Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Rapel anatomic
Delimitarea mediastinului
Anterior plastronul costal
Inferior : diafragmul
4
Compartimentarea
mediastinului II
Compartimentarea
mediastinului III
• Mediastin anterior : Intre stern si fata anterioara a cordului si vaselor
brahiocefalice;
• Mediastin posterior: Intre cord si trahee anterior si coloana vertebrala
posterior;
• Mediastin mijlociu: Intre cele doua compartimente = ocupat de cord
Continutul mediastinului
anterior
9
Continutul mediastinului
posterior
Nervi si ggl nervosi paravertebrali
Esofagul
Aorta toracica descendenta,
Venele azygos,
Ductul toracic,
Grasime,
Ggl limfatici
10
Sindromul mediastinal
- Nosologie
Denumirea de sindrom mediastinal regrupează in fapt
un numar de semne clinice legate de efectele bolilor
mediastinului (in special efectul de masa sau invazia
data de tumori asupra structurilor mediastinale).
Lărgire mediastinala
Aer la nivel mediastinal
Drenaj in pleura cu empiem
Diagnostic rapid esenţial
In cazul rupturilor esofagiene diagnosticul se face prin
tranzit cu substanta de contrast HIDROSOLUBILA
CT nu aduce elemente majore in plus fata de RxT
Mediastinita anterioara
Postradioterapie
Rareori alte etiologii (Metisergid)
Unele cazuri sunt idiopatice
Asociate uneori cu alte procese similare la nivel retro-peritoneal , retro-orbital
Pneumo-mediastinul
Definitie: prezenta de gaz in mediastin
Sase origini posibile
Plămânul
Căile aeriene mediastinale (trahee, bronhii primitive)
Esofag
Gat
Cavitatea abdominala
Traumatic (catetere centrale)
Clinica
Durere retrosternala
Dispnee, uneori foarte severa
Emfizem subcutanat cervical
Semne de compresie a venei cave daca aerul nu
«scapă» spre gat
Radiologie: « uşoara »
Imagine clara care înconjoară opacitatea cardiaca si a
butonului aortic
Este delimitata de pleura viscerala ce devine vizibila
Pneumomediastin
A. Plămânul
C. Esofagul
• Cauze
– Efort de voma
– Travaliu
– Neoplasme
• Mediastinita - invariabil
D. Gatul
Traume
Chirurgie
Extracţii dentare !!! (rar
dar exista)
E. Abdomenul
• Pneumoperitoneu
F. Traumatice
• Cateterism venos central
A nu se confunda
cu herniile hiatale !!!
Masele mediastinale
- Etiologie
Masele mediastinale pot fi de origine:
Neoplazica
Congenitala
Inflamatorie
Localizarea lor este utila pentru orientarea diagnosticului
Pe masura ce cresc, tumorile tind sa ocupe si sa invadeze tot mediastinul
Tumorile mediastinului anterior sunt mai frecvent maligne decit
cele din compartimentul mijlociu sau posterior
Evaluarea radiologica incepe cu Rx toracica, urmata de CT
(exclude cauze vasculare, orienteaza diagnosticul – teratom, gusa
mediastinala, evaluarea structurilor adiacente)
Clinica
Prezentare variata
Pina la 2/3 din tumorile benigne si aprope ½ din cele
maligne pot fi asimptomatice (descoperite pe RxT)
Sau cu o evoluţie foarte lenta
Simptome generate de compresia si/sau invazia structurilor
de vecinătate (vase, pleura, nervi)
Dureri sau « greutate » in piept
Uneori disfagie (tumori posterioare)
Sdr de vena cava superioara
Paralizie de corzi vocale
Debut acut (rupturi esofagiene, mediastinite)
Clinica
Prezenta de sindroame generale asociate tumorilor
Hipo/hipertiroidie (gusa mediastinala)
Hipoglicemii (tumori mezenchimale)
Diaree (ganglioneurinoame, neuroblastoame)
Miastenie (timoame)
Aplazii ale liniei eritrocitare (timoame)
Hypogamaglobulinemie (timoame)
Sdr Cushing (timoame, carcinoid)
Ginecomastie (tumori germinale)
HTA (Feocromocitom, ganglioneurinoame, chemodectoame)
Hipercalcemie (limfoame, tumorile paratiroidei)
Dureri la consumul de alcool (boala Hodgkin)
Bilantul radiologic
Limfoame
Pseudotumori
leziuni vasculare - aorta
trauma
Gusele intratoracice)
Frecvent intilnite in practica clinica
– 20% din gusele cervicale coboara in torace (mediastin antero-superior
sting, mai rar in mediastinul mijlociu sau posterior)
Guse multinodulare
Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
80 % provin din istmul tiroidian si se extind in mediastinul anterior
20 % provin dintr-un lob tiroidian si se extind in mediastinul posterior
– Clinic:
– Asimptomatice IN GENERAL,
– Comportament heterogen
• Tumorile incapsulate au in general un prognostic bun (pot insa
recidiva)
• Uneori se comporta ca o tumora agresiva
• Invazia structurilor de vecinătate condiţionează prognosticul
Carcinoamele timice
• Tumori epiteliale agresive (invazie locala rapida, metastaze multiple)
• Barbati – virsta medie 46 ani
• 2 tipuri histologice mai frecvente: carcinom scuamos si carcinom
limfoepitelioma-like (peste 5 subtipuri descrise).
• Atentie: trebuie exclus un carcinom pulmonar primar ocult ce poate
metastaza in timus
• Radiologic: tumori mari, rau delimitate, uneori chistice, mai intotdeauna
infiltrative, asociate cu lichid pleural/pericardic
• Tumori cu grad inalt de malignitate: arhitectura lobulara, atipii celulare
severe, necroza extensiva, activitate mitotica inalta.
• Prognosticul depinde de gradul tumoral si de stadiul tumorii in momentul
diagnosticului
• Tratamentul consta in chirurgie in principal, chimioterapia este ”in curs de
evaluare”
Tumorile neuroendocrine
(Carcinoidul timic)
• Tumora rara (<5% din tumorile mediastinului anteriro)
• Histologie identica cu tumorile carcinoide cu alte localizari
• Tipic afecteaza barbati intre 40-50 ani
• Asociat cu o translocatie cromozomiala 15-19
• Parte din sdr MEN I in unele cazuri
• Clinica:
• 50% din pacienti au anomalii endocrine (frecvent sdr. Cushing sau sindromul
de neoplazie endocrina multipla);
• rar clasicul sindrom carcinoid (comparativ cu cele digestive)
• Asimptomatic, spt de compresie si/sau invazie
• Metastazeaza frecvent: ggl. regionali sau la distanta (os – metastaze
osteoblastice)
Tumorile neuroendocrine
• Radiologic
• Extensie CT+scintigrafie SST2 (“octreoscan”) sau DOPA
• Aspect: masa larga, lobulata, de regula invaziva, mediastin
anterior, arii de hemoragie si necroza, uneori calcificari.
• Tratament
• De electie – chirurgia
• Sunt rezistente la radio si chimioterapie
• Toate pot beneficia de un analog al somatostatinei (octreotid)
• In special in tumorile mici
• Cele nediferentiate
• Chimioterapie ???
• Iradiere (octreotid sau analogi radioactivi)-in curs de
explorare
Alte tumori timice
Timolipoame
•Foarte rare (~5% din tumorile timusului)
•Toate virstele (totusi par mai frecvente la adulti tineri 26 ani)
•Tumori benigne cu crestere lenta
•Asimptomatice chiar si când sunt foarte mari
•Tumora voluminoasa (> 2kg), incapsulata, compusa din tesut
adipos si tesut timic
•Excizia chirurgicala este curativa
Alte mase timice
Chisturile timice
•Formatiuni rare
•Etiologie controversata: congenitala/dobindita (inflamatie)
•Pot fi asociate cu neoplasme (LH, seminom, carcinom timic)
•Radiologic: mase mediastinale antero-superioare bine
circumscrise, uni sau multiloculate
•Anatomie patologica: perete cu grosime variabila, cu/fara
inflamatie.
•Clinica: majoritatea simptomatice prin compresie
•Chirurgia = terapia de electie
Tumorile germinale
– Caracteristici:
– Grup heterogen (teratoame, seminoame, tumori nonseminomatoase)
(benigne/maligne) ce provin din celule germinale primitive « rau
plasate » in mediastin in timpul embriogenezei
– Situate predominant in mediastinul antero-superior (>90%)
– Histologic, sunt identice cu cele gonadale. Doua clase mari:
– Seminomatoase (majoritatea la barbat) – prognostic foarte bun
– neseminomatoase
– Apar predominant la adultul tinar (virsta medie 27 ani)
– Tumorile maligne predomina la barbati (trebuie exclusa o tumora
primitiva gonadica) cu exceptia teratoamelor benigne
– Cresc in general lent si de aceea sunt descoperite cand sunt voluminoase
Clasificare
Tumori Tumori
seminomatoase neseminomatoase
Seminoame(♂)
♂>♀
– Caracteristici:
– tumori rare, cu malignitate ridicata, cu prognostic mai rau decit tumorile gonadale
– Afecteaza frecvent barbatii tineri (15-35 ani)
– aFP si bHCG frecvent pozitivi
– sunt asociate cu neoplazii hematologice iar 20% din pacienti au sdr. Klinefelter.
– Radiologic: mase largi, neregulate, heterogene (hemoragii, necroza, degenerare
chistica), invazive, asociate cu lichid pleural/pericardic
– Metastazeaza frecvent
Tumorile germinale
tratament
– Tratament
– Seminoame :
– Radioterapie curativa in stadiile precoce (+++)
– Chimioterapie pe baza de cisplatin in formele avansate (++)
– Chirurgia are un rol redus (masa restanta)
– Tumori nonseminomatoase
– Chimioterapie si chirurgie
– PET scan +++ pentru evaluarea tumorii reziduale
– Prognostic:
– Bun in cele seminomatoase
– Prost in cele neseminomatoase
Teratoamele mediastinale
• Teratoamele mature sunt cele mai frecvente tumori germinale 70%
(rar si in mediastinul posterior)
• Sunt constituite din tesuturi ce deriva din cele trei foite embrionare
• Majoritatea sunt mature, bine diferentiate, benigne.
• Teratoamele mature apar frecvent la copii si adulti tineri (afectare egala a
celor doua sexe)
– Produc simptome prin compresie atunci când sunt foarte voluminoase
– Teratomul matur: masa incapsulata, cu arii solide si chistice. Se pot rupe in
bronhii, pleura, pericard atunci cind contin mucoasa intestinala sau tesut
pancreatic.
– Chirurgia este curativa.
• Teratoamele imature (tesut fetal) sunt rare
• prognostic bun la copii dar pot recidiva sau metastaza.
• Teratom malign (teratocarcinom) – rare
• Sunt teratoame mature ce conti foci de carcinom, sarcom sau tumori
germinale maligne.
Tumori rare
Alte tumori in
mediastinului anterior
– Limfangiomul mediastinal
– Este o proliferare benigna de spatii limfatice, de calibru variabil (capilare – citiva cm)
– Este o tumora a copilului foarte tinar
– Radiologic: tumori largi, rotunde, lobulate, multichistice, pot fi infiltrante.
– Tratament chirurgical: dificil.
– Tumori ale paratiroidelor
– Cel mai frecvent sunt adenoame
– Frecvent asimptomatice
– 10% din adenoamele de paratiroida sunt ectopice si ½ apar in mediastinul anterior (in
vecinatatea timusului)
– Frecvent afectate sunt femeile in virsta (hiperparatiroidism dupa paratiroidectomie cervicala)
– Histologic, sunt identice cu cele cervicale
– IRM – metoda fiabila de dg.
Masele mediastinului
mijlociu
– Marea lor majoritate sunt adenopatii
– Limfoamele mediastinale reprezintă cea mai frecventa tumora
mediastinala (20% la adult si > 50% la copii)
– Limfoamele mediastinale pot fi primitive (rare) sau localizari a
bolii generalizate.
– Cele mai frecvente limfoame primitive sunt:
– limfom Hodgkin (frecvent subtipul scleroza nodulara, predilectie
pentru timus)
– limfom B cu celule mari
– limfom limfoblastic (frecvent la baieti adolescenti, ft agresiv si rapid
fatal in lipsa unui tratament adecvat)
Limfomul Hodgkin