ANEMII

Def:
scaderea hemoglobinei circulante totale
F Ht < 36% Hb < 12g%
B Ht < 39% Hb < 13%
 EXAMENE DE LABORATOR

1. GR:4,2-5,5 mil/mmc
2.Ht: 45-54%
3. Hb:12-14(13-15)g%
4.VEM=Ht(%)x10/GR=85-95μ 3

5.CHEM=Hb(g%)x100/Ht=32-34%
6.HEM=Hb(g%)x10/GR(mil)=30-32pg
 EXAMENE DE LABORATOR

7.Numaratoare de reticulocite:normal
sunt in jur de 50000/mm3

8.Examenul frotiului din sangele periferic

9.Leucograma si numaratoarea
trombocitelor
 CLASIFICAREA ANEMIILOR

1.Clasificarea morfologica:

a. Anemii normocrome normocitare cu

VEM=80-100 fl si CHEM=32-36%
b. Anemii microcitare,hipocrome cu VEM
sub 80fl si CHEM sub 32%
c. Anemii macrocitare/megalocitare,
normocrome cu VEM peste 100fl si CHEM
 CLASIFICAREA ANEMIILOR
2. Clasificarea fiziopatologica:
I. Anemii centrale:
A. prin aneritropoeza sau hipoplazie
B. prin diseritropoieza sau displazie
C. prin mecanisme multiple

II. Anemii periferice:

A. anemii posthemoragice acute
B. anemii hemolitice

III. Anemii mixte

 CLASIFICAREA ANEMIILOR
• CHEIA = NR. RETICULOCITELOR
Nr. reticulocitelor circulante → comparat cu raspunsul reticulocitar expectat : in
cond. in care raspunsul eritropoietinei si al MO eritroide la anemia moderata (Hb <
100 g/L = 10 g/dL) sunt intacte, rata productiei eritrocitare ↑ de 2-3x in intervalul a
10 zile de la debutul anemiei
- O reactie reticulocitara < 2-3x  raspuns medular inadecvat

RETICULOCITELE = globule rosii recent eliberate din MO

-Identificate printr-o coloratie supravitala (pp. ARN ribozomal rezidual – pete albastre,
negre)
-ARN-ul ribozomal rezidual → metabolizat in primele 24-36 h de viata a R in circulatie

-NR. RETICULOCITE CIRCULANTE = 1 – 2% → inlocuirea zilnica

a 0,8 – 1,0% din populatia eritrocitelor circulante
-Interpretarea corecta a NR. ERITROCITELOR CIRCULANTE → evaluarea
corecta a productiei de globule rosii
Calculation of Reticulocyte Production Index
Correction #1 for anemia:
This correction produces the absolute reticulocyte count
In a person whose reticulocyte count is 9%, hemoglobin 7.5
g/dL, hematocrit 23%, absolute reticulocyte count =
= 9 x (7.5/15)[or x (23/45)] = 4.5%

Correction #2 for longer life of prematurely released

reticulocytes in the blood:
This correction produces the reticulocyte production index
In a person whose reticulocyte count is 9%, hemoglobin 7.5
gm/dL, hematocrit 23%, reticulocyte production index =

(7.5/15)(hemoglobin correction)
= 9 x _________________________ = 2.25
2 (maturation time correction)
 Anemie
HLG,Ret
index<2 index>3
morfologiaE hemoliza/hemoragie

Normocroma Micro sau

normocitara macrocitara

hipoproliferativa Tulburare de
maturatie
ANEMII HIPOPROLIFERATIVE (index reticulocitar < 2,5)
-Reprezinta ~ 75% din totalul anemiilor
-Reflecta insuficienta absoluta sau relativa a MO – M eritroida nu prolifereaza
adecvat gradului anemiei

Cauze
-Afectare medulara (aplazie, infiltrare, fibroza)
-Statusuri hipometabolice (malnutritia proteinocalorica, deficite
endocrine)
-Deficitul de Fe (inaintea aparitiei microcitelor hipocrome)
-Stimulare inadecvata a EPO
- IRen
-  productiei EPO - CK proinflam. (IL1)
-  necesarului tisular de O2 (hipotiroidism)

-Majoritatea se datoreaza deficitului usor/moderat de Fe / proceselor inflamatorii

 ANEMII HIPOPROLIFERATIVE
-Majoritatea sunt normocitare, normocrome
-Microcitare, hipocrome – in deficitul de Fe, b. Inflamatorii cr. de lunga durata

TESTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

-Sideremia (Fe seric)
-TIBC (capacitatea totala de legare a Fe)
-Feritinemia (Feritina serica)
-Evaluarea functiei renale
-Evaluarea functiei tiroidiene
-Biopsie/Aspirat MO
-Ocazional : determinarea distributiei Fe la nivelul MO – coloratia pt. Fe a
MO
 ANEMII HIPOPROLIFERATIVE
• A. din inflamatiile acute/cronice
-Sideremia (Fe seric) 
-TIBC = N / 
-Saturatia procentuala a transferinei 
-Feritina serica = N / ↑

• A. din deficitul usor/moderat de Fe

-Sideremia (Fe seric) 
-TIBC ↑
-Saturatia procentuala a transferinei 
-Feritina serica 
ANEMIA FERIPRIVA
 METABOLISMUL Fe

Body Iron Distribution

Iron Content, mg

Adult Male Adult Female (60 kg)

(80 kg)

Hemoglobin 2500 1700

Myoglobin/enzymes 500 300
Transferrin iron 3 3
Iron stores 600-1000 0-300
ANEMIA FERIPRIVA :
-Anemie + dovezi clare de deficit de Fe

ETAPELE
DEFICTULUI

DE FIER
Causes of Iron Deficiency
Increased demand for iron and/or hematopoiesis
- rapid growth in infancy or adolescence
- pregnancy
- erythropoietin therapy
Increased iron loss
- chronic blood loss
- menses
- acute blood loss
- blood donation
- phlebotomy as treatment for polycythemia vera
Decreased iron intake, absorption, or use
- inadequate diet
- malabsorption from disease (sprue, Crohn's disease)
- malabsorption from surgery (post-gastrectomy)
- acute or chronic inflammation
 TESTE DE LABORATOR
1. SIDEREMIA si TIBC
- Fe seric = nivelul Fe circulant legat de Transferina – N = 50 – 150 μg/dL
→ variatie diurna a valorilor
- TIBC = indicator indirect al Transferinei circulante – N = 300 – 360 μg/dL
- Saturatia Transferinei = Fe seric x 100 / TIBC – N = 25 – 50 %
- > 50 % = un nivel disproportionat de ↑ de Fe legat de transferina →
eliberat spre tesuturi noneritroide → daca e de lunga durata = pericol
supraincarcare tisulara cu Fe (intoxicatie cu Fe)

2. FERITINEMIA (FERITINA SERICA)

-Fe liber = toxic pt. celule → mecanisme protective : Fe tisular = legat
-Depozitele intracelulare : FERITINA SI HEMOSIDERINA
-Apoferitina leaga Fe 2+ liber → feritina (Fe 3+)
-Pe masura ce feritina se acumuleaza in celulele SRE → se formeaza agrgate de
proteine = Hemosiderina
-Fe de depozit = interschimbabil (mai  in cazul hemosiderinei)
FERITINA SERICA – continuare
- In conditii de „steady-state“ – nivelul feritinei serice se coreleaza cu depozitele
totale de Fe ale organismúlui  Feritinemia = testul de laborator care estimeaza
depozitele de Fe ale organismului
-Nivelele N ale Feritinei serice depind de varsta si sex
B ~ 100 μg/dL
F ~ 30 μg/dL

- Nivel < 15 μg/dL  absenta rezervelor de Fe

3. EVALUAREA DEPOZITELOR MEDULARE DE Fe

- Desi depozitele de Fe ale SRE pot fi estimate prin coloratia Fe dintr-un aspirat
sau biopsie de MO – FERITINEMIA a inlocuit aceste determinari, fiind un indicator
superior
- Coloratia Fe a aspiratului sau biopsiei de MO → furnizeaza informatii despre
eliberarea eficienta a Fe catre eritroblastele in dezvoltare
-N ~ 40 – 60% dintre eritroblastele in dezvoltare prezinta granulatii vizibile de
feritina in citoplasma = sideroblasti → reprezinta Fe in exces fata de cel necesar
sintezei de Hb
EVALUAREA DEPOZITELOR MEDULARE DE Fe – continuare
- In situatiile in care eliberarea Fe din depozite e blocata – Fe din SRE va fi
detectabil   sau absenta sideroblastilor
- In sindroamele mielodisplazice – apare disfunctia mitocondriala →
acumularea Fe la nivel mitocondrial : sub forma unui lant in jurul nucleului
eritroblastului = sideroblaste inelate

4. NIVELUL PROTOPORFIRINEI ERITROCITARE

-Protoporfirina = intermediar in sinteza Hem
 sintezei Hem-ului → acumularea protoporfirinei in eritrocit → suplimentarea
deficitara cu Fe a precursorilor eritrocitari
-N < 30 μg/dL
-In defcitul de Fe – valori > 100 μg/dL
-Apare si in intoxicatia cu Pb
5. NIVELUL SERIC AL TRP (Transferin Receptor Protein)
-Celulele eritroide au cel mai mare nr. de receptori ai Transferinei
-TRP este eliberata de catre celule in circulatie
-  Nivelul seric al TRP reflecta masa eritroida totala a MO
- N = 4 – 9 μg/L (IA)
-A fost propus ca test de eficienta a terapiei cu rEPO
-In a. feripriva nivelele serice ale TRP 
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL A. HIPOCROME,
MICROCITARE
Diagnosis of Microcytic Anemia
 

Tests Iron Inflammation  Thalassemia Sideroblastic

Deficiency Anemia
 

Smear Micro/hypo Normal Micro/hypo with Variable

 
micro/hypo targeting
 

SI <30 <50 Normal to high Normal to

 
high
TIBC >360 <300   Normal Normal
 
Percent <10 10-20 30-80 30-80
saturation
 
Ferritin <15 30-200 50-300 50-300
(mg/L)
Hemoglobin Normal Normal Abnormal Normal
pattern
 ALTE ANEMII HIPOPROLIFERATIVE
1. A. din afectiunile inflamatorii ac., cr./ infectii - (afectiunile
cronice)
2. A. din afectiunile renale
3. A. din afectiunile endocrine si deficitele nutritionale (statusuri
hipometabolice
4. A. prin afectarea MO
 ANEMIA DIN AFECTIUNILE CRONICE
(inflamatii, infectii. Injurii tisulare – conditii asociate cu eliberarea ↑ de CK
proinflamatorii)

-Una dintre cele mai frecvente a.

-Cea mai importanta in dg. diferential al a. feriprive – majoritatea
caracteristicilor sunt determinate de eliberarea inadecvata de Fe spre MO,
in ciuda unor depozite de Fe N sau chiar ↑
- Fe seric 
-Protoporfirina eritrocitara ↑
-MO hipoproliferativa
-Rata de saturatie a transferinei = 15 – 20 %
-Feritina serica = N sau ↑
-In inflamatie, Feritina serica ↑ de 3x – prin interventia CK proinflamatorii la mai
multe nivele ale eritropoiezei
INTERVENTIA CK PROINFLAMATORII IN
ERITROPOIEZA
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIILOR
HIPOPROLIFERATIVE
Diagnosis of Hypoproliferative Anemias  

Tests Iron Inflammation Renal Hypometabolic

Deficiency Disease States
Anemia Mild to Mild Mild to Mild
severe severe
MCV (fL) 70-90 80-90 90 90

Morphology Normo- Normocytic Normocytic Normocytic

microcytic
SI <30 <50 Normal Normal

TIBC >360 <300 Normal Normal

Saturation (%) <10 10-20 Normal Normal

Serum ferritin <15 30-200 115-150 Normal

(mg/L)
Iron stores 0 2-4+ 1-4+ Normal
Frotiu normal
Hipocromie si
microcitoza
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICA

I. ANEMII CENTRALE

II. ANEMII PERIFERICE

A. ANEMII POSTHEMORAGICE ACUTE
B. ANEMII HEMOLITICE

III. ANEMII MIXTE

 ANEMII HEMOLITICE

1) Defecte eritrocitare intrinseci

membranare
enzimatice
hemoglobine

2) Factori agresivi extracelulari

 SINDROM DE HEMOLIZA
INTRAVASCULARA EXTRAVASCULARA

LDH seric
scaderea haptoglobinei
Fe seric
BI
reticulocitoza
hemoglobinemie
hemoglobinurie
hemosiderinurie
reticulocite
Sferocitoza ereditara Minkowski Chauffard
 Fiziopatologie

Deficit proteic membranar de spectrina +/- ankirina

1) citoschelet instabil, suport insuficient ptr. straturile lipidice
- se pierde 15-20% din colesterol, fosfolipide
- se pierde din suprafata membranei-forma sferica
- diminuarea deformabilitatii celulare si dificultati la trecerea
prin microcirculatie
2) Cresterea fluxului transmembranar de Na si K cu cresterea
activitatii ATP-azei membranare-cresterea glicolizei -scaderea
2,4DPG-fragilitate osmotica
3) Rolul splinei in scurtarea supravietuirii sferocitelor
 Eliptocitoza ereditara
Destabilizarea scheletului
Scaderea rezistentei in microcirculatie
Instabilitate termica

Defect primar la nivelul proteinelor din citoschelet

- spectrina-lantul alfa, imposibilitatea asocierii dimerilor in
tetrameri
- proteina 4.1 - afectarea interactiunii spectrina-actina
- glicoforina C - defect rar
 Stomatocitoza

Membrana eritrocitara are permeabilitate crescuta pentru

cationi si/sau pompa cationica devine deficitara

Balonizarea celulei, hemoliza

 Acantocitoza

Boli hepatice : cresterea concentratiei de C si a C/fosfolipide

Abetalipoproteinemia - defect in sinteza apoproteinei B (autoz. rec.)
Scad colesterolul, TG, fosfolipidele
50-90% acantocitoza, de obicei cu hemoliza
malabsorbtie pentru grasimi
retinita pigmentara, ataxie progresiva
Fenotipul McLeod -absenta precursorilor atg membranari
barbatii au acantocitoza variabila
 Echinocitoza
Hipofosfatemii
Uremie
Pacienti cu deficit de PK

Aparitia prelungirilor se datoreaza extinderii preferentiale a

stratului fosfolipidic extern in raport cu cel intern
Mecanism necunoscut
schizocite
 ANEMII HEMOLITICE - HEMOGLOBINOPATII

Anomalii ale sintezei lanturilor de globina

- sindroame talasemice
- persistenta HbF
Anomalii ale structurii proteice a Hb
- Hb instabile
- Hb cu afinitate crescuta pentru oxigen
- tendinta de formare de sulf- sau methemoglobina
TALASEMII
Deficitul partial/complet in sinteza in sinteza unuia sau mai
multor lanturi de globina:

- scaderea sintezei de Hb (heterozigoti)

hipocromie
eritrocitoza
- dezechilibru in producerea de lanturi α si β-consecinta majora
γ (perioada fetala si neonatala) - tetrameri γ (Hb Bart)
β (postnatal) - tetrameri β(Hb H)
α mare instabilitate, se vor agrega (incluziuni) inca in
precursorii eritroizi, peste 70% din celulele precursoare sunt
distruse cu hematopoieza ineficienta
Celule in” tras la tinta”
 Agregatele de lanturi in exces se fixeaza pe membrana
celulara determinand alterari structurale si functionale mai
severe in betatalazemii.
Hematiile talasemice au o suscebilitate mai mare la oxidare.

Scurtarea duratei de viata a hematiilor determina

expansiunea tesutului eritroid medular cu cresterea cavitatilor
medulare si subtierea corticalei osoase
Rar mase tumorale de tesut eritroid extramedulare (F, S,
santuri paravertebrale)
 ANOMALII STRUCTURALE ALE HEMOGLOBINEI
DREPANOCITOZA

Mutatie punctiforma in codonul 6 GAG -GTG al genei lantului β

Ac. glutamic din pozitia 6 este inlocuit cu valina - Hb sα2 β2
Starea homozigota - forma manifesta, anemia falciforma
(drepanocitoza)
Starea heterozigota - starea de purtator, adesea fara rasunet clinic
Elementrul central fiziopatologic - solubilitatea mult mai redusa a
Hb S
- PaO2 scazuta
- scaderea pH-ului
- hiperosmolalitatea plasmatica
- cresterea CHEM
- T crescuta
- conc. crescuta de 2,3 DPG
Alterare morfologica si functionala a eritrocitului (siclizare)
1. Fibrele polimerizeaza in manunchiuri paralele, “in secera”
2. Drepanocitele sunt mai rigide, cu tendinta la aderenta
-alterare reologica a microcirculatiei
Initial modificarile sunt reversibile, polimerii se “topesc”
Fenomenele repetate de siclizare/desiclizare antreneaza modificari
ireversibile, scurteaza derata de viata a hematiilor.
Siclizarea antreneaza doua consecinte majore:
1) Fragilitate eritrocitara cu hemoliza si anemie
hemoliza intravasculara
hemoliza extravasculara (E cu alterarea mambranei si
eritrocitele blocate in microcirculatie)
2) Tulburari in microcirculatie cu fenomene vasoocluzive ce
antreneaza ischemie sau chiar infarct in teritoriile irigate de vasele
respective (cauza manifestarilor principale ale bolii: crize dureroase
vasoocluzive)
Repetarea evenimentelor determina in timp complicatiile cronice
ale bolii
 HEMOGLOBINE INSTABILE

α globin mutatii -hemoglobine instabile la nastere

β globin mutatii-Hb instabile dupa aprox. 6 l

γ globin mutatii-Hb instabile doar la nastere

 HEMOGLOBINE INSTABILE

Precipitate de Hb
- plasticitateredusa, distructie in S
- autoooxidareaHb, crize hemolitice accentuate de febra,
medicamente

Corpi Heinz - metil violet, brilliant crezyl blue

Hb electroforetic normala
0
Dg. - incubatia cu hemoliza la 50 C
Corpi Heinz
 HEMOGLOBINE CU AFINITATE ALTERATA PENTRU O2

1) Hemoglobine cu afinitate crescuta pentru oxigen(eritrocitoza

familiala)
- deplasare spre stanga a curbei de disociere a Hb, scaderea elib.O2
- 50 variante (Hb Zurich)
- autozomal dominanta
- majoritatea asimptomatici
- policitemie secundara, P50 scazut

-
 HEMOGLOBINE CU AFINITATE ALTERATA PENTRU O2

2) Hemoglobine cu afinitate scazuta pentru oxigen(cianoza familiala)

- deplasare spre dreapta a curbei de disociere a Hb
- scaderea preluarii O2 lanivel pulmonar
- cresterea cedarii spre tesuturi
- autozomal dominant
- asimptomatica,cianoza sau hemoliza usoara
- electroforeza Hb in gel
- P50 crescuta
 METHEMOGLOBINELE

Dobandite Fe++ Fe +++ (nitriti, acetaminofen, sulfonamide)

Ereditare
1) scaderea capacitatii globinei de a mentine Fe++ (autosom. d.)
2) deficit in methemoglobin reductaza (autosom. recesiva )

Methemoglobina are afinitate foarte crescuta pentru O2

Formele ereditare cianoza, fara rasunet clinic
Formele dobandite - manifestari dramatice
 METHEMOGLOBINELE
Corpi Heinz

Electroforeza Hb la pH 7,1-Hb