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Segura
Dr. Pedro Proaño
R3 Cirugía General
Universidad Central del Ecuador
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
McAneny, David
HISTORIA
Karl Lagenbuch 1882 primera colecistectomía convencional.
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313
En nuestro país, en la ciudad de Quito por el mes de
marzo de 1991, el doctor Gastón Guerra Plaza, cirujano
ecuatoriano residente en Kansas-EEUU, realiza la primera
colecistectomía laparoscópica demostrativa en la clínica
Internacional de esa ciudad.
Colecistectomía laparoscópica 10 años de experiencia en el hospital “Naval Guayaquil·, Rev. “Medicina” Vol. 13 Nº 4. Año 2007
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
Relativas
Peritonitis gralizada avanzada
Antecedentes de cx abdominal o
Distensión abdominal masiva pelviana
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
TROMBOPROFILAXIS
Secundario a la estasis generada por el aumento de presión
intraabdominal
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Solo en casos de complicación aguda de litiasis
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
PROCEDIMIENTO
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
EQUIPO PARA CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
Sistema óptico
Insuflador y su fuente de CO2
Electro bisturí
Sistema de aspiración e irrigación
SISTEMA OPTICO
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FUENTE DE LUZ FRIA
Conectada a la
unidad de video
Ultima en activarse
y primera en
apagarse
Permite la
iluminación del
campo quirúrgico
dentro del cuerpo
LAPAROSCOPIO
Iluminar la cavidad y
recoger las imágenes,
transmitiéndolas a la
cámara de video.
El método de limpieza
aconsejable consiste en
extraer la óptica
aseándola con una gasa
húmeda o clorexidina
Laparoscopio
Metálicos
Tamaño: de 2, 3.5, 5, 7 y 10 mm de
diámetro
Cavidad abdominal: 10 mm
PARTES
dispositivo de
video sensor acoplamiento para el
cabezal de la óptica.
INSUFLADOR
permite la creación del neumoperitoneo
al inyectar un gas (actualmente CO2) en
la cavidad abdominal.
Dióxido de carbono
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I I
Baker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España
VENTAJAS CO2
Gas más inocuo
Bajo costo
Fácil manejo.
Altamente difusible
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I I
Baker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España
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VENTAJAS CO2
No favorece la combustión.
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I I
Baker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España
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DESVENTAJAS CO2
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I I
Baker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España
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Fisiopatología del Neumoperitoneo
Primeros efectos
Ligera elevacion de Tensión arterial 12-14 mmHg.
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I I
Baker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España
Fisiopatología del Neumoperitoneo
Isquemia esplácnica.
Se
observan mas los cambios cuando el paciente se en
encuentra en Fowler.
Posición
trendelemburg agrava la perfusión ventilación
al aumentar la presión intraabdominal.
Aparato Urinario
Disminuyen el filtrado glomerular y perfusión renal.
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Cuando no existe cirugía previa
Técnica Cerrada Técnica Abierta
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Decúbito dorsal
Vejiga vacía
Sitio ideal para puncionar con al aguja de Veress es la zona
peri umbilical, pero también se utiliza el cuadrante superior
izquierdo (Palmer)
Conveniente infiltrar 2 ml de anestésico local con epinefrina.
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Existen
5 procedimientos para corrobar que se encuentra en
cavidad.
1.- Se realiza movimientos laterales de la aguja; cuando se halla
en cavidad abdominal no deberá moverse mas de 45°; en
cambio, si no la penetro se podrá lateralizar y hasta acostar por
completo, sobre la piel de abdomen, (haciendo ángulo agudo).
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c) Técnica de Hassan
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“Técnica abierta”
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d) Técnica de Kurt Semm
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Insuflación
PIA: 3-5 mmHg
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Complicaciones
Colecistectomía y Laparoscopia Diagnostica
En orden de frecuencia:
Iliacas
Vena cava
Porta
Aorta
Intestino delgado:
Se lesiona mas que el colon.
Falla en el diagnostico inmediato
Resolución abierta o por laparoscopia.
Mortalidad 00.6 al 0.14%
Embolia gaseosa
Poco frecuente 0.06%, pero letal.
Se puede producir por 3 mecanismos:
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3 mecanismos.
Punción directa de un vaso al insuflar con la aguja de
Veress.
Enfisema subcutáneo.
Ocasionado por la difusión del gas en los tejidos
extraperitoneales.
Neumotorax en el transoperatorio:
Cirugía de Hiato
Tratamiento consiste en usa presión positiva al final de la
espiración para expandir el pulmón y eliminar CO2
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Nausea y vomito:
Similares en origen a de la cirugía abierta
Tratamiento: Antiemético, Hidratación y analgésicos
no opiáceos.
Recomendaciones de FDA
El laparoscopista:
Hipercapnia
Acidosis
Embolia Gaseosa
Enfisema Subcutáneo
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TROCARES
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Descripción
Deshechables y reutilizables
Componentes en común:
Camisa o cánula.
Punta o punzón
Sistema de Llenado
Llave de insuflación
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Trócares reutilizables de varios tamaños
Trócares desechables de varias marcas
INSTRUMENTAL
Partes de una pinza endoscópica
El Mango
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Portaclips y aplicadores de grapas
“Endoclips”
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Disectores: el disector Maryland se caracteriza
por la curva y fineza de sus asas; también está
el de Mixter con ángulo recto y el de Kittner.
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Irrigacion y aspiracion: diámetros van de 3-
10mm y sus longitudes de 30-45mm.
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VENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA
No herida dolorosa y grande
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VENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA
El instrumental de disección es pequeño y delicado
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DESVENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA
Generales y Organizativas
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FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS
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FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS
Extracción de órgano
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
La colecistectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos abdominales realizados
con mayor frecuencia , y en los países desarrollados muchas se realizan por vía
laparoscópica.
Este procedimiento produce menos dolor postoperatorio , una mejor estética , menor
estancia hospitalaria y la discapacidad en el trabajo de la colecistectomía abierta.
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
El denominador común en la ocurrencia de BDL es un fracaso para identificar
claramente la anatomía del triángulo de Calot.
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Los pasos para prevenir BDI fueron descritos en los primeros años de la LC, y
en 1995 Strassberg describen el término " visión crítica de la seguridad " como
el paso más importante en la evitación de la BDI durante el procedimiento.
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Las técnicas quirúrgicas
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Las técnicas quirúrgicas
Las diferentes técnicas utilizadas para llevar a cabo una colecistectomía son :
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Las técnicas quirúrgicas
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
TÉCNICA FRANCESA
COLOCACIÓN DE LOS TROCARES
1er trocar: generalmente supraumbilical (destinado a la óptica)
Trayecto oblicuo
Con sujeción de mano diestra y segunda mano en la periferia de la
incisión.
Con válvula abierta
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
Colocación de los demás trocares
Bajo control visual
Localización por digitopresion
Transiluminacion de la pared
Punción oblicua
Introducción de camisa y mandril
2 puertos de 5mm y uno de 10mm
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
TÉCNICA AMERICANA
NEUMOPERITONEO
12-14 mmHg
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
EXPOSICIÓN DE LA VESICULA BILIAR Y
LIBERACIÓN DE ADHERENCIAS
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
ABORDAJE Y DISECCIÓN DEL
PEDICULO CISTICO
Maniobra de bandera
Identificación de la unión de
cístico y vesícula biliar
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Aunque poco frecuente, esta es una técnica útil , cuando sea necesario
, lo que requiere una cuidadosa colección de piedras y residuos de la
vesícula biliar para evitar cualquier contenido vertido significativo .
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
DISECCIÓN DEL LECHO VESICULAR
Retrograda
Tracción y coagulación de
los tractos fibrosos
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
.
RIEGO Y CONTROL DE LA HEMOSTASIA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Cuando las piedras son más grandes, hay una opción para aplastar las
piedras desde el exterior con fórceps bajo visión laparoscópica una vez
que se extrae el cuello de la vesícula biliar.
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
EXTRACCIÓN DE LA VESICULA
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Medicación analgésica.
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COMPLICACIONES
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COMPLICACIONES
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COMPLICACIONES
Hemorragia
Lesión biliar
Fuga biliar
Litos residuales
Pancreatitis
Infección de sitio quirúrgico
Hernia incisional
Embolismo por CO2
Reflejo vaso vagal
Arritmias
Acidosis hipercarbica
Relacionadas a la colocación de trocares
Sangrado y hematoma
Lesión visceral
Lesión vascular
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA ABIERTA
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA ABIERTA
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA ABIERTA
CONVERSIÓN PARA ABRIR PUEDE OCURRIR DEBIDO A :
• Sangrado
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COLECISTECTOMIA ABIERTA
FACTORES PREDICTORES DE CONVERSIÓN A LC
○ Sexo masculino
○ Peso superior a 65 kg
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA ABIERTA
FACTORES PREDICTORES DE CONVERSIÓN A LC
○ Pacientes diabéticos
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COLECISTECTOMIA ABIERTA
COLECISTECTOMIA ABIERTA PUEDE SER LA PRIMERA OPCIÓN PARA UN
DETERMINADO SUBCONJUNTO DE PACIENTES :
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COLECISTECTOMIA ABIERTA
COLECISTECTOMIA ABIERTA
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COLECISTECTOMIA
COLECISTOSTOMIA
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA
COLECISTOSTOMIA