Boala

Buerger: challeng
e pentru fumatori
Realizat de Boiciuc Irina
Grupa M1310
 Boala Buerger
(trombangeita obliterantă)

este o afecțiune
inflamatorie a vaselor
periferice cu evoluție
episodică și localizare
segmentară, ce
afectează arterele și
venele extremităților.
 Scurt istoric
• Trombangeita obliterantă a fost
descrisă pentru prima dată în
1879 de Felix von Winiwarter,
chirurg austriac, ca gangrenă
presenilă spontană. Buerger
relatează despre natura
celulară a afecțiunii trombotice
și lipsa unei afectări pe lungime
mare a vasului. În 1924 el
afirmă despre relația patologiei
cu fumatul.
• Incidența bolii este de 1 la 5000.
• Prevalența printre pacienții cu boli
vasculare periferice
-Europa de Vest- 0,5- 5,6%
-India- 45-63%
-Coreea și Japonia- 66%
-Israel (evreii “Ashkenazi ancestry”)- 80%
• Se atestă creșterea
incidenței bolii la femei
(de la 11 la 23%)
• Semnele cele mai importante sunt durerea la
nivelul extremităților, tegumente reci,
cianotice, claudicație, senzații de
furnicături și arsură, prezența ulcerațiilor și
gangrenei la nivelul degetelor.
 Clasificarea Rutherford
• Gradul I- claudicație
intermitentă
• Gradul II- durere în
repaos
• Gradul III- ulcer
ischemic la nivelul
degetelor
• Gradul IV- ulcer
sever și gangrenă
• Cauza acestei afecțiuni este necunoscută, dar
este strîns asociată cu fumatul. Se întîlnește
cel mai frecvent la bărbații fumători între 40-
45 de ani.
 Etiologia
• Este posibilă o hipersensibilitate la unele
componente ale tutunului, ce provoacă
inflamația ocluzivă a arterelor mici.
Glicoproteina purificată a tutunului TGP a
provocat în multiple experiențe modificarea
reactivității la nivel vascular. La pacienții cu
boala Buerger s-au înregistrat niveluri crescute
de cotinină în urină- metabolitul nicotinei.
• Încercările de a demonstra rolul
hipercoagulabilității ca factor etiologic au
eșuat, deși la pacienții cu TAO se atestă un
răspuns crescut la serotonină a trombocitelor.
• Nivelul homocisteinei în sînge este direct
proporțional cu nivelul afectării peretelui
vascular.
• Severitatea bolii este, la fel, proporțională cu
titrul anticorpilor antiendotelinici.
• Cel mai probabil, etiologia bolii Buerger se explică
printr-un mecanism autoimun cu formarea
anticorpilor care atacă endoteliul ca răspuns la
prezența antigenilor din tutun.
• Teoria caracterului autoimun e adeverită de
creșterea nivelului anticorpilor- anticolagen I, III,
anticorpi antinucleari, antielastină, etc.
• Un studiu realizat în spitalul Queen Mary din
Hong Kong pe 89 de bolnavi a demonstrat că
cei care au avut nevoie de amputație au fumat
în mediu 533 de țigări pe an, iar cei cu un nivel
mai puțin avansat al bolii- 299.
• Doar o treime au putut să menționeze ce
traumă a declanșat apariția ulcerației. În 2/3
de cazuri, ulcerația a apărul necondiționat.
 Patogenia bolii
• Faza acută- inflamația și îngroșarea tuturor
straturilor vasculare, însoțită de tromboză. În
jurul trombului sunt prezente PMN și
microabcese.
• Faza intermediară- organizarea trombului.
• Faza cronică- vascularizarea mediei, fibroza
adventiției și perivasculară.
• În toate trei faze, lamina elastică internă
rămîne intactă.
• Îngroșarea laminei elastice a arterei de calibru
mediu și ocluzia ei de către un tromb fibrotic
într-un caz de TAO
 Asocierea trombozei ocluzive și a inflamației acute
a tuturor straturilor vasculare permite de a clasa
TAO în categoria vasculitelor. Deosebirea se
bazează pe tendința de a apărea la subiecți tineri
fumători, fără alte semne sistemice ale fazei acute a
inflamației și markeri imunologici (VSH normal,
nu crește Proteina C reactivă, nu sunt complecși
circulanți, autoanticorpi antinucleari, etc.)
 Păstrarea integrității laminei elastice interne este
un semn distinctiv de alte patologii, cum ar fi
arterioscleroza și alte vasculite.
• Incidența afectării degetelor la nivelul membrelor
superioare și inferioare pe eșantion
Frecvența ocluziilor arteriale la nivelul
membrelor inferioare
 Pentru diagnosticarea bolii Buerger nu
există teste de laborator specifice. Ea constă
în excluderea altor boli ce ar mima
trombangeita obliterantă- ateroscleroza,
SLE, artrita reumatoidă, emboli, alte boli ale
țesutului conjunctiv, anticorpi ai
fosfolipidelor, etc.
 Tromboflebita migratorie (sindromul
Trousseau) este prezentă în 40-60% și este
un semn sugestiv al bolii Buerger. Prezența
tromboflebitei profunde nu este specifică și
denotă alte maladii, de exemplu Behcet.
Investigațiile diagnostice
Criteriile de diagnosticare
SHIONOYA OLIN
Declanșare pînă la 50 Declanșare pînă la 45
de ani de ani

Fumat în antecedente Consum recent sau

curent de tutun

Ocluzia inferioară a
Sunt excluse diabetul
arterei poplitee sau a
zaharat, boli
membrelor
autoimune și ale
superioare, flebită
țesutului conjunctiv
migratorie

Absența altui factor Ischemia distală a

de risc al extremității cu ulcere
aterosclerozei decît trofice, gangrenă,
fumatul claudicație
Testul Allen permite diagnosticarea a 63% de
disfuncții circulatorii obstructive radio-ulnare
 Abținerea de la fumat
 Tratamentul plăgilor pentru a favoriza cicatrizarea
și a preveni infectarea
 Vasodilatatoare periferice
 Antiinflamatoare nesteroidiene
 Analgezice opioide
 Anticoagulante
 Oxigenoterapia hiperbară
• Terapia cu vasodilatatoare periferice s-a dovedit a
fi parțial incorectă. Prin dilatarea zonei adiacente
stenozei, se produce fenomenul de furt. Aceasta
doar accentuează ischemia.
• Blocantele canalelor de calciu- nifedipina,
amlodipina, ameliorează circulația dacă este
prezent și un vasospasm. Într-un studiu pe 44 de
pacienți, verapamilul a ameliorat situația în doar
29%.
• Studiile clinice au demonstrat că derivații
prostaciclinei sunt benefici în TAO. 152 de
pacienți au primit perfuzii cu iloprost 28 de zile.
La 82% a scăzut durerea și s-a ameliorat starea
ulcerelor trofice.
 Tratamentul chirurgical
• Tratamentul chirurgical presupune
metoda de bypass. Prin aceasta se
redirecționează circulația sîngelui spre
sectorul ischemiat . Se folosesc alogrefe,
venele proprii (cel mai des safene) sau
structuri sintetice. Însă, ținînd cont de
afectarea difuză a vaselor, această
metodă este rar posibilă.
• Simpatectomia prin metoda laparoscopică s-a
demonstrat a fi o metodă bună în vederea
scăderii gradului de durere și ameliorarea
ulcerației, dar pentru un timp scurt.
• Omentopexia este o metodă binevenită, însă
are multiple complicații (infecții, hernii)
• Tehnica Ilizarov a fost utilizată cu succes în
tratamentul bolii Buerger. Din 60 de pacienți, în 5
ani de studii, la 53 s-a ameliorat situația
considerabil. Tehnica se bazează pe faptul că
tracțiunea unui țesut viabil o perioadă
îndelungată de timp îmbunătățește regenerarea,
creșterea țesuturilor și neoangiogeneza.
 Pacient de 28 de ani. Fumător. Suferă de durere
acută la nivelul piciorului drept, claudicație cu
o durată de 3 saptămîni, cianoza halucelui
drept. Indicele tibio-brahial la piciorul drept
este de 0.6 (în normă 1- 1.2). Simptomele se
acutizează la expunerea la frig. Testele de
laborator, examenul funcțiilor organice nu au
depistat leziuni. La tomografia computerizată
cu contrast se depistează obstrucția arterei
tibiale anterioare, posterioare și obstrucția
segmentară a arterei poplitee.
Obstrucția segmentară a arterei tibiale posterioare și
poplitee. Artera tibială anterioară este obliterată.
 Se decide intervenție chirurgicală
prin care se efectuează
endarterectomia arterei poplitee și
angioplastia prin vena safenă mare.
Nu se observă o ameliorare majoră a
circulației. După 2 săptămîni se
decide o a doua intervenție de
angioplastie a arterei tibiale
posterioare. Timp de 15 zile situația
pacientului se ameliorează. Indicele
tibio-brahial este 1.0.
 Examenul histopatologic al arterelor
rezectate confirmă boala Buerger. Arterele
au peretele inflamat, sunt prezente
limfocite, membrana elastică integră.
 Peste 3 luni, reapar simptomele. Prin
angiografie computerizată cu contrast se
denotă obstrucție difuză la nivelul arterei
tibiale posterioare, în regiunea angioplastiei
ei, în sens superior. Angiograma evidențiază
stenoza severă a regiunii superioare celei cu
angioplastie.
Se efectuează o
procedură
endovasculară
de instalare în artera
tibială posterioară a unui cateter cu
balon.
Angiografia demonstrează rezultate
bune.
Pacientul nu mai fumează după prima
intervenție. Timp de 3 luni i se
administrează anticoagulante.
 Conform Cleveland Clinic Foundation,
avansarea pînă la amputare este strîns legată
de continuarea fumatului după intervențiile
efectuate. Dacă se încetează fumatul, riscul
de o ulterioară necesitate de amputare din
cauza avansării bolii este de 5% , iar în caz
de continuare a fumatului- 42%.
 Revascularizarea prin metoda chirurgicală
este posibilă practic doar atunci cînd este
prezentă o afectare segmentară a arterelor.
 O altă metodă de tratament al bolii Buerger este folosirea
stimulatorilor măduvei cervicale. Tehnica se bazează pe
înlăturarea vasoconstricției induse de simpatic și
ameliorarea circulației periferice. NO și GABA la nivelul
măduvei spinării s-au demonstrat a fi implicați în
generarea durerii în boala Buerger. Astfel, metoda dată
înlătură senzația de durere, dar și constituie o opțiune
terapeutică validă prin ameliorarea circulației și înlăturarea
ulcerațiilor.

Caz clinic
 Pacient de 62 de ani. Fumează timp de 30 de ani. La
angiografie se depistează stenoza severă a arterei ulnare,
radiale, la nivelul arcului palmar și al arterelor degetelor I și
III.
• Timp de 6 luni de stimulare a măduvei
cervicale prin electrozi implantați, au dispărut
în întregime ulcerele la nivelul membrelor.
 În unele studii au fost realizate experiențe cu utilizarea
celulelor progenitoare endoteliale din măduva osoasă
și sîngele periferic, dar și diverse citokine. Celulele
progenitoare endoteliale sunt imature, dar se pot
diferenția în celule endoteliale.
 Ischemia țesuturilor, administrarea de factor de
creștere a endoteliului vascular, estrogeni,
granulocyte-colony stimulating factor, granulocyte
macrophage colony-stimulating factor, mobilizează
celulele progenitoare endoteliale din măduvă în
sîngele periferic, de unde acestea se orientează spre
zonele de neovascularizare, contribuind și la repararea
vaselor.
 Aceasta inițiază și neoangiogeneza de colaterale.
 Studiile au demonstrat eficacitatea injectării
în zonele ischemiate a celulelor progenitoare
autoloage din măduva osoasă, dar în ultimul
timp se dă prioritate celulelor din sîngele
periferic.
 Într-un studiu realizat de Moriya și
colaboratorii, tratamentul a 42 de pacienți
cu TAO cu celule stem mononucleare s-a
dovedit a fi benefic în 70% de cazuri.
 Kawamoto tratează 17 pacienți cu TAO prin
injectarea de G-CSF. Timp de 12 săptămîni,
scade durerea și ulcerațiile practic la toți
pacienții.
 Una din metodele de ultimă oră puse în aplicație este
tratamentul cu celule stem derivate din sîngele
cordonului ombilical.
 Metoda constă în a injecta în stratul subcutanat și
muscular celule stem multipotente și factori
proangiogenetici care vor stimula creșterea capilarelor
de novo.
 Studiul s-a realizat pe animale de laborator și 4
pacienți cu TAO.
 Rezultatele experienței
• Creșterea numărului de capilare
• Scăderea rezistenței vasculare periferice
• Regenerarea ulcerelor la 2 din 4 pacienți
• Dispariția durerii
 Simpatectomia este recomandată
pacienților cu dureri insuportabile sau
ulcere netratabile.
 Metoda de bypass este binevenită dacă se
găsește un vas sangvin neafectat care ar
putea servi în calitate de autogrefă și
corespunde dimensiunilor vasului inițial.
 Dacă progresează gangrena și segmentul
nu poate fi salvat, se recurge la
amputație.
Trombangeita obliterantă este o formă distinctă a
vasculitei sistemice de etiologie deocamdată
necunoscută, însă strîns asociată cu fumatul. Semnele
clinice și angiografia sunt baza diagnozei. Abstinența de
la fumat este elementul definitiv în stoparea evoluării
bolii. Cu scop terapeutic se administrează
vasodilatatoare, antiagregante, AINS care reduc durerea
dan nu opresc progresarea afecțiunii. Tratamentul
chirurgical cu revascularizare, simpatectomie,
omentopexia, Ilizarov cresc vascularizarea periferică și
scad rata amputației. Terapia modernă cu
prostaglandine și celule stem arată rezultate
promițătoare.