Neumonía adquirida

en la comunidad
Dra. Lastra, Dr. Paredes
Interno Francisco González N
Internado Pediatría
Septiembre 2018
Hoja de Ruta
• Definiciones
• Epidemiologia
• Factores de Riesgo
• Factores protectores
• Etiología
• Fisiopatología
• Enfoque diagnostico
• Exámenes
• Tratamiento
• Neumonía complicada
• Derrame paraneumónico
Objetivos

Conocer características clínicas y signos predictores

de neumonía

Scores predictivos de Neumonía bacteriana

Cuando tratar ambulatorio o hospitalizar

Complicaciones de la neumonía
 Definiciones

1 2 3 4

Neumonía: Inflamación NAC: paciente no NAAS (nosocomial): Neumonía atípica: no sigue

aguda del parénquima
pulmonar que puede
comprometer alveolos,
intersticio, o ambos
hospitalizado en los últimos
7 días o síntomas de
neumonía en las primeras
48 horas de hospitalizado
síntomas comienzan
posterior 72 horas de
hospitalizado o hasta 7 días
posterior alta
curso clínico o radiológico
habitual, que no es causada
por bacterias u otros
patógenos habituales

Barson W. 2018. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. UpToDate

 Epidemiologia

• OMS estima 156 millones de casos de

neumonía cada año en < 5 años
• 2 millones de muerte al año
• En Chile las infecciones respiratorias agudas
son principal causa de hospitalización en
pediatría
• Ocurren principalmente en invierno y
primavera
• Total de fallecidos por Infecciones respiratorias
agudas, 90% corresponde a neumonía
• Tasa de mortalidad 0,5-4 por 1.000 RN vivos
• 7-13% requerirán hospitalización

Barson W. 2018. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. UpToDate

Igor R. Epidemiología y etiología de la neumonía en la niñez. Boletin de la OMS
Factores de riesgo
• Anormalidades congénitas anatómicas
• Defecto inmunológicos
• Alteraciones del aparato mucociliar o
características del moco
• Bronco-aspiración
• Infecciones virales previas
• Enfermedades neuromusculares
• Cardiopatías congénitas
• Prematuridad, desnutrición
• Factores socioeconómicos

Rani S. 2013. Pneumonia. Pediatrics in review

Factores protectores

Inmunizaciones

Lactancia
materna

Rani S. 2013. Pneumonia. Pediatrics in review

 Etiología
• 60-80% se identifica agente
• 60% Viral
• 13% Bacterias
• 8% Bacterias atípicas.
• 19% infección mixta

Rani S. 2013. Pneumonia. Pediatrics in review

Morales O. 2013. Etiología de las neumonías adquiridas en comunidad en la población infantil. Revista Neumología Pediátrica Chile
 Fisiopatología

• La transmisión de :
• Virus a través de gotitas
• Bacterias a través de orofaringe colonizada.
• Defensas del huésped, invasión microorganismo
virulento e inoculo
• Infección tracto respiratorio superior, luego
inferior
• Respuesta inmune
• Inflamación
• GB
• Liquido
• Restos celulares
• Reduce distensibilidad pulmonar, Aumenta
resistencia, Obstrucción VR
• Colapso espacios aéreos distales, Atrapamiento
de aire, Alteración V/Q
William O. 2018. New opportunities for managing acute and chronic lung infections. Nature reviews Microbiology
Enfoque clínico

Lactante Pre-escolar Escolar y adolescente

< 3 meses: presentación •Tos con expectoración, fiebre, Tos con expectoración, fiebre,
inespecífica, tos, rechazo calosfríos, aumento del esfuerzo dolor torácico, dolor abdominal,
alimentario, irritabilidad, alteración respiratorio. vómitos, dolor de cuello
en la termo regulación, taquipnea,
apnea, retracciones, quejido,
cianosis, vómitos, diarrea
> 3 meses: CEG, fiebre, quejido,
taquipnea, aleteo nasal,
retracciones

Barson W. 2018. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. UpToDate
 Examen físico

Aspecto general

Taquipnea S74%, E67%

Dificultad respiratoria

Examen pulmonar (primeras 48-72 horas periodo mudo)

• Lactante: crépitos, espiración prolongada, sibilancias, roncus, disminución MP
• Pre-escolar, escolar: Signos de condensación: MP disminuido, aumento VV, matidez, soplo tubárico, broncofonía, pectoriloquia,
crépitos

Libia L. 2013. Diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en la población infantil. Revista Neumología Pediátrica Chile
Martin A. 2012. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. ElSevier
Rambaud C. 2015. Clinical features for diagnosis of pneumonia in children younger than 5 years: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Articles
Signos de
gravedad

Martin A. 2012. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. ElSevier
 Exámenes

• Radiografía de tórax
• Hemograma
• PCR
• Panel Viral
• Hemocultivo

Rani S. 2013. Pneumonia. Pediatrics in review

 MINSAL: No se recomienda radiografía de control de forma rutinaria en pacientes
manejados en APS (Nivel de evidencia 1+, recomendación A)

Radiografía de tórax

• Radiografía de tórax AP-Lateral

• Hallazgos radiológico
• Compromiso alveolar o del espacio aéreo
• Compromiso intersticial
• Compromiso mixto alveolo-intersticial
• Solicitar en:
• Hospitalización
• Neumonía grave
• Neumonía refractaria a tratamiento
• SFASF con fiebre >39°C y GB >20.000
• Neumonías recurrentes
• Diagnostico diferencial

Rani S. 2013. Pneumonia. Pediatrics in review

Guía Clínica AUGE. 2013. Infección respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años. MINSAL
 Patrones
radiográficos
• Sugerente bacteriano
• Consolidación lobar o segmentaria
(24 horas)
• Neumatocele
• Absceso pulmonar
• Derrame pleural

Zenteno D 2008. Utilidad de la radiografía de tórax en niños como aproximación a la etiología de

neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad Chilena de Infectología
Moenne K. 2013. Neumonías adquiridas en la comunidad en niños: Diagnóstico por imágenes. Clínica
las Condes
 Sugerente viral

• Infiltrados peribronquial
bilateral, parahiliar
• Hiperinsuflación
• Atelectasias

Zenteno D 2008. Utilidad de la radiografía de tórax en niños como aproximación a la etiología de neumonía adquirida en la
comunidad. Sociedad Chilena de Infectología
Moenne K. 2013. Neumonías adquiridas en la comunidad en niños: Diagnóstico por imágenes. Clínica las Condes
 Sugerente
bacteriana atípica

• Patrón alveolo-intersticial
• Asimétrica
• Consolidación no homogénea

Zenteno D 2008. Utilidad de la radiografía de tórax en niños como aproximación a la etiología de neumonía adquirida en la
comunidad. Sociedad Chilena de Infectología
Moenne K. 2013. Neumonías adquiridas en la comunidad en niños: Diagnóstico por imágenes. Clínica las Condes
Sugerente ADV
• Relleno alveolar, intersticial
• Bilateral
• Consolidante
• Atelectasia

Zenteno D 2008. Utilidad de la radiografía de tórax en niños como aproximación a la etiología de neumonía adquirida en la
comunidad. Sociedad Chilena de Infectología
Moenne K. 2013. Neumonías adquiridas en la comunidad en niños: Diagnóstico por imágenes. Clínica las Condes
Score Khamapirad y Patrones radiologicos Swischuk

S89%, E84%, VPP77%, VPN100% neumonía bacteriana

Zenteno D 2008. Utilidad de la radiografía de tórax en niños como aproximación a la etiología de neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad Chilena de Infectología
Torres F. 2008. Habilidad de la radiografía de tórax para predecir etiología en niños hospitalizados con neumonía. Revista Chilena de Pediatría
 • Hemograma
• GB > 15.000
• RAN> 10.000
• Baciliformes >5%
• PCR > 8mg/dl
• Procalcitonina > 1ng/ml
• Hemocultivo
• Panel Viral

Laboratorio
Barson W. 2018. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. UpToDate
Diagnóstico
clínico
Sospecha
etiologica

Martin A. 2012. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. ElSevier
Score Neumonía
Bacteriana

S100% E94%, VPP76%, VPN100%, neumonía bacteriana

Moreno L. 2006. Development and validation of a clinical prediction rule to distinguish bacterial from viral
pneumonia in children. Pediatric Pulmonology
 Diagnostico
diferencial

• Lactante menor:
• Bronquiolitis
• Sepsis
• Meningitis
• Pre-escolar, escolar
• Apendicitis aguda
• Meningitis

Rani S. 2013. Pneumonia. Pediatrics in review

 Criterios de
Hospitalización

• < 3 meses por riesgo de apneas y PCR

• Mala respuesta a tratamiento
ambulatorio
• Apariencia grave
• Necesidad de oxigeno
• Vómitos, deshidratación que no tolere
vía oral
• Insuficiencia respiratoria parcial o total
• Neumonía complicada
• Factores psicosociales

Rani S. 2013. Pneumonia. Pediatrics in review

 Medidas generales
Hidratación Aseo nasal SNG si mala Antipiréticos KNT
SBT
adecuada frecuente tolerancia oral SOS respiratoria

Oxígeno para mantener saturación >93%

Antibiótico según sospecha, no se recomienda en < de 5 años ya que

mayoría corresponden a origen viral

Tratamiento La terapia antiviral contra la influenza se debe administrar

prontamente a los niños con neumonía moderada a grave compatible
con la infección por el virus de la influenza

Educación a cuidadores sobre evolución esperable  afebril y mejoría

de estado general en 48-72 hrs de tto.

Control ambulatorio
< 6 meses en 24 horas > 6 meses 48 horas

Rani S. 2013. Pneumonia. Pediatrics in review

Manejo
antibiotico

• Elección se basa en edad,

clínica
• Una vez conocida la
etiología modificar
esquema
 Tratamiento
empirico

Bradley J, et al. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines
 Antiobiotico
según
etiologia

Bradley J, et al. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines
Bradley J, et al. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the
Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines
 Antiviral
Influenza

Bradley J, et al. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric
Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines
Algoritmo

Haq I. 2017. Community acquired pneumonia in children. The BMJ

 Neumonía
complicada

• Infección del parénquima

pulmonar se extiende a áreas
vecina o cuando el desarrollo de
la infección es mas complejo que
el habitual
• Suponen 1% de las NAC, pero se
presentan en 40% en
hospitalizados
• Etiología
• Staphylococcus aureus 35%
• Streptococcus pneumoniae 35%
• Streptococcus spp 15%
• Haemophilus 5%
• Pseudomonas 5%
• Anaerobios 5%
• Otros: ADV, Influenza,
Parainfluenza, Mycoplasma, TBC

Rani S. 2013. Pneumonia. Pediatrics in review

 Derrame pleural
paraneumónico
• Tipos
• DPP: Acumulación liquido pleural exudativo,
asociado a infección pulmonar ipsilateral
• DPP no complicado: Acumulación liquido
pleural no infectado y que no necesita
toracostomía
• DPP complicado, habitualmente infectado
que precisa de toracostomía para resolución
• Empiema: presencia de pus en espacio
pleural

Martin A. 2012. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. ElSevier
 Enfoque diagnostico
• Fiebre alta, PCR elevada, falta de respuesta a tratamiento habitual en 48-72 horas
• Examen físico: Abolición MP, con/sin desplazamiento de mediastino, matidez y
signos de condensación
• Radiografía AP - lateral - decúbito lateral: Perdida del ángulo costo frénico, signo
del menisco,
• Ecografía pleural: cuantía, ubicación, libre o loculado, ecogenicidad
• Laboratorio
• Hemograma
• PCR
• Proteínas totales
• LDH
• Hemocultivos
• Toracocentesis: derrames > 10mm en rx
• Citoquímico
• Gram + Cultivo

Martin A. 2012. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. ElSevier
Agudelo B. 2013. Neumonía complicada en pediatría, su manejo: un reto. Revista Neumología Pediátrica Chile
Martin A. 2017. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural, neumonía necrotizante, absceso
pulmonar y pioneumotórax. Sociedad española de neumología pediátrica
Toracocentesis

Martin A. 2012. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. ElSevier
Agudelo B. 2013. Neumonía complicada en pediatría, su manejo: un reto. Revista Neumología Pediátrica Chile
Martin A. 2017. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural, neumonía necrotizante, absceso
pulmonar y pioneumotórax. Sociedad española de neumología pediátrica
Tratamiento

Medidas generales
1. Oxigenoterapia: Mantener saturación > 95%.
2. Hidratación: Fleboclisis y realimentación.
3. Analgésicos y antipiréticos SOS.
4. Antibioticoterapia (mismo esquema empírico de NAC) por 2 a 4
semanas
5. Tubo de drenaje pleural
6. Fibrinolíticos; uroquinasa 40.000 unidades en 40 ml de suero
fisiológico intrapleural en mayores de 1 año o 10.000 unidades
en 10 ml suero fisiológico en menores de 1 año.
7. Cirugía: Ante fracaso con tratamiento antibiótico más tubo de
drenaje y persistencia de empiema o tabicamiento pleural

Martin A. 2017. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y pioneumotórax. Sociedad española de neumología pediátrica
Algoritmo

Martin A. 2017. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural, neumonía necrotizante,
absceso pulmonar y pioneumotórax. Sociedad española de neumología pediátrica
Algoritmos
ISDA

Bradley J, et al. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric
Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines
Conclusiones

• Conocer definición de NAC y Neumonía

nosocomial
• Signos predictores de Neumonía
• Conocer scores predictores de neumonía
bacteriana
• Cuando manejar ambulatorio vs hospitalizado
• Complicaciones de la Neumonía
• Diferenciar tipos de derrame pleural y cuando
realizar toracocentesis
 • Barson W. 2018. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis.
UpToDate
• Barson W. 2018. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. UpToDate
• Rani S. 2013. Pneumonia. Pediatrics in review
• Martin A. 2012. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas
complicadas. ElSevier
• Zenteno D 2008. Utilidad de la radiografía de tórax en niños como aproximación a la etiología de
neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad Chilena de Infectología
• Moreno L. 2006. Development and validation of a clinical prediction rule to distinguish bacterial from
viral pneumonia in children. Pediatric Pulmonology
• Torres F. 2008. Habilidad de la radiografía de tórax para predecir etiología en niños hospitalizados
con neumonía. Revista Chilena de Pediatría
• Guía Clínica AUGE. 2013. Infección respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años.
MINSAL
• Moenne K. 2013. Neumonías adquiridas en la comunidad en niños: Diagnóstico por imágenes. Clínica

Bibliografía •
las Condes
Bradley J, et al. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children
Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society
and the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines
• Rambaud C. 2015. Clinical features for diagnosis of pneumonia in children younger than 5 years: a
systematic review and meta-analysis. The Lancet Articles
• William O. 2018. New opportunities for managing acute and chronic lung infections. Nature reviews
Microbiology
• Martin A. 2017. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural,
neumonía necrotizante, absceso pulmonar y pioneumotórax. Sociedad española de neumología
pediátrica
• Morales O. 2013. Etiología de las neumonías adquiridas en comunidad en la población infantil.
Revista Neumología Pediátrica Chile
• Libia L. 2013. Diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en la población infantil. Revista
Neumología Pediátrica Chile
• Agudelo B. 2013. Neumonía complicada en pediatría, su manejo: un reto. Revista Neumología
Pediátrica Chile