Muerte súbita en Epilepsia

Pamela Ibáñez
Residente de Neurología adulto Usach
Generalidades
▷ Las personas con epilepsia tienen entre 2 y 3 veces más
probabilidades de morir prematuramente Indian J Med Res 2017

▷ Causas de muerte en pacientes con epilepsia J Neurol Neurosurg

Psychiatry 2004
○ Accidentes
○ Status epilepticus
○ Muerte súbita en epilepsia
Definición
Sudden Unexpected Death in Epilepsy (SUDEP)
Muerte súbita, inesperada en un paciente con epilepsia que con excepcion
de lo anterior, previamente sano, con o sin testigos, no traumática y no
relacionada a asfixia, con o sin evidencia de convulsión.

En el que el examen post mortem no revela una causa estructural o

toxicológica para muerte

[Nashef L. Epilepsia 1997]

Definiciones para casos con
datos insuficientes

Nashef L. Unifying the definitions of sudden unexpected death in epilepsy. Epilepsia 2012
Definiciones
Incidencia
▷ Riesgo de muerte en pacientes con epilepsia es 2.55 (2-3 veces más
que el de la población general) Brain 2011; 134 (Pt 2): 388-95

▷ Incidencia más alta

○ Epilepsia crónica (1.2-5.1/1000 años-paciente) Seizure 2007; Epilepsy Curr 2014
○ Pctes. sometidos a cirugía por epilepsia refractaria (6.3-9.3 / 1000 persona-años)
Lancet Neurol 2006, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995

▷ Riesgo de SUDEP en niños es menor (0.36-0.43/1000 persona-años)

J Clin Neurophysiol 1991; Epilepsia 2003

▷ Mujeres en edad reproductiva con epilepsia, tasa SUDEP del 11%

(1/1000 maternidades) Epilepsia 2014.

Incidencia de SUDEP 1.2 por 1000 años-persona en adultos con epilepsia

Neurología 2017; 88: 1674
Epidemiología
Riesgo de SUDEP:
○ 1 cada 10.000 pacientes al año en epilepsia de reciente diagnóstico
○ 1 – 2 de cada 1.000 pacientes al año en epilepsia crónica

• Aumenta en pacientes con epilepsia no bien controlada (Epilepsia

2005)

• Mayor en quienes no logran controlar CTCG

• Riesgo acumulativo de SUDEP en población seguida por 40 años

es de 7 a 12% (N Engl J Med 2010; 363: 2522-9.)
 Predictores de SUDEP
▷ Tasa marginalmente más alta para los hombres Epilepsia 2003
▷ CTCG FR más importante
○ Mayor frecuencia de crisis, > riesgo (Epilepsia 2011; 52 : 1150-9.)
■ 1 a 2 CTCG al año  5 veces riesgo
■ 3 o más 15 veces más riesgo
▷ Inicio de la epilepsia antes de los 16 años Epilepsia 2012; 53 : 258-66
▷ Ciertas comorbilidades
○ Retraso mental, demencia, enfermedad psiquiátrica
○ Alcohol y otras sustancias
 Duración y gravedad de la epilepsia
○ Mayor riesgo en duración más prolongada de la epilepsia
○ Riesgo 15X mayor para las personas con > 50 GTCS por año
▷ Sindrome de Dravet  gen SCN1 (mutación canal de Na: > riesgo alt.
cardiaca) Factores genéticos: Mutaciones genéticas en canales iónicos 
síndrome congénito de QT largo (SQTL) J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016; 87: 402
Factores de riesgo (menor evidencia)
▷ No estar libre de ataques de uno a 5 años
▷ Convulsiones nocturnas
▷ Nunca haber sido tratado con un medicamento anticonvulsivo
▷ Epilepsia Extratemporal
▷ Discapacidad intelectual
▷ Sexo masculino
▷ Uso de lamotrigina en mujeres
▷ Uso de drogas ansiolíticas
Asociación entre lamotrigina y SUDEP  Disfunción autonómica cardíaca
Lamotrigina aumenta inestabilidad autonómica cardíaca

Neurology 2017; 88: 1674

 Factores de riesgo con muy baja evidencia

▷ Epilepsia refractaria (independiente del control de crisis en el último año)

▷ Niveles de FAE subterapéuticos
▷ Politerapia versus monoterapia
▷ Uso de drogas psicotrópicas
▷ Alcoholismo
▷ Larga duración de la epilepsia
▷ Edad más temprana de aparición de epilepsia
▷ Epilepsia idiopática (genética) v/s epilepsia focal
▷ Lesión estructural en neuroimágenes

Neurology 2017; 88: 1674

Menor riesgo de SUDEP
▷ La epilepsia idiopática/criptogénica (en comparación con epilepsia
sintomática)

▷ Cirugía de epilepsia resectiva

▷ Uso del estimulador del nervio vago

Neurology 2017; 88: 1674

¿Por qué ocurre el SUDEP?
Background
▷ Cercano a un 80% ocurre sin testigos
▷ Víctimas encontradas en decúbito
prono 71%
▷ Autopsia
○ Edema pulmonar 62% de los ▷ Fisiopatología
casos de SUDEP ○ Hipótesis autonómica
○ Signos de convulsión reciente ○ Hipótesis cardiaca
67% ○ Hipótesis respiratoria
○ Niveles plasmáticos
subterapéuticos de FAE 57%

▷ Casos ocurridos durante monitoreo

EEG:
○ Compromiso severo de la función
cardiopulmonar 2rio a crisis
■ Apnea asistolia J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:439–444
 SUDEP causado por
Hipótesis autonómica aumento y/o disminución
del tono autonómico

▷ Cambios en la función cardíaca, respiratoria, gastrointestinal y

genitourinaria antes, durante y después de una convulsión

▷ Estos ocurren más comúnmente en CTCG o crisis parciales

originadas en el lóbulo temporal
○ Corteza límbica o insular

“Si una convulsión que causa la muerte debe hacerlo al diseminarse a las regiones
autónomas del cerebro para finalmente afectar la función cardiovascular o respiratoria”
Inducción de crisis mediante
acido kaínico sobre región
límbica

▷ Aumentos en la actividad del

nervio vago durante una sola crisis
discreta

Reflejo de buceo o inmersión

▷ La actividad convulsiva cambia la actividad autónoma; la
convulsión termina; la actividad autonómica vuelve a los niveles
preconvulsivos.
Simulación de asistolia inducida por convulsiones
• Mediante estimulación vagal aferente (estimulación del nucleo central del vago)
• o vagal eferente (estimulación del segmento periférico del vago)
• se probó a 10 o 50 Hz.

▷ La estimulación vagal eferente a 50 Hz produjo asistolia, una caída significativa

en la presión arterial sistémica y disminuciones significativas en el flujo
sanguíneo cerebral, deteniendo la convulsión

○ La actividad convulsiva se reanudó después de la estimulación porque la

sustancia química convulsiva aún está presente.
▷ Crisis convulsiva cambia la actividad autónoma  asistolia ocurre  la asistolia causa que la
actividad convulsiva termine  la actividad autonómica vuelve a los niveles de preconvulción

La asistolia inducida por convulsiones es autolimitada porque la convulsion termina

Hipótesis cardíaca
¿Cuál alteración estructural del corazón puede llevar a una muerte
repentina?

Fibrilación ventricular

Otras fallas cardíacas agudas

○ Alteración en canales de Na+  Arritmogénesis
■ Similares canalopatías generan epileptogénesis
● Mutaciones en SCN
● Relación con Síndrome QT prolongado y epilepsias
familiares
Fibrilación ventricular causa de SUDEP?

▷ Se examinaron las condiciones que podrían favorecer la fibrilación

ventricular

▷ La taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular puede ocurrir

de forma espontánea en:

○ Condiciones de hipoxia moderada, pero no severa

○ Sobrecarga simpática
○ Mínima actividad vagal Incluso pequeñas cantidades de
actividad vagal fueron protectoras
Fibrilación ventricular causa de SUDEP?

• La protección por el vago

• Condiciones muy específicas

necesarias para desestabilizar las vías
de conducción ventricular

Sugirieren que FV inducida por

convulsiones NO ES la causa más
probable de muerte súbita debido a
actividad convulsiva

▷ La actividad convulsiva repetida en ratas condujo a la dilatación cardíaca  redujo el riesgo ya pequeño de FV
▷ El aumento de la dimensión global del corazón y no el grosor de la pared ventricular  aumenta la trayectoria para
la conducción dentro del miocardio ventricular (mayor dificultad para iniciar la FV en los corazones dilatados, es decir,
una menor incidencia de arritmias reentrantes)
Hipótesis respiratoria
▷ Cambios respiratorios en crisis:
○ Taquipnea ▷ La actividad de alta frecuencia de
○ Bradipnea las cuerdas vocales es una
○ Apnea central vs obstructiva característica de la actividad
convulsiva (*TCG)
▷ Laringoespasmo en modelos murinos

Crisis convulsiva
○ Animales del estudio con vía
aérea protegida nunca
Alteración del ritmo respiratorio murieron durante la actividad
FR irregular pero convulsiva
aumentada
Volumen corriente
irregular pero ○ Animales sin protección
disminuido
respiratoria murieron más del
20% del tiempo
Desaturacion

Evidencia indirecta ha respaldado el laringoespasmo, el más significativo es el edema pulmonar

1. La mayoría de las convulsiones terminarán por sí solas y permitirán una recuperación espontánea de los trastornos autonómicos.
la asistolia dará por terminada la convulsión y conducirá al mismo tipo de recuperación una vez que la convulsión termine
2. La fibrilación ventricular es un camino hacia la muerte, pero esta es una condición difícil de lograr y en realidad se vuelve más
difícil a medida que el corazón se dilata con convulsiones repetidas.
3. La causa de muerte que se cree más probable es el laringoespasmo dado que es una característica de cada convulsión y es
suficiente para causar apnea obstructiva
Mortality in Epilepsy Monitoring Units Study
Datos obtenidos en hospitalización, prequirúrgico (unidades de epilepsia en Europa, Israel,
Australia y Nueva Zelanda)
○ Objetivos: evaluar mecanismos de SUDEP y FR
○ Método: Video EEG (+EKG) realizados entre Enero 2008 y diciembre 2009 evaluados por
panel de expertos en el momento del PCR (160 unidades)
○ 29 PCR; 16 SUDEP y 9 near-SUDEP
■ Incidencia SUDEP
● 5.1 por 1000 pacientes al año (IC95% 2.6 – 9.2)
Post CTCG  alteración cardiorrespiratoria (taquipnea + taquicardia) apnea central 
bradicardia severa y apnea a los 3 min (asociada a depresión generalizada de voltaje en EEG)

● 1/3 muerte inmediata

● 2/3 recuperación parcial y posterior deterioro apnea a los 11 min
Lancet Neurol 2013; 12 : 966-77.
Medidas preventivas
▷ Compartir habitación con alguien capaz de proveer asistencia (Neurology 2005)
○ Resucitación tardía ocurre en mayoría de SUDEP
■ Falta de asistencia en crisis nocturnas
■ Uso de monitores de audio
▷ Cirugía de epilepsia al disminuir crisis disminuye riesgo vs no operados (Epilepsia
2005; 46: 49-53.)

▷ Intervenciones estudiadas:
○ Almohadas de seguridad
○ Supervisión nocturna
○ Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
○ Antagonistas de adenosina
Evidencia de baja calidad acerca del efecto de supervisión nocturna en SUDEP

Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 7. Art. No.: CD011792

Medidas preventivas e intervención
Conducta
▷ Informar a TODOS los pacientes (y/o familiares)
▷ Es necesario conocer que subgrupos dentro de los pacientes con
epilepsia tienen mayor riesgo mayor énfasis en educación e
intervención

FR más importante (CTCG)

Crisis nocturnas (Epilepsia 2012; 53 : 253-7.):

Disponibilidad de alguien capaz de ayudar en la noche factor protector
¿Cuándo discutir el riesgo de SUDEP con el paciente?

• Idealmente en controles tempranos

○ Primera consulta
○ Discusión acerca de SUDEP registrada en un 4% de pacientes
en que se realiza el diagnóstico de epilepsia (Seizure 2013; 22(1): 74-6.)
Conclusiones
▷ SUDEP importante causa de muerte en pacientes con epilepsia

▷ Incidencia 1.2 por 1000 años-persona con epilepsia

▷ Factor de riesgo más significativo son CTCG frecuentes

▷ Etiología de SUDEP es desconocida aun

▷ Informar a los pacientes sobre incidencia y los factores de riesgo

 Conclusiones
▷ ECG de rutina en la evaluación inicial

▷ La supervisión nocturna no se ha estudiado prospectivamente, pero

se ha asociado con un riesgo reducido de SUDEP en un estudio de
control de casos grandes

No hay estrategias que hayan demostrado reducir el riesgo de SUDEP

Se recomienda maximizar el control de las convulsiones, incluida la adherencia a la

medicación y la consideración oportuna de la cirugía de epilepsia para pacientes con
epilepsia farmacorresistente
Video
▷ https://www.youtube.com/watch?v=hpDhtNCaNoE&feature=youtu.be