Sunteți pe pagina 1din 40

Hipertensiunea

arteriala la copii
Tensiunea arterială este determinată de echilibrul dintre
debitul cardiac și rezistența vasculară.
O creștere a oricăreia dintre aceste variabile, în absența unei
descreșteri compensatorii în cealaltă, crește TA, ceea ce
reprezintă presiunea motrice.
Factorii care afectează producția cardiacă sunt:
 Baroreceptori
 Volumul extracelular
 Volum circulant eficient
- hormoni natriuretici atriali,
-mineralocorticoizi,
-angiotensina
 Sistemul nervos simpatic
Factorii care afectează rezistența vasculară includ :
 Pressori :
- Angiotensina II,
- calciu (intracelular),
-catecolamine,
-sistemul nervos simpatic,
-vasopresina
 Depresori
- hormoni natriuretici atriali,
-factori de relaxare endoteliali,
-kinine,
-prostaglandina E 2,
-prostaglandina I 2
Modificările homeostaziei electrolitice, în special
modificările concentrațiilor de sodiu, calciu și potasiu,
afectează unii dintre acești factori.
Tensiunea arteriala normala este definita prin valori ale
presiunii arteriale sistolice si diastolice sub a 90a percentila
pentru sex, vârsta si înaltime sau sub 120/ 80 mmHg.
Prehipertensiunea la copil este definita prin cresterea
presiunii arteriale sistolice sau presiunii arteriale diastolice
între percentila 90 si 95.
Hipertensiunea arteriala sistemica este definita prin
cresterea presiunii arteriale sistolice si/sau diastolice peste a
95a percentila pentru sex, vârstå si înåltime, la 3 determinari
succesive.
Adolescentii cu valoarea tensiunii arteriale de 120/80 mmHg
pot fi considerati prehipertensivi chiar daca este sub
percentila 90.
Un pacient cu tensiunea arteriala peste a 95-a percentila
determinata în cabinet sau spital, care este normotensiv în
afara spitalului are „hipertensiune arteriala de halat alb“.
Clasificarea:
- HTA de granita, cu valori TA intre 90-95;
- HTA usoara, de obicei fara simptome, dar cu valori crescute ale
presiunii diastolice. Presiunea diastolica reprezinta presiunea
pulsului rezultata din din reflectarea coloanei de sange prin arterele
care prezinta fibre elestice in perete;
- HTA moderata, care este insotita de simptome usoare si medii,
dar si de crestere cu 10-15 mmHg a presiunii diastolice;
- HTA severa, care este insotita de simptome puternice, asa cum
sunt insuficienta cardiaca congestiva (la sugari), cefalee, greturi si
varsaturi, migrene, tulburari vizuale si mentale, dezorientare,
convulsii si chiar hemipareze sau coma.
Hipertensiunea arteriala (HTA) este de doua
tipuri: esentiala si secundara.
 HTA esentiala apare rar in copilarie, avand
cauze genetice sau de mediu.
 HTA secundara este cea cu frecventa mult
mai mare in randul copiilor.
Informaţia epidemiologică
Hipertensiunea arterială este una dintre cele mai răspândite afecţiuni
cardiovasculare şi rămâne a fi principala cauză de mortalitate, atât la nivel
mondial, cât şi în Republica Moldova .
Interesul sporit al medicilor din lume privind maladia hipertensivă se explică
atât prin frecvenţa înaltă, cât şi prin complicaţiile ei, care conduc la pierderea
capacităţii de muncă la persoanele de vârstă tânără. Pe lângă creşterea
incidenţei maladiei hipertensive la maturi, se atestă şi o întinerire a acestei
patologii. Originea maladiei hipertensive trebuie căutată în copilărie, când se
formează mecanismele neurohormonale de reglare a activităţii
cardiovasculare, se stabileşte stilul de viaţă şi tipul de personalitate a
individului. Nivelul TA are tendinţa de a creşte în timp, de aceea un copil cu
cifrele TA peste normă are un risc mai înalt de a dezvolta HTAE ulterior în
viaţă. Studiile screening în populaţia pediatrică au estimat o incidenţă a
hipertensiunii arteriale de 1-3% din totalul copiilor, de 4-5% la copiii de
vârstă şcolară, iar în cazul adolescenţilor – de până la 10% . În Republica
Moldova, conform datelor Centrului Republican de Statistică Medicală,
prevalenţa hipertensiunii arteriale la copii în anul 2009 a constituit 197 de
cazuri la 10 000 de copii (2,5%), iar în anul 2010 – 241 de cazuri la 10 000
de copii (3,2%)
La toti copiii peste 3 ani ar trebui determinata tensiunea arteriala.
Determinarea tensiunii arteriale la copiii sub 3 ani se indica în
urmatoarele situatii:
• istoric de complicatii neonatale care au necesitat terapie intensiva;
prematuri, dismaturi cu greutate foarte mica la nastere
• cardiopatii congenitale
• hipertensiune intracraniana
• infectii de tract urinar recurente, hematurie macroscopica,
proteinuria
• malformatii renale sau de cai urinare; alte boli renale cunoscute
• istoric familial de boli congenitale renale
• transplant
• malignitate
• tratamente cu medicamente care cresc tensiunea arteriala
• boli asociate cu hipertensiunea arteriala: neurofibromatoza, scleroza
tuberoasa
Tehnica măsurării TA
Prin palpare se apreciază pulsaţia arterei radiale la nivelul plicii
cubitale pentru stabilirea locului unde urmează să se aplice
stetoscopul;
prin pompare cu para de cauciuc se umflă aer în camera de
presiune mai mult cu 30 mm Hg de la dispariţia pulsului radial,
apoi se desumflă cu 2 mm Hg la fiecare secundă;
Tensiunea arterială sistolică este considerată acea
valoare, la care apar primele zgomote , iar TA diastolică
corespunde valorii, la care dispar zgomotele ;
Tensiunea arterială se determină la ambele braţe şi se
înregistrează datele de la braţul cu cifre mai înalte ale
TA; Valorile TA obţinute se compară cu harta
percentilelor pentru TA în funcţie de vârstă, sex şi talie;
valori ale TA în limitele normei sunt considerate cifrele
TAS şi TAD mai mici de percentila 90;
Hipertensiunea arteriala la copii ramane de multe ori
nediagnosticata, nu doar din cauza faptului ca
simptomele sunt puse pe seama altor afectiuni, dar si
din cauza ca valorile tensiunii arteriale se modifica in
functie de varsta. In randul copiilor cu varsta pana in
10 ani, hipertensiunea arteriala este cauzata de o
afectiune secundara de sanatate (hipertensiunea este
un efect secundar altor afectiuni de santate- boli
renale, afectare de artera renala, endocrinologice, etc
). Alti copii sufera de hipertensiune arteriala din
acelasi motiv ca si adultii cu varsta peste 40-50 ani-
HTA esentiala, al carei cauza clara nu a fost
identificata complet pana astazi.
Cauzele
1-6 ani 7-12 ani Adolescenti Adulti

Tromboza arterei Stenoza arterei Patologii Hipertensiune


sau venei renale renale parenchimale renale arteriala esentiala

Anomalii Patologii Anomalii Patologii


congenitale renale parenchimale renale renovasculare parenchimale renale

Coarctatie de aorta Tumora Wilms Cauze endocrine Cauze endocrine

Displazie Neuroblastom Hipertensiune


bronhopulmonara arteriala esentiala
Coarctatie de aorta
Cauze ale aparitiei hipertensiunii arteriale endocrine la
copii:
 Defect de sinteza a hormonilor suprarenalieni
 Deficit de 11-beta hydroxylaza
 Deficit de 17-alpha hydroxylase
 Hidroaldosteronismul remediabil cu glucocorticoizi
 Excesul aparent de mineralocorticoizi
 Sindromul Gordon
 Sindromul Liddle
 Rezistență generalizată la glucocorticoizi
 Sindromul Cushing
 Tumori adrenocorticală - adenom, carcinom
 Tumori adrenomedulare :feocromocitom, neuroblastom
 Cauze rare: hipertiroidismul, hiperparatiroidism
Rezistența generalizata la glucocorticoizi
Acest lucru este încă un alt sindrom familial rar determinat
de rezistența la acțiunea cortizolului datorită mutației în
receptorul glucocorticoid, conducând la niveluri ridicate de
ACTH și la nivelurile cortizolului ulterior.
Pacienții nu au caracteristici ale sindromului Cushing, dar au
HT datorită cortizolului ridicat, care inhiba enzima 11-beta
HSD 2 și acționează asupra MR și a ACTH ridicat
conducând la producerea DOC care are acțiune
mineralocorticoidă.
În plus față de HT, pacienții au hipokaliemie și alcaloză și
semne de exces de androgeni. Tratamentul HT este cu un
antagonist MR sau suprimarea ACTH prin doze mici de
dexametazonă
SINDROMUL CUSHING
Reprezintă tabloul clinic complex care rezultă prin expunere la
concentraţii cronic crescute de glucocorticoizi Aproximativ 0,1% dintre
pacienţii hipertensivi au sindrom Cushing. Glucocorticoizii au efecte
multiple: catabolic proteic, hiperglicemiant, lipolitic, imunosupresor, fi
ind esenţiali pentru funcţia cardiovasculară normală. Prezentarea clinică
tipică a pacientului cu sindrom Cushing include: obezitate cu dispoziţie
facio-tronculară, membre subţiri prin redistribuţie adipoasă şi hipotrofi e
musculară, facies pletoric „în lună plină“, miopatie proximală, tegumente
subţiri cu echimoze la traumatism minim, vergeturi, tulburări psihice –
depresie. Hipertensiunea din sindromul Cushing este cronică, rezistentă
la tratament şi lipsită de paroxismele caracteristice din feocromocitom.
Asociază: intoleranţă la glucoză, status protrombotic, osteoporoză
Tensiunea arterială se normalizează după cura chirurgicală a sindromului
Cushing, excepţie făcând cazurile în care expunerea la hipertensiunea
cortizol-indusă a fost de lungă durată, determinând remodelare vasculară
cu hipertensiune permanentă. Diureticele de ansă cresc calciuria,
agravând balanţa negativă a calciului din sindromul Cushing.
HIPERPLAZIA ADRENALĂ CONGENITALĂ
Sindroamele de hiperplazie adrenală congenitală sunt sindroame genetice
rare caracterizate prin mutaţii ale genelor care codifică unele enzime
implicate în steroidogeneză – procesele de sinteză a hormonilor
corticosuprarenali: cortizol, aldosteron, andro geni care nu sunt izolate, ci
interconectate.
Dacă produşii care se acumulează au acţiune mineralocorticoidă,
sindroamele respective asociază hipertensiune şi hipokaliemie
Deficitul de 17α hidroxilază asociază excesul de deoxicorticosteron
(cu acţiune puternic mineralocorticoidă) cu deficitul de cortizol şi de
androgeni – ce determină virilizare pubertară insuficientă.
Deficitul de 11β hidroxilază asociază excesul de deoxicorticosteron cu
deficit de cortizol şi exces de androgeni – ce determină virilizare încă din
copilărie.
Tratamentul constă în substituţia deficitului de cortizol (prin
administrarea de hidrocortizon sau dexametazonă), care reduce
acumularea precursorilor mineralocorticoizi şi corectează presiunea
arterială şi hipokaliemia
Feocromocitom
În primul rând, feocromocitomul a fost cunoscut ca 10% din tumoră, deoarece 10%
dintre feocromocitomomuri au fost bilaterale, 10% au fost găsite la copii, 10% au fost
extra-suprarenale și 10% au fost maligne. Copiii au o incidență de feocromocitom
bilateral, extra-suprarenale și maligne de 30%. Copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 14
ani, în jur 10-20% ,cu HT susținut au HT paroxistic și un procent similar este
normotensiv.
Hipotensiunea ortostatică este, de asemenea, frecventă la copiii cu feocromocitom, iar
celelalte afecțiuni comune sunt durerile de cap, transpirația, greața și vărsăturile.
Feocromocitomul poate fi, de asemenea, mascat ca abdomen acut, convulsii,
encefalopatie, insuficiență cardiacă și pirexie de origine necunoscută . Din cauza stării
hipercatabolice, copiii au o întârziere a creșterii și dezvoltarii în ciuda faptului că au un
apetit bun.
Diagnosticul se stabilește la fel ca la adulți, cu măsurători ale metanefrinaților
fracționați în urină de 24 de ore sau metanefrinați din plasmă sau catecolamine, urmate
de imagistică anatomică prin tomografie computerizată / imagistică prin rezonanță
magnetică și imagistică funcțională prin scanare cu metaiodobenzilguanidină. Analiza
genetică pentru sindroame familiale cum ar fi protooncogenul RET pentru neoplazia
multiplă endocrină tip 2 (MEN 2), mutația VHL pentru VHL (Von Hippel Lindeau).
Neuroblastoamele care apar din glandele suprarenale apar la copii foarte mici și pot fi
asociate cu HT.
Tratamentul este chirurgical, constând în adrenalectomie.
Sindromul Gordon
Sindromul Gordon este un sindrom moștenit autosomal dominant,
caracterizat prin hipertensiune arteriala, hiperkaliemie, acidoză
hiperclorică, statură mica, retard mintal și slăbiciune musculară în
prezența funcției renale glomerulare normale.
Unele mecanisme propuse sunt un defect al kinazelor WNK și al țintelor
lor în tubul renal, care determină retenția de sodiu și expansiunea
volumului și HT. Aceasta, la rândul său, duce la suprimarea concentrației
de renină care împiedică acțiunea kaliuretică a aldosteronului, conducând
la hiperkaliemie. Nivelurile scăzute ale hormonului natriuretic atrial
(ANH) și / sau reacția redusă la ANH, transportul cu membrană afectată
și metabolizarea prostaglandinei afectate au fost toate propuse ca
mecanisme patogenetice la sindromul Gordon. Pacienții care nu răspund
la restricționarea dietei cu sare au nevoie de diuretice tiazidice, care de
obicei au început la 50% din doza ajustată în funcție de vârstă și greutate,
datorită sensibilității extreme a HT la diureticele tiazidice. Rata de
creștere poate, de asemenea, să se normalizeze cu diureticele thaizide.
Sindromul Liddle
Acest sindrom autosomal dominant, intilnit rar, se
datorează mutațiilor din subunitățile beta și gamma ale
canalului epitelial sensibil la amilorid al tubului renal,
conducând la retenția de sodiu, hipertensiune arteriala,
kaliureza, hipokaliemia și axa renină angiotensină
aldosteron suprimată.
Din cauza nivelurilor scăzute de aldosteron, a fost
denumită anterior pseudoaldosteronism. Hipertensiunea
arteriala și hipopotasemia răspund la amilorid și
triamterene, dar nu la spironolactonă.
Factori de risc
 Istoricul familiar al maladiei hipertensive
 Obezitatea
 Sedentarismul
 Anxietatea, stresul
 Masa corporală mică la naştere
 Alimentaţie artificială în primul an de viaţă
 Fumatul
 Consumul excesiv de sare de bucătărie
Hipertensiune arteriala primara
Hipertensiunea arteriala primara este tensiunea arteriala ridicata care nu
este legata de vreo afectiune. Acest tip de hipertensiune apare mai
frecvent la copii mai mari si adolescenti.

Factorii de risc pentru dezvoltarea hipertensiunea arteriale primare sunt:


- obezitatea sau un indice al masei corporale peste 25
- istoricul familial de hipertensiune arteriala
- diabetul de tip 2
- valori ridicate ale colesterolului si trigliceridelor.
Hipertensiunea arteriala secundara
Hipertensiunea arteriala secundara semnifica tensiunea
arteriala ridicata care este cauzata de o problema de
sanatate. Acest tip al bolii se intalneste mai ales la copiii
mici.
Identificarea semnelor de hipertensiune secundară
Un obiectiv principal al examinării fizice este identificarea semnelor de
hipertensiune secundară.
Pentru a evalua cauzele potențiale ale hipertensiunii arteriale:
 Indicele de masă corporală poate conduce la o evaluare a sindromului
metabolic
 Tahicardia poate indica hipertiroidism, feocromocitom și
neuroblastom
 Întârzierea creșterii poate sugera insuficiență renală cronică
 Locurile Café au lait pot indica neurofibromatoză
 O masă abdominală poate conduce la o evaluare a tumorii Wilms și a
bolii renale policiclice
 Umflarea epigastrică sau abdominală poate duce la diagnosticarea
coarctării aortei abdominale sau a stenozei arterei renale
 Diferența TA între extremitățile superioare și inferioare indică
coarctarea aortei toracice
 Tiromegalia poate sugera hipertiroidismul
 Virilizarea sau ambiguitatea pot sugera hiperplazie suprarenală
 Stigmatele sindroamelor Bardet-Biedl, von Hippel-Lindau,
Williams sau Turner Acanthoza nigricans poate indica sindrom
metabolic
Simptomele hipertensiunii arteriale la copii
• tulburari neurologice- cefalee, greata, varsaturi,
migrene,confuzie
• tulburari vizuale- vedere incetosata in totalitate
sau doar partial- intr-un anumit segment al
campului vizual
• dureri nespecifice in zona toracelui,
• respiratie ingreunata si rapida
• varsaturi
• epistaxis
• fatigabilitate
Intotdeauna insa trebuie sa cautam, in cazul HTA
secundare si simptomele bolii de baza:
 Rinichi:
-infectii urinare dese, greu controlate
medicamentos,
-modificari de volum si ritm de mictiune
 Glande:
-greutatea corporala,
-modificari de culoare a pielii, a
mucoaselor,
-adaptare dificala la cald,
-palpitatii.
Date sugestive pentru hipertensiune arteriala
oferite de examenul obiectiv:
• tahicardie în hipertiroidie, feocromocitom, neuroblastom,
hipertensiunea primara
• diferenta de tensiune între membrele superioare si
inferioare în coarctatia de aorta
• hipotrofie ponderala în boli cronice renale
• obezitate în hipertensiunea primara
• facies în „luna plina“ în sindromul Cushing
• tiroida marita în hipertiroidie
• paloare, pete pigmentare în feocromocitom
• acnee, hirsutism în sindromul Cushing, terapie cortizonica
• pete „café au lait“ în neurofibromatoza
• tumoare palpabila în tumora Wilms, neuroblastom,
feocromocitom
• rinichi palpabil în rinichi polichistic, hidronefroza.
Simptome sugestive de afectare de organ
ţintă:
 Cefalee, epistaxis, vertij, acufene
 Paralizie facială, convulsii, accidente
vasculare cerebrale
 Dispnee
 Sforăit, apnee, somnolenţă diurnă
Examinări paraclinice obligatorii
Examen paraclinic:
o hemoleucograma
o urograma (cu aprecierea cantitativă a microalbuminuriei
şi proteinuriei)
o ureea, creatinina,
o colesterol total, lipoproteide cu densitate înaltă şi joasă,
trigliceride, β-lipoproteide,
o glucoza, toleranţa la glucoză
o Ionograma (Na+ , K+ , Ca2+, Mg2+)
Examen instrumental :
o ECG
o Ecocardiografie cu Doppler color
o Ecografia renală
o Oftalmoscopie
Diagnosticul diferential
Maladii Diagnostic
Maladii renale cronice parenchimatoase În sumarul de urină: proteine, eritrocite
modificate şi nemodificate
Concentraţia creatininei şi a kaliului în ser
Ecografie renală

Hipertensiune renovasculară Aprecierea reninei în plasmă


Ecografie renală şi a abdomenului
Doppler al vaselor renale
Scintigrafie renală
Angiografie RMN

Feocromocitom Catecolamine în ser şi urină


RMN a suprarenalelor
Aldosteronism primar Aprecierea reninei în plasmă Nivelul
aldosteronului în plasmă
Sindrom Cushing Nivelul cortizolului şi a adrenocorticotrop în
plasmă
Nivelul cortizolului liber în urina diurnă
Coartaţia aortei Radiografia cutiei toracice
Ecocardiografia
Angiografia
Aortografia
Maladii genetice Analiza ADN
Medicamentoasă Contraceptivele orale
Glucocorticoizii
Antiinflamatoare nesteroidiene
Simpatomimeticile
Eritropoitina
Ciclosporina
Cocaina
Steroizii metabolici
Hipertiroidism T3, T4, TSH
TRATAMENTUL
Primul pas il reprezinta schimbarea stilului de viata.

- Mentinerea controlului asupra greutatii


In cazul in care copilul este supraponderal, pe masura ce pierde
kilograme, exista sanse mari ca tensiunea arteriala sa revina la
normal.

- Dieta sanatoasa
Copilul trebuie incurajat sa manance un mic dejun sanatos care sa
contina fibre. Trebuie evitate zaharurile si bauturile dulci, nenaturale.
Este de preferat consumul de fructe si legume proaspete in loc de
snacks-uri bogate in grasimi sau bomboane si alte dulciuri. Painea
alba, rafinata, va fi inlocuita de cea care contine faina integrala.
Colaborarea cu un nutritionist poate fi utila.
Nivelul de sare va fi scazut
Reducerea cantitatii de sare din dieta copilului este necesara pentru
diminuarea tensiunii arteriale. Copiii cu varste cuprinse intre 4 si 8 ani
nu ar trebui sa consume mai mult de 1,2 mg de sare pe zi, iar copiii mai
mari nu mai mult de 1,5 mg pe zi.
Parintii trebuie sa fie atenti la sarea pe care o utilizeaza pentru gatit dar si
la continutul de sodiu al alimentelor (mai ales la cele conservate) pe care
le consuma copiii (acestia ar trebui sa manance cu limita, covrigei sarati,
chipsuri, fast-food etc.).
Activitatea fizica

Majoritatea copiilor au nevoie de cel putin 30-60 minute de


activitate fizica in fiecare zi. Parintii trebuie sa restranga
timpul pe care micutul lor il petrece in fata televizorului sau
a calculatorului (televizorul nu este recomandat inaintea
varstei de 2 ani, iar dupa aceasta varsta, nu se vor depasi
doua ore petrecute zilnic, in fata televizorului).
Stil sanatos de viata pentru intreaga familie
Ar putea fi dificil pentru un copil mic sa urmeze un regim de viata
diferit de cel al restului familiei. Acesta se va simti incurajat si
stimulat daca si fratii, surorile sau parintii vor respecta acelasi regim
alimentar ca si el sau vor face exercitii fizice. Intreaga familie se poate
plimba prin parc pe jos sau cu bicicleta, de exemplu.
Controlul alimentelor
Pentru ca parintele sa fie sigur ca micutul consuma mai ales alimente
sanatoase, ar fi indicat sa le achizitioneze si sa le puna la dispozitia
acestuia (dupa caz, sub forma de mancare gatita,
sandvisuri, gustare
Tratament medicamentos:
Grupele de preparate antihipertensive administrate la copii
1. inhibitori ai enzimelor de conversie
2. antagoniştii receptorilor anziotenzinici II
3. blocanţi ai canalelor de calciu
4. β-adrenoblocante
5. diuretice
La copii este raţional de iniţiat tratamentul
medicamentos cu un singur preparat în doze mici,
pentru a evita scăderea bruscă a tensiunii arteriale .
Dacă în decurs de câteva săptămâni (de obicei 4-8
săptămâni), tensiunea arterială nu se micşorează pănă
la valorile ţintă (mai mici de percentila 90) este
necesar de a mări doza. În caz dacă la pacient se
depistează reacţii adverse la acest preparat sau o
reacţie paradoxală, atunci este necesar de a schimba
cu un alt preparat din altă grupă. Uneori pentru a
obţine valorile ţintă este necesară şi o terapie
combinată.
Complicatii
O complicatie comuna asociata cu hipertensiunea la copii este apneea de
somn, o afectiune in care copilul poate sa sforaie sau sa respire cu
dificultate atunci cand doarme. Parintii trebuie sa acorde atentie
dificultatilor respiratorii pe care le pot manifesta copiii in timpul
somnului, mai ales daca acestia sunt supraponderali.
Problemele care pot sa apara la maturitate - daca hipertensiunea arteriala
nu este tratata la timp in copilarie, ar putea include:
- accident vascular cerebral
- atac de cord
- insuficienta cardiaca
- boli de rinichi