Enfermedad Tromboembolica TVP-TEP

Enfermedad Tromboembólica
Interno Francisco Gonzalez N.

Dr. Amador, Dr. Beleño, Dr. Cadavid
Internado Medicina Interna
Octubre 2018
Hoja de Ruta
• Enfermedad • TEP
Tromboembólica • Definición
• Epidemiologia • Epidemiologia
• Fisiopatología • Fisiopatología
• TVP • Clínica
• Definición • Diagnostico
• Epidemiologia • Tratamiento
• Anatomía
• Clínica
• Diagnostico
• Tratamiento
Enfermedad
tromboembólica
• Engloba TVP y TEP

• Triada de Virchow
• Hipercoagulabilidad
• Estasis o turbulencia Venoso
• Injuria endotelial
Wolberg A. May 7, 2015. Venous thrombosis. Nature Reviews, Disease Primers. Volume 1
Epidemiologia
1era causa de perdidas de años ajustado por

discapacidad
3era causa de muerte origen CV, después de

SCA y ACV
Mortalidad de 500.000 tanto en EEUU como

UE
Se observa en > 55 años
Di Nisio M. June 30, 2016. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Lancet, Seminar.
Fisiopatología
Factores de Riesgo
Di Nisio M. June 30, 2016. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Lancet, Seminar.
Trombosis venosa profunda
Formación de trombo en territorio venoso profundo, en MMII, pelvis
y raro en MMSS
Mazzolai L. January 2017. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of
aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. ESC current opinion.
Mouyis M. February 22, 2018. Deep vein thrombosis. BMJ, Practice
Epidemiologia
Incidencia en Europa de 70-140 casos/100.000 personas-año
Mortalidad 2-5%
Mas común en MMII, bajo la rodilla 50%
En primer episodio 25-50% no se identifica factor de riesgo
Mazzolai L. January 2017. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of
aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. ESC current opinion.
Anatomía
Sistema venoso profundo
Kearon C. September 2018. Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity. UpToDate
Presentación
• Distal (bajo rodilla)
• V. tibial anterior y posterior
• V. peronea
• Proximal
• V. Poplítea
• V. femoral
• V. Iliaca
• Flegmasia dolens: Trombosis mayoría venas de drenaje,
causa dolor y edema
• Flegmasia alba dolens: vasoconstricción arteriolar
cutánea con reducción del flujo capilar
• Flegmasia cerúlea dolens: isquemia tisular
Stachowiak A. 2017. Compendio Medicina basada en la evidencia 2017/2018. Empendium

• Asintomático u inespecíficos
• Generalmente unilaterales
• Dolor en pantorrilla al caminar o
reposo
• Edema de pantorrilla o
extremidad
• Sensibilidad o dolor a la
palpación
• Cambios de coloración
• Aumento de temperatura
• Aumento red venosa superficial
• Parestesias
• Fiebre
Clínica • Signo de Homans

Diagnostico
• Score de Wells (probabilidad pre-test)

• Dímero D
• Eco Doppler
• Otros: Hemograma, F. renal, P. Coagulación,
Grupo ABO Rh
Mazzolai L. January 2017. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document
from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation
and right ventricular function. ESC current opinion.
Score Wells
• Probabilidad baja: 3%
• Probabilidad intermedia:
17%
• Probabilidad alta: 50-75%
Dímero D
• Producto de degradación
de la fibrina
• S>95%, E baja, VPN: 98%
• Valores de corte: 500
ng/ml, >50 años: 10 ng/ml
x edad
• Se utiliza en Wells baja
probabilidad, si es negativo
se descarta TVP
Kearon C. September 2018. Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected
deep vein thrombosis of the lower extremity. UpToDate
Eco Doppler de compresión
• Proximal: S y E >95%
• Distal: S 63,5%, E >95%
• Realizar en
• Probabilidad moderada, alta
• Probabilidad baja con DD +
• Criterios diagnósticos
• Sección venosa no compresible
• Visión directa del trombo
• Alteración del Doppler
Algoritmo
diagnostico
Tritschler T. October 16, 2018. Venous Thromboembolism Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA, Volume 320, Number 15
Diagnostico
diferencial
• Desgarro muscular
• Celulitis
• Tromboflebitis superficial
• Insuficiencia venosa
• Linfedema
• Quiste de Baker
• ICC

Tratamiento
• Medidas generales
• Hospitalización?
• HDN estable, signos vitales normales
• Ausencia signos clínicos de gravedad (dolor, edema)
• Bajo riesgo de sangrado
• Crea < 1,7 mg/dl o TFG > 60 ml/min
• Control periódico
• Movilización precoz. Solo 1er día reposo con extremidad elevada
• Medias de compresión

Anticoagulación
• Es la base del tratamiento, se debe utilizar en

TVP confirmada, o alta sospecha clínica,
mientras se realizan pruebas complementarias
para confirmar
• Tipos
• Heparinas
• Fondaparinux
• AVK
• NACOS
• 3 fases
• Inicial (5 - 21días)
• Heparinas (HBPM o HNF)
• ACO
• Tratamiento prolongado (3-6 meses)
• ACO
• Tratamiento extendido (> 3-6 meses)
Fase Inicial
• Heparinas (mínimo 5 días)
• HBPM (Clexane®) 1 mg/kg cada 12 horas VSC
• HNF: en TFG < 30 ml/min, IMC > 40 kg/m2, < 50 kg
• 80 U/kg (5000 U) bolo EV, luego BIC 18 U/kg/hora EV, titular después de 6
horas con TTPa 1,5-2,5 valor de referencia (60-90 seg)
• 80 U/kg (5000U) bolo EV, luego 250 U/kg/hora VSC, 6 horas después
titular
• ACO: iniciar con heparinas, 3er día INR (2-3), si INR > 2 por 2 días,
suspender Heparina
• Warfarina 10 mg
• Acenocumarol (Neo-Sintrom®) 6 mg
Tratamiento
prolongado
• Continuar con ACOs

• 3 meses en pacientes con
factores de riesgo
reversibles
• 6 meses en pacientes con
TVP idiopática o FR
intermedios
• Indefinido en pacientes con
Cáncer activo, trombofilias,
Sd. Antifosfolipido
Complicaciones
• Tempranas y mediano plazo

• Extensión de TVP,
• TEP 6-32%
• Recurrencia TVP
• Largo plazo
• Síndrome post trombótico 25-38%
(complicación mas frecuente)
Mazzolai L. January 2017. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral
circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. ESC current opinion.
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Oclusión o estenosis de la arteria pulmonar o de alguna de
sus ramas por material embólico
Trombos (TVP), liquido amniótico, aire, grasa, neoplásico, cuerpos extraños
Konstantinides S. August 29, 2014. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. ESC guidelines
Epidemiologia
Incidencia
62 casos cada 100000 hab/año
Hombre : Mujer
56 vs 48 casos cada 100.000 respectivamente
Mortalidad
EE.UU 100.000 al año
Europa 300.000 al año
Fisiopatología
Alteraciones hemodinámicas
• Oclusión de 30-50% de A. Pulmonar

(incrementa presión)
• Vasoconstricción ( resistencia pulmonar)
• Aumenta post carga VD ( FC )
• Dilatación VD
• Aumento demanda de O2 VD
• Isquemia VD
• Desincronización ventricular
• Disminución precarga VI
• Desplazamiento tabique interventricular
Huisman M. May 17, 2018. Pulmonary embolism. Nature Reviews, Disease Primers. Volume 4
Alteración V/Q
Obstrucción mecánica
Inflamación produce disfunción surfactante y atelectasia
Hipoxemia
Infarto Pulmonar
10% de los pacientes

Trombos se ubican distal a vasos segmentarios y/o subsegmentarios
Clasificación de TEP
Agudo
Síntomas posterior a obstrucción de A. Pulmonar
Subagudo
Síntomas se presentan días o meses posterior a evento
primario
Crónico
Síntomas se desarrollan lentamente o crean HTP
Sospechar en:
Clínica
Disnea de aparición súbita o empeoramiento
de la basal
Presentación
TEP masivo
Inestabilidad hemodinámica
TEP submasivo
Hemodinámicamente estable, pero con
signos de disfunción VD
TEP bajo riesgo: sin evidencia de lesión VD

Agnelli G. July 15, 2010. Acute Pulmonary Embolism, NEJM
Signos
Taquicardia 24%
Taquipnea 54%
Crépitos 18%
Fiebre 3 %
Ingurgitación Yugular 14%
Soplo insuficiencia tricúspidea 15%
Hipotensión
Shock
Síntomas de TVP en 33%
Diagnóstico
Score Wells
Score Ginebra
Dímero D
Angio TAC
Cintigrama V/Q
Complementarios
Konstantinides S. August 29, 2014. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism. ESC guidelines
Score Wells
Score Ginebra
PERC
Utilizar solo en bajo riesgo de EP según
valoración pre-test
Freund Y. February 13, 2018. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients. JAMA. Volume
319, Number 6
Penaloza A. December 2017. Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule in European patients with low implicit clinical probability (PERCEPIC): a multicentre, prospective,
observational study. The Lancet Articles
Dímero D
Dímero D < 500 ug/ml

descarta TEP en:
Baja probabilidad
Mediana probabilidad
Taylor B. September 2018. Overview of acute pulmonary embolism. UpToDate

AngioTAC S83%, E96%
AngioTAC +. VPP 92-96%

Trombos en bronquios segmentarios o
proximales
AngioTAC -
Score de Wells baja o mediana
probabilidad, VPN 96%
S. Wells alta probabilidad, VPN 60%
Algoritmo diagnostico TEP no masivo
Algoritmo diagnostico TEP masivo
Cintigrama V/Q
Alta sensibilidad, baja especificidad

Alta probabilidad: 2 o mas segmentos
con alteración de perfusión, no en
ventilación
Resultado normal excluye TEP
Laboratorio
Hemograma, VHS, LDH, AST, Creatinina
GSA
• Normales 18%
• Hipoxemia 74%
• Gradiente A-a 62-86%
• Alcalosis respiratoria 41%
• Hipercapnia, ac. Respiratoria, ac.
Láctica asociado a TEP masivo
BNP y Troponinas
Útiles para establecer pronostico
Radiografía de Tórax
No es especifica, buscar dg. diferencial

Rx normal en 12-22%
Atelectasias 18-69%
Derrame pleural 47%
Cardiomegalia 50%
Joroba de Hampton
Signo de Westermark
Taylor B. September 2018. Overview of acute pulmonary embolism. UpToDate

Electrocardiograma
Alteraciones no especificas,
valor diagnostico limitado
Arritmias auriculares
Bradi-Taquicardias
Nuevo BCRD
P pulmonar
Q pared inferior
Cambios ST-T pared inferior
Ondas T negativas en V1-V3
S1Q3T3

Ecocardiograma
Estratificación de riesgo
Hipoquinesia y dilatación VD
Aplanamiento o movimiento paradojal
del septum
Regurgitación tricúspidea
HTP
Coagulo en VD
Signo de McConell

Eco Doppler extremidades inferiores
50% pacientes con TEP, pueden tener TVP
Realiza en discordancia probabilidad clínica y

pruebas clínicas

Pronostico
Valoración clínica inicial

PESI
Evidencia de disfunción VD
Disfunción VD
EKG
Arritmia auricular, BCRD, Q en DIII, aVF,
infra desnivel ST en I, II, V4-V6s
ETT
Dilatación VD
Hipoquinesia pared libre
HTP
AngioTAC
Dilatación VD
Elevación BNP
Clasificación del riesgo según hallazos
Tratamiento
Fase aguda
Estabilización: O2, Soporte ventilatorio
Soporte hemodinámico (evitar sobrecarga,
uso de DVA)
Trombólisis??
Anticoagulación
Alto riesgo
Trombólisis (TEP masivo, alto riesgo, riesgo

intermedio con descompensación HDN)
Alteplase 100 mg EV en 2 horas o 0,6 mg/kg (mas

50 mg) en 15 min
Estreptokinasa: 1,5 mil UI EV en 2 horas
Contraindicaciones Trombólisis
Mercado M. 2013. Controversias en Tromboembolismo pulmonar masivo. Rev. Med. Chile, 141: 486-494
Anticoagulación
Debe utilizarse en pacientes con TEP

confirmado o con alta sospecha clínica
mientras se realizan pruebas
complementarias
HNF: 5.000 UI en bolo EV, luego BIC

18UI/kg/hora, para TTPa de 1,5-2,5 valor de
referencia
Iniciar ACO el 1er día, 3er día INR, suspender

HNF 5to dia si INR 2-3 por 24 horas
Embolectomía quirúrgica
Pacientes con CI de trombólisis sistémica

Pacientes que se trombolisaron, pero no
lograron recuperar status HDN y ventilatorio
Filtro vena cava
CI anticoagulación y alto riesgo recurrencia
Algoritmo
Diagnostico
Anticoagulantes orales
AVK: F. II, VII, IX, X, Prot. C, S
Efecto en 3 – 5 días, monitorizar con INR
Si INR > 6, Vit. K 2,5-5 mg
Si sangrado activo: Complejo protombina, PFC 10-15
ml/kg
Warfarina ([] max 1,5 hrs, VM 36-42 hrs),
iniciar 10 y/o 5 mg
Acenocumarol 4 mg([] max. 2-3 hrs, VM 8-10
hrs), iniciar 6 mg y/o 4 mg
NOACs: F. Xa
Efecto en 2-4 hrs, no necesitan monitorización
Rivaroxaban 10 mg
Apixaban 2.5 mg, 5 mg, 2 veces al día
Heparinas
HNF: F. Xa y ATIII
Controlar con TTPa
HBPM: F. Xa
Fondaparinux: ATIII
Sulfato de Protamina: 1 mg
por c/ 100 U anti Xa

Conclusiones
• Enfermedad prevalente, la cual es la 3era causa de mortalidad de
causa cardiovascular
• Importante conocer los Scores diagnósticos tanto para TVP como
TEP
• Conocer Algoritmos de actuación según probabilidad de ETE
• Comenzar Anticoagulante en alta sospecha, sin esperar
confirmación
• Conocer nuevos ACO y sus mecanismos de acción
Bibliografía
1. Tritschler T. October 16, 2018. Venous Thromboembolism Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA, Volume 320, Number 15
2. Freund Y. February 13, 2018. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency
Department Patients. JAMA. Volume 319, Number 6
3. Penaloza A. December 2017. Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule in European patients with low implicit clinical probability (PERCEPIC): a
multicentre, prospective, observational study. The Lancet Articles
4. Wolberg A. May 7, 2015. Venous thrombosis. Nature Reviews, Disease Primers. Volume 1
5. Di Nisio M. June 30, 2016. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Lancet, Seminar.
6. Konstantinides S. August 29, 2014. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. ESC guidelines
7. Agnelli G. July 15, 2010. Acute Pulmonary Embolism, NEJM
8. Mazzolai L. January 2017. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology
working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. ESC current opinion.
9. Mouyis M. February 22, 2018. Deep vein thrombosis. BMJ, Practice
10. Huisman M. May 17, 2018. Pulmonary embolism. Nature Reviews, Disease Primers. Volume 4
11. Mercado M. 2013. Controversias en Tromboembolismo pulmonar masivo. Rev. Med. Chile, 141: 486-494
12. Taylor B. September 2018. Overview of acute pulmonary embolism. UpToDate
13. Kearon C. September 2018. Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity. UpToDate
14. Gregory Y. September 2018. Overview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis (DVT). UpToDate
15. Stachowiak A. 2017. Compendio Medicina basada en la evidencia 2017/2018. Empendium

Enfermedad Tromboembolica TVP-TEP

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Interno Francisco Gonzalez N.

• Engloba TVP y TEP

1era causa de perdidas de años ajustado por

3era causa de muerte origen CV, después de

Mortalidad de 500.000 tanto en EEUU como

Incidencia en Europa de 70-140 casos/100.000 personas-año

Mas común en MMII, bajo la rodilla 50%

En primer episodio 25-50% no se identifica factor de riesgo

Stachowiak A. 2017. Compendio Medicina basada en la evidencia 2017/2018. Empendium

Clínica • Signo de Homans

Stachowiak A. 2017. Compendio Medicina basada en la evidencia 2017/2018. Empendium

• Score de Wells (probabilidad pre-test)

Stachowiak A. 2017. Compendio Medicina basada en la evidencia 2017/2018. Empendium

Stachowiak A. 2017. Compendio Medicina basada en la evidencia 2017/2018. Empendium

• Es la base del tratamiento, se debe utilizar en

• Continuar con ACOs

• Tempranas y mediano plazo

• Oclusión de 30-50% de A. Pulmonar

10% de los pacientes

TEP bajo riesgo: sin evidencia de lesión VD

Dímero D < 500 ug/ml

Taylor B. September 2018. Overview of acute pulmonary embolism. UpToDate

AngioTAC +. VPP 92-96%

Alta sensibilidad, baja especificidad

Hemograma, VHS, LDH, AST, Creatinina

No es especifica, buscar dg. diferencial

Taylor B. September 2018. Overview of acute pulmonary embolism. UpToDate

Agnelli G. July 15, 2010. Acute Pulmonary Embolism, NEJM

Agnelli G. July 15, 2010. Acute Pulmonary Embolism, NEJM

50% pacientes con TEP, pueden tener TVP

Realiza en discordancia probabilidad clínica y

Agnelli G. July 15, 2010. Acute Pulmonary Embolism, NEJM

Valoración clínica inicial

Trombólisis (TEP masivo, alto riesgo, riesgo

Alteplase 100 mg EV en 2 horas o 0,6 mg/kg (mas

Debe utilizarse en pacientes con TEP

HNF: 5.000 UI en bolo EV, luego BIC

Iniciar ACO el 1er día, 3er día INR, suspender

Pacientes con CI de trombólisis sistémica

Filtro vena cava

CI anticoagulación y alto riesgo recurrencia

Stachowiak A. 2017. Compendio Medicina basada en la evidencia 2017/2018. Empendium

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