PREZENTARE DE CAZ

ȚIBULEAC ANA-MARIA, Seria A, Grupa 13,

anul IV, MG
 MOTIVELE INTERNĂRII

Am examinat pacientul V.G.A., în vârstă de 55 ani, din mediul urban, jud. Iași, loc.
Iași, care se prezintă în data de 26.04.2018 în Clinica I Chirurgie din cadrul IRO,
acuzând:
 dureri postprandiale și spontane în etajul superior abdominal;

 greață;

 vărsături.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
 ambii părinți sunt decedați;
 mama- cancer duodenal (d-70 ani);
 tatăl- cancer de prostata (d-70 ani).
ANTECEDENTE PERSONALE
PATOLOGICE
 transplant de piele la nivelul fețelor
anterioare ale coapselor bilateral și la nivelul
abdomenului inferior (postarsură) – 6 ani;
 VHC – 40 ani;
 fractură coastă (osteocondrom poros) – 45
ani;
 varice esofagiene de grad I - 55 ani;
 gastrită antrală – 55 ani;
 HTA grad II – 55 ani.
 CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ
COMPORTAMENTE FAȚĂ DE MEDIU

 inginer constructor (asigurat)  fumător de aproximativ 40 ani, câte 1

pachet/zi (40 PA);
 consumator ocazional de alcool.
 ISTORICUL BOLII

Pacient în vârstă de 55 de ani, cunoscut cu VHC și cu antecedente heredo-colaterale

semnificative (mama-cancer duodenal), acuză debutul simptomatologiei în urmă cu 3
luni, ce se manifestă prin dureri la nivelul epigastrului apărute spontan, dar îndeosebi
postprandial, însoțite de greață și vărsături, motiv pentru care se adresează
serviciului de gastroenterologie din cadrul Spitalului Sf. Spiridon, Iași, unde este
investigat. Endoscopia digestivă superioară (2.03.2018) relevă prezența varicelor
esofagiene de grad I, a gastritei antrale, reflux biliar cu resturi alimentare în cantitate
medie la nivelul stomacului, iar la nivelul segmentului DII se observă edem, resturi
alimentare și bilă în cantitate mare.
 ISTORICUL BOLII

Tot în cadrul serviciului de gastroentrologie s-a efectuat si un CT abdominal cu substanță

de contrast (7.03.2018) în cadrul căruia s-a observat, la nivelul segmentului DIII, o
îngroșare parietală circumferențială, de maxim 12 mm, pe o lungime de 40 mm, cu contur
intraluminal neregulat și cu aspect stenozant. Procesul patologic are contact cu VCI (dar
cu limită de separație față de aceasta) și cu procesul uncinat al pancreasului. Se observă
adenopatii de vecinătate, cu cel mai mare ganglion fiind de 12/5 mm.
În prezent, pacientul este direcționat către Clinica I Chirurgie Oncologică, unde se
internează pentru investigații suplimentare și tratament chirurgical.
 ANATOMIA DUODENULUI

Rezultatele investigațiilor din cadrul IGH, ne arată o patologie duodenală. Acest

organ este partea cea mai largă, mai scurtă şi mai fixă a intestinului subţire,
întinzându-se de la pilor până la flexura duodenojejunală de unde se continuă cu
jejunul. Este situat profund în cavitatea peritoneală și este subdivizat în 4 porţiuni:
superioară, descendentă, orizontală şi ascendentă. Prima porţiune se întinde de la
pilor până la unghiul superior şi este formată la rândul ei dintr-o zonă proximală,
mobilă, intraperitoneală, mai largă numită bulb duodenal şi o zonă distală fixă.
 ANATOMIA DUODENULUI

Porţiunea descendentă are un traiect paralel cu marginea dreaptă a coloanei

vertebrale până la nivelul corpului vertebrei L4, unde duodenul face o a doua
curbă de data asta spre stânga numită flexura duodenală inferioară.
De la acest nivel începe porţiunea orizontală (DIII), care traversează coloana de la
dreapta la stânga întinzându-se până la nivelul rădăcinii mezenterului de unde se
continuă cu porţiunea ascendentă care urcă paralel cu aorta şi corpul vertebrelor
L3 şi L2 până la nivelul unghiului duodenojejunal (unghiul Treitz) de unde începe
intestinul mezenteric.
 ANATOMIA DUODENULUI

Cum porțiunea orizontala a duodenului este cea care ne interesează, vom descrie raporturile
acesteia cu organele abdominale.
Porţiunea orizontală - preaortică – începe la dreapta vertebrei L4, pentru ca apoi să traverseze
coloana vertebrală de la dreapta la stânga având o direcţie uşor ascendentă în dreptul marilor vase
şi terminându-se imediat la stânga aortei abdominale de unde începe porţiunea ascendentă. În
această porţiune duodenul este întretăiat de rădăcina mezenterului în care se găsesc artera şi
vena mezenterică superioară care, trecând anterior de DIII îl cuprind în pensa aorto-mezenterică.
Raporturile anterioare ale lui DIII sunt: vena şi artera mezenterică superioară (vena la dreapta şi
artera la stânga), vasele colonice drepte, iar, prin intermediul peritoneului, cu ansele jejunale.
Superior se găseşte procesul uncinat al pancreasului, iar posterior vena cavă situată la dreapta şi
aorta la stânga.
 EXAMEN OBIECTIV

Stare generală: bună;

Stare de nutriție: obezitate de grad I (IMC = 30,5 kg/ m2);
Stare de constiență: păstrată;
Facies: simetric bilateral;
Tegumente: normal colorate, la nivelul feței anterioare a
coapselor și în etajul abdominal inferior- leziuni postgrefare;
Mucoase: normal colorate;
Fanere: normal implantate;
Țesut conjunctiv adipos: bine reprezentat;
Ganglioni: superficial nepalpabili;
Mușchi: normotonici, normotrofi, normokinetici;
Sistem osteoarticular: aparent integru.
 EXAMEN PE APARATE ȘI SISTEME

APARAT RESPIRATOR
Torace normal conformat, excursii costale
simetrice bilateral, murmur vezicular fiziologic.

APARAT CARDIOVASCULAR
Arie precordiala normal conformată, șoc
apexian în spațiul V intercostal stâng, zgomote
cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate.
 EXAMEN PE APARATE ȘI SISTEME

APARAT DIGESTIV
Abdomen mărit de volum pe baza paniculului
adipos, mobil cu mișcările respiratorii,
nedureros spontan și la palpare.

FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA

Ficat și splină nepalpabile.
Manevra Murphy negativă.
 EXAMEN PE APARATE ȘI SISTEME

APARAT URO-GENITAL
Loje renale nedureroase, manevra
Giordano - , micțiuni fiziologice, urini
normocrome.

SISTEM NERVOS
ROT pozitive;
Orientat temporo-spațial.
 INVESTIGAȚII

În urma analizelor de sânge, am

observat:
 Fosfataza alcalină ↓ (40 U/L)

 TGP (ALAT) ușor ↑ (47 U/L);

 Glicemia ↑ (127 mg/dl);

 APTT ușor ↓ (20.6 s).

 INVESTIGAȚII

Examenul anatomo-patologic al formațiunii tumorale, efectuat cu ocazia EDS în

cadrul serviciului de chirurgie oncologică, relevă (26.03.2018):
 Adenocarcinom infiltrativ, moderat diferențiat, ulcerat, cu focare de
adenocarcinom mucinos, cu stroma desmoplazică redusă.
 INVESTIGAȚII

Tot în cadrul clinicii de chirurgie oncologică s-a efectuat si un RMN abdominal nativ și cu
substanță de contrast, care arată:
 Stenoză duodenală DIII prin îngroșare parietală asimetrică până la maxim 15 mm, cu
dezorganizarea pliurilor intestinale și fără dilatație semnificativă în amonte. Aparent
nu există un plan net de clivaj anterior cu procesul uncinat al pancreasului, dar nu se
observă semne de invazie. Posterior se observă un important efect de masa asupra
VCI, fără semne de invazie.
În urma tuturor acestor investigații s-a pus diagnosticul de neoplasm duodenal DIII prin
leziune parietală stenozantă și infiltrantă, stadializat T3N0M0.
 INVESTIGAȚII

Pentru stabilirea raportului tumorii cu unghiul duodeno-jejunal, s-a efectuat un

examen radiologic al tractului digestiv superior cu substanță de contrast, care
arată:
 Stenoză asimetrică pe cadrul duodenal (DIII, în aval de unghiul inferior), cu
imagini de semiton periferic, pe o porțiune de cel putin 41 mm, imobilă cu
mișcările respiratorii.
Unghiul duodeno-jejunal, se explorează în
Poziţie Trendelenburg, el fiind mascat de
zona declivă a stomacului.
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Afecțiunea Caracteristici

Pacientul prezintă un istoric de durere cronică. Aceasta are caracter de “foame

Ulcerul duodenal cu cicatrice stenozantă
dureroasă” și cedează la ingestia de alimente. Odată cu instalarea stenozei,
caracterele se schimbă. Iniţial apar dureri intermitente, colicative care cedează
spontan sau după vărsături. Urmează apoi modificarea caracterului durerilor care îşi
pierd aspectul de colică şi devin moderate ca intensitate şi persistente. Ele sunt
însoţite de senzaţia de plenitudine epigastrică progresivă. Stomacul se destinde mult,
undele peristaltice dispar, iar pacientul prezintă vărsături (fără efort) abundente.
Diagnosticul sugerat de tabloul clinic caracteristic se confirmă prin endoscopie care
evidenţiază incapacitatea fibroscopului de a depăşi zona de stenoză şi obiectivează
prin aspiraţie cantitatea lichidului de stază.

Este asociată cu: infecție cu H. pylori, administrare de AINS, consumul cronic de

alcool.
Duodenită Diferențierea de o tumora malignă stenozantă se face cu ajutorul EDS, biopsiei si
examenului anatomo-patologic.

Aceștia pot acumula alimente și pot crește în dimensiuni, până la compresiunea

Diverticuli duodenali organelor adiacente. Pot fi vizualizați cu ajutorul EDS, dar cea mai utilă este
examinarea radioscopică cu tranzit baritat.

Afecțiunea
Sindromul de arteră mezenterică superioară
Tumori benigne duodenale
Cancer pancreatic ce pune compresie pe duoden
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Caracteristici
Cauză cea mai comună este reprezentată de scăderea masivă în greutate, cu pierderea
țesutului adipos care inconjură artera mezenterică superioară. La tineri, cel mai
frecvent apare după tratamentul chirurgical al scoliozei. Diagnosticul este pus de
obicei după excluderea altor cauze care ar putea prezenta aceeași simptomatologie.
Radioscopia cu tranzit baritat relevă aspectul specific al acesti patologii: DI, DII sunt
dilatate, cu o îngustare abruptă a celei de-a treia porțiuni. CT-ul permite măsurarea
unghiului dintre AMS și aorta abdominală.
Tranzitul baritat gastro-duodenal, în diverse incidenţe evidenţiază imagini rotunde sau
ovalare perfect conturate, cu perete învecinat suplu sau imaginii „în cocardă" în
tumori ulcerate. EDS este examen de fineţe ce arată sediul, numărul şi aspectul
tumorilor, aspectul mucoasei, prezenţa sângelui în tumorile ulcerate şi permite
biopsia.
Simptomele sunt mult mai grave, cu astenie marcată, malnutriție, scădere ponderală
evidentă, repulsie față de anumite alimente, steatoree, apariția de sindroame
paraneoplazice. Produce obstrucţia segmentului terminal al căii biliare principale, cu
dilatarea, în timp, a căilor biliare intraheptice și hepatomegalie globală cu icter însoțit
de prurit intens. O altă asociere patologică apreciată ca semnificativă pentru cancerul
pancreasului exocrin este DZ apărut recent.
 CLASIFICAREA TNM A CANCERULUI DUODENAL

Clasificare Caracteristici

Tx tumora primară ce nu poate fi evaluată

T1 tumora ce invadează lamina proprie (T1a) sau submucoasa (T1b)

T2 tumora ce invadează musculara proprie

T T3
tumora ce ajunge în subseroasă sau în ţesuturile perimusculare non-peritonizate cu o
extensie de sub 2 cm diametru
tumora ce depăşeşte seroasa sau invadează organele sau structurile adiacente, sau cu
T4 o extensie mai mare de 2 cm în diametru

Nx nu se pot evalua ganglionii regionali

N N0

N1
nu există ganglioni regionali invadaţi

ganglioni regionali cu metastaze

Mx nu se poate aprecia existenţa metastazelor

M M0

M1
fără metastaze la distanţă

prezenţa metastazelor la distanţă

 STADIALIZAREA CANCERULUI DUODENAL

Stadiul TNM
0 Tis N0 M0
T1 N0 M0
I
T2 N0 M0
T3 N0 M0
II
T4 N0 M0
III orice T N1 M0
IV orice T orice N M1
 TRATAMENT

Intervenția chirurgicală efectuată acestui pacient a fost

duodenopancreatectomie cefalică cu prezervare de pilor și
anastomoză pancreatico-gastrică.
Duodenopancreatectomia cefalicã (DPC) reprezintă una
din cele mai complexe operații din chirurgia abdominală,
rezervată în principal chirurgilor cu experiență în patologia
hepato-bilio-pancreatică. Se realizează exereza în bloc a
capului pancreasului cu potcoava duodenală şi porţiunea DPC Traverso-Longmire cu pancreatico-jejunanoastomoză
Duodeno-pancreatectomia cefalică cu păstrarea pilorului oferă
corespunzătoare a căii biliare principale (secționarea
pacienţilor, prin menţinerea întregului rezervor gastric, şansa evitării
duodenului are loc la aproximativ 2 cm distal de pilor în unor perturbări postoperatorii digestive şi nutriţionale. Există două
cazul DPC Traverso-Longmire), prima ansă jejunală şi posibilități de anastomoză: pancreatico-jejunală și pancreatico-
ganglionii limfatici peripancreatici. gastrică. Anastomoza pancreatico-gastricã este creditatã cu un
procent mai redus de fistule postoperatori.
 TRATAMENT

DPC Whipple (fără prezervare de pilor), cu anastomoză DPC Traverso-Longmire (cu prezervare de pilor), cu
pancreatico-gastrică anastomoză pancreatico-jejunală
 PARTICULARITATEA CAZULUI

Adenocarcinomul primitiv de duoden este o tumoră rară, ajungând la mai puţin

de 0,5% din carcinoamele tractului gastro-intestinal şi la 1/3 din localizările
cancerului pe jejuno-ileon (Angelescu). Se bănuiește că frecvența scăzută la acest
nivel se datorează conținutului alcalin al lichidului duodenal, tranzitului rapid, cu
absența stagnării alimentelor și proprietății mucoasei duodenale de a secreta
imunoglobuline.
Evoluția postoperatorie a pacientului este bună, fără apariția complicațiilor.
Vă mulțumesc!