HEMORAGIILE DIGESTIVE

SUPERIOARE
 DEFINITIE

Hemoragia digestivă superioră (H.D.S.) este hemoragia provenită din

segmentele digestive situate între joncţiunea faringoesofagiană şi cea

duodenojejunală delimitată de ligamentul lui Treitz.

Hemoragia digestivă superioară activă: sângerare acută

exteriorizată prin hematemeză sau/şi melenă.

 IMPORTANŢA

În S.U.A. 300.000-350.000 internări:

- rata de spitalizare de 36—102 pacienţi la 100.000 locuitori;

- mortalitate 10% -14%;

- formele recidivante au mortalitate de 25%-30%;

- este de 5 ori mai frecventă decât hemoragia digestivă inferioară

- 50% din hemoragiile digestive la cirotici au o altă cauză decăt

efracţia variceală.
 ÎN ULTIMII 20 DE ANI MORTALITATEA
A RAMAS APROAPE NESCHIMBATĂ

CAUZE:
- Creşterea duratei de viaţă cu plasarea vârfului incidenţei la >60 de ani;
- Boli asociate preexistente episodului hemoragic: insuficienţa cardiacă,
insuficienţa respiratorie, insuficienţa renală, afecţiuni maligne;
- Creşterea cu vârsta a consumului de aspirină şi alte A.I.N.S.;
- Infecţia cu H.P. (cunoscută ca şi cofactor de risc pentru hemoragii şi
perforaţii);
- Sinergia A.I.N.S.;
- Este de 2ori mai fecventă la bărbaţi decât la femei.
ETIOLOGIA HEMORAGIILOR
DIGESTIVE SUPERIOARE
 CLINICA HEMORAGIILOR
DIGESTIVE SUPERIOARE

Aprecierea cantităţii de sânge pierdut:

Pierderea de sânge(ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000
Pierdere de sânge (%) < 15% 15-30% 30-40% >40%
Frecvenţă puls /min. <100 >100 >120 >140
T.A. N N S S
FRECV. RESP./min. 14-20 20-30 30-40 >35
Status mintal anxietate uşoară medie anxietate comfuzie
Comfuzie letargie
Rolul SONDEI NAZOGASTRICE:
Hematemeza –aspirat pozitiv -sânge digerat –zaţ de cafea- sângerare recentă
- sânge nedigerat- roşu - sângerare activă
Melenă + aspirat pozitiv – sângerare esogastroduodenală - este datorată transfomării Hb. de
către bacteriile intestinale în hematină sau alte hemocrome.
Notă
-o sângerare sub unghiul Treitz intervenită pe o mobilitate intestinala redusă şi deci o stagnare
mai mare în tractul digestiv se poatemanifesta ca melenă
-o sângerare esogastrăduodenală se poate manifesta ca o hematochezie pe un tranzit intestinal
accelerat sau cu o sângerare superioară
foarte abundentă, fiind posibilă la 11% din sângerarile digestive.
 ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL INTRE H.D.S. SI H.D.I
• Aprecierea riscul hemoragiei si stabilirea prognosticului;
• Factori de risc crescut, pentru resangerare sau deces, la
evaluarea initiala:
• 1. Factori clinici:
– · Varsta>65 ani
– · Pulsul, tensiunea arteriala, sincopa, starea de soc
– · Prezenta comorbiditatilor
– · Hematocritul scazut
– · Necesar mare de sange transfuzat
– · Scaune melenice sau prezenta de sange rosu, proaspat la tuseul rectal, in
lichidul de varsatura sau in aspiratul nazogastric
– · Sepsisul, retentia azotata, afectiunile hepatice, alcoolismul cronic
• 2. Factori endoscopici:
– · Sangerarea activa, in special arteriala
– · Vas vizibil in craterul ulceros
– · Cheag aderent
– · Ulcer >2cm
– · Ulcer localizat pe peretele duodenal posterior sau pe mica curbura gastrica
– · Tipul leziunii hemoragice: ulcer, varice sau cancer
 INDICAŢIILE ENDOSCOPIEI
DIGESTIVE SUPERIOARE ÎN H.D.S.
 A. Momentul efectuarii EDS in HDS acuta nonvariceala:
• ·In HDS acuta EDS se efectueaza in primele 24 de ore de la prezentare
(intre 2 si 24 de ore).
• ·EDS permite diagnosticul leziunii, tratament endoscopic atunci cand acesta
se impune, stabilirea riscului pacientului si a conduitei terapeutice ulterioare.
• · EDS se efectueaza cat mai repede, in primele 12 ore, in urmatoarele
situatii:
– Prezenta de sange proaspat in aspiratul nazogastric
– Instabilitate hemodinamica
– Hemoglobina sub 8 g/L si
– Leucocite > 12,000celule/mL
• B. Pacientii care prezinta la EDS stigmate ce indica un risc mare de
resangerare (sangerare activa, vas vizibil sau cheag aderent in craterul
ulceros) necesita efectuarea hemostazei endoscopice.
• C. Prezenta unui cheag aderent in patul ulceros impune indepartarea
acestuia prin irigare cu apa pentru vizualizarea si tratamentul endoscopic
leziunii. Se recomanda preinjectare cu solutie de adrenalina 1/10.000 sau
1/20.000. Ulterior se indeparteaza cheagul prin spalare cu jet de apa sau
ghilotinare la rece cu ansa de polipectomie, fara a se indeparta si pediculul
cheagului care poate ramane aderent in baza ulcerului. Ulterior se aplica
tratament combinat endoscopic si administrare de IPP injectatbil.
• D. Injectarea de solutie de adrenalina 1/10.000 sau 1/20.000 se va folosi in
combinatie cu o alta metoda de tratament endoscopic. Atentie la cantitatea
de adrenalina injectata; pacientii se vor monitoriza atent postinjectare
putand aparea reactii adverse cardiovasculare, uneori severe.

• E. Clipurile sau termocoagularea se pot folosi singure sau in combinatie cu

injectarea de solutie de adrenalina.

• F. Metodele de tratament endoscopic al HDS pot determina complicatii,

inclusiv agravarea sangerarii si perforatie.

• G. Nu se recomanda reevaluare endoscopica posthemostaza endoscopica

decat foarte rar, in cazuri bine selectionate.

• H. Tratamentul endoscopic nu se indica la pacientii cu risc scazut de

resangerare:
• ulcere cu baza curata, fara sangerarea activa, fara vas vizibil sau cheag
aderent in craterul ulceros.
EVALUAREA ENDOSCOPICĂ A
H.D.S.
EVALUAREA ENDOSCOPICA A
H.D.S.
 TRATAMENT
• HDS masive –A.T.I.
• HDS medii sau cu stare hemodinamică bună ( A.V.,T.A.) oprite-
servicii medicale GASTROENTEROLOGICE
• Sondă nazogastrică +/-
• Alimentaţie oprită
• Refacerea volumului sanguin
– Transfuzii de sange la hemoglobina ≤7 g/l sau/si in functie de
comorbiditati ;
• Tamponadă cu sonda cu balonaş tip Sengstaken-Blackmore
• Corectarea coagularii cand e necesar (pana la INR < 1,8) fara a
se intarzia EDS;
• F. Administrarea de IPP in bolus iv si apoi in perfuzie
endovenoasa, fara a se intarzia insa EDS;
• Administrarea de agenti prochinetici atunci cand se considera
ca ar determina o mai buna vizualizare a leziunilor la
endoscopie (ex atunci cand sunt cheaguri in stomac, etc.)
 Tratament medicamentos:
• Dopamina: dacă este în şoc hemoragic ( pe injectomat în
A.T.I.)
• Somatostatina – efect hemodinamic pe circulaţia splanhnică,
antisecretor creşte presiunea în S.E.I. Se administrează în
P.E.V. sau s.c. la 8 ore
• Vasopresina, glipresina, terlipresina cu acrelaşi rol ca
Somatostatina.
• I.P.P. doze în bolus intravenos 80 mg Pantoprazol sau
Esomeprazol urmat de perfuzie endovenoasa continua de 8
mg/ora timp de trei zile.
• La externare vor primi recomandare de tratament cu IPP in
doza unica zilnica pe durata determinata de tipul de leziune
care a determinat HDS.
Tratament endoscopic in funcţie de etiologie.
• In functie de risc, dupa endoscopie ± hemostaza endoscopica,
pacientii pot fi externati sau raman spitalizati. Cei cu stigmate
cu risc mare de resangerare la EDS vor fi spitalizati cel
putin 72 de ore timp in care primesc IPP injectabil.

• In caz de resangerare dupa hemostaza endoscopica initiala

eficienta se recomanda repetarea endoscopiei si a
procedurilor terapeutice.
• Cand sangerarea nu poate fi controlata endoscopic se iau in
considerare tratamentul chirurgical sau embolizarea
arteriala percutana.
• Embolizarea arteriala, cand este disponibila, poate fi o
alternativa buna in cazul pacientilor cu risc mare chirurgical.
• Pacientii cu ulcere hemoragice vor fi testati pentru
Helicobacter Pylori si, daca sunt pozitivi, vor primi tratament
de eradicare. Testul negativ la momentul HDS acute va fi
repetat ulterior.

• Pacientii care au avut un episod de HDS si necesita ulterior

tratament cu un antiinflamator nesteroidian (AINS) au un risc
mare de resangerare. Daca nu poate fi evitat, cel mai mic risc
de resangerare il are combinatia dintre un IPP si un COX2
inhibitor.

• Pacientii care primesc tratament cronic cu acid

acetilsalicilic (ASA) in doza mica pentru protectie
cardiovasculara si au un episod de HDS nonvariceala, vor relua
terapia numai cand riscul de complicatii cardiovasculare
depaseste riscul de resangerare.
• La intreruperea administrarii cronice de ASA complicatiile
trombotice apar de obicei intre 7 si 30 de zile, cu maximum
intre 7 si 10 zile.
• Daca se decide reluarea ASA se asociaza obligatoriu IPP.

• În cazul pacientilor cu antecedente de HDS nonvariceala care

au nevoie de tratament antiagregant pentru profilaxie
cardiovasculara, clopidogrelul singur determina un risc mai
mare de resangerare comparativ cu asocierea de ASA cu
IPP. Stdii recente arata ca IPP pot scadea efectul
antiagregant plachetar al clopidogrelului si asocierea acestora
nu este in general recomandata.
 HEMORAGIILE DIGESTIVE
INFERIOARE ACUTE
• Definiţie:
•
• HDI acută se defineşte ca sângerarea cu sediul
distal de ligamentul lui Treitz, cu debut recent (maxim 3
zile) şi care poate determina instabilitate hemodinamică,
anemie şi/sau necesitatea transfuziilor.

• Frecvent se manifestă sub forma hematocheziei,

necesitând spitalizare, evaluare şi management de
urgenţă
 Etiologie
Leziune Frecvenţa Comentarii
Boala diverticulară 17-40% Oprire spontană la 80% din cazuri ; a fost
necesară intervenţia chirurgicală la 60% din pacienţii
care au necesitat >4 unităţi de sânge/24 de ore
Ectazie vasculară 2-30% Variabilitate mare în diferite studii a acestor
colonică leziuni;frecvenţa mai mare a hemoragiei în cazul
ectaziilor vasculare ale colonului proximal
Colita (ischemică, 9-21% Colita ischemică se manifestă frecvent prin durere
infecţioasă, IBD,proctita abdominală şi hematochezie autolimitate.Colita este
radică) segmentală, cel mai frecvent afectând unghiul
splenic
Diareea cu sânge reprezintă simptomul cel mai
frecvent al colitei infecţioase şi a RUH.
Neoplasm 11-14% Sângerarea post polipectomie este frecvent
colonic/sângerare post autolimitată şi poate să apară până la 14 zile după
polipectomie polipectomie.
Cauze anorectale 4-10% Anuscopia trebuie să facă parte din evaluarea
(inclusiv hemoroizi, iniţială a acestor pacienţi.
varice rectale)
Hemoragie digestivă 0-11% Aspiratul nazogastric negativ nu exclude HDS
superioară ( inclusiv
ulcer duodenal/gastric,
 Etiologie
Leziune Frecvenţa Comentarii
Sediul hemoragiei la 2-9% Evaluare prin enterocapsulă /enteroscopie după
nivelul intestinului remiterea episodului de hemoragie acută
subţire (inclusiv ileita
Crohn, ectazia
vasculară, diverticulul
Meckel, tumori)
Colopatie indusă de Consumul de AINS creşte riscul de hemoragie
AINS diverticulară(7,8)
Poate exacerba leziunile de IBD preexistente
Fistula aortoenterică
Leziuni Dieulafoy
Ulceraţii colonice
• Evaluarea iniţială
Evaluarea severităţii episodului de HDI:
• Anamneza :
• aspectul şi durata sângerării (inclusiv culoarea şi frecvenţa
scaunului)
• simptomele asociate: durere abdominală, modificări recente ale
tranzitului defecaţie imperioasă/tenesme, scădere ponderală
• antecedente: episoade anterioare de HDI, traumatisme,
chirurgie abdominală, boală ulceroasă în antecedente, istoric
de IBD, istoric de radioterapie la nivelul abdomenului şi
pelvisului
• medicaţie recentă (AINS, aspirina şi anticoagulante)
• prezenţa/absenţa durerilor precordiale/palpitaţiilor, dispnee la
repaus
• Examenul clinic :
• monitorizarea semnelor vitale (scăderea TAS cu >10 mmHg
sau creşterea FC cu > 10 bătăi/min indică o pierdere sanguină
de peste 800ml;
• tahicardia şi tahipneea marcată asociate cu hipotensiune şi
alterarea stării de conştienţă indică o pierdere de sânge de
peste 1500 ml.
• evaluare cardiopulmonară, abdominală
• efectuarea tuşeului rectal (TR).
• Testele de laborator:
• hemograma completă, ionograma serică, urea, creatinina,
evaluarea coagulării: PT/PTT ( dacă există istoric de
hepatopatie consum de anticoagulante), determinarea grupului
da sânge
• Înainte de endoscopia diagnostică şi terapeutică se va proceda
la resuscitarea şi reechilibrarea bolnavilor.
• Bolnavii şocaţi şi cei cu risc crescut prin comorbidităţi severe
vor fi monitorizaţi în secţii de terapie intensivă
• Determinarea cauzei sângerării
• Evaluarea tractului digestiv superior:
• Este necesară efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-
a evidenţiat o sursă de sângerare la colonoscopie sau la cei cu
antecedente de boală ulceroasă sau anemie.
• aceasta deoarece până la 11% din cazuri - sursa sângerării
este deasupra unghiului Treitz.
• Colonoscopia:
• se începe cu pregătirea rectosigmoidiană cu 2-3 clisme
evacuatorii pentru excluderea unei cauze rectosigmoidiene.
• se recomandă în evaluarea precoce a bolnavilor cu HDI.
• se efectuează după pregătirea în prealabil a colonului cu soluţie
de polietilenglicol (PEG) (în administrare oral sau pe sonda
nazogastrică (1l la 30-45 min). În acest mod se îmbunătăţeşte
vizualizarea endoscopică şi şansa unui diagnostic corect şi
scade riscul de perforaţie.
• rata de diagnostic la colonoscopie: 48-90%
• Metode diagnostice de linia a 2-a

• Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc

• detectează sângerările cu debit scăzut, de până la 0,1 ml/min
(permiţând selecţionarea cazurilor care beneficiază de terapie
angiografică).

• Angiografia (arteriografia) (permite şi atitudine terapeutică-

angioterapie)
• detectează sângerări cu debit crescut (>1 ml/min).
• indicată la bolnavii cu hemoragie masivă, în situatiile în care nu
se poate efectua endoscopia sau atunci când este prezentă
hematochezie persistentă/recurentă, iar colonoscopia nu a
evidenţiat sursa sângerării.
• Modalităţi de terapie în funcţie de cauza sângerării: :
• HDI de origine diverticulară :
– injectarea de adrenalină
– termocoagularea (heatprobe)
– electrocoagularea (bipolară)
– hemostaza mecanică (montarea de clipuri)
– Acestea se pot folosi independent sau asociat.

• HDI prin malformaţii vasculare :

– eficienţa în oprirea sângerării la 87% din cazuri.
– Se pot folosi atât metodele termice cât şi cele de injectare.

• HDI prin colita radică (leziuni telangiectatice multiple la nivelul

colonului distal):
– poate fi tratată eficient prin termocoagulare, terapie laser sau coagulare
cu plasmă cu argon (APC).
• HDI după polipectomie: poate apare imediat sau tardiv după
efectuarea manevrei
– în majoritatea cazurilor se opreşte spontan.
– terapeutică endoscopică: electrocauterizarea asociată sau nu cu
injectarea de adrenalină, montarea de endoloop-uri, de clipuri metalice şi
APC.

• HDI de cauză anorectală

– fisuri, hemoroizi (<10% din cazurile de sângerare).
– tratamentul endoscopic: injectarea de adrenalină sau agenţi sclerozanţi
sau ligatura elastică a hemoroizilor interni.
– este obligatorie efectuarea colonoscopiei totale în vederea excluderii
unei posibile surse proximale a hemoragiei.
• Tratamentul chirurgical de urgenţă este indicat în caz de
– eşec al celorlalte metode terapeutice
– persistenţa sau recidiva precoce a hemoragiei (care necesită transfuzie
masivă sau repetată)

• Colectomia segmentară
• indicată numai dupa evidenţierea în prealabil a sediului
hemoragiei sau la pacienţii cu boală diverticulară limitată la
nivelul colonului stâng la care sângerarea este persistentă sau
recurentă.

• Colectomia totală “blind” se indică numai la bolnavii cu

diverticuloză difuză a colonului şi în situaţia în care nu s-a putut
identifica cu precizie sediul hemoragiei.
•