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Metodología

Investigación Incidente
E+VITA
Dr. © Osvaldo Villar Sánchez
Ingeniero Experto
Jefe Departamento Excelencia Operacional
Gerencia de Sustentabilidad Seguridad y Salud Ocupacional

2014
Significado de

E :Estudiar
V :Verificar
I :Incidentes
T :Transversalizar
A : Aprendizaje
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2
Directriz Sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo
Gerencia SSO Versión Marzo 2013

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3
Introducción
Directriz Sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo

En nuestra empresa el primer valor es el Respeto a la Vida y Dignidad de las


personas. Nada justifica que asumamos riesgos no controlados que atenten contra
nuestra Salud y Seguridad.
El denominado «Deber de Protección» de los empleadores para con sus
trabajadores contemplado en los artículos 184 y 183 E) del código de trabajo, exige
adoptar todas las medidas necesarias para proteger eficazmente la vida y salud de
los trabajadores y con ello prevenir la ocurrencia de accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales.

Para cumplir con estos desafíos Codelco cuenta con Estándares y Guías Técnicas
únicos y obligatorias para la Corporación, en materia de seguridad, denominados
Estándares de Control de Fatalidades y de salud denominados Estándares de Salud
en el Trabajo.

Estos Estándares, Procedimientos y Protocolos tienen por objeto garantizar un


ambiente de trabajo sano y seguro para todos los trabajadores, manteniendo bajo
control los peligros, factores, agentes y condiciones que puedan producir accidentes
del trabajo o enfermedades profesionales, favoreciendo estilos de trabajo y vida
saludable.
Directriz Sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo

En términos de resultados estadísticos, hemos disminuido sistemáticamente nuestro


indicador de frecuencia de accidentes (accidentes con tiempo perdido por cada millón
de horas trabajadas), sin embargo aún debemos lamentar trabajadores fallecidos.
Como una medida preventiva para evitar que los accidentes se repitan, se requiere
identificar sus causas a fin de tomar las acciones correctivas y preventivas pertinentes
y compartir estas conclusiones con toda la organización a fin de aplicar
preventivamente las medidas que correspondan.
De acuerdo al reglamento de Seguridad Minera, las empresas mineras están
obligadas a indicar clara y explícitamente las causas, consecuencias y medidas
correctivas de los accidentes en un informe técnico, suscrito por el ingeniero o jefe a
cargo de la faena y por un Experto y remitirlo al Servicio Nacional de Geología y
Minería (art. 77 DS 72).
Además, en conformidad al Reglamento para la Constitución y Funcionamiento de los
Comités Paritarios de Higiene y Seguridad (CPHS), estos deben investigar las causas
de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales que se produzcan en la
empresa (art. 24 DS 54).
Este documento integra los procesos de Reporte, Atención Médica, Investigación y
Aprendizaje de los accidentes.
Directriz Sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo

Los procesos de reporte, investigación y aprendizaje, se aplican a los accidentes


fatales, graves e incidentes de alto potencial, de acuerdo a los conceptos y
definiciones.
El proceso de atención médica, reportes y prestaciones médico legales se refiere a
los accidentes a causa o con ocasión del trabajo y de trayecto que hubieren
ocasionado lesiones graves, menos grave o leves.
Además, contempla lineamientos en materia de registros y directrices asociadas a los
accidentes del trabajo, como son:

SGSSO-04 – Directriz Corporativa Investigación. Versión 2 de Mayo 2010.


SGSSO-08 – Directriz Corporativa de Definiciones Criterios Estadísticos de
accidentes de trabajo. Versión 1 de Diciembre 2008
SGSSO-013 – Directriz Corporativa de Avisos ante accidentes del trabajo e incidentes
ambientales relevantes. Versión 3 de Mayo de 2010
GSSO-006 – Nota Interna sobre Reportes y Estadísticas de Accidentes. Abril 2011
Directriz Sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo

Instructivo de Atención Médica, Reporte y Prestación Médico – Legales de


Accidentes del Trabajo Octubre 2011

A fin de sistematizar dicha normativa, facilitando con ello su comprensión, aplicación y


control, se ha estimado conveniente compilarlas en un solo documento, por lo que
una vez que esta directriz esté vigente los documentos antes señalados quedan
derogados.

Esta directriz también contempla un modelo corporativo de investigación y un modelo


de aprendizaje.
Directriz Sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo

INVESTIGACIÓN
Objetivo de la Investigación
El objetivo de la investigación de accidentes es determinar las causas del accidente
para adoptar las medidas necesarias, suficientes y oportunas para evitar su
repetición.
Establecer las orientaciones y normas generales, los procedimientos y estándares
corporativos para la investigación de accidentes del trabajo, accidentes fatales y
graves e incidentes de alto potencial ocurridos a trabajadores de Codelco y de
empresas contratistas que realicen obras o servicios para la Corporación y responder
eficientemente a la normativa legal vigente.

Eventos que debe Investigarse


Todos los accidentes fatales, graves, con tiempo perdido y los incidentes de alto
potencial, que afecten o pudieran haber afectado a un trabajador de Codelco o de una
empresa contratista o subcontratista de Codelco.

Para el caso de los accidentes Fatales y Graves o Incidentes de Alto Potencial (sin
daño a personas), se debe aplicar de manera integra la Directriz e investigas de
acuerdo a la metodología definida.
Directriz Sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo

Accidentes CTP y STP:

Cada división definirá la necesidad de generar una comisión investigadora e


investigar, de acuerdo a lo definido en esta directriz, en función de la potencialidad del
evento. Por otra parte la Dirección de seguridad corporativa, podrá solicitar la
investigación de un evento de esta naturaleza, por su repetitividad en la corporación,
consecuencia legales o la potencialidad del mismo. Sin embargo, si se decide no
formar la comisión e investigar de acuerdo a este modelo, la profundidad y extensión
de la investigación debe ser la suficiente para determinar sus causas y medidas de
control que apunten a la solución de estas, aplicando la jerarquía de control de
riesgos.

La dirección de seguridad corporativa, podrá solicitar a las Divisiones/VP una


presentación de la investigación realizada y sus planes de acción.
PESSO Formación en Seguridad y Salud Ocupacional

Estándares de Estándares
Control de Salud en el
Fatalidades Trabajo

Entorno de Trabajo

Liderazgo para
una Sólida Seguridad
Cultura Conductual
Preventiva

Cambio Cultural

Aprendizaje
Aprendizaje

Eliminar la repetición de eventos


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Aprendizaje
Cuáles fueron los desafíos de DSAL para el 2013
Cumplir con el 90% de la Directriz sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo.

Generación de Implementación Aprendizaje


Competencias método EVITA

 Formación Corporativa  Reportabilidad.  Reportes de Cierre.


PESSO.  Formación Comisión  Verificación en Terreno
 Capacitación Modelo Investigadora. del cumplimiento de
Investigación REASON  Metodología de las medidas
(EVITA). Investigación. implementadas.
 Cumplimiento AC / AP.

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Objetivo

Asesorar en la investigación de causas de incidentes y accidentes de


CODELCO que examinan las causas y los factores contribuyentes que
conducen a los eventos.

Es parte fundamental en el proceso de aprendizaje del modelo PESSO.

Esta herramienta provee un proceso para identificar lo que condujo al evento


a fin de que las acciones correctivas y preventivas pueden ser implementadas
para prevenir la recurrencia de un incidente

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Alcance

Esta metodología debe ser usada para todos los eventos de alto potencial, y
accidentes graves y/o fatales para todas las divisiones y actividades
controladas por CODELCO.

La dirección de seguridad corporativa, podrá solicitar a las Divisiones/VP la


investigación de un evento de alto potencial, por su repetitividad en la
corporación, consecuencias legales o potencialidad del mismo.

El documento en que se basa esta guía es la directriz sobre accidentes e


incidentes en el trabajo, SGSSO-14. versión: octubre 2012
Definición

Acción Inmediata: Acción tomada para eliminar una no conformidad.


Solucionar el problema.

Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar una causa de una no


conformidad detectada.

Acción Preventiva: Acción para eliminar una causa de una no


conformidad potencial.

Accidente: Evento no deseado que origina una fatalidad,


enfermedad profesional, lesión, daño al medio
ambiente, daño u otra pérdida.

Incidente: Un evento que origina un accidente o tiene el


potencial de originar un accidente. Un accidente en el
cual no se origina una lesión, enfermedad, daño u
otra pérdida es clasificada también como cuasi-
perdida. Los incidentes consideran las cuasi-
perdidas.
Definición

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PELIGRO RIESGO

Fuente, situación, o acción con un Combinación de la probabilidad


potencial de producir daño, en de que ocurra un suceso o exposición
términos de daños a la salud o peligrosa y la severidad del daño o
enfermedad profesional o una deterioro de la salud que puede causar
combinación de éstos. el suceso o exposición
INCIDENTE
(OHSAS 18.001-2007)
(OHSAS 18.001-2007)
Suceso o sucesos relacionados con el
trabajo en el cual ocurre o podría
haber ocurrido un daño, o un
deterioro de la salud (sin tener en
cuenta la gravedad), o una fatalidad.

(OHSAS 18.001-2007)

A las personas
Cuasi Daño a la Falla
• Trayecto
• STP
Incidente Propiedad Operacional Ambiental
• CTP
• Fatal

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Gestión en Seguridad DSAL Periodo 1970 - 2012
80

70

60

Cambio
50 Tecnológico

40
Control de
Pérdidas
30 Proceso de • Prosal
Mejoramiento Conductas • NDS N°14
• Primera Vez IF < 1 digito 8,97 (96-97) • SIRIO • Manifiesto X la Vida
20 • Primera vez 1.000.000 HP (30-12-99) • HPT • Reglas X por la Vida
• Primera vez 2.000.000 HP (16-04-02) • Certificaciones • Mantención SG
• ISO 9.001 • RESSO
• ISO 14.001 • Carta Valores
10
• OHSAS 18.001 • PESSO

0
70-75 76-81 82-87 88-93 94-99 00-05 06-11 12-++ Acumulado

Ind. Frec. 74,52 41,34 28,36 16,49 8,48 2,35 2,52 1,17 29,74
Fatal 15 14 11 7 7 7 6 0 67
CTP 6.187 3.509 1.858 2.101 511 242 155 8 14.571
STP 1.736 1.106 704 616 1.229 480 775 98 6.744
H.P 80.020.800 84.873.552 65.505.315 67.265.073 60.236.623 64.934.420 63.787.803 6.836.239 493.459.825

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Contexto y propósito

Contexto:

Modelo Reason, desarrollada por el psicólogo y experto en error humano, profesor


James Reason.

Propósito:

Proveer un proceso para identificar lo que condujo el evento a fin de que las
acciones correctivas y preventivas puedan ser implementadas para Prevenir la
Recurrencia de un Incidente.

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¿Por qué se investigan los Incidentes?

 Evitar la repetición de eventos.

 Establecer los hechos relacionados al evento.

 Identificar los factores contribuyentes a las


causas básicas.

 Evaluar los controles y procedimientos.

 Recomendar acciones inmediatas, correctivas y


preventivas.

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Proceso de Investigación de Incidentes

El error humano

1. No puede ser erradicado o eliminados “errar es


de humano”

2. Es parte de nuestro proceso de aprendizaje

3. Debe ser anticipado

4. Los sistemas productivos debe estar


“PREPARADOS PARA ERRORES”

5. No deben confinarse 100% al desempeño


humano

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¿Por qué ocurren los Incidentes?

Modelo Queso Suizo o Reason

PELIGRO

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Gestión de Riesgos : 2 pilares
Controles
PROACTIVO Adecuados
Tarea Exitosa

1. Gestión Preventiva
2. Evitar la Ocurrencia
3. Desarrollo de Controles
(Controles efectivos = tarea Exitosa)

INVESTIGACIÓN REACTIVO
1. Evitar la Recurrencia
2. Revisión de Controles

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Proceso de Investigación de Incidentes

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1.- Acciones Inmediatas

1. Tomar el Control en el lugar de los hechos

2. Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia.

3. Controlar accidentes potenciales secundarios

4. Identificar las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos

5. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas

6. Investigar para determinar el potencial de pérdida

7. Notificar a los ejecutivos que correspondan

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Comisión Investigadora

El Gerente General o Vicepresidente de Proyectos, según corresponda, debe

emitir una nota interna con copia al GSSSO Corporativo, con la nómina de los

miembros que conforman la comisión investigadora y nombrará a su

presidente, quién la liderará y en caso de conflictos, solicitará la expertiz

técnica para resolver en caso de desacuerdos. La comisión deberá integrarse

en un plazo de 24 horas corridas luego de ocurrido el evento y se integrará de

la siguiente manera:

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1.- Conformación de Comisión Investigadora

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1.- Conformación de Comisión Investigadora

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2.- Planificación de la Investigación

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2.- Planificación de la Investigación

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2.- Planificación de la Investigación

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2.- Planificación de la Investigación
 Carta Gantt de actividades

Actividades 1 2 3 4 5 6 7
Ocurrencia del Incidente
Constitución Comisión
Emisión Nota Interna (GMIN a GSSO (I) )
Entrevistas
Constitución Comisión Corporativa
Emisión Nota Interna GG a GSSO Codelco
Proceso de Investigación y análisis de información
Conclusiones y presentación de comisión a GSSO Codelco
Presentación de comisión a Gerente General
Entrega de Informe final a Gerente General

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2.- Planificación de la Investigación

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2.- Planificación de la Investigación

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2.- Planificación de la Investigación

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2.- Planificación de la Investigación

para Nivel 1

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Criterios

NIVEL 1
Hallazgo con el Potencial de producir un accidente GRAVE o
FATAL, se debe priorizar el CIERRE DEFINITIVO .

NIVEL 2
Hallazgo con el Potencial de producir un accidente
INCAPACITANTE (CTP), pero sin consecuencias graves o fatales

NIVEL 3
Hallazgo con el Potencial de producir un accidente NO
INCAPACITANTE (STP).

OPORTUNIDAD DE MEJORA
Hallazgo que aún siendo gestionado, presenta elementos que
aplicados de forma diferente mejoran los resultados del mismo.

ASPECTOS POSITIVOS
Hallazgo que representa una oportunidad de MEJOR
PRÁCTICA para la Corporación

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2.- Recordemos

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3.- Recopilación de Datos

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3.- Recopilación de Datos

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3.- Recopilación de Datos

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43
3.- Recopilación de Datos

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3.- Recopilación de Datos

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4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?

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46
Descripción del evento

En circunstancias que conductor de camión N°340 se disponía a descargar material de


ripios en botadero N°17 inferior, parte del botadero se desplaza y se asienta
paulatinamente, generando el deslizamiento del camión en el plano del talud por
aproximadamente 15 metros, quedando finalmente apoyado en él.

Conductor sale por sus propios medios, no sufriendo lesiones.

Acciones Tomadas:

1. Se comunica a Supervisor de turno Empresa Pedro y Nelson Prado Páez Ltda.


2. Se comunica a Supervisor de turno Codelco
3. Se envía a operador a Clínica San Lorenzo.
4. Se analiza incidente en botadero 17 inferior
5. Se cierra botadero 17 inferior
6. Se inicia investigación de incidente bajo modelo EVITA
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Descripción del evento

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4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?

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4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?

01 02 03 04 05

09-11-2012 24-11-2012 24-11-2012 24-11-2012 24-11-2012


Se produjo Rotura 05:50 09:00 09:10 09:25
de línea de HDPE Se realizó Se depositó última Se Comenzó Camión 340
en botadero 17 Inspección visual camionada de descarga de ripio ingresó a
superior Aprox 60 de botadero 17 estabilizado (4000 en botadero 17 plataforma hacia
mts del lugar del superior tons) de botadero inferior sector de carguío
evento 17 superior pila 2 y 3

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4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?

06 07 08 09 10

24-11-2012 24-11-2012 24-11-2012 24-11-2012 24-11-2012


09:27 09:29 09:30 09:33 09:39
Camión 340 fue Camión 340 se Camión 340 se Camión 340 Camión 340
cargado con ripio retiró de frente de trasladó desde ingresó a procededió a
pila 2 carguío plataforma única botadero 17 realizar
hacia botadero inferior maniobra para
aculatarse

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4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?

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4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?

15 mts de altura aprox

45 Mts aprox

Ancho berma de 3
30 mts de altura a 5 Mts aprox
aprox.

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53
4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?
01

09-11-2012 24-11-2012 24-11-2012 24-11-2012 24-11-2012 24-11-2012


Rotura de tubería 05:50 09:00 09:10 09:25 09:27
botadero 17 Se realizó Se deposita ultima Se Comenzó Camión 340 Camión 340 fue
superior Aprox 60 Inspección visual camionada de descarga de ripio ingresó a cargado con ripio
mts del lugar del de botadero 17 estabilizado (4000 en botadero 17 plataforma hacia pila 2
evento superior tons) de botadero inferior sector de carguío
17 superior pila 2 y 3

No se protege la
línea al tapar y
cargar

Desconocimiento de
ubicación Línea HDPE
por parte de empresa que
opera en el sector (Pedro
y Nelson Prado Páez
Ltda.

Falta de
comunicación entre
empresas que
interactúan en el
sector
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54
24-11-2012 13 24-11-2012 24-11-2012
09:42 09:43 aprox. 10:00 aprox.
Se produce quiebre del botadero Operador Salió por sus Se cierra Botadero
desplazándose el camión 340 aprox. propios medios. n° 17
12 mts desde el piso del botadero Se da aviso a la
supervisión Codelco y
Pedro y Nelson Prado
Páez Ltda.

Falta de estabilidad
del botadero

Aporte de humedad Exceso de altura de


al ripio por rotura de botadero
cañería ocurrido el
09-11-2012

Desconocimiento Falta punto de


Recomendaciones descargas
No se protege la Geomecánicas
línea al tapar y
cargar

Proceso de encarpetado
Falla de comunicaciones impide comenzar el
Operacionales banqueo desde niveles
Desconocimiento de inferiores
ubicación Línea
HDPE

No existe protocolo de No se dispone de una


comunicación entre secuencia de llenado de
gerencias ripio
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55
5.- Análisis Causal

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56
5.- Análisis Causal

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57
5.- Análisis Causal

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58
5.- Análisis Causal

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59
5.- Análisis Causal

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60
5.- Análisis Causal

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61
5.- Análisis Causal

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62
5.- Análisis Causal (Resumen)

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63
5.- Análisis Causal (Resumen)

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64
5.- Análisis Causal
5.1 Las Defensas Ausentes o Fallidas son aquellas medidas diseñadas
para prevenir o minimizar las consecuencias de errores o violaciones
que producen un incidente.

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65
Análisis Causal

FACTORES CONDICIONES DE LA DEFENSAS


ACCIONES INDIVIDUALES
ORGANIZACIONALES INEXISTENTES O INCIDENTE
TAREA O DEL ENTORNO O DEL EQUIPO
FALLIDAS

Fiel cumplimiento al
protocolo de
comunicación en la
entrega de las
recomendaciones
geomecánicas

Fiscalización por parte del


mandante al desarrollo de
botaderos del tercero
Quiebre del
botadero
desplazándos
e el camión
Input de información hacia 340 aprox. 12
personal geomecánico de mts desde el
condiciones anormales en piso del
el desarrollo de botaderos botadero
(incidente cañería)

Monitoreo instrumental de
parámetros de estabilidad
para botaderos de ripios

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66
5.- Análisis Causal
5.2 Acciones Individuales / Equipo

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67
Análisis Causal

FACTORES CONDICIONES DE LA DEFENSAS


ACCIONES INDIVIDUALES
ORGANIZACIONALES INEXISTENTES O INCIDENTE
TAREA O DEL ENTORNO O DEL EQUIPO
FALLIDAS

Fiel cumplimiento al
Las recomendaciones protocolo de
geomecánicas no se comunicación en la
entregaron a personal entrega de las
ejecutor de la tarea recomendaciones
geomecánicas

Fiscalización por parte del


Falla de control por parte
mandante al desarrollo de
del mandante respecto
botaderos del tercero
Quiebre del
botadero
desplazándos
e el camión
No se informa rotura de Input de información hacia 340 aprox. 12
cañería (09-11-2012) personal geomecánico de mts desde el
ocurrido en botadero 17 a condiciones anormales en piso del
personal geomecánico el desarrollo de botaderos botadero
para considerarlo en su (incidente cañería)
evaluación

Monitoreo instrumental de
No se ejecuta plan de
parámetros de estabilidad
instrumentación para
para botaderos de ripios
control de botadero de
ripio.

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68
5.- Análisis Causal
5.3 Condiciones de la Tarea / Entorno

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69
Análisis Causal

FACTORES CONDICIONES DE LA DEFENSAS


ACCIONES INDIVIDUALES
ORGANIZACIONALES INEXISTENTES O INCIDENTE
TAREA O DEL ENTORNO O DEL EQUIPO
FALLIDAS

Fiel cumplimiento al
Las recomendaciones protocolo de
geomecánicas no se comunicación en la
entregaron a personal entrega de las
Berma con ancho insuficiente 5 ejecutor de la tarea recomendaciones
mts. lo que genera un talud de 45 geomecánicas
mts. aprox

Fiscalización por parte del


Falla de control por parte
mandante al desarrollo de
del mandante respecto
botaderos del tercero
Quiebre del
botadero
Rotura e infiltraciones de desplazándos
soluciones ácidas al interior del e el camión
botadero aumentan la condición No se informa rotura de 340 aprox. 12
Input de información hacia
de humedad del mismo. cañería (09-11-2012) mts desde el
personal geomecánico de
ocurrido en botadero 17 a condiciones anormales en piso del
personal geomecánico el desarrollo de botaderos botadero
para considerarlo en su (incidente cañería)
evaluación

Monitoreo instrumental de
No se ejecuta plan de
Desconocimiento de humedad parámetros de estabilidad
instrumentación para
(%) real del botadero de ripio. para botaderos de ripios
control de botadero de
ripio.

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70
5.- Análisis Causal

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71
5.- Análisis Causal

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72
5.- Análisis Causal

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73
5.- Análisis Causal
5.4 Factor Organizacional

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74
Análisis Causal

FACTORES CONDICIONES DE LA DEFENSAS


ACCIONES INDIVIDUALES
ORGANIZACIONALES INEXISTENTES O INCIDENTE
TAREA O DEL ENTORNO O DEL EQUIPO
FALLIDAS

Fiel cumplimiento al
Las recomendaciones protocolo de
geomecánicas no se comunicación en la
Control deficiente por entregaron a personal entrega de las
parte de Codelco respecto Berma con ancho insuficiente 5 ejecutor de la tarea recomendaciones
a las condiciones de mts. lo que genera un talud de 45 geomecánicas
descarga del tercero mts. aprox

Fiscalización por parte del


Falla de control por parte
mandante al desarrollo de
del mandante respecto
botaderos del tercero
Quiebre del
Contrato no cumple con
botadero
los servicios en relación a Rotura e infiltraciones de desplazándos
la integralidad en la soluciones ácidas al interior del e el camión
descarga del ripio. botadero aumentan la condición No se informa rotura de Input de información hacia 340 aprox. 12
Ejemplo: análisis de de humedad del mismo. cañería (09-11-2012) personal geomecánico de mts desde el
nuevas condiciones de ocurrido en botadero 17 a condiciones anormales en piso del
botadero (rotura de personal geomecánico el desarrollo de botaderos botadero
cañería), control de altura para considerarlo en su
y de berma de botadero (incidente cañería)
evaluación

Monitoreo instrumental de
Falta de Instrumentación No se ejecuta plan de
Desconocimiento de humedad parámetros de estabilidad
para el monitoreo de la instrumentación para
(%) real del botadero de ripio. para botaderos de ripios
estabilidad de botaderos control de botadero de
ripio.

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6.- Acciones preventivas y correctivas

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76
6.- Acciones preventivas y correctivas

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77
6.- Acciones preventivas y correctivas

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78
6.- Acciones preventivas y correctivas

Eliminar completamente
el peligro

Reemplazar el materia,
equipos o proceso por
uno de riesgo inferior

Equipos o procesos de
trabajo

Implementar controles
del tipo entrenamiento,
procedimiento

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79
6.- Acciones preventivas y correctivas

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80
6.- Acciones preventivas y correctivas
Persona Responsable /
Acción Jerarquia de Controles Fecha Límite
Cargo

Generar programa mensual de Héctor Chávez M. Mensual


descarga y secuencia de llenado de Rediseño
(Se enviará la Primera
botaderos de ripio (GRMD)
semana de cada mes a

B.4 Disponer de una estrategia para el


control de estabilidad del terreno, que
considere a lo menos frecuencia de
monitoreo, recursos, medidas de Enrique Molina
control, alertas y verificación de la Rediseño 29-03-2013
efectividad de las medidas de control.
B.5 Disponer y mantener operativo un
sistema de monitoreo y alerta
temprana (ECF N°11)
( GRMD)

Exigir el cumplimiento de lo requerido


en la licitación del contrato (Anexo B,
Subproceso Operaciones Planta
Hidrometalurgia):

2.2.2.2. Se debe contar con


Administrar Emilio Sanchez J Ene-13
profesional calificado para el
mantenimiento de dichos botaderos,
así como para controlar las
pendientes, alturas de botaderos,
bermas, selección de material
estabilizado, etc.

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81
6.- Acciones preventivas y correctivas

Persona Responsable /
Acción Jerarquia de Controles Fecha Límite
Cargo

Definición de responsable para un


Control periódico por parte de la
Gerencia Plantas a las condiciones de Egidio Saldivar
Administrar Permanente
botaderos, fiscalizando a la (GP)
construcción de ellos bajo las
recomendaciones geomecánicas.

Reunión mensual entre representates


de la Gerencia de Plantas, de
Recursos Mineros y Supervisión del
Admnistrar GRMD y GP Mensual
contrato integral para revisar avances
y recomendaciones para los
desarrollos de botaderos

Difusión de Incidente a toda la


Administrar Gerentes Dic. 2012
organización

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82
7.- Reporte de Hallazgos

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83
7.- Reporte de Hallazgos

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84
7.- Reporte de Hallazgos

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85
7.- Reporte de Hallazgos

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86
7.- Reporte de Hallazgos

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87
7.- Reporte de Hallazgos

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88
Conclusiones y Aprendizaje

Conclusiones Aprendizajes
El evento se hubiera evitado si: 1. La importancia que tiene la bajada de
información desde la planificación a la
1. Se hubiese conocido la secuencia de ejecución.
llenado de botadero de ripio
2. Ser rigurosos en la evaluación de los
2. Se hubiesen conocido informes emitidos trabajos que se realizan.
por geomecánicos los que se realizan
cada dos meses. 3. La importancia de implementar a la
3. Si existiese una bajada comunicacional brevedad tecnologías que nos ayudan en
efectiva en la organización. el comportamiento de botaderos de ripios
4. La empresa colaboradora hubiese
realizado la operación con la información
necesaria para ejecutar un trabajo libre
de incidentes.
5. La empresa Pedro y Nelson Prado Páez
Ltda. hubiese aplicado los controles
necesarios para la operación de descarga
de ripio.

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89
Ejemplos
Bolón rueda por talud y queda posicionada en
circuito de estéril, Norte 1

12.02.2013
Antecedentes Generales

Tipo de Incidente : Bolón rueda por talud y queda posicionada en circuito de estéril Norte 1
Consecuencia Potencial : Nivel 1
Fecha : 12-02-2013
Hora : 12:30
Lugar : Circuito de estabilizado, talud inferior botadero estéril Norte 1

Integrantes Comisión Investigadora

1. Claudio Valencia P Jefe Operaciones Mina Rajo


2. Jaime Pinto C Ing. Prevención de Riesgos (s)
3. Miguel Paz A Integrante Comité Paritario (Adm.)
4. Fernando Pizarro Encargado de turno Campamento Antiguo, Mina Rajo

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92
Descripción del evento

Al momento en que camión de extracción CAT-785 (N° interno 59) realizó


descarga de material en botadero de estéril Norte 1; bolón rueda por el talud
del botadero quedando detenido en el circuito inferior de estabilizado.

Este evento no registró daños a personas ni a equipos.

Acciones Inmediata:

1. Se segrega el área afectada en el circuito de estabilizado.


2. Se bloquea la descarga del botadero en el lado Oeste.
3. Se realiza levantamiento fotográfico.
4. Se realizan maniobras para el retiro del bolón.
5. Se levanta cordón de seguridad.
6. Revisión de todos los cordones de botaderos y stock de Campamento Antiguo (2 hallazgos)
7. Difusión y retroalimentación a personal involucrado.

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93
Línea de Tiempo del Incidente

01 02 03 04 05

25 enero a 12 febrero 12 Febrero 2013 12 Febrero 2013 12 Febrero 2013


25 Enero 2013 Se avanza el botadero 06:00 08:00 12:20 aprox.
Se retoma avance hasta límite del circuito de Comienza turno Se retira del frente CAEX N°59 es
de botadero Norte estabilizado sin conocer de transporte de de carguío camión cargado en banco
1 desde fase 6 limite y secuencia de estéril a botadero N°56 por falta de 2710 fase 6
Campamento llenado Norte 1. material, Campamento Antiguo y
Antiguo
Camiones CAEX continuando sólo el se dirige a sector de
785 CAEX N°59 vaciado Botadero
(N°59 y N°56) Norte 1.

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94
Línea de Tiempo del Incidente

06

12 Febrero 2013
12:30 aprox.
CAEX N°59 descarga
en Botadero Norte 1,
momento en el cual,
bolón rueda por el
talud del botadero
quedando detenido en
el circuito del
estabilizado.

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95
Hechos relevantes (5 por qué…)

02 06

25 enero a 12 febrero 12 Febrero 2013


Se avanza el botadero hasta límite del 12:30 aprox.
circuito de estabilizado sin conocer CAEX N°59 descarga en
limite y secuencia de llenado Botadero Norte 1,
momento en el cual, bolón
rueda por el talud del
botadero quedando
detenido en el circuito del
estabilizado.
Jefe de turno usa su criterio Por acuerdo entre ingeniería y
operaciones en reunión de
coordinación sin conocer lo siguiente:
a) Planos
No se tiene claro el diseño del b) Levantamiento topográfico El talud del botadero
botadero ni sus límites c)Secuencia de llenado Material de estéril
sobrepasó cordón de
seguridad dejándolo bajo
estándar
Por falta de protocolo
de entrega de información ( planos,
secuencia de llenado, levantamiento
topográfico) entre ingeniería y Falta de inspección al
operaciones sector por parte de la
supervisión

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96
Imágenes

Cordón sobrepasado
por material estéril

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97
Planos

Limite
autorizado

Incidente

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98
Análisis Causal

FACTORES CONDICIONES DE LA ACCIONES INDIVIDUALES DEFENSAS INEXISTENTES


ORGANIZACIONALES INCIDENTE
TAREA O DEL ENTORNO O DEL EQUIPO O FALLIDAS

Falta de Planificación Se desarrollo


Planos de diseño,
Ingeniería) y control botaderos sin planos
secuencia de
(Operaciones) en que detallen sus
llenado y límites de
desarrollo de delimitaciones
botaderos
botaderos de estéril

CAEX N°59
El talud del botadero descarga en
Material de estéril Botadero
sobrepasó cordón de Norte 1,
seguridad dejándolo momento en
bajo estándar el cual, bolón
No existe protocolo rueda por el
de entrega de Chequeo de talud del
información ( planos, botaderos botadero
levantamiento quedando
topográfico, detenido en
secuencia de el circuito del
Se rellenó botadero
llenado, otros) entre estabilizado.
con circuito de tránsito
Ingenierita y
de equipos a los pies
Operaciones
del talud sin cordón de
seguridad

Chequeo de
circuitos
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99
Medidas Correctivas / Preventivas
Jerarquía de Persona Responsable /
Acción Fecha límite
Controles Cargo

Realizar protocolo de solicitud y


entrega de información (planos Superintendente Mina Rajo
oficiales, control topográfico de y Superintendente de
Rediseñar Marzo 2013
diseño y secuencias de llenado de Planificación minero
botaderos) entre Suptcia. Mina metalúrgica
Rajo e Ingeniería (GRMD)

Elaborar cartilla de control de Jefe Minas Rajo


botaderos, circuitos, señalización Rediseñar Jefe Operaciones Marzo 2013
transito, cordones de seguridad CA y Damiana

Difusión del evento a todo el Jefe Operaciones


personal responsable de Administrar CA y Damiana Marzo 2013
botaderos y circuitos de rajo.

Se debe marcar la pata del diseño Superintendente Mina


de botadero y de acuerdo a esta Rediseñar Rajo, Superintendente
generar un área de seguridad de Planificación minero Marzo 2013
mediante un pretil. metalúrgica.

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100
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101
Metodología
Investigación Incidente
E+VITA
Dr. © Osvaldo Villar Sánchez
Ingeniero Experto
Jefe Departamento Excelencia Operacional
Gerencia de Sustentabilidad Seguridad y Salud Ocupacional

2014

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