticos > frecuencia a ser MALIGNOS
• Síntomas: Dolor torácico, Disnea y tos
Varían depende del tamaño → > tamaño : > Síntomas
Depende de la invasión → Sd. VENA CAVA SUPERIOR
Producen hormonas y otra sustancias → MG, Fatiga, Sudoración nocturna
• TC
• DX histológico para TRATAMIENTO DEFINITIVO
• ESTERNOTOMIA MEDIA → Visión directa al mediastino,
usado para gran variedad de procesos
mediastinicos
• Cada vez mas frecuente el uso de VATS
QUISTES MEDIASTINICOS
• > 75% pacientes son ASINTOMATICOS y NO presenta morbilidad
• Se caracteriza por el órgano de origen: Broncogenos, pericárdico, entérico, timico
2do QUISTES PERICARDICOS → Angulo cardiofrenico lado derecho 70% casos pueden
comunicarse o no con el pericardio
Aspiración con AGUJA FINA y Seguimiento Rutinario → Todos estos casos
OPTAN POR RESECCION PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO Y DESCARTAR TUMORES
MALIGNOS
ESOFAGO
Cirugía Tórax y Cardiovascular
ANATOMIA QUIRURGICA
HERNIAS DEL HIATO
ESOFAGICO
• Se han identificado tres tipos de hernia hiatal esofágica:
a) hernia deslizante, tipo I, que se caracteriza por dislocación cefálica del cardias
en el mediastino posterior
b) hérnia paraesofagica o por rodamiento, tipo II, cuya propiedad mas notoria
es la dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias en posición normal
c) hernia mixta o combinada deslizante por rodamiento, tipo III, que se
caracteriza por dislocación cefálica del cardias y el fondo gástrico
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Diferente clínica PEH // Por deslizamiento
Por deslizamiento es característico → PIROSIS y
REGURGITACION
PEH → Mas síntomas de disfagia y plenitud postprandial
> frecuencia síntomas respiratorios por c impresión y
neumonía recurrente por aspiración
33% Pacientes → Anemia
Algunos casos Pacientes asintomáticos o c/molestias
menores
• Tener encuentra
Una dilatación leve del estomago → Isquemia Gástrica
Ulceración
Perforación
Septicemia
DIAGNOSTICO
• RX TORAX
• Un acceso transtoracica facilita la movilización esofágica completa, pero rara vez se usa
porque el traumatismo para la técnica de entrada y el dolor posoperatorio son mucho mayores
que con el acceso laparoscópico.
• La técnica transabdominal facilita la reducción del vólvulo que en ocasiones se relaciona con
las hernias paraesofagicas. Aunque se logra algún grado de movilización esofágica a través del
hiato, la movilización completa del cayado aórtico es compleja o imposible y conlleva riesgo de
lesión en los nervios vagos
• Factores de riesgo: acalasia, familiar con NM de esófago, esófago de Barrett, OH, tabaquismo, ingestión
alimentos muy calientes, nitritos, secuelas de ingestión de cáusticos, deficiencias nutricionales.