ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

EN EMERGENCIA

Dr. Gerson Escobar Montes

Medicina de Emergencias
29/09/2018
29/9/18 Dr. Gerson Escobar Montes

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

“ Injuria vascular que reduce el flujo
sanguíneo hacia una región especifica del
cerebro, retina o medula espinal causando
discapacidad neurológica”

• De inicio súbito
• Transitorios o permanentes
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CLASIFICACIÓN
• Isquémicos  87%
• Permanentes
• Transitorios
• Hemorrágicos  13%
• Intraparenquimales
• Intraventriculares
• Subaracniodeos
• Subdurales
• Epidurales
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EPIDEMIOLOGIA

• 795,000 experimentan un ACV cada año

• 1 ACV cada 40 segundos
• 77% primarios
• 23% recurrentes
• Tercera parte  no causa definida
• Mas común
• Afroamericanos
• Hispanos
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ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
• FSC normal : 55 ml/100 gr/ min
• Zona de penumbra: 20 ml/100 gr/ min
• Zona de isquemia: <10-12 ml/100gr/ min.

• Zona penumbra: célula viva con

alteración de la comunicación
eléctrica, de la despolarización y
disminución del metabolismo
oxidativo.
• Zona de isquemia: falla de bombas
PPC=PAM-PIC iónicas, cese de síntesis del ATP,
ingreso de Ca a la célula y
destrucción.
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FACTORES DE RIESGO
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INFARTO CEREBRAL
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ETIOLOGÍA
• Trombotica
• Vasos de gran calibre
• Vasos de pequeño calibre
• Oclusión venosa

• Embolica
• Arteria – arteria
• Cardioembolica
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HISTORIA CLÍNICA
• Historia rápida
• Definir tiempo de inicio de síntomas
• Cuando fue la ultima vez que fue visto normal?
• Síntomas transitorios  resolución  déficit motor
• Estado basal / factores de riesgo
• Historia de alteraciones motoras previas
• Usencia de dolor
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EXAMEN FÍSICO
• A/B/C
• Déficit motor focal /
agudo
• NIHSS (National Institute
of Health Stroke Scale)
• Tamaño de infarto
• Pronostico
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SEVERIDAD DE INFARTO
CEREBRAL

ESCALA SEVERIDAD DAÑO

NIHSS CEREBRAL
0 No infarto
0-4 Infarto leve
5 - 15 Infarto moderado
16 - 20 Infarto moderado
severo
21 - 42 Infarto severo
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EXÁMENES AUXILIARES
• Neuroimagenes
• Mínimo: Tomografía Cerebral SIN contraste
• Duda : Resonancia Magnética ( gold standard)
• Complementar: AngioTomografia / Tomografía de Perfusión
• Signos tempranos
• Perdida de diferenciación de la sustancia gris/ blanca
• Borramiento de surcos
• Arteria cerebral media hiperdensa

• Laboratorio
• Glucosa
• Hemograma completo
• Perfil de coagulación
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ASPECTS SCORE

• ASPECTS < 7
• Alto riesgo de
sangrado
• Peor pronostico a los
3 meses
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INFARTO CEREBRAL – FOSA POSTERIOR

1. Vértigo Central
2. Diplopía
3. Disfagia
4. Disartria
5. Debilidad facial
6. Dismetría
7. Ataxia
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Convulsiones / post ictal Hiponatremia

Sincope Encefalopatía hipertensiva
Meningitis /encefalitis Estados Hiperosmolares
Migraña complicada Laberintitis
Abscesos / neoplasias Conversión
Hematoma Epi/subdural
Hemorragia Subaracnoidea
Hipoglicemia
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OBJETIVOS EN EL MANEJO
INTERVENCIÓN TIEMPO
Inicio de evaluación por medico 10 min
Activación del Equipo de Stroke 15 min
Tomografía cerebral 25 min
Interpretación completa de la 45 min
tomografía
Inicio de la administración de rtPA 60 min

Admisión a la unidad de stroke 3 horas

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MANEJO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL

• A/B/C
• Trombolisis Endovenoso
• Trombectomia mecánica

ALTEPLASA 0.9mg/kg – máximo 90mg

• 10% dosis  inicial
• 90% dosis  mantenimiento
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EXCLUSIÓN DE TROMBOLISIS

• Infarto cerebral (hasta 3 meses antes)

• Trauma craneal severo (hasta 3 meses antes)
• Cirugía intracraneal / espinal (hasta 3 meses antes)
• Historia de hemorragia intracerebral
• Cáncer gastrointestinal / HDA ( hasta 21 días antes)
• Coagulopatia – Uso de ACO
• INR>1.7 / TP >15
• Plaquetopenia (< 100 000/mm3)
• Uso de HBPM
• Disección del Arco Aórtico / Endocarditis Infecciosa
• Cáncer intracraneal
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 0 – 3 horas
 3 – 4.5 horas
• Excluye
• > 80 años
• Diabetes mellitus
• Infarto cerebral previo
• NIHSS > 25
• Usuarios de ACO
• Evidencia de lesión >1/3 territorio ACM
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TROMBECTOMIA MECANICA
• Indicaciones ( 0 – 6 horas )

• Rankin modificado basal 0-1

• Obstrucción carótida Interna / ACM M1
• > 18 años
• NIHSS > 6
• ASPECTS > 6

• DAWN trial / DEFUSE 3 trial  hasta 24 horas

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PRESIÓN ARTERIAL
• Debe se tratada de manera adecuada desde el
diagnóstico

Infarto no rtPA  <220/120

Antes de rtPA  <185/110
Después de rtPA  < 180/105

Labetalol / Nicardipino / Hidralazina / Enalaprilato

TEMPERATURA (tratar si >38º)

GLICEMIA (140 – 180 mg/dl /// hipoglicemia si <60 )
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ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Síntomas / signos de isquemia cerebral que

se resuelven antes de 24 horas

• Resolución antes de la 1ra – 2da hora

• Similar a una angina inestable
• OR Infarto Cerebral <1mes post TIA: 30.4
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• 20 % Infartos cerebrales presentaron AIT

• 80% Infartos posterior a AITs pueden ser
evitados
• 10 % AITs tienen infarto cerebral a las 90 dias
• 30 - 50% de pacientes con TIA tienen lesiones
isquémicas en la resonancia

Diagnóstico  Clínico
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ESTRATIFICACION DE RIESGO
• Ante el riesgo de infarto se busca predecir
curso

• California
• ABCD
• ABCD2
• ABCD3
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ABCD2
• Edad >60 años – 1 punto
• PA>/= 140/90 – 1 punto
• Alteraciones: Debilidad unilateral – 2 puntos
Alteración del habla sin debilidad – 1 punto
• Duración: >60 min – 2 puntos
10 – 59 min – 1 punto
• DM – 1 punto

 Alto riesgo: (6-7 puntos  8.1% infarto al 2do día)

 Moderado riesgo: (4-5 puntos  4.1% infarto al 2do día)
 Bajo riesgo: (0-3 puntos  1% infarto al 2do día)
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TRATAMIENTO (AIT)
• ANTIPLAQUETARIOS
• Dipiridamol + aspirina
• Clopidogrel + aspirina
• Clopidogrel
• Aspirina

• ANTICOAGULACIÓN
• FA no valvular + TIA  Anticoagulantes orales (no en EMG)
• ESTATINAS
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ACV HEMORRAGICO
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Ruptura de vasos cerebrales / meníngeos

con extravasación de sangre la cual
condicional alteraciones cerebrales
especificas

• 65,000 pacientes por año

• Mortalidad >50% a los 30 días
• La mitad en las primeras 48 horas
• Solo 1 de cada 5 tienen independencia a los 6 meses
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FISIOPATOLOGÍA
• Estrés crónico sobre las paredes vascular
• Fragmentación / degeneración / ruptura de
vasos

ETIOLOGÍA
o Hipertensión arterial
o Diátesis hemorrágica
o Angiopatía amiloide
o Aneurisma
o Trauma Temperatura
Estimulo trigeminal
Drogas
Tumores
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LOCALIZACIÓN DE HIC
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PRESENTACION
• Cefalea de inicio súbito
• Vómitos
• Desorientación

• Examen
• Signos motores
• Función pupilar
• Movimientos extra oculares
• Anormalidades en la marcha
• Alteración de conciencia
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ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
• Tomografía cerebral sin contraste
• Diagnostico / pronostico

Puntos Mort 30 dias

0 0%
1 13%
2 26%
3 72%
4 97%
5 100%
6 100%
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TOMOGRAFÍA CON CONTRASTE / ANGIOTOMOGRAFIA

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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TRATAMIENTO
• Tratamiento de soporte
• Prevención de injuria secundaria
• Evitar
• Expansión del hematoma
• Desarrollo de edema
• Hidrocefalia obstructiva
• Herniación cerebral

INTERVENCIONES

OBJETIVOS PRIMARIOS

Reversión de anticoagulación Control de PA Control de PIC Necesidad de cirugía

OBJETIVOS SECUNDARIOS

Manejo de convulsiones Control de glicemia Control de temperatura Ingreso a UCI

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CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL

oHIC  PAS 140 – 180
oHSA  PAS elevada riesgo de ruptura/resangrado
• PA 120 -140
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MANEJO EMPÍRICO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL

• Sospecha clínica / radiológica

• Idealmente guiada por monito PIC

• Cabecera a 30ª / Posición neutra

• Manitol 20 % 1gr/kg dosis inicial / 0.5gr/kg cada 4 -6 horas
• Solución Salina Hipertónica
• 23.4%  bolos de 30 cc
• 3%  Bolos de 150 cc
• Mantener PCO2  30 – 35 mmHg (INTUBADO + VM)
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REVERSIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN

• Si uso de anticoagulantes
 Plasma Fresco Congelado
 Vitamina K 5 -10mg
 CCP

• Uso de antiagregantes
• No transfusión de plaquetas
Desmopresina 0.3ug/kg EV

• Uso de heparina
Sulfato de protamina
1mg : 100U Heparina / 1mg: 1mg
HBP
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INTERVENCIÓN NEUROQUIRÚGICA
• DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
• CRANEOTOMÍA TEMPORAL
• Previene herniación
• Reduce PIC
• Disminuye la citotoxicidad de la
sangre

• STICH II (2013)
• Mejor pronostico
• < 1 cm de la corteza
• 10 – 100cc
• No compromiso ventricular
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Craneotomía + Evacuación de
hemorragia de Fosa posterior
o Emergencia neuroquirugica
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FUENTES DE INFORMACIÓN
• Tintinalli, J., Medicina de Urgencias de Tintinalli, 8va Edición, McGraw-Hill, 2016
• Walls, R., Medicina de Emergencia: Conceptos y Practica Clínica, 9na Edición.
Elsevier, 2018
• Alerhand, S., Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Emerg Med Clin N Am 35
(2017) 825–845
• Cassella, C., Ischemic Stroke Advances in Diagnosis and Management. Emerg Med
Clin N Am 35 (2017) 911–930
• Wijdicks, E,. The Practice of Emergency and Critical Care Neurology, Oxford University
Press , Second Edition, 2016
• Louis R Caplan, Caplan’s Stroke: A Clinical Approach, Fifth Edition, Cambridge
University Press, 2016
• Ganti, L.,Neurologic Emergencies, Springer, 2018
• 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.
Stroke. 2018;49:e46– e99
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