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Investigación Incidente
E+VITA
Dr. © Osvaldo Villar Sánchez
Ingeniero Experto
Jefe Departamento Excelencia Operacional
Gerencia de Sustentabilidad Seguridad y Salud Ocupacional
2014
Significado de
E :Estudiar
V :Verificar
I :Incidentes
T :Transversalizar
A : Aprendizaje
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© 2012
2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved.
Reserved.
2
Directriz Sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo
Gerencia SSO Versión Marzo 2013
3
Introducción
Directriz Sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo
Para cumplir con estos desafíos Codelco cuenta con Estándares y Guías Técnicas
únicos y obligatorias para la Corporación, en materia de seguridad, denominados
Estándares de Control de Fatalidades y de salud denominados Estándares de Salud
en el Trabajo.
INVESTIGACIÓN
Objetivo de la Investigación
El objetivo de la investigación de accidentes es determinar las causas del accidente
para adoptar las medidas necesarias, suficientes y oportunas para evitar su
repetición.
Establecer las orientaciones y normas generales, los procedimientos y estándares
corporativos para la investigación de accidentes del trabajo, accidentes fatales y
graves e incidentes de alto potencial ocurridos a trabajadores de Codelco y de
empresas contratistas que realicen obras o servicios para la Corporación y responder
eficientemente a la normativa legal vigente.
Para el caso de los accidentes Fatales y Graves o Incidentes de Alto Potencial (sin
daño a personas), se debe aplicar de manera integra la Directriz e investigas de
acuerdo a la metodología definida.
Directriz Sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo
Estándares de Estándares
Control de Salud en el
Fatalidades Trabajo
Entorno de Trabajo
Liderazgo para
una Sólida Seguridad
Cultura Conductual
Preventiva
Cambio Cultural
Aprendizaje
Aprendizaje
10
Aprendizaje
Cuáles fueron los desafíos de DSAL para el 2013
Cumplir con el 90% de la Directriz sobre Accidentes e Incidentes en el Trabajo.
11
Objetivo
12
Alcance
Esta metodología debe ser usada para todos los eventos de alto potencial, y
accidentes graves y/o fatales para todas las divisiones y actividades
controladas por CODELCO.
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PELIGRO RIESGO
(OHSAS 18.001-2007)
A las personas
Cuasi Daño a la Falla
• Trayecto
• STP
Incidente Propiedad Operacional Ambiental
• CTP
• Fatal
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Gestión en Seguridad DSAL Periodo 1970 - 2012
80
70
60
Cambio
50 Tecnológico
40
Control de
Pérdidas
30 Proceso de • Prosal
Mejoramiento Conductas • NDS N°14
• Primera Vez IF < 1 digito 8,97 (96-97) • SIRIO • Manifiesto X la Vida
20 • Primera vez 1.000.000 HP (30-12-99) • HPT • Reglas X por la Vida
• Primera vez 2.000.000 HP (16-04-02) • Certificaciones • Mantención SG
• ISO 9.001 • RESSO
• ISO 14.001 • Carta Valores
10
• OHSAS 18.001 • PESSO
0
70-75 76-81 82-87 88-93 94-99 00-05 06-11 12-++ Acumulado
Ind. Frec. 74,52 41,34 28,36 16,49 8,48 2,35 2,52 1,17 29,74
Fatal 15 14 11 7 7 7 6 0 67
CTP 6.187 3.509 1.858 2.101 511 242 155 8 14.571
STP 1.736 1.106 704 616 1.229 480 775 98 6.744
H.P 80.020.800 84.873.552 65.505.315 67.265.073 60.236.623 64.934.420 63.787.803 6.836.239 493.459.825
17
Contexto y propósito
Contexto:
Propósito:
Proveer un proceso para identificar lo que condujo el evento a fin de que las
acciones correctivas y preventivas puedan ser implementadas para Prevenir la
Recurrencia de un Incidente.
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¿Por qué se investigan los Incidentes?
19
Proceso de Investigación de Incidentes
El error humano
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21
¿Por qué ocurren los Incidentes?
PELIGRO
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Gestión de Riesgos : 2 pilares
Controles
PROACTIVO Adecuados
Tarea Exitosa
1. Gestión Preventiva
2. Evitar la Ocurrencia
3. Desarrollo de Controles
(Controles efectivos = tarea Exitosa)
INVESTIGACIÓN REACTIVO
1. Evitar la Recurrencia
2. Revisión de Controles
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Proceso de Investigación de Incidentes
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1.- Acciones Inmediatas
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Comisión Investigadora
emitir una nota interna con copia al GSSSO Corporativo, con la nómina de los
la siguiente manera:
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1.- Conformación de Comisión Investigadora
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1.- Conformación de Comisión Investigadora
30
2.- Planificación de la Investigación
31
2.- Planificación de la Investigación
32
2.- Planificación de la Investigación
33
2.- Planificación de la Investigación
Carta Gantt de actividades
Actividades 1 2 3 4 5 6 7
Ocurrencia del Incidente
Constitución Comisión
Emisión Nota Interna (GMIN a GSSO (I) )
Entrevistas
Constitución Comisión Corporativa
Emisión Nota Interna GG a GSSO Codelco
Proceso de Investigación y análisis de información
Conclusiones y presentación de comisión a GSSO Codelco
Presentación de comisión a Gerente General
Entrega de Informe final a Gerente General
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2.- Planificación de la Investigación
35
2.- Planificación de la Investigación
36
2.- Planificación de la Investigación
37
2.- Planificación de la Investigación
para Nivel 1
38
Criterios
NIVEL 1
Hallazgo con el Potencial de producir un accidente GRAVE o
FATAL, se debe priorizar el CIERRE DEFINITIVO .
NIVEL 2
Hallazgo con el Potencial de producir un accidente
INCAPACITANTE (CTP), pero sin consecuencias graves o fatales
NIVEL 3
Hallazgo con el Potencial de producir un accidente NO
INCAPACITANTE (STP).
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Hallazgo que aún siendo gestionado, presenta elementos que
aplicados de forma diferente mejoran los resultados del mismo.
ASPECTOS POSITIVOS
Hallazgo que representa una oportunidad de MEJOR
PRÁCTICA para la Corporación
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2.- Recordemos
40
3.- Recopilación de Datos
41
3.- Recopilación de Datos
42
3.- Recopilación de Datos
43
3.- Recopilación de Datos
44
3.- Recopilación de Datos
45
4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?
46
Descripción del evento
Acciones Tomadas:
47
Descripción del evento
48
4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?
49
4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?
01 02 03 04 05
50
4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?
06 07 08 09 10
51
4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?
52
4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?
45 Mts aprox
Ancho berma de 3
30 mts de altura a 5 Mts aprox
aprox.
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4.- Organización de Datos: Diagrama de Sucesos y 5 Por qué?
01
No se protege la
línea al tapar y
cargar
Desconocimiento de
ubicación Línea HDPE
por parte de empresa que
opera en el sector (Pedro
y Nelson Prado Páez
Ltda.
Falta de
comunicación entre
empresas que
interactúan en el
sector
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24-11-2012 13 24-11-2012 24-11-2012
09:42 09:43 aprox. 10:00 aprox.
Se produce quiebre del botadero Operador Salió por sus Se cierra Botadero
desplazándose el camión 340 aprox. propios medios. n° 17
12 mts desde el piso del botadero Se da aviso a la
supervisión Codelco y
Pedro y Nelson Prado
Páez Ltda.
Falta de estabilidad
del botadero
Proceso de encarpetado
Falla de comunicaciones impide comenzar el
Operacionales banqueo desde niveles
Desconocimiento de inferiores
ubicación Línea
HDPE
55
5.- Análisis Causal
56
5.- Análisis Causal
57
5.- Análisis Causal
58
5.- Análisis Causal
59
5.- Análisis Causal
60
5.- Análisis Causal
61
5.- Análisis Causal
62
5.- Análisis Causal (Resumen)
63
5.- Análisis Causal (Resumen)
64
5.- Análisis Causal
5.1 Las Defensas Ausentes o Fallidas son aquellas medidas diseñadas
para prevenir o minimizar las consecuencias de errores o violaciones
que producen un incidente.
65
Análisis Causal
Fiel cumplimiento al
protocolo de
comunicación en la
entrega de las
recomendaciones
geomecánicas
Monitoreo instrumental de
parámetros de estabilidad
para botaderos de ripios
66
5.- Análisis Causal
5.2 Acciones Individuales / Equipo
67
Análisis Causal
Fiel cumplimiento al
Las recomendaciones protocolo de
geomecánicas no se comunicación en la
entregaron a personal entrega de las
ejecutor de la tarea recomendaciones
geomecánicas
Monitoreo instrumental de
No se ejecuta plan de
parámetros de estabilidad
instrumentación para
para botaderos de ripios
control de botadero de
ripio.
68
5.- Análisis Causal
5.3 Condiciones de la Tarea / Entorno
69
Análisis Causal
Fiel cumplimiento al
Las recomendaciones protocolo de
geomecánicas no se comunicación en la
entregaron a personal entrega de las
Berma con ancho insuficiente 5 ejecutor de la tarea recomendaciones
mts. lo que genera un talud de 45 geomecánicas
mts. aprox
Monitoreo instrumental de
No se ejecuta plan de
Desconocimiento de humedad parámetros de estabilidad
instrumentación para
(%) real del botadero de ripio. para botaderos de ripios
control de botadero de
ripio.
70
5.- Análisis Causal
71
5.- Análisis Causal
72
5.- Análisis Causal
73
5.- Análisis Causal
5.4 Factor Organizacional
74
Análisis Causal
Fiel cumplimiento al
Las recomendaciones protocolo de
geomecánicas no se comunicación en la
Control deficiente por entregaron a personal entrega de las
parte de Codelco respecto Berma con ancho insuficiente 5 ejecutor de la tarea recomendaciones
a las condiciones de mts. lo que genera un talud de 45 geomecánicas
descarga del tercero mts. aprox
Monitoreo instrumental de
Falta de Instrumentación No se ejecuta plan de
Desconocimiento de humedad parámetros de estabilidad
para el monitoreo de la instrumentación para
(%) real del botadero de ripio. para botaderos de ripios
estabilidad de botaderos control de botadero de
ripio.
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6.- Acciones preventivas y correctivas
76
6.- Acciones preventivas y correctivas
77
6.- Acciones preventivas y correctivas
78
6.- Acciones preventivas y correctivas
Eliminar completamente
el peligro
Reemplazar el materia,
equipos o proceso por
uno de riesgo inferior
Equipos o procesos de
trabajo
Implementar controles
del tipo entrenamiento,
procedimiento
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6.- Acciones preventivas y correctivas
80
6.- Acciones preventivas y correctivas
Persona Responsable /
Acción Jerarquia de Controles Fecha Límite
Cargo
81
6.- Acciones preventivas y correctivas
Persona Responsable /
Acción Jerarquia de Controles Fecha Límite
Cargo
82
7.- Reporte de Hallazgos
83
7.- Reporte de Hallazgos
84
7.- Reporte de Hallazgos
85
7.- Reporte de Hallazgos
86
7.- Reporte de Hallazgos
87
7.- Reporte de Hallazgos
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Conclusiones y Aprendizaje
Conclusiones Aprendizajes
El evento se hubiera evitado si: 1. La importancia que tiene la bajada de
información desde la planificación a la
1. Se hubiese conocido la secuencia de ejecución.
llenado de botadero de ripio
2. Ser rigurosos en la evaluación de los
2. Se hubiesen conocido informes emitidos trabajos que se realizan.
por geomecánicos los que se realizan
cada dos meses. 3. La importancia de implementar a la
3. Si existiese una bajada comunicacional brevedad tecnologías que nos ayudan en
efectiva en la organización. el comportamiento de botaderos de ripios
4. La empresa colaboradora hubiese
realizado la operación con la información
necesaria para ejecutar un trabajo libre
de incidentes.
5. La empresa Pedro y Nelson Prado Páez
Ltda. hubiese aplicado los controles
necesarios para la operación de descarga
de ripio.
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Ejemplos
Bolón rueda por talud y queda posicionada en
circuito de estéril, Norte 1
12.02.2013
Antecedentes Generales
Tipo de Incidente : Bolón rueda por talud y queda posicionada en circuito de estéril Norte 1
Consecuencia Potencial : Nivel 1
Fecha : 12-02-2013
Hora : 12:30
Lugar : Circuito de estabilizado, talud inferior botadero estéril Norte 1
92
Descripción del evento
Acciones Inmediata:
93
Línea de Tiempo del Incidente
01 02 03 04 05
94
Línea de Tiempo del Incidente
06
12 Febrero 2013
12:30 aprox.
CAEX N°59 descarga
en Botadero Norte 1,
momento en el cual,
bolón rueda por el
talud del botadero
quedando detenido en
el circuito del
estabilizado.
95
Hechos relevantes (5 por qué…)
02 06
96
Imágenes
Cordón sobrepasado
por material estéril
97
Planos
Limite
autorizado
Incidente
98
Análisis Causal
CAEX N°59
El talud del botadero descarga en
Material de estéril Botadero
sobrepasó cordón de Norte 1,
seguridad dejándolo momento en
bajo estándar el cual, bolón
No existe protocolo rueda por el
de entrega de Chequeo de talud del
información ( planos, botaderos botadero
levantamiento quedando
topográfico, detenido en
secuencia de el circuito del
Se rellenó botadero
llenado, otros) entre estabilizado.
con circuito de tránsito
Ingenierita y
de equipos a los pies
Operaciones
del talud sin cordón de
seguridad
Chequeo de
circuitos
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Medidas Correctivas / Preventivas
Jerarquía de Persona Responsable /
Acción Fecha límite
Controles Cargo
100
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© 2012
2010 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved.
Reserved.
101
Metodología
Investigación Incidente
E+VITA
Dr. © Osvaldo Villar Sánchez
Ingeniero Experto
Jefe Departamento Excelencia Operacional
Gerencia de Sustentabilidad Seguridad y Salud Ocupacional
2014