Sunteți pe pagina 1din 55

| 

  
2 ĺ pierderea de ssaange la nivelul tubului
digestiv superior, adica
adica la nivelul esofagului,
stomacului si duodenului ± pana la jonct
jonctiunea
duodeno--jejunala
duodeno jejunala (ligamentul lui Treitz)
2 a poate fi


 

, cand se

 

exteriorizeazaa a) prin hematemeza


exteriorizeaz hematemeza (va (varsa
rsaturi cu
sange),
b) melen
melenaa (scaune cu sasange digerat)
sau
c) hematochezie (rectoragie) (eliminare
de sa
sange nedigerat pe cale anala
anala),
d) eventual asociate (hematemez
(hematemezaa +
melenaa)
melen
 

  

 

, cand este

 


evidenttiata
eviden iata doar prin teste corespunza
corespunzatoare şi prin
consecintta ei ± anemia.
consecin
2 
î -
×
 
-1 1 locuitori an.
ĺ urgen
urgenta
ta majora
majora
2 a
 

î si azi 8-1
1
mai mare lalaîî- varstnici
- boli asociate (cardio
(cardio--vasculare,
renale, DZ,
DZ, neoplazii)
depinde deî
deî - etiologi
etiologiee (mai mare in neoplazii
digestive, ruptura
ruptura de varice esofagiene)
- posibilitatea tratamentului endoscopic de
urgenta
urgen ta (hemostazei
(hemostazei))

  
| 

|
|  

À 
  ^ 
2 ± ulcer duodenal 2 ± tumori gastrice benige

2 ± ulcer gastric (leiomioame, adenoame,


2 ± sindrom Mallory Weiss lipoame, neurinoame)
2 ± gastrita
gastrita eroziva
eroziva 2 ± hemangioame

2 ± bulbita
bulbita eroziva
eroziva 2 ± malformat
malformatii vasculare
2 ± esofagita
esofagita eroziva
eroziva (angiodisplazii)
2 ± cancer gastric 2 ± coagulopatii

2 ± cancer esofagian 2 ± cancer pancreatic

invadant
   
2 ± ulcer Dieulafoy
2 ± diverticul Meckel
2 ± fistule aorto-
aorto-enterice
2 ± ischemie
2 ± boala
boala Crohn cu localizare superioara
superioara
2 ± corpi stra
straini
2 ± traumatisme
2 ± metastaze (din cancer de sasan, pancreatic,
pulmonar, renal)
2 ± gastroenterita
gastroenterita de iradiere
2 ± vasculite (de obicei în colagenoze)
2 ×n afara cauzelor locale (esof., gastr., duod.)
pot exista si cauze sistemice sau de vecinatate,
incat clasificarea  
 cauzelor este
mai exaustivaî
ë  
 
 
|
×. Boli ale tubului digestiv

1. Boli ale esofagului


2 ± varice eso-
eso-gastrice
2 ± esofagita
esofagita
2 ± ulcer esofagian
2 ± sindrom Mallory-
Mallory-Weiss
2 ± tumori maligne şi benigne
2 ± alte leziuni



6. Boli ale stomacului
si duodenului
2 ± ulcer cronic duodenal şi gastric 2 ± ruptur
rupturaa de vas sclerotic
2 ± ulcer acut de stres 2 ± ectazie vascular
vascularaa gastrica
gastrica
2 ± eroziuni gastrice antralaa
antral
2 ± gastrit
gastritaa 2 ± diverticul gastric
2 ± ulcer anastomotic (peptic 2 ± infec
infecttii specifice
2 postoperator) 2 ± tesut pancreatic ectopic
2 ± cancer gastric 2 ± alte afec
afecttiuni gastrice
2 ± tumori gastrice benigne 2 ± hemoragie postoperatorie
2 ± hernie hiatal
hiatalaa 2 ± duodeni
duodenita ta
2 ± traumatisme 2 ± diverticul duodenal
2 ± corpi str
straaini 2 ± tumor
tumoraa duodenala
duodenala
2 ± prolaps al mucoasei gastrice in 2 ± alte afec
afecttiuni duodenale
duoden









  
  
××. Boli ale organelor vecine

2 ± sange inghit
nghitit
2 ± anevrism, tumor
tumoraa sau abces rupte
2 ± boli ale ccaailor biliare
2 ± boli pancreatice
2 ± boli hepatice
×××. Boli sistemice
2 ± S×DA
2 ± amiloidoza
amiloidoza
2 ± mielom multiplu
2 ± sarcoidoza
sarcoidoza
2 ± insuficienta
insuficienta renala
renala cr. in uremie
2 ± infect
infectii sistemice
2 ± boli cardiace
2 ± boli gastroduodenale ischemice
2 ± sarcom Kaposi
2 ± colagenoze
2 ± neurofibromatoza
neurofibromatoza multipla
multipla
2 ± alte boli sistemice
× . Boli sanguine si ale vaselor sanguine
1. Boli sanguine
2 policitemia vera rubra
2 leucemii
2 limfoame
2 anemie pernicioasa
pernicioasa
2 purpuraa trombocitopenica
purpur trombocitopenica
2 purpura
urpura netrombocitopenica
netrombocitopenica (alergica
(alergica, sindrom Henoch-
Henoch-
Schönlein)
2 trombocitopatii şi trombastenie
2 boalaa von Willebrand
boal
2 sensibilitate la eritrocite proprii
2 hemofilie A
2 hemofilie B
2 hipoprotrombinemie
2 afibrinogenemie şi disfibrinogenemie
2 coagulare intravasculara
intravasculara diseminata
diseminata
6. Boli ale vaselor sanguine
2 teleangiectazie hemoragica ereditara
(b. Rendu-
Rendu-Osler)
2 pseudoxanthoma elasticum (sindr.
Gronblad--Strendberg)
Gronblad
2 malformatii vasculare difuze
2 malformatii hemangiomatoase cavernoase
2 boala hlers-
hlers-Danlos
2 alte malformatii vasculare
  

|


2 | 
  - varsa rsaturi cu sa
sange ( ros
rosu, ro
rossu-brun, cu
cheaguri sau negru, in Äzat
Äzat de cafea´, in funct
functie de gradul de
digestie, adica
adica de perioada de stagnare în stomac).
stomac). ste forma
cea mai grava
grava de HDS.
2 a  - eliminarea de sa sange prin scaun ( negru-
negru-lucios, Äca
pacura´, de obicei moale si cu miros caracteristic)
caracteristic)
- poate fi exteriorizare a unei hemoragii digestive de mijloc
(enterale) sau chiar inferioare (colon proximal).
2

) - eliminarea de sa
| 

 

) sange pe cale


rectalaa (s
rectal (sange ros
rosu).
-rectoragia este o exteriorizare a unei HD inferioare, dar ĺ
prin peristaltism accentuat sau o pierdere foarte mare de sa sange
(peste 1 ml) sasa fie si exteriorizarea unei HDS ( sangele este
mai inchis la culoare, ros
rosu-negricios, iar in apa din vasul de
toaletaa se poate observa un halou rosietic).
toalet
×n afara uneia dintre aceste forme de
exteriorizareî
2 anemie ac.

2 tulb. hemodinamice ( la peste  ml sange


pierdut)
Hemoragie usoara Hemoragie Hemoragie
medie grava ( > 6
ml sange)
2 ameteli
amet se adaugaî se adaugaî
2 senza
senzattie de sete 2 transpira
transpirattii reci 2 paloare

2 astenie 2 agita
agitattie 2 borborisme

2 tahicardie 2 grea
greata
ta intestinale
2 hTA 2 lipotimii 2 subfebrilit
ubfebrilitatatii
2 pierderea de 2 A >1min
>1min 2 pierderea
1ml sange
sangeĺ ĺ 2 TA <1 mm mmHg cunosstin
cuno tinttei
ĹA (puls) cu 6 2 soc
bătăimin + Ļ TA
maxime cu 1-1-6 hipovolemic
mm Hg
2 Agravarea unor boli existenteî
ciroza hep.ĺ
hep.ĺ encefalopatie hep.

2 Precipitarea unor accidente vasculare


(cerebrale, coronariene)
  

|


2 ĺ anemie progresiva


|
2 
îĹ


î
verificat, la nevoie, prin
- tuseu rectal
- sonda naso
naso--gastr.de aspiratie
2 ½  î
 î
- grad de anemie (Ht, Hb, nr. eritr., sideremie, volum
eritr.
- cresterea ureei
- eá  
 
!

 
! (confirma dg., etiol., gravitatea
HDS, situatia /activa sau oprita/, aprecierea metodei
optime terapeutice, chiar terapia adecvata)
Dupa X
ĺ situatii endoscopice intr-
intr-o HDSî

2 ×. Leziune prezenta
prezenta cu hemoragie activa
activa
×A ± sangerare in jet (arteriala
(arteriala)
×B ± sangerare difuz
difuzaa, laminara
laminara, ÄÄiin pa
panz
nzaa´ (venoasa
(venoasa)
2 ××. Leziune prezenta
prezenta cu stigmate de hemoragie recentarecenta
××a - vas vizibil, nesa
nesangera
ngerand
××b - cheag aderent, proasp
proaspaat
××c - membrane hematice sau cheag vechi
2 ×××. Leziune prezenta
prezenta fara stigmate sau lipsa leziunii

Toate aspectele Forrest × si ×× impun un tratam. de urgenta


(medicamentos, endoscopic, chirurgical)
2 Alte elemente de dg. paraclinicî
- biopsia, dupa caz
- in HDS oculte ĺ r. Gregerson, r. Adler,
teste Hemoccult


  

ĺ cu sasangera
ngerari cu alta
alta localizare si ssaange
inghit
nghitit (epistaxis, gingivoragii, hemoragii
faringiene, hemoptizie)
ĺ false sa
sangera
ngerariî scaune colorate dupa
dupa
anumite alimente (afine, sfecla
sfecla ros
rosie,
sangerete) sau medicamente (preparate de Fe şi
Bi).
ë 


Datorita anemiei secundare, HDS pot provoca
Datorita
accidente cardio-
cardio-vasculare majore.
×n ciroze, ele pot precipita encefalopatie hepatica
hepatica
şi sindrom hepato-
hepato-renal.

 

2 ×ntr
ntr--o HDS exista
exista doua
doua obiective terapeuticeî
1. stabilizarea hemodinamic
hemodinamicaa
6. oprirea hemoragiei.
×n vederea ambelor obiective pacientul trebuie 

,

,
preferabil intr-
ntr-un serviciu de gastroenterologie sau de terapie
intensivaa.
intensiv
Masuri
Ma suri terapeutice generaleî
-     




 
-  
     



ĺ impiedica
mpiedica absorbt
absorbtia metabolit
metabolitilor toxici prin evacuarea
sangelui
ĺ permite administrarea pe sond sondaa de substant
substante
vasoconstrictoare.

   

adica reechilibrarea volemiei ĺ   
adica
ĺ pentru menmenttinerea funct
functiilor vitale
ĺ oprirea spontan
spontanaa a hemoragiei in peste 8
2 solu
soluttii perfuzabile (ser fiziologic, solut
solutie Ringer).
Cantitatea de solut
solutii perfuzabile ĺ functie de P C
Trebuie asigurata
asigurata o cale venoasa
venoasa eficienta
eficienta (evt. doua
doua),
la nevoie prin aplicarea unui cateter.
2 Dac
Dacaa anemia este mare (Ht sub 6 , Hb sub 7,
g)
g)ĺ ĺ transfuzii (sange integral
integral mas
masaa eritrocitara,
eritrocitara,
dacaa nu exista
dac exista deficit de coagulare).
2 O6 pe sonda
sonda nazala
nazala.
     


 temporara
\ definitiva

 medicamentoasa
- endoscopica
\ chirugicala
À| 
 
 
 

2   


 
,, cu     



 
..
2 Prin sonda de aspirat
aspiratie ĺ     noradrenalin
noradrenalinaa
2 
   
     
 (  8 mg iv. in
bolus, urmat de administrarea de 8 mgh) sau 
 

|,, administrat


| administrati po. sau iv.
2 ×n HDS prin efract
efractie variceala
variceala ĺ
     ( 
 ), un
 ),
analog sintetic al vasopresinei, 6 mg iv., la 6 ore, timp de 48
ore. Se pot administra şi somatostatina
somatostatina sau octreotide (analogul
sintetic al acesteia), cu rezultate similare.

2 Tratamentul medicamentos se aplica


aplica acolo, unde nu se poate
face tratament endoscopic sau pa
pana la aplicarea acestuia, dar şi
dupaa aceea.
dup
^| 
 
 

de urgenta
urgenta,, in stadiile ×A, ×B, ××a Forrestî
Forrestî
2 ×

   

 


ĺ cu solut
solutii de adrenalina
adrenalina
1î1 sau alcool absolut, 66--3 ml, injectate direct in vasul
vizibil sisau in imediata apropiere a sediului sa
sangera
ngerariiriiĺ
ĺ
vasoconstricţie..
vasoconstricţie
2 ×n HDS varicealeĺ
varicealeĺ  

 tromboz



trombozaî aî acizi gras
grasi
(moruat Na, polidocanol) sau agentagenti deshidratant
deshidratanti (alcool
absolut, glucoza hipertona)
2 in varicele gastrice ĺ un aditiv lichid (Histoacryl), care se
coaguleazaa intravariceal
coaguleaz
2 ×n HDS variceale
variceale ĺ 
 

2 X

  a ( prin laserlaserprin plasma
plasma de Argon)
Argon) ĺ dar
foarte costisitoare
costisitoare direct pe sediul hemoragiei.
2 


    cu electrod monopolar
monopolar multipolari.
2 ë  


in HDS prin efract


efractie variceala
variceala ĺ 
  Sengstaken
Sengstaken--Blakemore.
ë| 

 
 
2 daca cea medicamentoasa
medicamentoasa şi endoscopica
endoscopica nu au fost eficiente.
2 alegerea momentului operator (preferabil
preferabil  de urgenta
urgentaĺ
ĺ
mortalitate de 1x mai mare)
mare)
2 alegerea tipului de intervenţie chirurgicala
chirurgicala (ligatura
(ligatura vasculara
vasculara,
vagotomie, gastrectomie parţiala
parţiala, shunt porto-
porto-sistemic
intrahepatic transjugular ± T×PS).
2 ×ndicatii operatoriiî
- sangerare peste 64 ore
- necesitatea administr
administraarii de peste 6-
6-8 unitat
unitatii de sa
sange
- instabilitate hemodinamic
hemodinamicaa
- sangerare arterial
arterialaa, neoprita
neoprita prin hemostaza
hemostaza endoscopica
endoscopica
Î 
2 Tratamentul corect al afect
afectiunilor posibil cauzatoare
de HDSî ulcer gastric şi duodenal, eradicarea Hp in
gastritele Hp+.
2 Se evita
evitaîî- medica
medicattia antiinflamatorie po. la pacient
pacientii
cu ulcer sau gastro-
gastro-duodenite
- folosirea unor preparate cu efecte digestive
minore, respectiv administrarea concomitenta
concomitenta a unor
preparate protectoare.
- fumatul
Î


2 depinde deîdeî
 
    î
 î
- prezentta hematemezei
prezen
- cantitate mare a sa sangera
ngerarii
- hemodinamicaa instabila
hemodinamic instabila
- repetarea sasangera
ngerarii
- vase vizibile (Forrest ××a)
- prezentta ulcerului gastric
prezen
- localizarea leziunii lalanga
nga un vas important
- varsta > 6 ani
- altee boli cronice (ciroza
alt (ciroza hepatica
hepatica, boli cardiovasculare, renale)
renale)
       
       
  
| 
  
ĺ pierderea de sânge la nivelul tubului digestiv
distal de joncţiunea duodeno-
duodeno-jejunală
(ligamentul lui Treitz).
2 poate fiî
fiî - clinic manifestă ( rectoragie
rectoragie
melenă)
- ocultă (ĺanemi
anemie)e)
2 incidenţaî
ncidenţaî 61 locuitorian ( x mai rară
decât HDS)
HDS)
2 mortalitateaî
ortalitateaî 3-4
tiologia
2 Hemoroizi 2 arice rectale
2 Fisuri anale 2 Ulcer rectal
2 Diverticulozaa
Diverticuloz 2 asculite
2 Polipi colonici 2 Diverticul Meckel
2 Cancer rectal
rectal de colon
2 Tumori de intestin
2 Boalaa Crohn
Boal subţire
2 Colitaa ulceroasa
Colit ulceroasa
2 Fistulaa aorto-
Fistul aorto-enterica
enterica
2 Malformattii vasculare
Malforma
(angiodisplazii) 2 ×leite
2 Colitaa ischemica
Colit ischemica 2 Ulcer de intestin subţire
2 Colite infect
infectioase 2 Cauze cu localiza
localizari in
tubul digestiv superior
Tablou clinic
2 hematochezie (rectoragie)
(rectoragie) melena ( 1 din HDS)
2 sange mai rorossuĺ sursa de hemoragie mai distala
distala
2 in localiza
localizarile   ĺ sangele proasp
proaspaat nu este amestecat cu
fecalele
2 in localiza
localizarile pe     ĺ scaunul prezinta
prezinta striuri
sanguine
2 sangerarea
sangerarea masiv
masivaa ĺ caracteristica
caracteristica pentru diverticuloza
diverticuloza sau
angiodisplazii.
2 diaree ĺ colita
colita ulceroasa
ulceroasa, boala
boala Crohn
2 durere in timpul defecat
defecatiei ĺ hemoroizi trombozat
trombozati, fisura
fisura
analaa
anal
2 durere abdominala
abdominala ĺ ischemie intestinal
intestinalaa, boli intestinale
inflamatorii
Tablou clinic (examen obiectiv)
2 tuseul rectal ±   in toate HD×
2 palparea tumori
tumorilor
lor abdominale, a colonului
descendent si sigmoid rigid (colita
(colita ulceroasa
ulceroasa).
2 sufluri abdominale ĺ angiodisplazii
2 degete hippocratice ĺ colita ulceroas
ulceroasaa  boala Crohn.
2 anemie acută
2 tulburări hemodinamice

HD× cronică ĺ anemie progresivă.


Diagnostic
2 clinic (tuseu rectal)
2 gradul de anemie

2 ureea sanguină (nu e Ĺ)

2 D×

- anuscopia ĺ hemoroizi externi si interni, fisuri anale, fistule.


- rectosigmoidoscopia (dupa dupa clismare)
clismare) ĺ surse de HD× in
ampula rectala
rectala si in sigmoid
sigmoid daca e negativa
negativa ĺ
- colonoscopia ( pregatire cu Fortrans dizolvat in 4 l de apa)
apa)
2 biopsia ĺ de c caate ori este nevoie.
2 irigografi
irigografiaa (clisma
(clisma baritata
baritata), mai ales in dublu contrast (cu
insuflare de aer).
2 arteriografia ĺ angiodisplazii si diverticuloza
diverticuloza
2 videocapsula

2 HD× oculte ĺ reac


reacttia Gregerson, Adler,
Adler, teste Hemoccult
Hemoccult
Diagnostic diferential

HDS manifestata prin rectoragie


Tratament
obiective terapeuticeî-
terapeuticeî- stabilizarea hemodinamic
hemodinamicaî aî ca in HDS
- oprirea hemoragiei (hemostaza)
(hemostaza)ĺ ĺ
2 medicamentosî
edicamentosî hemoroizi ĺ agent agenti locali, (mai ales cu
hidrocortizon)), ba
hidrocortizon bai de sezut
2 endoscopic î - injecta
injectare
re de alcool, polidocanol
- polipectomie
- fotocoagulare prin laser sau plasm
plasmaa de Argon,
- electro
electrocoagulare
coagulare multi-
multi- sau monopolara
monopolara.
2 angiograficî
ngiograficî - emboliza
embolizarearea sursei
sursei de hemoragie cu gelfoam
- inject
injectare
are de vasopresina
vasopresina ( mai ales in
angiodisplazii si diverticuli)
diverticuli)
2 chirurgicalî
hirurgicalî - rezec
rezecttie segmentara
segmentara
- colectomie total
totalaa sau subtotala
subtotala
Prognostic

2 depinde de cauza hemoragiei


2 de conduita terapeutica
terapeutica aplicata
aplicata